Bệnh án viêm khớp dạng thấp v2.0

1. Bộ y tế
Trường đại học Dược Hà Nội
Bộ môn: Y học cơ sở
Bệnh Án
Viêm khớp dạng thấp
Sinh viên thực hiện: Tổ 3, lớp A4K68
Gồm: 1. Mai Tuấn Đức
2. Bùi Quang Trong
3. Bùi Xuân Hoàn
Hà Nội, tháng 10 năm 2015

2. I. Phần hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Thị Bốn
2. Tuổi: 56
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Địa chỉ: Thái Nguyên
6. Ngày vào viện: 10/10/2015
II. Phần hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đau dữ dội toàn thân
2. Bệnh sử:
Cách đây 1 tháng bệnh nhân bắt đầu xuất hiện những biểu
hiện sưng đau các khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khớp
khuỷu, khớp vai, khớp gối, cổ chân, bàn ngón chân, đối xứng 2
bên, sưng, nóng, không đỏ, đau kiểu viêm.Cứng khớp buổi sáng
>1h. Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám chuẩn đoán VKDT,
về nhà tự dùng thuốc nam 3 tuần, sau đó lên viện huyện điều trị
1 tuần (tiêm thuốc giảm đau thì đỡ, hết thuốc đau lại+sốt)
3. Bệnh tình hiện tại: Không sốt; đau nhẹ
4. Tiền sử:
- Bản thân: không có
- Gia đình: không có

3. III. Phần khám bệnh
1. Khám toàn thân
- Ý thức: tỉnh táo
- Thể trạng: gầy
- Da và thể trạng: da khô, xanh
- Gan bàn tay hồng
- Phù: không phù
- Tuyến giáp: không to
2. Khám cơ quan
2.1 Tuần hoàn:
- Mỏm tim: Đập ở liên sườn IV-V; đường giữa đòn trái
- Nhịp tim: Tăng; tần số 90ck/phút
- T1,T2: Rõ
- Không có tiếng thổi bệnh lý
2.2 Hô hấp
- Lồng ngực: Cân đối
- Tần số thở: 16-20 lần/ph
- Rì rào phế nang: êm dịu
- Phổi không Rales

4. 2.3 Tiêu hóa
- Bụng mềm; không chướng
- Gan; lách không sờ thấy
- Tuần hoàn bàng hệ (-)
2.4 Thận - Tiết niệu – Sinh dục
- Hố thận: Không sưng
2.5 Cơ xương khớp
Nhiệt độ cơ thể: 37o
Da, niêm mạc, mạch máu: hồng
Đi lại hạn chế
Ngón tay dùi trống
Loạn sắt tố, phù không
Raynaud
Cứng khớp buổi sáng >1h
Ngồi xổm hạn chế
Nắm tay
HA: 130/80 ; 90ck
/ph
RRPN rõ ; không ran
IV. Phần xét nghiệm

5. Yêu cầu xét
nghiệm
Kết quả Trị số bình
thường
Đơn vị Máy xét
nghiệm
Tpt tế bào máu ngoại vi
RBC 4.11 4.0-5.2 T/L 26
HGB 129 120-160 g/L 26
HCT 0.4 0.36-0.46 L/L 26
MVC 96.6 80-100 fL 26
MCH 31.4 26-34 pg 26
MCHC 325 315-363 g/L 26
RDW-CV 14.7 10-15 % 26
NRBC# 0.00 G/L 26
PLT 218 150-400 G/L 26
MPV 9.1 5-20 fL 26
WBC 8.69 4-10 G/L 26
NEUT% 81.4 45-75 % 26
EO% 0.9 0-8 % 26
BASO% 0.3 0-1 % 26
MONO% 6.1 0-8 % 26
LYM% 11.3 25-45 % 26
NEUT% 7.07 1.8-7.5 G/L 26
EO# 0.08 0-0.8 G/L 26
BASO# 0.03 0-0.1 G/L 26
MONO# 0.53 0-0.8 G/L 26
LYM# 0.98 1-4.5 G/L 26
Máu lắng
Máu lắng 1h 53 0-10 Mm 11
Máu lắng 2h 87 0-20 Mm 11

6. STT Yêu cầu xét
nghiệm
Kết quả xét
nghiệm
Đơn vị Khoảng
tham chiếu
Máy
xét
nghiệm
Sinh hóa
1 Glucose 6.6 Mmol/l 3.9-6.4 22
2 Creatinin 64 Mmol/L 45-84 22
3 Calci 2.27 Mmol/L 2.15-2.55 22
4 Calci ion hóa 1.22 Mmol/L 1.17-1.29 22
5 Protein toàn
phần
65.9 g/L 66-87 22
6 Albumin 34.1 g/L 34-48 22
7 ASAT(GOT) 16 U/L <31 22
8 ALAT(GPT) 28 U/L <31 22
9 CRP.hs 6.17 Mg/dL <0.5 22
10 Cholesterol
toàn phần
3.96 Mmol/L <5.2 22
11 Triglyceride 0.96 Mmol/L <2.26 22
12 HDL-C 1.69 Mmol/L >=1.68 22
13 LDL-C 1.83 Mmol/L <=34 22
14 RF 38.3 IU/mL <14 22
Điện giải
15 Điện giải đồ 0
Natri 133 Mmol/L 133-147 22
Kali(P) 3.8 Mmol/L 3.4-4.5 22
Clo 96 Mmol/L 94-11 22
Miễn dịch
16 Cortisol 76.23 Mmol/L AM:171-
536/PM:64-
327
22

7. Nhận xét:
Từ kết quả xét nghiệm trên cho thấy:
-NEUT%, LYM% tăng => Số lượng bạch cầu đa nhân
trung tính và lympho tăng => có biểu hiện của viêm
- Tốc độ máu lắng tăng => Thay đổi thành phần protein
- CRP.hs tăng => có thể có viêm hay nhiễm khuẩn
- RF tăng => tăng yếu tố dạng thấp => có thể nghĩ đến các
bệnh về khớp
Kết luận: Bệnh nhân có biểu hiện của VKDT
V. Phần kết luận
1. Tóm tắt bệnh án
Nữ, 56 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện được 10
ngày với lý do đau toàn thân
Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau:
- Sưng đau các khớp ngón gần, bàn ngón, khớp khuỷu, khớp gối,
khớp cổ tay, cổ chân > 6 tuần
- Sưng đối xứng 2 bên > 6 tuần
- Cứng khớp buổi sáng >1h
2. Chuẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp

8. 3. Tiên lượng: tốt
4. Hướng điều trị:
Dùng thuốc chống thấp tác dụng chậm-SAARDs