Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

1. `
az
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
HOÀNG CÔNG TÙNG
NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

2. `
THÁI NGUYÊN –NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
HOÀNG CÔNG TÙNG
NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
Chuyền ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

3. `
THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

4. `

5. `
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các dữ kiện,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018
Hoàng Công Tùng

6. `
LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến
Dũng, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người hướng dẫn
khoa học. Thầy luôn là người đồng hành cùng em trong quá trình học tập và
thực hiện đề tài, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn và thử thách trong thời
gian học tập tại Trường Đại học Y dược Thái Nguyên.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô giáo Bộ môn Nội,
Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành
luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các anh/chị Bác sỹ, Điều
dưỡng đang công tác tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè vì đã luôn
ủng hộ và động viên, giúp em có thêm động lực và quyết tâm hoàn thành con
đường học tập của mình trong những năm qua.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018.
Hoàng Công Tùng

7. `
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt
Viết tắt Tiếng việt đầy đủ
CĐTN Cơn đau thắt ngực
ĐMV Động mạch vành
ĐTĐ Đái tháo đường
ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định
ĐMLTT Động mạch liên thất trước
NMCT Nhồi máu cơ tim
NPGS Nghiệm pháp gắng sức
RLCH Rối loạn chuyển hóa
RLLM Rối loạn lipid máu
THA Tăng huyết áp
TLPT Trọng lượng phân tử
VXĐM Vỡ xưa động mạch
XN Xét nghiệm
YTNC Yếu tố nguy cơ

8. `
Chữ viết tắt tiếng Anh
Viêt tắt Tiếng Anh đầy đủ Giải thích tiếng việt
AHA/ACC
AmericanHeartAssociation/A
mericanCollegeofCardiology
Trường môn tim mạch
HoaKỳ/ Hội tim mạch Hoa
Kỳ
Apo B Apolipoprotein B
BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể
CAD Coronary Artery Disease Bệnh động mạch vành
CRP C – Reactive Protein Phản ứng protein C
CCS
Canadian Cardiovascular
Society
Hội tim mạch Canada
HDL – C
High density lipoprotein -
cholesterol
Cholesterol tỷ trọng cao
IDL
Intermediary density
lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng trung bình
LDL – C
Low density lipoprotein -
Cholesterol
Cholesterol tỷ trọng thấp
LAD Left Coronary Artery Động mạch liên thất trước
LCx Left Circumplex Artery Nhánh mũ động mạch vành trái
RCA Right coronary Artery Động mạch vành phải
LM Left Main
Thân chung động mạch vành
trái
VLDL Very Low density lipoprotein lipoprotein tỷ trọng rất thấp

9. `
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1
Chương 1:TỔNG QUAN...................................................................... 3
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ .............................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu động mạch vành............................................................ 3
1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ........................................................... 4
1.2. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch....................13
1.2.1. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein)..................13
1.2.2. Phân loại các rối loạn lipid máu..................................................16
1.2.3. Vữa xơ động mạch......................................................................17
1.3. Tổng quan về apolipoprotein B......................................................19
1.4. Apo B và sự phát triển của xơ vữa động mạch..............................22
1.5. Các nghiên cứu về apo b ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục
bộ.................................................................................................24
1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài................................................................24
1.5.2. Ngiên cứu ở trong nước ..............................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU............................................................................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................26
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................26
2.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................27
2.3. Thời gian nghiên cứu .....................................................................27
2.4. Phương pháp nghiên cứu................................................................27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................27
2.4.2. Cỡ mẫu:.......................................................................................27
2.4.3. Nội dung nghiên cứu...................................................................27

10. `
2.4.4. Phương pháp xét nghiệm.............................................................27
2.4.5. Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc ............................28
2.5. Các biến số nghiên cứu ..................................................................31
2.5.1. Các biến số lâm sàng...................................................................31
2.5.2. Các biến số cận lâm sàng............................................................31
2.6. Xử lý số liệu...................................................................................32
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ..................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................34
3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ .36
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với các yếu tố nguy
cơ.............................................................................................................38
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN....................................................................43
KẾT LUẬN..........................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

11. `
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành............................................... 4
Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein ........................................................................ 15
Hình 1.3.Các loại lipoprotein.......................................................................... 16
Hình 1.4. Xơ vữa động mạch ........................................................................ 19
Hình 1.5. Cấu trúc Apo B................................................................................ 21
Hình 1.6. Cơ chế gây xơ vữa động mạch của apo B ..................................... 24
Hình 2.2. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini ................................................. 30
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ..................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Vị trí tổn thương động mạch vành.............................................. 37
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini
(điểm phân độ nặng của tổn thương ĐMV).................................................... 42

12. `
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực ...................................................................... 7
Bảng 1.2: Phân loại các rối loạn lipid máu ..................................................... 17
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................... 34
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu ............... 34
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện............................ 35
Bảng 3.4 Kết quả siêu âm tim trong thời gian nằm viện ................................ 36
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương động mạch vành.................................................. 36
Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo
giới............................................................................................... 37
........................................................................................................
Bảng 3.7. Mức độ hẹp động mạch vành ......................................................... 38
Bảng 3.8. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi.................... 38
Bảng 3.9. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới.............................. 39
Bảng 3.10. Nồng độ Apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo yếu
tố nguy cơ....................................................................................... 39
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo
kết quả siêu âm tim ............................................................................... 40
Bảng 3.12. So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh
ĐMV hẹp .............................................................................................. 40
Bảng 3.13. So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ
hẹp ĐMV .................................................................................... 41
Bảng 3.14. Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ
nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini ............. 41

13. `

14. 1
`
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ hay được gọi bệnh động mạch vành xảy ra
khi không có đủ máu cung cấp đến một phần hoặc một vùng của cơ tim do sự
tắc nghẽn các mạch máu nuôi dưỡng cho vùng cơ tim tương ứng. Động mạch
vành cung cấp máu giàu oxy và chất dinh dưỡng cho cơ tim và là động mạch
duy nhất thực hiện chức năng này. Vì vậy bất kỳ các nguyên nhân nào gây hẹp
động mạch vành cũng dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim gây bệnh
tim thiếu máu cục bộ [53]. Đây là loại bệnh thường gặp nhất ở các nước phát
triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển với gánh
nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Theo ước tính trên thế giới bệnh tim
mạch được coi là trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (28 % trong
số 50,4 triệu ca tử vong năm 1990), trong đó bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHDs)
ngày càng gia tăng và theo ước tính đến năm 2020 đây là nguyên nhân gây tử
vong số một [54].
Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV
ngày càng phổ biến và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo Phạm Gia Khải và
cộng sự ( năm 2000) quan sát thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành
tại Viện Tim mạch Quốc Gia tăng lên từng năm. Năm 1994 3,42%, 1995 là 5%,
năm 1996 là 6,05% [9]. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim Mạch Việt
Nam có tới 16,3 % dân số miền Bắc bị bệnh tim mạch, trong đó đứng đầu là
bệnh động mạch vành [13]. Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ,
chất lượng cuộc sống cũng như chi phí cho điều trị chăm sóc. Nguyên nhân chủ
yếu của tim thiếu máu cục bộ là do xơ vữa động mạch vành. Rất nhiều yếu tố
nguy cơ (YTNC) hình thành và phát triển xơ vữa đông mạch vành. Trong đó,
rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng [8], [12].
Trong ba thập kỷ vừa qua, người ta đã công nhận rằng nồng độ cholesterol toàn
phần đặc biệt LDL-Cholesterol (LDL-C) là yếu tố nguy cơ chính cho phát triển

15. 2
`
bệnh động mạch vành [10]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã mở rộng
hiểu biết về chức năng và chuyển hóa lipoprotein và người ta thấy rằng các
thông số lipid khác cũng có liên quan đến tăng nguy cơ động mạch vành [30].
Apolipoprotein B (apoB) là thành phần chính cấu thành các lipoprotein
(chylomicron, VLDL, IDL, LDL), có vai trò vận chuyển lipid, gắn với các thụ
thể chuyên biệt giúp loại trừ các lipoprotein ra khỏi huyết tương, ảnh hưởng
lớn đến quá trình chuyển hóa các lipoprotein và hiện tượng rối loạn lipid máu.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sinh hóa và y học đang ngày càng làm
rõ vai trò gây xơ vữa và giá trị tiên lượng của apo B trong bệnh ĐMV. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng apoB có thể dự đoán nguy cơ bệnh động mạch vành
tốt hơn LDL.Trong chiến lược điều trị và dự phòng bệnh mạch vành nhiều tổ
chức đã sử dụng Apo B như là thông số tham khảo để quyết định chiến lược
của mình [28], [40]. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về apo B trên bệnh nhân
bệnh động mạch vành. Do đó, với mong muốn tìm hiểu sự thay đổi nồng độ
apoB huyết thanh và giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi
bệnh mạch vành góp phần phân tầng nguy cơ từ đó tiên lượng và có chiến lược
điều trị thích hợp, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nồng độ Apolipoprotein B huyết
tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV và nồng độ Apolipoprotein B huyết tương
ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương
Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Apolipoprotein B huyết tương với
đặc điểm tổn thương động mạch vành và một số yếu tố nguy cơ tim mạch
ở các đối tượng trên.

16. 3
`
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.1.Giải phẫu động mạch vành
Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc
ĐMC qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim (giữa
cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsava có những vai trò như một bình
chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [20], [26].
 ĐMV trái (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước trái)
- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích thước
rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia
thành các nhánh nhỏ.
- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong
80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy vòng ra đến mỏm tim, còn
20% có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn [16].
* Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bở cung cấp máu cho
thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, động mạch liên thất trước và động
mạch mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
 ĐMV phải (có nguyên ủy xuất phát từ xoang Valsava trước phải)
Động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh
vào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch phễu) rồi vòng ra bờ
phải, tới chữ thập của tim rồi chia nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược
thất trái. Khi ưu năng trái, động mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược thất
trái đến từ động mạch mũ [26].

17. 4
`
Hình 1.1. Hình minh họa hệ động mạch vành [21]
1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.2.1. Khái niệm và phân loại
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ bệnh sinh là tổn thương do sự tích tụ các
mảng vữa xơ ở thành ĐMV, gây hẹp lòng ĐMV làm giảm cung cấp máu cho
vùng cơ tim tương ứng. Sau thời gian tiến triển của mảng vữa xơ mà không có
triệu trứng lâm sàng, khi lòng ĐMV bị hẹp tới mức độ mà khả năng cung cấp
máu không còn đáp ứng đủ cho nuôi dưỡng cơ tim sẽ xuất hiện các triệu chứng
lâm sàng như cơn đau thắt ngực, các biến chứng do mảng vữa xơ nứt vỡ làm
bít tắc lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim [16], [53].
Trong hai thập niên gần đây, có nhiều cách phân loại bệnh. Ở Việt Nam
các tác giả chia bệnh ĐMV thành hai nhóm [19], [53].
- Bệnh ĐMV (Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy vành) gồm:
+ Bệnh ĐMV mạn ổn định (ĐTNÔĐ): là dạng thường gặp nhất. Trong
bệnh ĐMV nói chung, bệnh động mạch vành mạn ổn định chiếm hơn một nửa
số bệnh nhân.
+ Thiếu máu cơ tim cục bộ thể thầm lặng.
- Hội chứng mạch vành cấp:
+ Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
+ Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên.
+ ĐTN không ổn định.

18. 5
`
1.1.2.2.Cơ chế bệnh sinh
* Sự phát triển của mảng xơ vữa
Bệnh lý ĐTNÔĐ ở đây được hiểu là do bệnh lý của mảng vữa động mạch
vành phát triển. Các yếu tố nguy cơ hình thành và phát triển mảng vữa xơ ĐMV
(cũng như các động mạch khác) bao gồm:
- Loại YTNC không thay đổi được : tuổi cao, giới nam, tiền sử gia đình có
người có biến cố tim mạch sớm.
- Loại YTNC có thể thay đổi được: hút thuốc lá, béo phì, lười vận động,
tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường…
- Xơ vữa động mạch là một bệnh toàn thể, mạn tính, diễn ra sớm và rộng
khắp. Đó là sự tích lũy mỡ và xơ ở nội mạc của các động mạch lớn và trung
bình. Mảng vữa xơ tiến triển theo thời gian, với thành phần chủ yếu là xơ ở các
giai đoạn tiến triển, có thể phân thành 3 giai đoạn: giai đoạn bắt đầu, giai đoạn
ổn định hoặc tiến triển từ từ, giai đoạn biến chứng, có nhiều loại: chảy máu
trong mảng xơ vữa, bóc tách thành động mạch giữa lớp nội mạc và lớp giữa, phình
động mạch, nứt, vỡ, gây hình thành huyết khối (có tắc hoặc không tắc).
- Đối với bệnh mạch vành ổn định mạn tính, mảng vữa xơ thường có lớp
vỏ dày, ổn định, ít phản ứng viêm cũng như các yếu tố bất ổn khác như trường
hợp mảng vữa xơ không ổn định.
- Khi mảng vữa xơ mức độ vừa gây hẹp 40-70% đường kính lòng mạch
đa phần bệnh nhân không có triệu chứng gì. Trường hợp này có thể phát hiện
được một số trường hợp có giảm dự trữ dòng chảy mạch vành ( FFR). Khi mảng
xơ vữa lớn gây hẹp trên 70% lòng mạch thường có thể gây triệu chứng lâm
sàng đau ngực khi gắng sức [9].
1.1.2.3. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ [14], [16], [20].
* Cơn đau thắt ngực: Hỏi bệnh tỉ mỉ và theo một quy trình chặt chẽ khai thác
các đặc điểm mỗi cơn đau thắt ngực về 6 mặt tính chất, vị trí, hướng lan,
độ dài, hoàn cảnh gây ra hoặc chấm dứt.

19. 6
`
- Vị trí đau: là một vùng và không phải là một điểm, thường xuất hiện ở
phía sau xương ức.
- Hướng lan: Đau có thể lan lên cổ, vai, dưới hàm, thượng vị, sau lưng, và
hay gặp hơn là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong cánh tay trái, có
khi lan xuống tới ngón 4, 5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp
lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp có thể xuất hiện
về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả CĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị
đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác ê buốt. Một số bệnh nhân có khó thở,
mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…
- Thời gian: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng
không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần
nghĩ đến CĐTN không ổn định hoặc NMCT). Những cơn đau xảy ra do xúc
cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài
dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim. Cơn đau mất dần
sau khi ngưng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn vành.
 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố [14]:
(1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
(2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm.
(3) Đỡ đau khi dùng nitrat.
+ CĐTN không điển hình: khi chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên.
 Phân mức độ đau thắt ngực:
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim
mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi
nhất và rất thực tế (Bảng 1.1) [14], [16].

20. 7
`
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực [14],[16].
(Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS)
Độ Đặc diểm Chú thích
I
Những hoạt động thể lực
bình thường không gây
đau thắt ngực.
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động
thể lực rất mạnh.
II
Hạn chế nhẹ hoạt động
thể lực bình thường.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
tầng gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
III
Hạn chế đáng kể hoạt
động thể lực thông
thường.
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy
nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
IV
Các hoạt động thể lực
bình thường đều gây đau
thắt ngực.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng
sức nhẹ.
* Khám thực thể.
+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp
phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ,
bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...
+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp
(THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các bằng
chứng bệnh động mạch ngoại biên.
+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi...
* Chẩn đoán dựa vào thăm dò cận lâm sàng.
+ Các xét nghiệm cơ bản [16].
Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số trường
hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Glucose máu lúc đói, một số thành phần

21. 8
`
lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C). Ngoài ra cũng cần
làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu
cơ tim như: cường giáp, nghiện ma tuý, cường giao cảm.
+ Điện tâm đồ lúc nghỉ [14].
Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV. Khoảng
hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường. Một số bệnh
nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống. Ngoài
ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái,
block nhánh, hội chứng tiền kích thích.
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST
(đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau bình
thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.
+ Điện tâm đồ khi gắng sức [14].
Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp
lực kế hay thảm chạy để làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp,
tăng tiền gánh và hậu gánh là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán
ĐTNÔĐ. Việc tăng nhu cầu oxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng
đến huyết áp. Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của
bệnh nhân. Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh
nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên, gắng sức thể lực không
thể thực hiện được ở những bệnh nhân có chứng đau cách hồi, bệnh phổi nặng,
bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hưởng đến khả năng thực
hiện gắng sức của bệnh nhân. NPGS điện tâm đồ giúp đánh giá được những bệnh
nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.
NPGS được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ ĐTNÔĐ dựa trên
tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, có thể có block nhánh phải hoặc đoạn ST chênh
xuống < 1 mm lúc nghỉ. Không nên làm NPGS cho các bệnh nhân có hội chứng
tiền kích thích (WPW), đã đặt máy tạo nhịp, đoạn ST chênh xuống >1 mm lúc

22. 9
`
nghỉ, và block nhánh trái hoàn toàn.
Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh, NPGS còn giúp đánh giá được các bệnh
nhân bị bệnh ĐMV có nguy cơ cao:
- Nghiệm pháp gắng sức dương tính sớm.
- Kết quả NPGS dương tính rõ (đoạn ST chênh xuống > 2 mm).
- Đoạn ST còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.
- ST chênh xuống kiểu dốc xuống.
- NPGS dương tính khi nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất.
+ Ghi điện tâm đồ 24 giờ (Holter điện tim) [14],
Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm thiếu máu cơ tim trong
ngày, rất có giá trị ở các bệnh nhân bị co thắt ĐMV (cơn Prinzmetal) hoặc thiếu
máu cơ tim thầm lặng (không có triệu chứng đau thắt ngực).
+ Chụp X-quang tim phổi [16]
Không có giá trị chẩn đoán bệnh nhưng giúp đánh giá mức độ giãn các
buồng tim, ứ máu phổi... hoặc giúp phân biệt các nguyên nhân khác.
+ Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt ĐMV (multiple slice CT) [21]
Có thể dựng hình theo không gian 3 chiều và có giá trị chẩn đoán khá
chính xác mức độ hẹp và vôi hoá hệ ĐMV.
+ Siêu âm tim:
Giúp phát hiện những rối loạn vận động cùng (nếu có), đánh giá chức năng
tim, các bệnh lý kèm theo (van tim, màng ngoài tim...) [14], [19].
Siêu âm tim gắng sức: là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép
dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí nhánh ĐMV tương ứng bị tổn thương.
Siêu âm gắng sức có thể tiến hành với gắng sức thể lực (xe đạp lực kế ở tư thế
nằm) hoặc dùng thuốc (dobutamin). Tuy nhiên, kết quả phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm của người làm siêu âm.

23. 10
`
+ Xạ hình cơ tim gắng sức
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thalium 201 hay Technectium 99m) gắn
với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim. Vùng giảm tưới máu cơ tim lúc
nghỉ, và đặc biệt là khi gắng sức có giá trị chẩn đoán và định khu nhánh ĐMV
bị tổn thương [14].
+ Chụp động mạch vành
Chụp ĐMV chọn lọc là phương pháp thăm dò quan trọng giúp chẩn đoán
xác định bệnh. Chụp ĐMV chọn lọc giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ
tổn thương của hệ ĐMV và có thể can thiệp nhánh ĐMV bị tổn thương nếu có
chỉ định. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định
cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Trước khi có chỉ định chụp
ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có
kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết.
1.1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.
Cùng với sự phát triển của bệnh ĐMV, các YTNC của bệnh ĐMV được
phát hiện và danh sách các YTNC của bệnh ngày càng dài. Những YTNC
không những là yếu tố dự báo mà còn là yếu tố tiên lượng các biến cố cấp tính
của bệnh ĐMV, việc điều chỉnh các YTNC làm giảm khả năng mắc bệnh cũng
như biến cố tim mạch. Dựa vào các YTNC để có hướng chẩn đoán, và điều
chỉnh tốt các YTNC là một trong những chiến lược quan trọng hàng đầu đối
với bệnh nhân ĐMV mạn ổn định [30].
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được
* Tuổi
Tuổi là một yếu tố không thể thay đổi được, nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước chứng minh tuổi là YTNC quan trọng trong VXĐM nói chung và
VXĐM vành nói riêng vì VXĐM phát triển âm thầm từ khi còn trẻ và phát triển
chậm qua nhiều năm [58]. Theo nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà và cộng sự
(2012) [5], bệnh lý bệnh ĐMV trước tuổi 50 chỉ chiếm 2,6% bệnh nhân, tuổi

24. 11
`
50-75% là 64,93% [5]. Chính vì vậy, tuổi càng cao thì cần chú ý đến các việc
làm giảm các YTNC khác.
* Giới
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác
cao hơn nữ giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy do sự khác biệt về hormon nam
giới – androgen và hormon nữ giới – oestrogen. Có giả thuyết cho rằng có sự
bảo vệ của oestrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim
mạch tăng lên đáng kể, do lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết oestrogen
đáng kể. Mặt khác trong sinh hoạt, chế độ ăn, thì nam giới sử dụng nhiều thuốc
lá, chế độ ăn nhiều chất béo hơn, sử dụng đồ uống có cồn nhiều hơn so với nữ
giới [5].
* Yếu tố di truyền
Người ta thấy rằng bệnh ĐMV có yếu tố di truyền và tính gia đình, những
gia đình có người bị ĐMV nam giới dưới 55 tuổi, nữ giới dưới 65 tuổi thì nguy
cơ các thành viên trong gia đình đó bị bệnh ĐMV cao. Còn những người bị
bệnh ĐMV ở tuổi trên 65 tuổi thì hầu như không có yếu tố gia đình.
Theo kết quả một số nghiên cứu thì tỷ lệ yếu tố gia đình trong nhóm bệnh tổn
thương 3 ĐMV cao hơn so với nhóm chứng (26%, 7%; p < 0,05) [5].
* Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
- Tăng huyết áp
THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở người trẻ tuổi, người
mới mắc bệnh, quan trọng nhất có thể phòng ngừa được, duy trì huyết áp bằng
các thuốc và chế độ sinh hoạt. Hằng năm có tới 2.900.000 trường hợp tử vong
do bệnh này. THA là YTNC liên tục, hằng định và độc lập với các YTNC khác
trong bệnh ĐMV. THA là yếu tố làm tăng phì đại thành động mạch, tế bào nội
mạc phải chịu áp lực lớn dễ bị tổn thương, đặc biệt ở các động mạch chia nhánh
ĐMV, tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Điều trị làm giảm huyết áp có thể làm

25. 12
`
giảm phì đại cơ thất trái, cũng như giảm tác động vào thành động mạch, do đó
giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐMV cũng như các biến chứng của nó [31].
- Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu (RLLM) là một YTNC chính của bệnh tim mạch do
VXĐM. Tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng Triglycerid là những YTNC độc lập
của bệnh ĐMV. Mức độ LDL-C càng cao thì nguy cơ bệnh ĐMV càng lớn. Vai
trò của RLLM và bệnh lý VXĐM đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu
dịch tễ học quan sát, thực nghiệm. RLLM là một trong những yếu tố khởi đầu
cho quá trình hình thành và phát triển VXĐM và bệnh ĐMV. Theo Nguyễn
Hồng Huệ nguy cơ trong 10 năm tới của bệnh ĐMV đối với bệnh nhân RLLM
là 7,08 ± 6,4 % [9].
- Hút thuốc lá [5]
Thuốc lá tác động trực tiếp tới các tế bào nội mạc, làm mất khả năng chế
tiết NO ( nitric oxide là một yếu tố giãn mạch và đóng vai trò quan trọng trong
chức năng của tế bào nội mạc), do vậy làm gia tăng hoạt động của các yếu tố
co mạch. Đồng thời thuốc lá cũng làm giảm khả năng tổng hợp prostacyclin
gây giãn mạch và yếu tố Willebrand gây nên tăng khả năng kết dính tiểu cầu.
Ngoài ra thuốc lá còn kích thích tăng tổng hợp các cytokin tiền viêm, tăng khả
năng kết dính của bạch cầu đơn nhân, tăng quá trình oxy hóa LDL-C tạo thành
nhiều LDL-C oxy hóa, hậu quả là thúc đẩy mạnh mẽ quá trình VXĐM. Đồng
thời nicotin còn kích thích hoạt tính giao cảm gây tăng nhịp tim, THA động
mạch, thay đổi dòng chảy và tăng co thắt ĐMV nhất là khi bị vữa xơ. Theo
Nguyễn Hồng Huệ nguy cơ 10 năm tới của bệnh nhân ĐMV với hút thuốc lá là
11,89 ± 7,34% [9].
- Béo phì
Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể, sự tăng quá mức trọng lượng cơ
thề và được xác định tương quan với chiều cao theo chỉ số khối cơ thể (Body

26. 13
`
Mass Index: BMI), do tăng quá mức tỷ lệ khối lượng mỡ toàn thân hoặc tập
trung vào một vùng nào đó trong cơ thể.
Béo phì là một YTNC thường gặp nhất ở các quốc gia phát triển, có xu
hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Nhiều bằng chứng cho thấy béo
phì là YTNC độc lập với bệnh mạch vành.
Nhiều nghiên cứu ở cả Châu Âu, Châu Á đều cho thấy khi BMI tăng cao
từ 25-29,9 kg/m2 thì các bệnh như ĐTĐ, THA và tăng lipid máu xuất hiện, còn
khi BMI ≥ 30 kg/m2 thì bệnh mạch vành tăng rõ rệt [5], [20].
- Đái tháo đường và kháng insulin
Ngày nay, ĐTĐ được xem như là YTNC quan trọng của bệnh ĐMV.
ĐTĐ gây biến chứng mạch máu lớn là VXĐM, là yếu tố gây bệnh ĐMV. Nhiều
công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy ĐTĐ sẽ làm tăng nguy cơ
bệnh ĐMV, nguy cơ tử vong ở người ĐTĐ do bệnh lý tim mạch vành so với
người không bị ĐTĐ cao gấp 3-4 lần. Những năm gần đây, trong cơ chế bệnh
sinh vữa xơ, các YTNC truyền thống như LDL-c, hút thuốc lá, ĐTĐ... là
nguyên nhân gây tổn thương lớp nội mạc động mạch, kích hoạt giải phóng các
cytokin tiền viêm, và hình thành phản ứng viêm phá hủy lớp nội mô hình thành
VXĐM.
1.2. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch
1.2.1. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein)
Ở trong máu, các lipid không tan được trong nước vì vậy phải kết hợp
với protein nhờ liên kết Vander-Walls để tạo thành lipoprotein vận chuyển đến
các mô. Lipoprotein là những phân tử hình cầu bao gồm phần lõi không phân
cực là triglyceride và cholesterol este hóa, phần vỏ bao quanh là phospholipid,
cholesterol và apolipoprotein [7]. Phần vỏ đảm bảo tính tan của lipoprotein
trong huyết tương, vận chuyển các lipid không tan. Mỗi loại phân tử lipoprotein
chứa một hoặc nhiều apolipoprotein. Các apo tạo sự ổn định cấu trúc cho
lipoprotein, tạo cầu nối cho các thụ thể tế bào, các thụ thể này quyết định chuyển

27. 14
`
hóa của một phần tử lipoprotein hoặc chúng hoạt động như các đồng yếu tố của
các enzyme trong quá trình chuyển hóa lipoprotein liên quan đến
apolipoprotein [8].
Dựa vào cấu trúc acid amin, phân tử lượng và các chức năng, các
apolipoprotein được chia thành nhiều nhóm và được đặt tên theo chữ cái Latinh
A, B, C, D, E…. Trong mỗi nhóm lại được xếp thành các dưới nhóm nếu có
sự thay đổi cấu trúc bậc 1, ví dụ nhóm A gồm AI, AII, nhóm B gồm B48, B100,
nhóm C gồm C1,C2,C4 và nhóm E gồm E1, E2, E4. Apoprotein có nhiều chức
năng quan trọng. Chức năng cấu trúc như apo B đối với VLDL và LDL, chức
năng nhận biết như các apo B, E với các cảm thụ đặc hiệu có trong các tế bào,
chức năng hoạt hóa học ức chế hoạt động của một số men. Apoprotein AI có
nhiều trong HDL, là đồng yéu tố cần thiết để hoạt hóa men lexitin-cholesterol-
axyl-transferaza (LCAT) để este-hóa cholesterol, có nhiệm vụ thu nhận
cholesterol từ màng các tế bào. Apoprotein AII tham gia cấu trúc HDL.
Apoprotein B100 chiếm 90% các apo của LDL, tham gia vào cấu trúc VLDL
và LDL và cần thiết cho gan tổng hợp LDL. Brown và Goldsterin (giải thưởng
Nobel, 1985), đã phát hiện ra các cảm thụ đặc hiệu cho các apoprotein B và E
ở màng tế bào, các cảm thụ này đã giúp cho LDL mang các apoprotein đó vào
được trong tế bào [37]. Apoprotein AI có nhiệm vụ hoạt hóa LCAT, apoprotein
CII hoạt hóa men LDL để thủy phân triglyxerit của chylomicrol và VLDL.
Apoprotein CIII lại ức chế men LPL đó. Apoprotein E có dưới 3 đồng hình:
E2, E3, E4 dẫn đến 6 phenotip, sự thu hút của cảm thụ đặc hiệu cho apoprotein
E khác nhau đối với mỗi loại, với dạng E2 là chậm nhất, do đó sự thoái dáng
các IDL của VLDL sẽ rất chậm nếu phenotip là E2-E2 và sẽ làm tăng IDL máu
[38].

28. 15
`
Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein [7]
Có 5 lipoproteine
- Chylomicron: tế bào niêm mạc ruột tạo từ lipides thức ăn, mang nhiều
triglycerides ngoại lại đổ vào mạch dưỡng chấp.
- VLDL (very low density lipoprotein) do gan, một phần nhỏ do ruột tổng
hợp, mang nhiều triglycerid nội sinh.
- IDL (intermediary density lipoprotein) là các chất do còn lại sau chuyển
hoá VLDL.
- LDL (low density lipoprotein) do chuyển hoá từ VLDL và IDL, mang nhiều
cholesterol và apo B100. Nhiệm vụ vận chuyển cholesterol đến các tổ chức.
- HDL (high density lipoprotein) mang apo AI, vận chuyển cholesterol dư
thừa từ các tổ chức về gan.

29. 16
`
Hình 1.3.Các loại lipoprotein [61]
Có 3 type LDL I, LDL II, LDL III:
- LDL III kích thước nhỏ, đặc dễ chui vào lớp dưới nội mạc được đại thực
bào, tế bào cơ trơn thu nhận trở thành tế bào bọt.
Berg (1963) phát hiện thêm lipoprotein (a) do gan tổng hợp, mang nhiều
cholesterol, apo A và B100. LDL vào được tế bào nhờ có các cảm thụ với apo
B100 có ở màng tế bào gan. Khi LDL vào trong các endosom của tế bào, các
cảm thụ tách ra trở lại màng tế bào, phần còn lại đi vào lysosom và apo B100
chuyển hoá thành acid amin. Liên kết este lúc này bị tách ra, hình thành
cholesterol tự do dùng cho nhu cầu tế bào nhất là cấu trúc màng và sản xuất
hormon sinh dục, thượng thận, acid mật. Khi có dư thừa thừa cholesterol tự do
trong tế bào thì men HMG - CoA reductase bị ức chế dẫn đến cản trở sinh tổng
hợp chotesterol, men ACAT (Acyl-Coenzym-A-Cholesterintransferase) được
hoạt hóa sẽ chuyển cholesterol tự do thành cholesterol este dự trữ không độc
và cảm thụ mới cho apo B 100 bị ngừng tổng hợp do ức chế việc sao chép gen
thành ARN thông tin.
1.2.2. Phân loại các rối loạn lipid máu
a) Phân loại theo Fredrickson [32]:
Từ 1965 Fredrickson đã phân chứng rối loạn lipid máu vào 5 type sau
này do type II được tách ra thành IIa, IIb, bảng phân loại mới trở thành bảng
phân loại quốc tế:

30. 17
`
Theo Turpin, 99% các trường hợp rối loạn lipoprotein máu xảy ra với 3
typ: IIa, IIb và IV; 99% các trường hợp bị vữa xơ động mạch nằm trong các typ
IIa, IIb, III và IV.
Bảng 1.2: Phân loại các rối loạn lipid máu [20]
b) Theo phân loại của Gennes:
Trên lâm sàng de Gennes đề nghị một bảng phân loại đơn giản hơn dựa
trên các thông số chính là cholesterol và triglycerid.
- Tăng cholesterol máu đơn thuần
- Tăng triglycerid máu đơn thuần
- Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và triglycerid)
Hiện nay ở nhiều labo sinh hóa bệnh viện nước ta, với các thiết bị hiện đại
xét nghiệm cholesterol (CT), triglycerid(TG), HDL-C đã trở thành thường quy,
từ đó tính ra LDL-C theo công thức của Friedwald:
LDL-C (mmol/l) = CT- (HDL-C) – (TG/2,2)
hoặc LDL-C (mg/dl) = CT-(HDL-C) – (TG/5)
(với điều kiện TG< 4,6mmol/l hoặc < 400mg/dl), một số nơi còn định lượng
được apoprotein A1 và B nên ngoài cách phân loại chính theo De Gennes các thầy
thuốc còn biết được thay đổi của HDL, LDL và các apoprotein nữa.
Trên thực tế lâm sàng, rối loạn lipid máu được xác định khi có tăng
cholesterol toàn phần, tăng TG, tăng LDL-C, giảm HDL-C, giảm apoprotein
A1, tăng apoprotein B.
1.2.3. Vữa xơ động mạch
Thuật ngữ vữa xơ động mạch (atherosclerosis) có nguồn gốc từ tiếng Hy
Lạp, với tử “athero’’ có nghĩa là cháo hồ (gruel), tương ứng với vùng lõi hoại

31. 18
`
tử ở phần nên của mảng vữa xơ, và từ “sclerosis’’ nghĩa là cứng, chai, để chỉ
cho phần vỏ xơ phía bờ trong lòng của mảng vữa [20].
Vữa xơ động mạch là một bệnh toàn thân. Có hai loại tổn thương cơ bản
đặc trưng, đó là mảng vữa xơ rất giàu Cholesterol và tổ chức xơ. Những tổn
thương này xảy ra ở nội mạc và một phần trung mạc làm hẹp lòng động mạch,
cản trở dòng máu đến nuôi dưỡng. Mảng vữa xơ xuất hiện từ khi còn trẻ, phát
triển từ từ và chỉ được nhận thấy rõ khi động mạch bị hẹp nhiều hoặc bị tắc
nghẽn.
Tổn thương đầu tiên của vữa xơ động mạch (VXĐM) là vạch lipid. Đó
là những vạch màu vàng nhạt, hơi gồ trên bề mặt nội mạc, tích tụ lipid, chủ yếu
là cholesterol este trong các tế bào bọt và dọc các sợi collagen, sợi đàn hồi.
Mảng vữa xơ động mạch màu vàng xẫm, dày lên trên nội mạc và một phần
trung mạc. Về vi thể, trong mảng VXĐM người ta thấy lớp nội mạc bong ra
từng đoạn, nhiều tế bào bọt riêng lẻ hay tập trung, có chỗ đã hoại tử làm lipid
trong tế bào đổ ra ngoài, ngoài ra còn có các phức hợp glucid, mỡ và dẫn chất,
tổ chức liên kết phát triển tại chỗ, mạch máu tân tạo hình thành. Mảng vữa xơ
có thể bị loét, hoại tử, chảy máu [23], [24].
Sinh lý bệnh học của vữa xơ động mạch [20], [24]
Về cơ chế sinh bệnh, theo thuyết đáp ứng với chấn thương, người ta cho
rằng, trước hết tế bào nội mạc thành động mạch bị sang thương gây hư hỏng tế
bào, tế bào mất chức năng bảo vệ mạch, trong đó có có vai trò của tăng huyết
áp, hút thuốc lá, hoá chất, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn và virus, miễn dịch.
Khi nội mạc bị bộc lộ, tiểu cầu sẽ tập trung vào đó và kết dính lại, giải phóng
ra yếu tố tăng trưởng (PDGF). Monocyt - đại thực bào và các tế bào nội mạc
cũng tiết ra yếu tố tăng trưởng (MDGF, EDGF). Tế bào cơ trơn bị kích thích sẽ
di chuyển từ lớp trung mạc ra lớp nội mạc và tăng sinh ở đó. Các mảng vữa xơ
có thể hình thành trên nội mạc động mạch lớn khi có tăng LDL máu do LDL
chuyển hoá không hết, dễ bị oxy hoá, các LDL nhỏ, đặc, chui vào lớp dưới nội
mạc. Tại đây các tế bào monocyte được hoá hướng động trở thành các đại thực
bào. Đại thực bào, tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, tiểu cầu và cả lymphocyt T

32. 19
`
cũng tham gia vào oxy hoá LDL. Đại thực bào thu nhận LDL oxy hoá trở thành
các tế bào bọt và vì không có khả năng tự điều chỉnh cholesterol, khi quá tải thì
đổ cholesterol ra ngoài tế bào tạo nên các vạch lipid. Ngoài ra LDL còn gây
độc cho tế bào nội mạc, làm cho tế bào nội mạc bị tổn thương và không có khả
năng hồi phục, cảm thụ hoạt động màng tế bào bị rối loạn. Tăng LDL còn làm
các mảng vữa xơ dễ mất tính ổn định: lớp vữa dày thêm, nội mạc và lớp xơ bị
tổn thương, bề mặt mỏng đi, suy yếu, không chắc, dễ bị nứt loét, tạo điều kiện
cho tiểu cầu kết tập, hình thành huyết khối làm hẹp lòng mạch.
Hình 1.4. Xơ vữa động mạch [7]
1.3. Tổng quan về Apolipoprotein B [7], [8], [36]
Apoprotein B là loại apolipoprotein chiếm số lượng chủ đạo, không thể
thay thế được của các lipoprotein giàu cholesterol và triglyceride (chylomicron,
VLDL,IDL,LDL). Apo B cần thiết cho sự hình thành và bài tiết các lipoprotein
này, điều chỉnh sự vận chuyển lipid từ gan và ruột đến các mô ngoại vi. Gen mã hóa
cho apo B nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể 2, chứa 29 exon.
1.3.1. Cấu trúc

33. 20
`
Apolipoprotein B là một glycoprotein amphipathic lớn. Cấu trúc của apo
B bao gồm cấu trúc N-terminal hình cầu, 2 vùng amphipathic βsheets và 2 vùng
amphipathic xoắn ốc. Amphipathic xoắn ốc là cấu trúc phổ biến trong phần lớn
apolipoprotein, giúp cho chúng gắn và hòa tan lipid trong dòng tuần hoàn. Apo
B có 2 dạng là apo B100 và apo B48.
Cấu trúc N-terminal có tầm quan trọng sống còn cho sự hình thành
VLDL bởi vì nó phản ứng với protein chuyển triglyceride vi thể. Protein này
xúc tác chuyển lipid đến apo B trong suốt quá trình hình thành lipoprotein. Phần
amphipathic βsheets chứa đựng βsheets với chiều rộng xấp xỉ 30A, hình thành
cấu trúc mang lipid. Điều này giải thích lý do tại sao apo B khác các apo khác.
Giữa 2 vùng amphipathic βsheets có vùng amphipathic xoắn ốc loại được nhìn
thấy trong các apo khác.
1.3.1.1. Apo B100 [36]
Nghiên cứu về cấu trúc apo B sử dụng các thành tựu về protein đã bị cản
trở bởi tính không tan trong nước, kích thước lớn với sự nhạy cảm với phương
pháp phân hủy protein bằng enzyme oxy hóa hoặc sản phẩm lipid bị oxy hóa.
Vì vậy, phải đến năm 1984 mới phát hiện được một phần nhỏ cấu trúc apo B.
Đến năm 1985 khi một vài nhóm nghiên cứu độc lập tìm được apo B mRNA
của chuột và mở ra hướng tìm trình tự acidamin của apo B100. Protter đã giải
trình tự phần N-terminal tương ứng vùng B26 của apo B100, trong khi Carlsson
gần đây đã hoàn chỉnh 74% còn lại. Apo B mRNA gồm 13689 base từ đầu đến
cuối mã di truyền giải mã cho protein thuần thục gồm 4536 acidamin kèm theo
27 acidamin đầu tiên.
Apolipoprotein B được tổng hợp bởi gan, TPTL = 550 kDa. Phân tử apo
B100 được hình thành trong vòng 10-14 phút, bài tiết sau xấp xỉ 30 phút, 1/3
do chuyển qua lưới nội sinh chất, 2/3 ở thể golgi. Sử dụng kháng thể đơn dòng
chống lại các epitop của apo B có ích trong việc quyết định cấu trúc chung vùng
gắn LDL receptor. Vùng gắn của apo B đến receptor LDL bao gồm aminoacid
nằm giữa aminoacid 2835 và 4189 xuất hiện trong bề mặt có nước của phân tử.
Hai mảnh của apo B100 là apo B26 và apo B74 được tách ra bởi sự phân tách

34. 21
`
Kallikrein ở vị trí N terminal ¼ của apo B100. Kích thước của lipoprotein chứa
apo B (VLDL,ILDL,LDL) gợi ý quyết định quan trọng của hình dạng apo B và
chất gắn của nó đến LDL receptor. Apo B100 được tìm thấy ở chilomicrons,
VLDL, IDL, LDL và LP. Xấp xỉ 90% apo B là LDL do nửa đời sống dài hơn
so với VLDL (3 đến 4 ngày so với 3-4 giờ). Apo B100 nằm trên bề mặt các tiểu
phân LP nhưng có mối liên kết chặt chẽ với nhân lipid. Đây có thể là nguyên
nhân làm cho không có sự trao đổi apo B giữa các lipoprotein với nhau.
- Apo B48 là một dạng rút ngắn lại từ apo B 100 chiếm 48 % trọng lượng
phân tử của apo B100. Apo B48 chỉ có 2152 acidamin chỉ bằng một nửa chiều
dài phân tử apo B (265 kDa). Apo B48 tổng hợp chính bởi ruột non tạo phức
với triglyceride và cholesterol tự do hấp thụ từ ruột. Apo B48 được tìm thấy
đầu tiên ở chylomicrons và chylomicron tàn dư. Apo B48 có cấu trúc như là
một nửa có đầu N tận của Apo B100 và là apo của chylomicron. Apo B48 và
apo B100 chia sẻ chuỗi N-terminal phổ biến nhưng apo B48 thiếu vùng gắn
receptor LDL C-terminal của apo B100, bởi vậy apo B48 không được nhận
diện bởi LDLreceptor. Sau khi phần lớn lipid của chilomicron đã được hấp thu,
apo B48 đã quay trở về gan như một phần của chylomicron tàn dư, nơi nó được
ẩm bào và thoái hóa.
Hình 1.5. Cấu trúc Apo B [7]
Apo B cần thiết cho đơn vị nội bào của VLDL (ở gan) và chylomicron. Sự
kết nối các lipoprotein này xảy ra trong con đường bài tiết của tế bào. Protein kích
Vùng lõi
Lõi lipid
Vùng bề mặt

35. 22
`
thích bài tiết như apo B tổng hợp trên ribosomes gắn với bề mặt lưới nội sinh chất.
Trong suốt quá trình hình thành polypeptide mới được hình thành di chuyển qua
kênh, từ vị trí tổng hợp ở ribosom qua màng đến khoang bên trong. Với cách này
chuỗi đầu tiên của protein kích thích bài tiết có thể chạm tới khoang bên trong của
lưới nội sinh chất không có sự tiếp xúc với cytosol.
1.1.3.2. Chức năng [39]
Apolipoprotein B là apolipoprotein của chylomicrons, VLDL, IDL và
LDL, nó có chức năng vận chuyển các phân tử lipid ưa nước gồm cholesterol
và triglyceride tới tất cả tế bào ngoại biên. Apo B được nhận biết bởi thụ thể B-
E có trên màng tế bào ngoại biên và tế bào gan. Khi apo B gắn với thụ thể thì
tiểu phân LDL chứa nó cũng được giữ lại, đưa vào trong tế bào và thoái hóa ở
đó. Sự đa hình (polymorphism) di truyền của apo B có thể làm cho apoB có ái
lực khác nhau với thụ thể B-E dẫn tới một tỷ lệ thoái hóa khác nhau của LDL
trong tế bào. Những thụ thể này thúc đẩy sự hấp thu cholesterol vào các tế bào.
Apo B48 được tạo ra trong ruột. Nó làm một phần cấu trúc của Chylomicrons,
một lipoprotein lớn chịu trách nhiệm cho việc vận chuyển ban đầu của lipid đến
gan.
1.4. Apo B và sự phát triển của xơ vữa động mạch
Sự phát triển của quá trình xơ vữa động mạch là hậu quả của sự tác động
lẫn nhau của quá trình chuyển hoá phức tạp trong tế bào. Cốt lõi của vấn đề này
là sự rối loạn chuyển hóa lipoprotein. Nhiều quan sát gần đây đã gợi lại khái
niệm đã cũ rằng apolipoprotein apo B và apo A1 có thể dự đoán tốt hơn nguy
cơ bệnh động mạch vành. Để giải thích tại sao apolipoprotein có thể dự đoán nguy
cơ bệnh tim mạch cần phải xem xét chuyển hóa lipoprotein. Apolipoprotein B100
(apoB) là thành phần protein chính của VLDL, IDL và LDL, mỗi phần gồm một
phân tử apo B. Vì vậy, mức apo B phản ánh tổng số thành phần lipoprotein sinh
xơ vữa. Ở người, VLDL mang phân tử triglyceride tổng hợp nội sinh từ gan đến
huyết tương nơi chúng phân giải thành IDL bởi hoạt động lipoprotein lipase.

36. 23
`
IDL bị phân hủy bởi lipase ở gan, chuyển thành LDL. Apo B cần thiết cho sự
hấp thu và giáng hóa phân tử LDL ở gan và mô ngoại vi qua sự phản ứng đặc
biệt với LDL receptor. Bởi vậy nó đóng vai trò quan trọng trong sự tương tác
của LDL với mô động mạch. LDL receptor lấy đi beta-lipoproteins khỏi huyết
tương bằng cách nhận dạng và gắn lên bề mặt một đoạn apo B100 [22].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng apo B có thể dự đoán nguy cơ bệnh động
mạch vành tốt hơn LDL. Hơn nữa, nó chỉ ra rằng apo B tăng mặc dù nồng độ
LDL bình thường hoặc thấp. Quá trình tổn thương xơ vữa mạch là không thể
nghi ngờ khởi nguồn từ apo B bị giữ lại trong thành mạch. Phân tử apo B giảm
và cholesterol được giữ lại bởi đại thực bào. Quá trình này tạo ra một dòng thác
quá trình viêm và thậm chí hình thành nên phức hợp tổn thương xơ vữa, cuối
cùng biểu hiện trên lâm sàng. Bởi vậy đo apo B không chỉ đơn thuần là đo yếu
tố nguy cơ giống như LDL-C hoặc non – HDL-C mà nó còn là nguyên nhân
quá trình xơ vữa mạch.
Sự bài tiết VLDL1 có liên quan lớn đến đề kháng insulin và gián tiếp
ảnh hưởng sự ứ đọng mỡ của bệnh này. Ảnh hưởng ứ đọng mỡ của VLDL là
do ảnh hưởng của nó trên mẩu LDL và trên mức HDL. Bởi vậy, tăng bài tiết
của VLDL và ảnh hưởng kết hợp của cholesterol ester chuyển thành protein
(CETP) và lipase ở gan tăng sự hình thành LDL nhỏ đông đặc (sdLDL) và
giảm HDL [26], [52].
VLDL có độ thanh thải từ huyết tương thấp hơn phân tử LDL lớn. Tuy
nhiên nó cũng được cho rằng để gắn chặt hơn mảnh phân giải protein của thành
động mạch, bởi vậy VLDL1 đã thúc đẩy sự hình thành mảng vữa xơ. Vai trò
của apo B trong quá trình này là gì?
Ba giả thuyết được đưa ra để giải thích những sự kiện khởi đầu cho quá
trình xơ vữa động mạch. Thuyết đáp ứng với chấn thương nhấn mạnh vai trò
lipoprotein chứa apo B và cho rằng sự kiện khởi đầu cho quá trình xơ vữa mạch
là tổn thương lớp nội mô và cơ trơn. Giả thuyết oxy hóa nhấn mạnh sự thay đổi

37. 24
`
oxy hóa của LDL trong phản ứng lắng đọng mỡ tiếp theo như sự lấy thêm đại
thực bào và các tế bào viêm khác vào vùng tổn thương. Năm 1995, William và
Tabas hình thành thuyết đáp ứng để duytrì. Giả thuyết nàyđã chỉ ra rằng lipoprotein
có thể phản ứng với thành động mạch và quá trình đầu tiên của quá trình xơ vữa là
sự duy trì và tích lũy LDL và các lipoprotein gây xơ vữa khác trên thành động
mạch.Những lipoprotein duy trì này có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra các đặc
điểm bệnh lý đã biết của tổn thương sớm bao gồm oxy hóa lipoprotein, di chuyển
monocyte vào thành động mạch, hình thành tế bào bọt của đại thực bào, sản xuất
cytokine và sự phát triển của tế bào cơ trơn [26], [51].
Hình 1.6. Cơ chế gây xơ vữa động mạch của apo B [7].
1.5. Các nghiên cứu về apo B ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài
Theo nghiên cứu của Navid Reza Mashayekhi và cộng sự năm 2013 trên
271 bệnh nhân nghi ngờ. Sau khi chụp động mạch vành, 160 bệnh nhân chẩn
đoán bệnh động mạch vành, 111 bệnh nhân không có bệnh động mạch vành,
nồng độ apo B ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành là 110,019 mg/dL so với
nhóm chứng là 109.695 mg/dL với p= 0.023. Diện tích dưới đường cong 58.5
với giá trị cut off 89.5 mg/dL với độ nhậy 59,3, độ đặc hiệu 59,4 [41].
Nghiên cứu của Rasouli và cộng sự trên 264 bệnh nhân bệnh động
Gan
Xơ vữa đông mạch
Nguy cơ tim mạch
Chống xơ vữa đông mạch

38. 25
`
mạch vành và nhóm chứng, kết quả apo B 136 ± 0,31 mg/dL so với 119 ± 0,24
mg/dLvới p< 0,0001 [42].
Nghiên cứu của Khadem-Ansari MH và cộng sự trên 106 bệnh nhân
bệnh động mạch vành và 100 bệnh nhân nhóm chứng. Kết quả nồng độ apo
B ở nhóm bệnh và nhóm chứng là 130.6 ± 14.9 mg/dL và 92.1 ± 7.2mg/dL
với p< 0.05. Mức cao nhất tìm thấy ở bệnh nhân với 3 động mạch bị tổn
thương là 143.4 ± 8.7 mg/dL. Nồng độ trong huyết thanh với hai động mạch,
một động mạch và hẹp tối thiểu lần lượt là 132.0 ± 6.2mg/dL,120 ± 6.2
mg/dL và 104.2 ± 6.8 mg/dL [36].
Nghiên cứu của Li-Feng HONG và cộng sự năm 2015 đánh giá tổn thương
ĐMV dựa trên thang điểm Giensini nồng độ apo B ở bệnh nhân tổn thương ĐMV
nặng (thang điểm Giensini>28) 110 ± 30 mg/dL so với bệnh nhân tổn thương
nhẹ và trung bình (thang điểm Giensini<28) là 100 ± 3 mg/dL với p< 0,05 [38].
Nghiên cứu của Mohmed Ashmaig và cộng sự năm 2011 trên 140 bệnh nhân
ĐMV và 80 bệnh nhân nhóm chứng cho thấy nồng độ apo B ở nhóm bệnh là 105.33
± 29,22 mg/dL so với nhóm chứng là 94,56 ± 24,35mg/dL với p < 0,003[40].
1.5.2. Ngiên cứu ở trong nước
Nghiên cứu của bác sỹ Nguyễn Thị Bình Minh (2015) nghiên cứu biến
đổi nồng độ APO B huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn.
Nghiên cứu tiến hành trên 102 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm bệnh (69 bệnh
nhân), nhóm không có bệnh ( 33 bệnh nhân) cho thấy nồng độ Apo B trung bình
ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mạn là 107,4 ± 23,9 mg/dL cao hơn
nhóm chứng 78,6 ± 10,8 mg/dL với p< 0,05. Diện tích dưới đường cong ROC là 0.773
với p< 0.001 với độ nhậy là 77,8 %, độ đặc hiệu 66,7 % [8].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

39. 26
`
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 70 bệnh nhân được điều trị nội trú tạo khoa nội Tim mạch Bệnh
viện Trung Ương Thái Nguyên.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Theo hội Tim mạch Việt Nam gồm những tiêu chuẩn sau:
+ Bệnh nhân vào viện với CĐTN điển hình hoặc không điển hình theo
AHA/ACC.
+ Những bệnh nhân có YTNC: THA, RLLM, hút thuốc lá, thừa cân, đái
tháo đường, tuổi cao.
+ Điện tim có hình ảnh thiếu máu cơ tim hoặc nghi ngờ thiếu máu cơ tim,
siêu âm tim có rối loạn vận động thành tim.
+ Kết quả chụp ĐMV có hẹp lòng ĐMV.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
+ Dị tật bẩm sinh ĐMV (lỗ rò ĐMV, ĐMV trái bắt nguồn từ ĐMV phải).
+ Do thuyên tắc ĐMV (cục máu đông, khí, mảng sùi...).
+ Các bệnh hệ thống làm viêm động mạch (bệnh Kawasaki, Takayasu,
lupus ban đỏ hệ thống).
+ Bệnh van tim
+ Tổn thương ĐMV do xạ trị.
+ Chấn thương hoặc tai biến mạch máu não dưới 3 tháng.
+ Các bệnh kèm theo như viêm khớp, nhiễm trùng cấp tính, hoặc kín đáo.
+ Bệnh nhân sốt hoặc nghi ngờ mắc các bệnh ngoại khoa kết hợp.
+ Bệnh nhân đang dùng thuốc giảm mỡ máu trước đó 3 tháng (statin, fibrate
và niconitic acids).
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

40. 27
`
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa tim mạch Bệnh viện Trung Ương
Thái Nguyên.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án nghiên cứu của những bệnh nhân bệnh
tim thiếu máu cục bộ thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, đang điều trị tại khoa nội
Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 3 năm
2017 đến tháng 7 năm 2018.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh với nhóm chứng
2.4.2. Cỡ mẫu: n = 70
- Kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện
2.4.3. Nội dung nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, thăm khám lâm
sàng theo bệnh án nghiên cứu.
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm:
+ Hóa sinh cơ bản: glucose máu, acid uric, ure, creatinin, SGOT, SGPT
+ Các xét nghiệm lipid máu (cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C)
+ Xét nghiệm apo B
- Thăm dò chức năng: Điện tim, siêu âm tim.
- Chụp ĐMV
2.4.4. Phương pháp xét nghiệm
 Địa điểm thực hiện xét nghiệm: Bệnh viện E
 Phương pháp định lượng: Định lượng nồng độ apo B bằng phương
pháp miễn dịch đo độ đục trên máy AU 480 của Beckman Coulter
 Nguyên lý của xét nghiệm apo B: Khi mẫu thử được trộn với chất đệm
R1 và dung dịch kháng huyết thanh R2. Apo B trong mẫu thử phản ứng

41. 28
`
đặc hiệu với kháng thể kháng apo B người tạo thành phức hợp không hòa
tan. Nồng độ apo B được xác định bằng phương pháp đo độ đục ở bước
sóng 340nm, so với chuẩn tính được kết quả.
 Đơn vị tính mg/dL
 Giá trị bình thường (theo Beckman Coulter 1 và 2)
Nam: 60-140 mg/dL
Nữ: 55- 130 mg/dL
 Phương pháp định lượng apo B
Trong các PXN phương pháp đo chủ yếu là miễn dịch đo độ đục. Phương
pháp này đo cả apo B100 và apo B48 nhưng ở các mẫu fasting hơn 96% apo B
trong huyết tương là apo B100 và gần như nó có liên quan đến LDL. Bởi vậy,
đo nồng độ apo B huyết tương là cần thiết trong ước tính nồng độ LDL-apo B
hoặc số phân tử LDL. Trong nhiều nghiên cứu đã chỉ ra apo B cao hơn hoặc ít
nhất tương ứng LDL trong đánh giá bệnh nhân nguy cơ động mạch vành. Nhiều
nghiên cứu cho rằng phép đo trực tiếp của các hạt xơ vữa (nồng độ apo B) có
nhiều ý nghĩa hơn so với việc đo nồng độ cholesterol trong các hạt (nồng độ
non HDL-C).
2.4.5. Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc
- Địa điểm
Tại phòng thăm dò huyết động và can thiệp tim mạch thuộc Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên.
- Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc
Chuẩn bị bệnh nhân, tiến hành chụp ĐMV do các bác sĩ khoa nội Tim mạch
Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đảm nhiệm theo quy trình. Đánh giá mức
độ hẹp bằng phần mềm QCA (Quantitative Coronary Angiography).
- Đánh giá kết quả chụp động mạch vành: Theo hướng dẫn của ACC/AHA
năm1988 [56], [57].

42. 29
`
 Vị trí giải phẫu ĐMV bị tổn thương (LM, LAD, LCx, RCA).
 Mức độ hẹp ĐMV: Để đánh giá đoạn mạch hẹp, đường kính chỗ hẹp
(Ds) được so sánh với đường kính đoạn mạch được coi là bình thường
(Dn). Máy chụp mạch hiện đại đã có phần mềm tính sẵn cho ta kết quả
về mức độ hẹp.
 Đánh giá mức độ hẹp [56]
Theo cách đánh giá của Trường môn Tim mạch Mỹ năm 1988
- 0 : ĐMV bình thường. 3 : hẹp vừa 50% - 75%.
- 1 : thành ĐMV không đều. 4 : hẹp khít > 75% -95%.
- 2 : hẹp nhẹ < 50%. 5 : tắc hoàn toàn.
 Đánh giá bệnh nhân có bệnh một ĐMV, bệnh nhiều nhánh ĐMV
Bệnh nhân được xác định là có bệnh một ĐMV khi có hẹp (hẹp ≥ 50%
đường kính) của 1 trong 3 nhánh chính (động mạch liên thất trước, ĐMV phải,
động mạch mũ) trong khi 2 nhánh chính ĐMV còn lại có thể bình thường hoặc
hẹp không ý nghĩa (hẹp < 50%). Bệnh nhân được xác định là có bệnh nhiều
nhánh ĐMV (multivessel disease) khi có ít nhất là 2 nhánh chính hẹp ≥ 50%
đường kính lòng mạch. Bệnh nhân có hẹp ≥ 50% đường kính của thân chung
ĐMV trái, dù có hoặc không có tổn thương các vị trí khác, đều được xem là có
bệnh nhiều nhánh ĐMV [57].
 Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI
+ Cho điểm theo mức độ giảm khẩu kính[1],[56]
Giảm: 25% : 1 điểm 50% : 2 điểm
75% : 4 điểm 90% : 8 điểm
99% : 16 điểm 100% : 32 điểm
 Vị trí tổn thương ĐMV tính theo hệ số [56]



43. 30
`





Hình 1.7. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini [7].
- Thân chung: hệ số 5
- ĐMLTT:
+ Đoạn gần: hệ số 2,5
+ Đoạn giữa: hệ số 1,5
+ Vùng mỏm: hệ số 1
+ Nhánh chéo 1: hệ số 1
+ Nhánh chéo 2: hệ số 0,5
- Động mạch mũ
+ Đoạn gần: hệ số 2,5
+ Đoạn xa: hệ số 1
+ Nhánh bờ: hệ số 1
+ Nhánh sau dưới: hệ số 1
+ Nhánh sau bên: hệ số 0,5
- Động mạch vành phải: hệ số 1
 Độ nặng tổn thương = số điểm tổn thương x hệ số
Điểm Gensini của bệnh nhân là tổng số điểm Gensini của các đoạn hẹp trên
mạch đồ. Mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini: Nhẹ:
≤ 23 điểm; trung bình: 24-54 điểm, nặng: 54 điểm [7], [17], [56].
2.5. Các biến số nghiên cứu
2.5.1. Các biến số lâm sàng
* Đặc điểm chung:

44. 31
`
- Các biến định lượng: tuổi (phân nhóm tuổi dựa trên nghiên cứu trước
đó của tác giả Nguyễn Thị Bình Minh nghiên cứu nồng độ Apo B trên 102 bệnh
nhân mắc bệnh động mạch vành mạn tính) , giới.
* Tiền sử bệnh, một số yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV:
- Các biến định tính (nhị phân): Hút thuốc, THA, ĐTĐ.
2.5.2. Các biến số cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
- Các biến định lượng: creatinin, glucose, CRP, Cholesterol toàn phần,
Triglyceride, HDL-C, LDL-C, SGOT, SGPT, apo B.
* Siêu âm tim:
- Các biến định lượng: Dd (Đường kính cuối tâm trương thất trái), Ds
(Đường kính cuối tâm thu thất trái); Vd (Thể tích cuối tâm trương thất trái), Vs
(Thể tích cuối tâm thu thất trái), EF (phân số tống máu thất trái) đo bằng phương
pháp Simpson.
* Chụp ĐMV:
- Biến định lượng:
+ Số nhánh ĐMV tổn thương: 1, 2 hay 3 nhánh
+ Mức độ hẹp ĐMV: >50% hay dưới 50%
+ Thang điểm Giensini
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và phần
mềm OPEN EPI 2.3.1.
1. Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định χ2
để tìm
sự khác biệt. Các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và
tiến hành kiểm định Student để so sánh tìm sự khác biệt giữa 2 nhóm, kiểm

45. 32
`
định ANOVA để so sánh tìm sự khác biệt khi có nhiều hơn 2 nhóm. Giá trị p <
0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa hai biến định lượng chúng tôi sử dụng
hệ số tương quan r (Spearman). Hệ số tương quan r có giá trị từ -1 đến + 1.
Khi hệ số tương quan > 0: tương quan đồng biến, khi hệ số tương quan < 0:
tương quan nghịch biến; hệ số tương quan càng gần 1 thì tương quan càng
chặt:
- r <0,3 : tương quan yếu.
- 0,3 ≤ r < 0,5 : tương quan trung bình.
- 0,5 ≤ r < 0,7 : tương quan chặt chẽ.
- r ≥ 0,7 : tương quan rất chặt chẽ.
3. Chúng tôi dùng mô hình hồi quy logistic để tìm hiểu tương quan giữa
nồng độ Apo B và 1 số yếu tố nguy cơ khác trong đau thắt ngực ổn định.
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân,
không vì bất kỳ mục đích nào khác. Đối tượng nghiên cứu được thông báo về
kết quả nghiên cứu cũng như được tư vấn về tình trạng bệnh tật, tiên lượng và
điều trị nếu có vấn đề về sức khỏe. Và đã được sự thông qua của hội đồng đạo
đức của trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên.

46. 33
`
Sơ đồ nghiên cứu [8]
Bệnh nhân cơn đau thắt ngực, có
chỉ định chụp ĐMV
Khám lâm sàng,
cận lâm sàng, làm
XN apoB
Chụp ĐMV
BN có hẹp ĐMV
BN không có hẹp
ĐMV
MT1. Mô tả đặc điểm tổn thương ĐMV và nồng độ
Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
Tính chất hẹp
ĐMV
Số nhánh ĐMV
hẹp ≥50%
BN có hẹp từ 50%-
70% đường kính
lòng ĐMV
BN có hẹp ≥
75% đường kính
lòng ĐMV
MT2. . Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Apolipoprotein B
huyết tương với đặc điểm tổn thương động mạch vành và một
sốyếu tố nguy cơ tim mạch ở các đối tượng trên

47. 34
`
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 3/2017 đến tháng 7/2018 có 70 bệnh nhân bệnh
tim thiếu máu cục bộ được chụp động mạch vành tại Bệnh viện đa khoa Trung
ương Thái Nguyên thỏa mãn các điều kiện chọn mẫu, được đưa vào nghiên
cứu. Kết quả nghiên cứu thu được như sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học (n=70)
Đặc điểm dịch tễ học Số lượng Tỷ lệ (%)
Giới
Nam
Nữ
46
24
65,7
34,3
Tuổi
<50
50-59
≥60
5
14
51
7,1
20,0
72,9
Cao nhất = 88; Thấp nhất = 32; Trung bình = 68 ± 12
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ
- Đa phần bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó tuổi cao nhất là 88, thấp nhất
là 32, trung bình 68 ± 12 tuổi
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu (n=70)
Yếu tố nguy cơ Số lượng Tỷ lệ (%)
Tuổi ≥ 60 51 72,9
Nam giới 46 65,7
Hút thuốc lá 40 57,1
Đái tháo đường 6 8,6
RLCH lipid 7 10,0
Tăng huyết áp 38 54,3
Nhận xét:
Đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu có các yếu tố nguy cơ

48. 35
`
như tuổi trên 60, là nam giới, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Một số ít bệnh nhân
có yếu tố nguy cơ như mắc đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu.
Biểu đồ 3.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Bảng 3.3: Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện
Đặc điểm
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung bình ±
ĐLC
Chỉ số bình
thường
Glucose (mmol/L) 4 15,6 6,6(*)
3,9 – 6,4
Ure (mmol/L) 3,2 75,5 5,9(*)
2,5 – 7,5
Creatinin
(μmol/L)
59,6 180,4 90,7(*)
50 - 110
SGOT 15,7 794,7 35,1(*)
≤ 37
SGPT 10,4 140,6 27,5(*)
≤ 40
Cholesterol
(mmol/L)
2,5 9,3 5,1 ± 1,4 3,9 – 5,2
LDL-C (mmol/L) 0,5 6,2 4,0±1,0 1,8 - 3,4
HDL-C (mmol/L) 0,6 4,8 1,5(*)
>0,9
Triglyceride
(mmol/L)
0,4 16 1,9(*)
0,46 – 1.8
Apo B 31 145 75(*)
60 - 140
(*): Trung vị
0
20
40
60
80
100
Tuổi ≥
60
Nam
giới
Hút
thuốc lá
Đái tháo
đường
RLCH
lipid
Tăng
huyết áp
n=51
72,9% n=46
65,7% n=40
57,1%
n=6
8,6%
n=7
10%
n=38
54,3%

49. 36
`
Nhận xét: Các chỉ số Cholesterol, LDL-C, tryglycerid ở bệnh nhân trong
nghiên cứu tăng cao hơn mức bình thường.
Bảng 3.4: Kết quả siêu âm tim trong thời gian nằm viện
Đặc điểm
Thấp
nhất
Cao
nhất
Trung bình
± ĐLC
Chỉ
Số bình thường
LADs 26 55 36,6 ± 6,2 31 ± 4
ĐK ĐMC 26 39 32,5 ± 3,3 28 ± 3
Dd 15 77 46,2± 8,4 46 ± 4
Ds 20 95 31(*) 30 ± 3
EF 15 78 57,0 ± 3,7 63 ± 7
Rối loạn vận
động vùng (n,%)
14 (20,0)
Nhận xét: Đường kính nhĩ trái (LADs) của nhóm bệnh nhân trong
nghiên cứu cao hơn bình thường. Phân suất tống máu (EF) của nhóm bệnh
nhân trong nghiên cứu thấp hơn chỉ số bình thường. Các chỉ số đường kính
động mạch chủ, đường kính thất trái thì tâm thu (Dd) và tâm trương (Ds) thay
đổi rất ít.
3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ
Bảng 3.5: Vị trí tổn thương động mạch vành
Vị trí hẹp Số lượng Tỷ lệ (%)
ĐMV phải 42 60
Thân chung ĐMV trái 4 5,7
ĐM liên thất trước 59 84,4
ĐM mũ 32 45,7

50. 37
`
Nhận xét: Tổn thương động mạch vành thường gặp nhất trong nghiên
cứu là nhánh liên thất trước, tiếp đến là nhánh động mạch vành phải và động
mạch vành mũ. Ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành trái
Biểu đồ 3.2. Vị trí tổn thương động mạch vành
Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo giới
Tổn thương
Tổng
(n=70)
Nam
(n=46)
Nữ
(n=24)
n % N % n %
Không tổn thương 6 8,6 3 6,5 3 2,5
Một nhánh ĐMV 16 22,98 7 15,2 9 37,5
Nhiều nhánh ĐMV 48 68,6 36 78,3 12 50,0
Nhận xét:
Có 64 bệnh nhân phát hiện tổn thương động mạch vành trên chụp động
mạch vành qua da. Thường gặp tổn thương nhiều nhánh động mạch vành. Ở
nam giới có tổn thương nhiều nhánh mạch vành cao hơn ở nữ giới.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
RCA LM LAD LCx
n=42
60%
n=4
5,7%
n=59
84,4%
n=32
45,7%

51. 38
`
Bảng 3.7: Mức độ hẹp động mạch vành
Mức độ hẹp
< 50% 50 -74% ≥ 75%
n % n % n %
ĐMV phải (n=42) 2 4,8 12 28,6 28 66,7
Thân chung ĐMV trái (n=4) 1 25,0 3 75,0 0
ĐM liên thất trước (n=59) 4 6,8 13 22,0 42 71,2
ĐM mũ (n=32) 2 6,3 9 28,1 21 65,6
Nhận xét: Đa phần các nhánh động mạch vành hẹp trên 75% diện tích
lòng mạch.
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với các yếu tố nguy cơ
tim mạch
Bảng 3.8: Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng
Nồng độ Apo B
trung bình
Độ lệch chuẩn
≤ 50 tuổi 5 56,4 27,5
51 - 60 tuổi 14 70,5 33,3
> 60 tuổi 51 86,3 24,8
Chung 70 80,9 28
P 0,02
Nhận xét:
Nồng độ Apo B tăng theo nhóm tuổi, cao nhất ở nhóm >60 tuổi, thấp
nhất ở nhóm ≤ 50 tuổi, sự khác biệt về nồng độ Apo B giữa các nhóm tuổi có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

52. 39
`
Bảng 3.9: Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới
Giới Số lượng
Nồng độ apo B
trung bình
Độ lệch chuẩn
Nam 46 84,0 29,7
Nữ 24 75,1 23,9
p (test t) 0,18
Nhận xét:
Nồng độ apo B huyết thanh không có sự khác biệt giới tính (p>0,05).
Bảng 3.10: Nồng độ Apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV
theo yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Nồng độ ApoB(mg/dL)
𝐗± SD
p
THA
Có (n=38) 88,4 ± 29,2
0,013
Không (n=32) 72,2 ± 24,1
Đái tháo
đường
Có (n= 6) 81,4 ± 27,5
0,742
Không (n= 64) 76,2 ± 36,4
Hút thuốc lá
Có (n=40) 85,9 ± 30,8
0,076
Không (n=30) 74,4 ± 22,8
RLCH lipid
CT> 5,2 mmol/L 85,4 ± 29,2 0,345
TG> 1,7 mmo/L 86,1 ± 26,8 0,024
HDL<1 mmol/L 81,9 ± 29,9 0,868
LDL>2.6 mmol/L 82,1 ± 26,9 0,666
Nhận xét:

53. 40
`
Ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp và tăng Triglycerid có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê về nồng độ apo B so với nhóm không tăng.
Chưa tìm ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ apo B giữa các
nhóm mắc đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng cholesterol, tăng LDL-C với nhóm
không tăng.
Bảng 3.11: Phân bố nồng độ apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo
kết quả siêu âm tim
EF(%)
Số lượng
(n)
Nồng độ apo B
trung bình ( )
Độ lệch chuẩn
(SD)
<35 5 72,8 31,2
≥ 35 65 81,2 27,9
p (test t) 0,569
Nhận xét:
Nồng độ Apo B ở nhóm bệnh nhân có phân số tống máu EF > 35% cao
hơn nhóm có phân số tống máu < 35%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05.
Bảng 3.12: So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh
ĐMV hẹp (n=64)
Số nhánh ĐMV
tổn thương
Số lượng Nồng độ apo B
trung bình
Độ lệch chuẩn
1 nhánh 16 63,7 22,2
2 nhánh 27 79,2 26,2
3 nhánh 21 105,8 12,9
P < 0,001
Nhận xét:


54. 41
`
Nồng độ apo Bhuyết tươngtăng theo số lượng nhánh ĐMV hẹp. Sự khác
biệt nồng độ apo B huyết tương giữa số lượng nhánh động mạch vành hẹp có ý
nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.13: So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ hẹp ĐMV
(n=64)
Tổn thương ĐMV
Số
lượng
Nồng độ apo B
trung bình
P
Hẹp < 50% 4 41,8 ± 9,7
0,001
Hẹp ≥ 50% 60 86,9 ± 25,3
Nhận xét:
Nồng độ apo B huyết tương tăng theo mức độ hẹp của tổn thương
ĐMV tính theo thang điểm Gensini. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ nặng
của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini (n=64)
Mức độ nặng của tổn thương
ĐMVtính theo
thang điểm Gensini
Số lượng
Nồng độ apo B
trung bình
P
Nhẹ 21 60,4 ± 20,7
<0,001
Trung bình 27 87,6 ± 20,9
Nặng 16 109,1 ± 15,8
(*): Kiểm định Anova
Nhậnxét:
Nồng độ apo B huyết tương tăng theo các mức độ nặng của tổn thương
ĐMV tính theo thang điểm Gensini. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

55. 42
`

56. 43
`
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini
(điểm phân độ nặng của tổn thương ĐMV)
Nhận xét:Biểu đồ trên cho thấy có mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ
apoB huyết tương và điểm Gensini.Đưa vào mô hình hồi quy tuyến tính với
apo B là biến độc lập và điểm Gensini là biến phụ thuộc, chúng ta có phương trình
sau:
Điểm Gensini = -21,86 + 0,7* nồng độ apo B huyết tương
Như vậy, khi nồng độ apo B huyết tương tăng thêm 1 mg/dL, điểm
Gensini sẽ tăng tương ứng 0,7 điểm.
Có mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa nồng độ apo B huyết tương
với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở các bệnh nhân bệnh
tim thiếu máu cục bộ(r = 0,775, p< 0,001).

57. 44
`
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi:
Ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nói chung và bệnh tim thiếu máu cục bộ
nói riêng, tuổi là một trong số các yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân. Trong
nghiên cứu này, ở Bảng 3.1, cho thấy đa phần bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó
tuổi cao nhất là 88, thấp nhất là 32, trung bình 68 ± 12 tuổi. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi phù hợp với cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 200
bệnh nhân bệnh mạch vànhđiều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh viện
Bạch Mai từ 11/2010 đến 3/2011 của Viên Hoàng Long và cộng sự cho thấy
tuổi trung bình của bệnh nhân là 66,07 ± 8,6 tuổi [13]. Nghiên cứu trên 293
bệnh nhân bệnh động mạch có chỉ chụp động mạch vành và can thiệp động
mạch vành qua da của tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh của Nguyễn
Khắc Linh cũng ghi nhận tuổi trung bình là 67,4 ± 7,8 tuổi, cao nhất là 93 tuổi,
thấp nhất là 35 tuổi [6]. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu như nghiên cứu của Thượng Thanh
Phương và Trương Quang Bình năm 2012 về nồng độ ApoAI, ApoB của 290
bệnh nhân bệnh mạch vành có mức HDLC và LDLC bìnhthường tại Bệnh viện
Nhân Dân 115 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,7± 10,8 tuổi [12].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Đức trên 129 bệnh nhân (trong đó gồm
53 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTNÔĐ và 76 bệnh nhân HCMVC) được chụp
ĐMV cản quang tại khoa Tim Mạch Cấp Cứu Và Can Thiệp Bệnh Viện Thống
Nhất trong thời gian từ tháng 10/2008 đến tháng 08/2009 thấy tuổi trung bình
của bệnh nhân là 63,67 ± 11,84 tuổi, trong đó lứa tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ 67,4%
[3]. So sánh với nghiên cứu về mức độ của Apo với bệnh mạch vành của

58. 45
`
Ashmaig IM và cộng sự năm 2011 cho thấy tuổi trung bình ở nhóm có bệnh
động mạch vành là 51.0 ± 11.6 tuổi [40], nghiên cứu của Khadem-Ansari MH
và cộng sự năm 2009 về mối liên quan giữa nồng độ apolipoprotein A-I,
apolipoprotein B với mức độ tổn thương động mạch vành cũng ghi nhận tuổi
trung bình 53 ± 8.5 tuổi [36]. Kết quả nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà và
Nguyễn Oanh Oanh trên trên 77 BN được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục
bộ mạn tính điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 4 -
2011 đến 7 – 2012 cho thấy tuổi trung bình là 70,65 ± 8,82 tuổi, cao hơn so với
kết quả của chúng tôi [5]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của các tác giả nêu
trên và của chúng tôi đều có nhận định chung là tuổi trung bình của bệnh nhân
thường trên 60 tuổi điều này phù hợp với sinh lý bệnh của sự hình thành mảng
vữa xơ theo thời gian.
Giới tính:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh
nhân nữ (65,7% so với 34,3%). Trong một nghiên cứu gộp năm 2006 về mối
liên quan giữa apolipoprotein B, apolipoprotein AI, tỷ lệ apolipoprotein B/AI
và bệnh tim mạch trên 6000 bệnh nhân bệnh mạch vành, dựa trên kết quả của
23 nghiên cứu trước đó tác giả Thompson A và cộng sự cũng cho kết quả tương
tự như nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân
nữ [48]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác
giả như Khadem-Ansari MH năm 2009 trên 106 bệnh nhân có bệnh động mạch
vành với tỷ lệ bệnh nhân nam là 74,6%, nghiên cứu của Ashmaig IM có tỷ lệ
phần trăm nam/nữ là 79/21 [36]. Một nghiên năm 2015 tại Trung Quốc của
Hong LF và cộng sự về ảnh hưởng của tỷ lệ Apo B/Apo A1 trong việc dự đoán
mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường có cơn đau
ngực không ổn định, dựa trên thang điểm Gensini cho thấy ở các mức độ nặng
theo thang điểm Gensini thấp, trung bình, cao thì tỷ lệ bệnh nhân nam đều cao

59. 46
`
hơn bệnh nhân nữ (lần lượt là 65,7%, 71,6%, 74,4%) [38]. Điều đó có thể lý
giải rằng bệnh nhân nam có nhiều yếu nguy cơ hơn nữ giới nhất là yếu tố hút
thuốc lá, uống rượu bia, ít vận động…
Các yếu tố nguy cơ tim mạch:
Đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có các yếu tố nguy
cơnhư tuổi trên 60, là nam giới, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Một số ít bệnh
nhân có yếu tố nguy cơ như mắc đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid
máu.Theo Nguyễn Thị Hồng Huệ nghiên cứu trên 500 bệnh nhân từ 20 – 80
tuổi dự báo nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm
Framingham cho thấy nam cao hơn nữ phân theo tuổi (nam 10,7 % ± 6,8%, nữ
là 3,83% ± 4,4%), nhóm có THA, hút thuốc lá cao hơn nhóm không có THA,
hút thuốc lá [9]. Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại
Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003 - 2007 tác giả Nguyễn Lân Việt
và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nam nhập viện ngày càng có xu hướng
tăng lên so với bệnh nhân nữ. Sự thay đổi này là do có sự thay đổi cơ cấu bệnh
tật của các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch, đó là sự gia tăng của nhóm các
bệnh liên quan đến lối sống, hành vi, thói quen, các bệnh liên quan tới rối loạn
chuyển hóa như THA, BTTMCB, nhóm bệnh động mạch... mà ở những nhóm
này tỉ lệ giới nam lớn hơn nữ [15]. Kết quả nghiên cứu của Thượng Thanh
Phương cho thấy tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân thực sự có bệnh
mạch vành (bằng chứng trên chụp mạch vành chọn lọc khi hẹp ≥ 50% ít nhất 1
vị trí trên ĐMV) là tuổi nguy cơ chiếm 90,2%, hút thuốc lá là 42,8%, tăng huyết
áp là 83,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tổn thương
động mạch vành [12]. Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Linh năm 2016 cũng ghi
nhận yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân bệnh động mạch vành là tăng
huyết áp (37,7%) và hút thuốc lá (31,7%) [6].

60. 47
`
Đặc điểm siêu âm tim trong thời gian nằm viện:
Lượng giá kích thước và chức năng các buồng tim là nền tảng của chẩn
đoán hình ảnh tim mạch, trong đó siêu âm tim là phương pháp không xâm nhập
được áp dụng phổ biến nhất, vì có khả năng cung cấp hình ảnh thực của tim
đang hoạt động, đồng thời có tính sẵn sàng và cơ động cao. Trong nghiên cứu
của chúng tôi trong thời gian nằm viện, tất cả các bệnh nhân đều được thực
thiện siêu âm tim tại khoa Nội Tim mạch. Kết của nghiên cứu cho thấy đường
kính nhĩ trái (LADs) của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu cao hơn bình
thường, phân suất tống máu thấp hơn bình thường. Các chỉ số đường kính động
mạch chủ, đường kính thất trái thì tâm thu (Dd) và tâm trương (Ds) thay đổi
rất ít. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với của Phạm Vũ Thu Hà năm 2012
trên đối tượng bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cho thấy phân
suất tống máu (EF%) là 50,48 ± 17,25 [5].
4.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân được chỉ định chụp
động mạch vành qua da với kết quả có 64 bệnh nhân phát hiện tổn thương động
mạch vành, nhánh động mạch vành thường gặp nhất trong nghiên cứu là nhánh
liên thất trước, tiếp đến là nhánh động mạch vành phải và động mạch vành mũ.
Ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành trái. Kết quả của chúng tôi phù
hợp với nghiên cứu của Nguyễn Khắc Linh năm 2016 nhánh động mạch vành
tổn thương thường gặp nhất là nhánh liên thất trước 42,9%, tiếp đến là nhánh
động mạch vành phải (28,9%) và động mạch vành mũ (23,5%). Ít gặp tổn
thương thân chung động mạch vành trái (4,8%) [6].
Đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương động mạch vành nghiên cứu của
chúng tôi ghi nhận có 16 bệnh nhân hẹp 1 nhánh động mạch vành chiếm 25%,
27 bệnh nhân tổn thương 2 nhánh động mạch vành chiếm 42,2%, 21 bệnh nhân
tổn thương từ 3 nhánh trở lên chiếm 32,8%. Theo Nguyễn Khắc Linh hẹp trên

61. 48
`
70% chiếm tỷ lệ nhiều nhất (46,7%). Tỷ lệ tổn thương 1 nhánh động mạch vành
là 48,6%, tổn thương 2 nhánh là 26,7%, tổn thương 3 nhánh động mạch vành
là 17,1% [6]. Nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà cho thấy đa phần bệnh nhân
tổn thương 1 nhánh động mạch vành 44/77 bệnh nhân [5]. Theo báo cáo của
tác giả Nguyễn Minh Đứcsố bệnh nhân có kết quả chụp ĐMV hẹp 1 nhánh
chiếm tỷ lệ 36,4%, hẹp 2 nhánh là 26,4% và tỷ lệ hẹp 3 nhánh là 17% [3].
4.3. Nồng độ Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu
máu cục bộ
Năm 2008, hiệp hội ĐTĐ và trường môn tim mạch Hoa Kỳ, lần đầu tiên
đưa ra mức ApoB khuyến cáo: ApoB < 80mg%, LDL-C < 70mg% cho bệnh
nhân nguy cơ rất cao và ApoB < 90mg%, LDL-C < 100mg% cho bệnh nhân tại
mức nguy cơ cao [62]. Năm 2009, hiệp hội hóa sinh lâm sàng Mỹ không đồng
ý về điểm cắt tương đương giữa LDL-C < 100mg% và Apo B < 90mg%, mà nên
chọn điểm cắt tương ứng với LDL-C <100mg% là giá trị Apo B <80mg% [63].
Cuối năm 2009, trong khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Canada về điều trị rối
loạn lipid và lipoprotein đã chính thức đưa mức ApoB <80mg% thành mục tiêu
tiên phát cho điều trị trên quần thể chung chứ không chỉ riêng cho bệnh nhân
có nguy cơ của bệnh tim chuyển hóa [64]. Năm 2011, hội tim mạch Châu Âu
đã khuyến cáo chọn điểm cắt Apo B là 80mg%, ApoA1 là 120mg% cho nam
và 140mg% cho nữ [65]. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình Apo
B ở bệnh nhân là 80,9 ± 28mg/dL, trung vị là 75, nằm trong giới hạn khuyến
cáo, tuy nhiên giá trị cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 145, điều này
là một vấn đề cần được lưu ý. Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ Apo B, apo A1
và chỉ số Apo B/Apo A1 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim tác giả Lê Thanh Hải
ghi nhận nồng độ Apo B trung bình là 110,1 ± 21,80mg/dL. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của một số tác giả như Ashmaig IM và
cộng sự năm 2011 nghiên cứu trên 220 bệnh nhân có bệnh động mạch vành,

62. 49
`
kết quả chụp động mạch vành qua da ghi nhận có 140 bệnh nhân có ít nhất 1
nhánh động mạch vành tổn thương 50% trở lên, so sánh nồng độ Apo B giữa
hai nhóm tác giả nhận thấy nồng độ ApoB ở nhóm có tổn thương là 105,33 ±
29,22mg/dL, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tổn thương 94,56
± 24,35mg/dL [40]. Mashayekhi NR (2014) nghiên cứu về mối quan hệ giữa
nồng độ ApoB với bệnh động mạch vành cũng cho thấy nồng độ ApoB ở nhóm
có tổn thương là 110.019 ± 108.255mg/dL, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm không tổn thương 109.695 ± 173.136mg/dL [41]. Sự khác nhau này có
lẽ được giải thích do nghiên cứu của các tác giả này thực hiện tại Châu Âu, trên
nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ thừa cân và rối loạn lipid máu cao hơn tại
Việt Nam.
4.4.Phân bố nồng độ apo B huyết tương theo độ tuổi, giới
Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy giá trị trung bình Apo B ở bệnh
nhân là 80,9 ± 28 mg/dL, trong đó nồng độ Apo B cao nhất ở nhóm > 60 tuổi,
thấp nhất ở nhóm ≤ 50 tuổi, sự khác biệt về nồng độ Apo B giữa các nhóm tuổi
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.Nồng độ apo B huyết tương không có sự khác
biệt giới tính (p> 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của
Phan Thị Phương Lan, nghiên cứu nồng độ apo B trên 108 bệnh nhân có hội
chứng chuyển hóa [6]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình Minh (2015) về
nồng độ apolipoprotein B trên bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính thấy nồng độ apo B không có sự khác biệt về giới tính ( cụ thể nồng độ apo
B ở nam 105,5 ± 25,4 mg/dL, nữ 109,7 ± 22,1 mg/dL, với p > 0,05). Theo
nghiên cứu của Paul S Bachorik (NHANES III) (1997) về nồng độ apo B và
apo AI tại Mỹ từ năm 1988 – 1991: kết quả từ cuộc khảo sát kiểm tra sức khỏe
và tình trạng dinh dưỡng quốc gia lần III thì nồng độ apo B tương đương nhau
ở nam và nữ (1,20 g/l) [60].
4.5. Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với số lượng nhánh ĐMV hẹp