Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Bệnh án viêm khớp dạng thấp v2.0

9,965 views

Published on

Bệnh án viêm khớp dạng thấp v2.0

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Bệnh án viêm khớp dạng thấp v2.0

  1. 1. Bộ y tế Trường đại học Dược Hà Nội Bộ môn: Y học cơ sở Bệnh Án Viêm khớp dạng thấp Sinh viên thực hiện: Tổ 3, lớp A4K68 Gồm: 1. Mai Tuấn Đức 2. Bùi Quang Trong 3. Bùi Xuân Hoàn Hà Nội, tháng 10 năm 2015
  2. 2. I. Phần hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Thị Bốn 2. Tuổi: 56 3. Giới: Nữ 4. Nghề nghiệp: Nông dân 5. Địa chỉ: Thái Nguyên 6. Ngày vào viện: 10/10/2015 II. Phần hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau dữ dội toàn thân 2. Bệnh sử: Cách đây 1 tháng bệnh nhân bắt đầu xuất hiện những biểu hiện sưng đau các khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai, khớp gối, cổ chân, bàn ngón chân, đối xứng 2 bên, sưng, nóng, không đỏ, đau kiểu viêm.Cứng khớp buổi sáng >1h. Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám chuẩn đoán VKDT, về nhà tự dùng thuốc nam 3 tuần, sau đó lên viện huyện điều trị 1 tuần (tiêm thuốc giảm đau thì đỡ, hết thuốc đau lại+sốt) 3. Bệnh tình hiện tại: Không sốt; đau nhẹ 4. Tiền sử: - Bản thân: không có - Gia đình: không có
  3. 3. III. Phần khám bệnh 1. Khám toàn thân - Ý thức: tỉnh táo - Thể trạng: gầy - Da và thể trạng: da khô, xanh - Gan bàn tay hồng - Phù: không phù - Tuyến giáp: không to 2. Khám cơ quan 2.1 Tuần hoàn: - Mỏm tim: Đập ở liên sườn IV-V; đường giữa đòn trái - Nhịp tim: Tăng; tần số 90ck/phút - T1,T2: Rõ - Không có tiếng thổi bệnh lý 2.2 Hô hấp - Lồng ngực: Cân đối - Tần số thở: 16-20 lần/ph - Rì rào phế nang: êm dịu - Phổi không Rales
  4. 4. 2.3 Tiêu hóa - Bụng mềm; không chướng - Gan; lách không sờ thấy - Tuần hoàn bàng hệ (-) 2.4 Thận - Tiết niệu – Sinh dục - Hố thận: Không sưng 2.5 Cơ xương khớp Nhiệt độ cơ thể: 37o Da, niêm mạc, mạch máu: hồng Đi lại hạn chế Ngón tay dùi trống Loạn sắt tố, phù không Raynaud Cứng khớp buổi sáng >1h Ngồi xổm hạn chế Nắm tay HA: 130/80 ; 90ck /ph RRPN rõ ; không ran IV. Phần xét nghiệm
  5. 5. Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị Máy xét nghiệm Tpt tế bào máu ngoại vi RBC 4.11 4.0-5.2 T/L 26 HGB 129 120-160 g/L 26 HCT 0.4 0.36-0.46 L/L 26 MVC 96.6 80-100 fL 26 MCH 31.4 26-34 pg 26 MCHC 325 315-363 g/L 26 RDW-CV 14.7 10-15 % 26 NRBC# 0.00 G/L 26 PLT 218 150-400 G/L 26 MPV 9.1 5-20 fL 26 WBC 8.69 4-10 G/L 26 NEUT% 81.4 45-75 % 26 EO% 0.9 0-8 % 26 BASO% 0.3 0-1 % 26 MONO% 6.1 0-8 % 26 LYM% 11.3 25-45 % 26 NEUT% 7.07 1.8-7.5 G/L 26 EO# 0.08 0-0.8 G/L 26 BASO# 0.03 0-0.1 G/L 26 MONO# 0.53 0-0.8 G/L 26 LYM# 0.98 1-4.5 G/L 26 Máu lắng Máu lắng 1h 53 0-10 Mm 11 Máu lắng 2h 87 0-20 Mm 11
  6. 6. STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Khoảng tham chiếu Máy xét nghiệm Sinh hóa 1 Glucose 6.6 Mmol/l 3.9-6.4 22 2 Creatinin 64 Mmol/L 45-84 22 3 Calci 2.27 Mmol/L 2.15-2.55 22 4 Calci ion hóa 1.22 Mmol/L 1.17-1.29 22 5 Protein toàn phần 65.9 g/L 66-87 22 6 Albumin 34.1 g/L 34-48 22 7 ASAT(GOT) 16 U/L <31 22 8 ALAT(GPT) 28 U/L <31 22 9 CRP.hs 6.17 Mg/dL <0.5 22 10 Cholesterol toàn phần 3.96 Mmol/L <5.2 22 11 Triglyceride 0.96 Mmol/L <2.26 22 12 HDL-C 1.69 Mmol/L >=1.68 22 13 LDL-C 1.83 Mmol/L <=34 22 14 RF 38.3 IU/mL <14 22 Điện giải 15 Điện giải đồ 0 Natri 133 Mmol/L 133-147 22 Kali(P) 3.8 Mmol/L 3.4-4.5 22 Clo 96 Mmol/L 94-11 22 Miễn dịch 16 Cortisol 76.23 Mmol/L AM:171- 536/PM:64- 327 22
  7. 7. Nhận xét: Từ kết quả xét nghiệm trên cho thấy: -NEUT%, LYM% tăng => Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và lympho tăng => có biểu hiện của viêm - Tốc độ máu lắng tăng => Thay đổi thành phần protein - CRP.hs tăng => có thể có viêm hay nhiễm khuẩn - RF tăng => tăng yếu tố dạng thấp => có thể nghĩ đến các bệnh về khớp Kết luận: Bệnh nhân có biểu hiện của VKDT V. Phần kết luận 1. Tóm tắt bệnh án Nữ, 56 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện được 10 ngày với lý do đau toàn thân Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau: - Sưng đau các khớp ngón gần, bàn ngón, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ tay, cổ chân > 6 tuần - Sưng đối xứng 2 bên > 6 tuần - Cứng khớp buổi sáng >1h 2. Chuẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp
  8. 8. 3. Tiên lượng: tốt 4. Hướng điều trị: Dùng thuốc chống thấp tác dụng chậm-SAARDs

×