Man_Ebook

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
TRẦN NHẬT ANH
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT
BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƯỚC TỈNH CÀ MAU
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CẦN THƠ, 2021

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ
TRẦN NHẬT ANH
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
SAU PHẨU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT
BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƯỚC TỈNH CÀ MAU
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 8720205
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TSKH. BÙI TÙNG HIỆP
CẦN THƠ, 2021

3. i
CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc
giảm đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng quát bệnh viện Đa khoa
Cái Nước, tỉnh Cà Mau”, do học viên Trần Nhật Anh thực hiện theo sự
hướng dẫn của GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp. Luận văn đã được báo cáo và
được hội đồng chấm luận văn thông qua ngày 14/3/2021
ỦY VIÊN
(Ký tên)
PGS.TS.Nguyễn Thị Thu Hương
PHẢN BIỆN 1
(Ký tên)
PGS.TS. Dương Xuân Chữ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
(Ký tên)
GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp
THƯ KÝ
(Ký tên)
TS.Nguyễn Lan Thùy Ty
PHẢN BIỆN 2
(Ký tên)
TS.Nguyễn Đăng Tiến
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Ký tên)
PGS.TS.TRẦN CÔNG LUẬN

4. ii
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Trường đại học Tây Đô, phòng Đào
tạo Sau đại học Trường đại học Tây Đô cùng các Thầy giáo, Cô giáo đã hết lòng
giảng dạy, truyền thụ kiến thức và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Cái Nước nói
chung và tất cả lãnh đạo chỉ huy và nhân viên, các y bác sĩ khoa Ngoại Tổng
quát bệnh viện đa khoa Cái Nước đã ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quá trình triển
khai nghiên cứu tại bệnh viện. Trân trọng cảm ơn những người dân đã đồng ý
tham gia công trình nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp, những
cô giáo đã tận tình hướng dẫn, động viên, kèm cặp, giúp đỡ tôi trong quá trình
thực hiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng tri ân đến bạn bè, đồng nghiệp đã thường
xuyên động viên, hỗ trợ, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, để có được ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn
đến Cha, Mẹ đã sinh thành, dưỡng dục, nuôi tôi khôn lớn trưởng thành; cảm ơn
các người bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và chia sẻ trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Người cam đoan
TRẦN NHẬT ANH

5. iii
TÓM TẮT TIẾNG VIỆT
Nhằm mục tiêu Mô tả thực trạng sử dụng thuốc giảm đau điều trị sau phẫu thuật
và đánh giá tính hợp lý và hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng
thuốc giảm đau điều trị đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Đa
khoa Cái Nước chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá thực trạng sử dụng
thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng quát bệnh viện Đa khoa Cái Nước,
tỉnh Cà Mau”.
Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp mô tả cắt ngang trên 172 hồ sơ
bệnh án của bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Đa khoa
Cái Nước. Số liệu thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y sinh học SPSS
22.0. Kết quả thu được như sau: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong toàn bộ mẫu
nghiên cứu là 58,8 ± 13,7; tỷ lệ nam - nữ gần như tương đương ở cả 2 nhóm nghiên cứu.
BMI trung bình của toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu của cả 2 nhóm là 21,7 ± 3,1 kg/m2
.
Nhóm 2 có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kèm theo là 62,50% cao hơn so với nhóm 1 là
40,48%. Ở nhóm 1, bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ chủ yếu với 41,18 %;
ở nhóm 2, bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường chiếm tỷ lệ chủ yếu với 43, 64%. Tỷ lệ bệnh
nhân có tiền sử phẫu thuật là 28,49 %. Chỉ số đường huyết trung bình của toàn bộ mẫu
nghiên cứu là 6,7 ± 2,4 mmol/L. eGFR trước phẫu thuật trung bình của toàn bộ bệnh
nhân nghiên cứu 82,3 ± 18,0 ml/phút/1,73 m2
, trong đó có 90,70% bệnh nhân có mức
lọc cầu thận tốt (> 60 ml/phút/1,73 m2
). Ngày nằm điều trị trước phẫu thuật trung bình
của toàn bộ mẫu là 3,4 ± 2,9 ngày. Chủ yếu sử dụng thuốc paracetamol để giảm đau,
chiếm tỷ lệ 98,98 %. Đối với thuốc giảm đau ngoài màng cứng (levobupivacain và
fentanyl), tỷ lệ sử dụng giảm rõ rệt khi so sánh nhóm 1 với nhóm 2. Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các bệnh nhân nghiên cứu ở cả 2 nhóm sử dụng thuốc số
lượng thuốc trung bình để giảm đau sau phẫu thuật là 3,3 ± 1,2 loại. Nhóm 1 có bệnh
nhân sử dụng số lượng thuốc phối hợp chủ yếu để giảm đau sau phẫu thuật là tê ngoài
màng cứng (Levobupivacain, fentanyl) + Ketorolac + Paracetamol với tỷ lệ là 48,81 %.
Nhóm 2 có bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc chủ yếu để giảm đau sau phẫu thuật là
Morphin + Ketorolac + Paracetamol với tỷ lệ là 40,91%.
Có 38,95% bệnh nhân nghiên cứu xuất hiện các tác dụng không mong muốn khi
sử dụng thuốc giảm đau. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật trung bình là 5,6
± 4,0 ngày. Thời gian dùng thuốc trung bình giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Điểm đau VAS của mẫu nghiên cứu có xu hướng giảm dần qua 1, 3, 5, 7 ngày sau phẫu
thuật. Trên 2 nhóm nghiên cứu, nhìn chung điểm VAS trung bình sau phẫu thuật 1 ngày
là 4,2 ± 1,9 điểm và sau 7 ngày là 1,1 ± 0,8 điểm. Tăng tỷ lệ hợp lý trong lựa chọn thuốc
nhóm 2 có tỷ lệ hơp lý là 70,45 %, cao hơn nhiều so với nhóm 1 với 42,86 %; liều dùng
thuốc, nhóm 2 có tỷ lệ hơp lý là 82,95 %, cao hơn nhiều so với nhóm 1 với 55,95 %;
tính hợp lý chung dùng thuốc, nhóm 2 có tỷ lệ hơp lý là 68,18 %, cao hơn nhiều so với
nhóm 1 với 46,43 %.
Từ khóa: Tính hợp lý, hiệu quả can thiệp, giảm đau sau phẫu thuật, thuốc giảm
đau, sau phẫu thuật.

6. iv
SUMMARY
Aim to Describe the current state of postoperative pain reliever use and evaluate the
reasonableness and effectiveness of the clinical pharmacist's intervention in the use of
pain relievers to treat pain after surgery at the General Department of Surgery. At Cai
Nuoc General Hospital, we carried out the project: “Assessing the status of
postoperative analgesic use at the General Surgery Department of Cai Nuoc General
Hospital, Ca Mau province”
The study was conducted by a cross-descriptive method on 172 patients
undergoing surgery at the General Surgery Department, Cai Nuoc General Hospital.
Data collected were entered and processed on the biomedical statistical software SPSS
22.0. The results obtained are as follows: The average age of the patients in the entire
study sample is 58.8 ± 13.7; The ratio between men and women was almost equal in
both study groups. The mean BMI of the entire study patients of both groups was 21.7
± 3.1 kg / m2. Group 2 has a rate of patients with comorbidities is 62.50% higher than
group 1 is 40.48%. In group 1, patients with hypertension accounted for the main
proportion with 41.18%; In group 2, patients with diabetes account for the main
proportion with 43.64%. The proportion of patients with a history of surgery is
28.49%. The average glycemic index of the whole study sample was 6.7 ± 2.4 mmol /
L. The average pre-operative eGFR of all studied patients 82.3 ± 18.0 ml / min / 1.73
m2, of which 90.70% of patients had good glomerular filtration rate (> 60 ml / min). /
1.73 m2). The average preoperative days of treatment of all samples were 3.4 ± 2.9
days. Mainly using paracetamol for pain relief, accounting for 98.98%. For epidural
analgesics (levobupivacaine and fentanyl), the use rate decreased significantly when
comparing group 1 with group 2. This difference was statistically significant (p <0.05).
The average number of drugs studied by patients in both groups for postoperative pain
relief was 3.3 ± 1.2 types. Group 1 had patients using the main combination of drugs
for post-operative pain relief, epidural anesthesia (Levobupivacaine, fentanyl) +
Ketorolac + Paracetamol rate of 48.81%. Group 2 has patients using a combination of
drugs mainly to relieve pain after surgery is Morphin + Ketorolac + Paracetamol with
a rate of 40.91%.
There are 38.95% of patients studied with undesirable effects when using
analgesics. The average duration of analgesics after surgery was 5.6 ± 4.0 days. The
differences in the meantime to use drugs between the 2 groups were statistically
significant. VAS pain scores of the study sample tended to decrease gradually over 1,
3, 5, 7 days after surgery. In the 2 research groups, in general, the average VAS score
after 1-day of surgery is 4.2 ± 1.9 points and after 7 days is 1.1 ± 0.8 points. Increase
the reasonable rate in choosing drugs group 2 with reasonable rate is 70.45%, much
higher than group 1 with 42.86%; drug dose, group 2 has reasonable rate is 82.95%,
much higher than group 1 with 55.95%; the rationality of drug use, group 2 has a
reasonable rate of 68.18%, much higher than group 1 with 46.43%.
Keywords: Reasonableness, the effectiveness of an intervention, postoperative
pain relief, analgesics, post-surgery.

7. v
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Người cam đoan
TRẦN NHẬT ANH

8. vi
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................... ii
TÓM TẮT TIẾNG VIỆT............................................................................................ iii
SUMMARY...................................................................................................................iv
LỜI CAM ĐOAN ..........................................................................................................v
MỤC LỤC .....................................................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG .....................................................................................................ix
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................................ix
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................. xii
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................................3
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN VỀ ĐAU ................3
1.1.1. Định nghĩa về đau ..........................................................................................3
1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính.........................................................................3
1.1.3. Đau sau phẫu thuật.........................................................................................4
1.2. ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU...........................................................................5
1.3. CƠ CHẾ DẪN TRUYỀN ĐAU ..........................................................................5
1.3.1. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác.....................................................5
1.3.2. Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy......................................................7
1.3.3. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy ........................9
1.3.4. Kiểm soát đau đi xuống .................................................................................9
1.4. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU SAU PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI CÁC CƠ QUAN ..11
1.4.1. Đáp ứng tâm, sinh lý ....................................................................................11
1.4.2. Ảnh hưởng trên tim mạch ............................................................................12
1.4.3. Ảnh hưởng trên hô hấp.................................................................................12
1.4.4. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu..........................................13
1.4.5. Tại vị trí thương tổn .....................................................................................14
1.4.6. Ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa..........................................................................14
1.4.7. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương.....................................................14
1.4.8. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid.......................................................15
1.4.9. Đau mạn tính sau phẫu thuật........................................................................16
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU.......................................................16
1.5.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)...................17
1.5.2. Thang điểm lượng giá bằng số.....................................................................18
1.5.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)..........................18
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT .....................19

9. vii
1.6.1. Mục tiêu điều trị đau ....................................................................................19
1.6.2. Vai trò của giảm đau sau phẫu thuật............................................................19
1.6.3. Hướng dẫn về điều trị đau............................................................................19
1.6.4. Phương pháp điều trị đau bằng thuốc ..........................................................20
1.6.5. Các phương pháp gây tê...............................................................................25
1.6.6. Phẫu thuật cấy ghép .....................................................................................27
1.7. VAI TRÒ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU ...............................................................................................28
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC..............29
1.8.1. Nghiên cứu trong nước ................................................................................29
1.8.2. Nghiên cứu ngoài nước................................................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ..........................................................................31
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh án .............................................................................31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................31
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................................32
2.2.3. Cỡ mẫu .........................................................................................................32
2.3. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU...........................................................................32
2.3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu ...........................32
2.3.2. Thông tin liên quan đến phẫu thuật..............................................................34
2.3.3. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ....................................34
2.3.4. Kết quả điều trị đau sau phẫu thuật..............................................................36
2.3.5. Đánh giá hiệu quả can thiệp của Dược sĩ lâm sàng .....................................36
2.4. THU THẬP DỮ LIỆU.......................................................................................38
2.5. PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ..........................................................38
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ THỐNG KÊ ...........................................................38
2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...............................................................39
2.8.THÔNG TIN VỀ NĂNG LỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƯỚC ..........40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................41
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...........41
3.1.1. Đặc điểm cá nhân của bệnh nhân.................................................................41
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu...........................................43
3.1.3. Chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật ..........................................................44
3.1.4. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật...........................................................45

10. viii
3.1.5. Một số đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu..............................46
3.1.6. Đánh giá mức độ đau trước phẫu thuật........................................................47
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT .....48
3.2.1. Các loại thuốc giảm đau sử dụng trong nghiên cứu.....................................48
3.2.2. Liều dùng thuốc giảm đau............................................................................50
3.2.3. Đường dùng thuốc giảm đau........................................................................50
3.2.4. Các biến chứng và tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc giảm
đau..........................................................................................................................51
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ..........................................52
3.3.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ...........................................52
3.3.2. Đánh giá điểm đau VAS sau phẫu thuật ......................................................53
3.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................................55
4.1. BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU .........................................................................................................55
4.1.1. Đặc điểm cá nhân của bệnh nhân.................................................................55
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu...........................................57
4.1.3. Chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật ..........................................................58
4.1.4. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật...........................................................58
4.1.5. Một số đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu..............................59
4.1.6. Đánh giá mức độ đau trước phẫu thuật........................................................60
4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU
PHẪU THUẬT .........................................................................................................61
4.2.1. Các loại thuốc giảm đau sử dụng trong nghiên cứu.....................................61
4.2.2. Liều dùng thuốc giảm đau............................................................................62
4.2.3. Đường dùng thuốc giảm đau........................................................................62
4.2.4. Các biến chứng và tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc giảm
đau..........................................................................................................................62
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ..............63
4.3.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ...........................................63
4.3.2. Đánh giá điểm đau VAS sau phẫu thuật ......................................................64
4.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................64
KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ .........................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................................68
PHỤ LỤC ................................................................................................................... xiii

11. ix
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Thang chỉ định điều trị đau của WHO...........................................................19
Bảng 1.2 Các thuốc dùng trong giảm đau sau phẫu thuật .............................................22
Bảng 2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................................33
Bảng 2.2. Một số đặc điểm về kết quả xét nghiệm của bệnh nhân ...............................33
Bảng 2.3. Các chỉ số liên quan phẫu thuật ....................................................................34
Bảng 2.4. Các chỉ số về sử dụng thuốc giảm đau..........................................................34
Bảng 2.5. Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị đau sau phẫu thuật ...............................36
Bảng 2.6. Các chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp của Dược sĩ lâm sàng .....................36
Bảng 2.7. Các phương pháp can thiệp của Dược sĩ lâm sàng .......................................37
Bảng 3.1. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, nhóm tuổi................................41
Bảng 3.2. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính...........................................41
Bảng 3.3. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI.................................................42
Bảng 3.4. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn..............................42
Bảng 3.5. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh kèm theo.................................43
Bảng 3.6. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phẫu thuật............................43
Bảng 3.7. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ số huyết áp.........................................44
Bảng 3.8. Một số chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân nghiên cứu...................................44
Bảng 3.9. Sự phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trướcphẫu thuật..................45
Bảng 3.10. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí phẫu thuật.............................46
Bảng 3.11. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp vô cảm ....................46
Bảng 3.12. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp PT ...........................47
Bảng 3.13. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian PT ..................................47
Bảng 3.14. Sự phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trước phẫu thuật.........................48
Bảng 3.15. Sự phân bố bệnh nhân theo các loại thuốc sử dụng....................................48
Bảng 3.16. Sự phân bố bệnh nhân theo số lượng thuốc sử dụng ..................................49
Bảng 3.17. Sự phân bố bệnh nhân theo các loại thuốc sử dụng....................................49
Bảng 3.18. Khoảng liều dùng của thuốc giảm đau trong ngày được ghi nhận .............50
Bảng 3.19. Đường dùng của thuốc giảm đau ................................................................50
Bảng 3.20. Biến chứng và tác dụng phụ khi dùng thuốc giảm đau...............................51
Bảng 3.21. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu
thuật ...............................................................................................................................52
Bảng 3.22. Sự phân bố bệnh nhân theo điểm đau VAS sau phẫu thuật........................53
Bảng 3.23. Đánh giá tính hợp lý trong việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật........53
Bảng 3.24. Kết quả phân hồi quy logistics đa biến .......................................................54

12. x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau.............................................................................10

13. xii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Phần viết
tắt TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
1 PGs Prostaglandins
2 IASP
International Association for
the Study of Pain
Hiệp hội nghiên cứu chống
đau quốc tế
3 nSTT neo-Spinothalamic tract Hệ tân tủy sống đồi thị
4 pSTT paleo-Spinothalamic tract Hệ paleo tủy đồi thị
5 GABA Gamma-aminobutyric acid Acid Amin
6 TV Tidal Volume Thể tích khí lưu thông
7 VC Vintal Capacity Dung tích sống
8 FEV1 Forced Expiratory Volume Thể tích thở ra gắng sức
9 FRC Functional Residual Capacity Dung tích cặn chức năng
10 IL Interleukin
Một phân tử Cytokine trong
hệ thống miễn dịch
11 CPSP Chronic postsurgical pain Đau mạn tính sau phẫu thuật
12 BN Bệnh nhân
13 VAS Visual Analog Scale
Thang điểm nhìn hình đồng
dạng
14 NRS
Verbal Numeric Rating Scale
hay Niraieric Rating Scale
Thang điểm lượng giá bằng
số
15 VRS Verbal Rating Scale
Thang điểm lượng giá bằng
lời nói
16 WHO World Health Oranization Tổ chức y tế Thế giới
17 NSAIDs
Nonsteriodal anti-
inflammatory drugs
Thuốc kháng viêm không
Steroid
18 COX Cyclooxygenase
19 cGMP
Cylic guanosine
monophosphate
Chất truyền tin thứ hai trong
lộ trình truyền tín hiệu tế
bào
20 RV Residual volume thể tích cặn
21 NO Nitric oxide
Chất khí dẫn truyền thông
tin phổ biến giửa các tế bào

14. xiii
22 PCA
Principal Components
Analysis
Bệnh nhân tự điều chỉnh
lượng thuốc giảm đau của
mình
23 eGFR
estimated Glomerular
Filtration Rate
Phép đo chức năng thận
24 AST Aspartate transaminase
Enzym tham gia vào quá
trình chuyển hóa amin trong
cơ thể.
25 ALT Alanine transaminase
Loại men được tìm thấy
trong tế bào gan
26 NMC Ngoài màng cứng
27 TENS
Transcutaneous electrical nerve
stimulation
Phương pháp kích thích thần
kinh bằng xung điện qua da
28 NMDA N-methyl-D-aspartate
Protein dẫn truyền các xung
động thần kinh

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những
vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây
lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý,
đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác, đau còn
gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn,
hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau
phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm sau mổ đau có thể dẫn đến các biến chứng như tăng
huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động,
thuyên tắc mạch... từ đó góp phần làm tăng tỷ lệ các biến chứng, thậm chí là tử
vong sau phẫu thuật [1],[2],[3]. Bên cạnh đó, đau cấp tính sau mổ nếu không
được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân
phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải
quyết hoàn toàn [4].
Kiểm soát đau tốt giúp người bệnh phục hồi sớm chức năng của các cơ
quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và
yên tâm mỗi khi đến bệnh viện. Vì vậy, cùng với nhiều vấn đề điều trị khác,
việc điều trị đau nói chung, và đặc biệt là đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan
trọng trong việc chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân. Tuy nhiên trên thế giới
chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức. Trong các thập
niên gần đây hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt dược lý và các kỹ
thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được những bước tiến lớn, nhưng kiểm soát đau
trên thực tế giường như không đạt được hiệu quả như mong muốn [7],[8].Bên
cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs, các opioid đường dưới da,
tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quãng…) việc áp dụng các biện pháp giảm đau
tiên tiến (như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter ngoài màng
cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển…) đã mang lại nhiều chọn lựa
hiệu quả hơn cho việc điều trị đau. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc giảm đau cho
bệnh nhân sau phẫu thuật lại xuất hiện những vấn đề chưa hợp lý về loại thuốc

16. 2
giảm đau sử dụng, liều dùng, đường sử dụng, tác dụng không mong muốn như
ức chế hô hấp, an thần, nôn và buồn nôn, ngứa, bí tiểu... Vì vậy, những can
thiệp góp phần tăng cường tính hợp lý,đạt được hiệu quả giảm đau tốt trong khi
giảm đến mức thấp nhất các tác dụng không mong muốn của việc sử dụng
thuốc giảm đau có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Một trong những can thiệp lên
việc sử dụng thuốc giảm đau hiệu quả và kinh tế là can thiệp của dược sĩ lâm
sàng. Theo nghiên cứu của tác giả Viscusi E.R. và cộng sự [55], sự can thiệp
của dược sĩ lâm sàng giúp giảm được 20% sai sót trong việc sử dụng thuốc sau
phẫu thuật.
Vì vậy, xuất phát từ thực tế này đề tài “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc
giảm đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng quát bệnh viện Đa khoa Cái Nước
tỉnh Cà Mau” được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả việc sử dụng thuốc giảm đau điều trị đau sau phẫu thuật tại
Khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Đa khoa Cái Nước.
2. Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng
trong việc sử dụng thuốc giảm đau điều trị đau sau phẫu thuật.

17. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN VỀ ĐAU
1.1.1. Định nghĩa về đau
Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở
các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [38].Đây
là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng
như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau.
Về mặt lâm sàng, định nghĩa này còn nặng tínhlý thuyết chưa thực tiễn,
đau theo đó được hiểu “là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và
cho rằng đó là đau”[36]. Về bản chất, đau là dấu hiệu mang tính chủ quan nên
khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ.
Về mặt sinh lý, đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất
hiện tại vị trí tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây
đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho bệnh nhân. Phần lớn
bệnh nhân khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau.Việc chẩn đoán đau phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ dễ dẫn đến sai sót, nhầm
lẫn trong dùng thuốc.
1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính
Đau cấp tính gây ra bởi các nguyên nhân thực thể có thể xác định (như
chấn thương, phẫu thuật), với diễn biến lâm sàng thường cải thiện trong vài ngày
đến vài tuần khi nguyên nhân ban đầu được giải quyết. Đau cấp có thể chuyển
thành đau mạn nếu không được kiểm soát tốt.
Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn bình thường sau một
quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng), có
thể hoặc không liên quan đến nguyên nhân thực thể. Đặc điểm của loại đau này
là dai dẳng, khó khu trú, không giảm khi dùng các liều giảm đau chuẩn (đặc biệt
là opioid).
Ngoài ra đau cũng được phân loại dựa trên cơ chế và vị trí đau [16],[25].

18. 4
1.1.3. Đau sau phẫu thuật
Đau sau phẫu thuật là phản ứng đau do tổ chức bị phẫu thuật can thiệp và
xuất hiện sau khi mổ . Là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên
nhân khác nhau (như tổn thương mô, do giãn các tạng hoặc do bệnh lý ung thư),
thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự
động, tình trạng rối loạn tinh thần hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân[10].
Mức độ đau sau mổ phụ thuộc vào tính chất và mức độ phẫu thuật, kỹ
thuật mổ và khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Thông thường, các phẫu thuật
can thiệp bằng nội soi thường đau ít hay thậm chí là không đau. Trong những
trường hợp phẫu thuật nặng hơn thường đau liên tục trong vài ngày đầu. Ngoài
ra, mức độ đau sau phẫu thuật còn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
* Vị trí phẫu thuật:
Phẫu thuật ngực và bụng trên > phẫu thuật bụng dưới > phẫu thuật ngoại
biên và phẫu thuật bề mặt. Thời gian đau của các vị trí cũng khác nhau, đó là
phẫu thuật ngực (4 ngày), phẫu thuật bụng trên (3 ngày), phẫu thuật bụng dưới
(2 ngày), phẫu thuật ngoại biên và phẫu thuật bề mặt (1 ngày);
* Từng bệnh nhân: 15% bệnh nhân không đau hoặc đau rất ít, 15%
bệnh nhân đau nhiều và điều trị giảm đau thường không đủ để giúp bệnh nhân
dễ chịu hơn.
Đau sau mổ làm hạn chế vận động của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ máu tụ,
tắc mạch và ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc chăm sóc vết thương cũng như tập
hồi phục chức năng sau phẫu thuật.
Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ
chịu về thể xác cũng như tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm – sinh lý, mà
còn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội
nhiễm vết thương sau mổ, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, rút ngắn thời gian
nằm viện…) ngoài ra giảm đau là vấn đề còn mang ý nghĩa về khía cạnh nhân đạo.
Giảm đau tốt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, có thể tự chăm sóc.
Giảm đau tốt sau mổ giúp tập phục hồi chức năng sớm.
Giảm đau tốt có thể tránh diễn tiến thành đau mạn tính.

19. 5
1.2. ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU
Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xung
động từ ngoại vi đến các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạp bao
gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận về đau. Ở
mỗi một giai đoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chế bởi các tế bào thần
kinh liên kết tại chỗ hoặc bởi các sợi ức chế đi xuống, chịu sự chi phối của rất
nhiều các chất dẫn truyền và điều phối thần kinh (neurotransmitters and
neuromodulators). Tất cả các bất thường về các đường dẫn truyền đau ngoại vi
và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lý hoặc mất cân bằng giữa quá
trình hoạt hóa và các đường ức chế đều có thể làm tăng mức độ đau cấp và góp
phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau phẫu thuật [20],[27],[28].
Kết quả giải phẫu thần kinh học cho thấy quá trình cảm nhận đau là một
quá trình dẫn truyền có hướng từ ngoại biên vào trung khu thần kinh bao gồm:
- Neuron 1: Dần truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tuỷ sống, thân
nằm tại hạch sống.
- Neuron 2: Dần truyền cảm giác đau từ tuỷ sống lên đồi thị, hệ lưới và
trong não, thường bắt chéo tại tuỷ sống, đi lên trong bó tuỷ đồi thị bên.
- Neuron 3: Dần truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và
hệ viền đến vỏ não cảm giác.
- Hệ thống đồi thị - vỏ não có vai trò nhận biết, phân tích cảm giác đau
(tính chất, cường độ, thời gian, khư trú).
- Hệ thống lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền có vai trò gây chú ý đến cảm
giác đau tạo thành cảm xúc khó chịu, thôi thúc cơ thể phản ứng [4], [18], [54].
1.3. CƠ CHẾ DẪN TRUYỀN ĐAU
1.3.1. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác
Quá trình cảm thụ đau (nociception) bắt đầu bằng sự hoạt hóa các thụ thể
cảm giác hướng tâm ở ngoại vi, còn gọi là các thụ thể đau (nociceptor). Đây là
những thụ thể cảm giác đặc hiệu có nhiệm vụ phát hiện các kích thích gây đau
và chuyển các kích đó thành tín hiệu điện (điện thế hoạt động) và chuyển đến hệ
thần kinh trung ương. Thụ thể đau chính là tận cùng tự do ở phía ngoại vi của

20. 6
các tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát (tận cùng về phía trung tâm kết
thúc ở tủy sống) [18] [56].
Thụ thể đau phân bố rộng khắp cơ thể và dẫn truyền cảm giác đau bề mặt
(như da, niêm mạc) hoặc từ bên trong (như các khớp xương, ruột), được hoạt
hóa bởi các kích thích cơ học, hóa học và nhiệt độ. Khi đạt đến một ngưỡng nhất
định, phần xa của sợi trục khử cực nhờ một dòng Na+ đi vào và tạo ra điện thế
hoạt động được dẫn truyền vào trung tâm [12].
Kích thích gây đau (điện thế hoạt động) được truyền vào sừng sau tủy
sống thông qua cả hai loại sợi thần kinh có và không có myelin. Các sợi này
được phân loại theo mức độ myeline hóa, đường kính và tốc độ dẫn truyền như
sau[9],[17],[60]:
- Sợi trục A-delta được myeline hóa cho phép điện thế hoạt động di
chuyển ở tốc độ rất nhanh hướng đến hệ thần kinh trung ương (6-30 mét/giây).
Các sợi này đảm nhiệm về “đau đầu tiên” hoặc “đau nhanh”, là cảm giác có khu
trú tốt, rõ ràng trong một thời gian ngắn nhằm cảnh báo cho cá thể về thương tổn
từ đó hình thành cơ chế thoái lui phản xạ.
- Sợi trục C không được myeline hóa dẫn truyền chậm hơn với tốc độ
khoảng 2 mét/giây. Còn gọi là sợi dẫn truyền đau đa phương thức đáp ứng với
các thương tổn cơ học, nhiệt và hóa học. Sợi C là trung gian dẫn truyền cảm giác
“đau thứ phát” có khoảng chậm từ vài giây đến vài phút được mổ tả như cảm
giác rát bỏng lan tỏa hoặc như dao đâm (stabbing) và thường dai dẳng.
- Sợi trục A-beta lớn hơn, đáp ứng với đụng chạm nhẹ tối đa và/hoặc các
kích thích chuyển động và thường không gây đau ngoại trừ các trường hợp bệnh lý.
Nhiều thụ thể nằm ở tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát liên quan
đến dẫn truyền các kích thích đau đặc hiệu. Thụ thể vanilloid (VR1) và giống
vanilloid-1 bị kích thích bởi nhiệt độ. Nhiệt độ được cảm nhận thông qua các
kênh điện thế thụ thể thoáng qua (transient receptor potential -TRP), trong đó
được nghiên cứu rộng rãi là thụ thể TRPV-1. Capsaicin và các chất phong bế
TRPV-1 khác gây hoạt hóa và sau đó làm bất hoạt các thụ thể đau kéo dài [54].

21. 7
Các chất trung gian của quá trình viêm và đau được giải phóng khi có tổn
thương mô có liên quan đến dẫn truyền đau ngoại vi gồm [54],[60]:
- Chất P (substance P) là neuropeptid giải phóng từ sợi hướng tâm nguyên
phát không myeline hóa có vai trò rõ ràng trong cảm nhận đau. Ảnh hưởng của
chất này có thể bị phong tỏa khi dùng capsaicin (neurotoxin). Chất P gây giãn
mạch và thoát huyết tương, giải phóng histamin từ hạt dưỡng bào, hóa ứng động
và tăng sinh bạch cầu, giải phóng các cytokin. Bradykinin là chất gây đau và có
thể hoạt hóa trực tiếp các thụ thể đau ngoại vi.
- Histamin dự trữ ở các hạt dưỡng bào và được giải phóng dưới tác động
của chất P và các chất trung gian khác. Tác dụng của histamin thông quathụ thể
đặc hiệu, gây giãn tĩnh mạch, phù và sưng nề tổ chức do tăng tính thấm của tiểu
tĩnh mạch sau mao mạch. Serotonin hoặc 5-hydroxytryptamin dự trữ ở các thể
hạt trong tiểu cầu có tác dụng tăng tính thấm vi mạch.
- Prostaglandins (PGs) có vai trò lớn trong hoạt hóa ban đầu các thụ thể
đau và làm tăng quá trình viêm và phù nề tại vị trí tổn thương. Điều hòa đi lên
cyclooxygenase -2 (COX-2) chuyển nhanh arachidonic acid từ màng tế bào tổn
thương thành nhiều loại prostanoids (PGs và thromboxane A2). Cytokines và
interleukins được giải phóng như một phần của đáp ứng viêm ngoại vi có thể
dẫn đến và tăng sản xuất PGs tại não.
Tích lũy các chất trung gian gây đau ở vị trí tổn thương gây kích thích
trực tiếp các thụ thể đau, huy động các thụ thể đau liên tục và làm giảm ngưỡng
hoạt hóa các thụ thể này. Đây chính là cơ sở của hiện tượng tăng đau nguyên
phát (primary hyperalgesia) [60].
1.3.2. Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy
Hầu hết sợi cảm giác hướng tâm đều tận cùng tại sừng sau tủy sống (về mặt
mô học vùng này gồm 10 lớp và thường gọi là rexed laminae) hoặc hành tủy. Thụ
thể đau của sợi C không myelin chủ yếu tận cùng ở lamina II. Thụ thể sợi A-delta
nhỏ có myelin tận cùng ở lamina I. Tận cùng của tế bào thần kinh hướng tâm thứ
nhất ở tủy sống tạo sinap và vận chuyển tín hiệu đau đến tế bào thân kinh thứ hai
thông qua giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh bao gồm glutamat và chất P.

22. 8
Tế bào thần kinh thứ hai chủ yếu có hai loại; thứ nhất là các tế bào thần
kinh đặc hiệu với thụ thể đau chỉ đáp ứng với xung động đi vào từ sợi A-delta và
sợi C, thứ hai là các tế bào thần kinh có hoạt động rộng (wide-dynamic-range:
WDR) đáp ứng với cả kích thích gây đau và không gây đau. Kích thích có tần số
cao và lặp lại gây hoạt hóa thụ thể NMDA, làm các tế bào WDR tăng tần số phát
xung và phát xung kéo dài ngay cả khi không có kích thích từ sợi C (hiện tượng
“wind-up”). Lúc này các WDR trở nên tăng nhạy cảm và dẫn truyền các đáp ứng
xúc giác bình thường như là kích thích gây đau. Thay đổi này chính là hiện
tượng nhạy cảm hóa trung tâm và là cơ sở của hiện tượng tăng đau thứ phát
(secondary hyperalgesia) làm tăng mức độ đau cấp tính. Các đường phản xạ
trong tủy kết nối sợi dẫn truyền đau hướng tâm nguyên phát với tế bào thần kinh
vận động và các sợi thực vật ly tâm. Hoạt hóa các đường này dẫn đến đáp ứng
cơ xương và thần kinh thực vật (tăng trương lực mạch máu, tăng huyết áp, mạch
nhanh và hoạt hóa thượng thận). Chất dẫn truyền, điều phối thần kinh và các thụ
thể tương ứng tại sừng sau tủy sống gồm chất dẫn truyền kích thích và chất dẫn
truyền ức chế[18].
Thông thường ở một thời điểm có nhiều chất dẫn truyền thần kinh được
giải phóng. Aspartat, glutamat và các amino-acid (EAA) kích thích đều liên
quan đến dẫn truyền đau. Glutamat là chất kích thích chủ yếu ở hệ thần kinh
trung ương và là trung gian của quá trình khử cực nhanh và ngắn tại các tế bào
thần kinh thứ hai. Các peptid như chất P và neurokinin tham gia vào quá trình
khử cực chậm và kéo dài. EAA hoạt động trên nhiều thụ thể khác nhau, bao gồm
thụ thể alpha amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA),
NMDA và kanic acid (KA). EAA hoạt hóa thụ thể AMPA tạo dòng natri đi vào
gây khử cực tế bào và chiếm giữ nhanh thụ thể NMDA. Chất P và các peptid
khác gắn với thụ thể neurokinin gây hoạt hóa chất truyền tin thứ hai, kết quả là
sự thay đổi tổng hợp protein và hoạt hóa chậm các thụ thể NMDA. Hoạt hóa thụ
thể NMDA liên quan tới sự di chuyển Ca²+ và gây khử cực mạnh và kéo dài ở
các tế bào thần kinh đã được khử cực một phần. Tăng canxi trong tế bào hoạt
hóa các đường dẫn truyền đi xuống, từ đó gây kích hoạt chất truyền tin thứ hai

23. 9
bao gồm PG, inositol triphosphate (IP3), cGMP, eicosanoids, nitric oxide và
protein kinase C. Hoạt hóa bệnh lý kéo dài các đường này dẫn đến nhạy cảm hóa
trung tâm và đau mạn tính [40],[27],[53].
1.3.3. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy
Một số hệ thống đi lên đảm nhiệm dẫn truyền các xung động đau từ sừng
sau tủy sống đến các vị trí đích ở trên tủy, bao gồm; hệ thống tủy sống đồi thị,
tủy sống lưới (spinoreticular), tủy sống màng não và tủy sống
limbic(spinolimbic). Các trụ tủy sống cổ đồi thị (spinocervicothalamic) và trụ
sừng sau tủy hậu sinap cũng liên quan đến cảm thụ về đau. Trong đó, hệ tủy
sống đồi thị (spinothalamic tract-STT) được xem như là đường cảm thụ đau
nguyên phát, sợi trục đến hệ này kết nối một số vùng của đồi thị nơi các tín hiệu
đau lan tỏa đến vỏ não. STT được chia thành hai hệ: hệ tân tủy sống đồi thị
(neo-spinothalamic tract- nSTT) ngoài hướng trực tiếp đến vùng tân đồi thị và
hệ paleo tủy đồi thị (paleo-spinothalamic tract-pSTT) nằm ở sâu hơn. Đây là
vùng được tổ chức cao với các tế bào truyền tải xung động đau trực tiếp đến vỏ
não chi phối cảm giác thân, có vai trò trong nhận cảm đau nhanh và thoát lui
khỏi các kích thích đau. Các hệ thống bên cũng phân bố rải rác và đảm nhiệm về
chất lượng cảm giác, như đau nhói hoặc đau rát bỏng. Hệ pSTT là đường dẫn
truyền đa sinap chậm hướng tới hệ thống hoạt hóa lưới, chất xám quanh cống và
vùng đồi thị phía trong. Đây là vùng liên quan đến hiện tượng đau cấp tính kéo
dài và đau mạn tính, chịu trách nhiệm về cảm giác lan tỏa, khó chịu kéo dài sau
tổn thương. Các xung động đau được dẫn truyền bởi pSTT tạo ra các đáp ứng
trên tủy dai dẳng ảnh hưởng đến các chức năng tuần hoàn, hô hấp và nội tiết và
là cơ sở cho các đáp ứng về cảm xúc và hành vi như sợ hãi, lo lắng, trầm
cảm[18], [27].
1.3.4. Kiểm soát đau đi xuống
Các đường thần kinh đi xuống ức chế cảm thụ đau và các đáp ứng ly tâm
với đau. Vỏ não, vùng dưới đồi, đồi thị và các trung tâm ở thân não (vùng xám
quanh cống, nhân rhaphe magnus [NRM] và locus coeruleus [LC]) là nơi xuất
phát của các sợi trục đi xuống thân não và tủy sống từ đó tham gia vào điều phối

24. 10
dẫn truyền đau ở sừng sau tủy sống. Các tận cùng của sợi trục hoặc ức chế giải
phóng chất dẫn truyền thần kinh gây đau từ các sợi hướng tâm nguyên phát hoặc
làm giảm đáp ứng của các tế bào thần kinh thứ hai đối với xung động đau đi
vào. Các chất dẫn truyền có vai trò quan trong trong điều phối đau bao gồm; các
opioid nội sinh (enkephalin, dynorphin), gamma-aminobutyric acid (GABA) và
norepinephrin [3].Các sợi trục đi xuống từ vùng xám quanh cống tỏa đến đến
các nhân ở vùng lưới hành tủy bao gồm NRM, sau đó đi xuống sừng sau tủy
sống tạo sinap và sau đó ức chế WDR và các tế bào thần kinh khác. Tận cùng
của sợi trục từ NRM đến sừng sau và giải phóng serotonin và norepinephrin. Sợi
trục đi xuống từ LC điều phối dẫn truyền đau ở sừng sau chủ yếu thông qua giải
phóng norepinephrin và hoạt hóa các thụ thể alpha-2-adrenergic hậu sinap. Các
tế bào thần kinh liên kết thuộc hệ GABAergic và enkephalinergic ở sừng sau
cũng gây ức chế dẫn truyền đau tại chỗ [27].
Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau
(Nguồn từ tham khảo [30])

25. 11
Hoạt hóa các thụ thể đau ngoại vi bởi kích thích gây đau tạo ra các tín
hiệu đi đến sừng sau tủy sống qua các hạch rễ tủy sống. Từ đó tín hiệu đi theo
đường dẫn truyền hướng tâm hoặc hệ thống tủy đồi thị đến đồi thị và vỏ não.
Đau có thể được kiểm soát bởi các tế bào thần kinh ức chế và kích thích
đau. Các tín hiệu đi xuống bắt nguồn từ các trung tâm trên tủy có thể điều phối
hoạt động ở sừng sau tủy thông qua kiểm soát dẫn truyền đau tủy sống [30].
Tóm lại, dẫn truyền xung động đau từ các cơ quan cảm giác đặc hiệu hoặc
tận cùng thần kinh đến các trung tâm ở vỏ não và sau đó gây nên hiện tượng đau
cấp tính là một quá trình phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn với sự đa dạng của
các chất dẫn truyền và điều biến thần kinh, các yếu tố trung gian của quá trình
viêm và các đường dẫn truyền thần kinh kích thích cũng như ức chế. Ngoài ra,
sự chuyển đổi từ đau cấp tính thành đau mạn tính là một quá trình thậm chí còn
phức tạp hơn và chưa được hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên, vai trò quan trọng của
nhạy cảm hóa ngoại vi và trung tâm đối với sự phát triển bệnh lý của đau mạn
tính đã được xác nhận [31],[53].
1.4. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU SAU PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI CÁC CƠ
QUAN
Đáp ứng của cơ thể đối với phẫu thuật và đau là một quá trình phức tạp
với nhiều cơ chế cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Nhiều tác giả nêu ra hai loại đáp
ứng chủ yếu sau đây nhằm giải thích cho phần lớn các ảnh hưởng trên các hệ
thống cơ quan trong cơ thể:
1.4.1. Đáp ứng tâm, sinh lý
Đau sau phẫu thuật là một trong những nguyên nhân chính gây lo lắng và
sợ hãi cho bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện. Đau làm bệnh nhân khó chịu,
có biểu hiện đối nghịch với các nhân viên y tế trực tiếp điều trị. Bệnh nhân
thường mất ngủ sau đó khó điều tri hồi phục.
Các đáp ứng sinh lý đối với chấn thương và stress bao gồm: rối loạn chức
năng hệ hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hoá và hệ tiết niêu; mất cân đối trong
chuyển hoá và chức năng của cơ, thay đổi về thần kinh nội tiết và chuyển hoá
như các thành phần đáp ứng viêm. Phần lớn những thay đổi này có thể được loại

26. 12
bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau, thuốc giảm đau sẵn có.
1.4.2. Ảnh hưởng trên tim mạch
Mặc dù có những cải thiện đáng kể về kỹ thuật vô cảm, rối loạn chức
năng tim thứ phát sau nhồi máu cơ tim, suy tim và loạn nhịp tim tiếp tục chiếm
một phần lớn các nguyên nhân gây tử vong sau mổ. Đa số thiếu máu cơ tim ở
giai đoạn chu phẫu xảy ra sau mổ, thường gặp nhất trong ba ngày đầu [34].
Bên cạnh rất nhiều yếu tố có thể góp phần gây thiếu máu cơ tim sau mổ
(như giảm thân nhiệt, thiếu máu, lo lắng, đặt và hút ống nội khí quản) đau không
được kiểm soát hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm dẫn đến tăng tiêu thụ oxy cơ tim
và/hoặc có thể giảm cung cấp oxy cơ tim do co thắt mạch vành và giảm hiện
tượng giãn mạch vành chuyển hóa tại chỗ.
Mạch nhanh gây ra do catecholamin, tăng cường co bóp cơ tim, tăng hậu
gánh và tăng khối lượng tuần hoàn, thứ phát sau tăng cường giải phóng
vasopressin và aldosteron làm tăng nhu cầu oxy cơ tim. Những thay đổi này tạo
thuận lợi cho thiếu máu và suy tim cấp, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh động
mạch vành kém bù trừ và/ hoặc bệnh van tim [33],[35]. Giảm cung cấp oxy có
thể có thể liên quan đến thay đổi về hô hấp bao gồm xẹp phổi thứ phát sau giảm
thông khí do đau và phù phổi vì tăng thể tích tuần hoàn. Nguyên nhân khác gây
giảm cung cấp oxy là tắc hẹp mạch vành liên quan đến tăng catecholamin tuần
hoàn và tăng trương lực giao cảm vành, tăng độ nhớt huyết tương và tăng ngưng
kết tiểu cầu[32],[36].
1.4.3. Ảnh hưởng trên hô hấp
Tỷ lệ tai biến và tử vong sau chấn thương và phẫu thuật lớn có liên quan
chặt chẽ đến những rối loạn tại hệ thống hô hấp. Ở giai đoạn sau mổ chức năng
hô hấp bị suy giảm rõ rệt, đặc biệt là với phẫu thuật bụng và ngực. Ức chế phản
xạ tủy đối với thần kinh hoành là yếu tố quan trọng gây suy giảm hô hấp. Kiểm
soát đau sau mổ không tốt làm cản trở quá trình hô hấp hiệu quả, bệnh nhân thở
nông, ho khạc kém, do đó dễ mắc các biến chứng viêm phổi, xẹp phổi, giảm oxy
máu và tổ chức [12].
Thay đổi nhanh chức năng hô hấp điển hình sau phẫu thuật bụng trên được

27. 13
Beecher mô tả bao gồm; tăng tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông (TV), dung
tích sống (VC), thể tích thở ra gắng sức (FEV1) và dung tích cặn chức năng
(FRC). Những thay đổi này phản ánh tình trạng rối loạn chức năng hô hấp hạn
chế cấp tính, có liên quan đến giảm ôxy tổ chức và giảm CO2 rõ rệt trên lâm
sàng. Xẹp phổi, viêm phổi và giảm ôxy máu động mạch là các biến chứng
thường gặp sau mổ, với tỷ lệ tới 70% ở các bệnh nhân sau phẫu thuật bụng trên.
Các biến chứng này có liên quan đến giảm VC và giảm khả năng ho và thải trừ
các chất tiết, đờm dãi [3].
Dung tích sống là thông số thay đổi đầu tiên, giảm có ý nghĩa trong ba
ngày đầu xuống còn 40-60% giá trị trước mổ. Sau phẫu thuật bụng trên các
thông số RV, FRC, và FEV1 giảm nhiều nhất ở giờ 24, sau đó dần trở về gần
mức bình thường ở ngày thứ 7 sau mổ. Giảm FRC là thay đổi bất lợi nhất trong
các rối loạn về thể tích phổi sau mổ. Khi giảm FRC thể tích phổi khi nghỉ tiến
gần tới thể tích đóng và dẫn đến hiện tượng đóng đường thở từ đó gây xẹp phổi,
bất đồng thông khí / tưới máu và giảm oxy máu [38].
1.4.4. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu.
Giảm nồng độ các chất chống đông tự nhiên và tăng nồng độ các chất tiền
đông máu (procoagulants), ức chế quá trình tiêu sợi huyết, tăng phản ứng tiểu
cầu và độ nhớt của huyết tương là những yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ các biến
chứng liên quan đến tình trạng tăng đông như thuyên tắc tĩnh mạch sâu, tắc đoạn
ghép mạch nhân tạo và thiếu máu và/hoặc nhồi máu cơ tim.
Khi dòng máu hướng đến các cơ quan được ưu tiên cao hơn thì tưới máu
ở các mô, cơ lân cận và ở các tạng khác có thể bị suy giảm. Giảm tuần hoàn tại
chỗ dẫn đến các hiện tượng chậm liền vết mổ, tăng co cơ, thiếu máu các cơ quan
và toan máu. Đáp ứng với phẫu thuật, trạng thái đau đớn gây giải phóng
catecholamin và angiotensin có thể dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu - fibrinogen gây
trạng thái tăng đông. Đau nhiều hạn chế vận động và giảm lưu lượng dòng máu
tĩnh mạch. Trong khi thao tác phẫu thuật có thể gây các tổn thương trực tiếp hệ
thống mạch máu nhất là các tĩnh mạch ở chi dưới. Những yếu tố này hình thành
nên tam chứng Virchow (trạng thái tăng đông, ứ đọng máu tĩnh mạch và tổn

28. 14
thương nội mô) tạo điều kiện cho phát triển thuyên tắc tĩnh mạch sâu và nặng
hơn là tắc mạch phổi. Nồng độ norepinephrin huyết tương cao cũng có thể dẫn
đến co mạch và kết dính tiểu cầu làm tăng nguy cơ tắc mảnh ghép nhân tạo sau
các phẫu thuật mạch máu [37].
1.4.5. Tại vị trí thương tổn
Những thay đổi về thể dịch và hóa thần kinh (neurochemical) tại và xung
quanh vị trí tổn thương có vai trò quan trọng đối với đau kéo dài sau phẫu thuật.
Nhạy cảm hóa liên tục các thụ thể đau ngoại vi và các tế bào thần kinh thứ hai là
nguồn gốc của tình trạng tăng đau kéo dài. Tăng nồng độ IL (interleukin)-1β và
các cytokin khác làm nặng thêm hiện tượng phù nề, kích thích của đau do viêm.
Một số cytokin như IL-1β, IL-6, yếu tố hoại tử u góp phần làm giảm ngưỡng đau
(allodynia) và đau dai dẳng. Ban đầu cytokin này được giải phóng từ bạch cầu
trung tính và thực bào, ở giai đoạn sau các chất trung gian như yếu tố tăng trưởng
thần kinh và nitric oxide được giải phóng từ tế bào Schwann đã hoạt hóa làm tăng
tổn thương viêm thần kinh và nặng hơn đau thần kinh. Các tế bào lympho, bao
gồm tế bào T và tế bào diệt tự nhiên xâm nhập và gây kích thích thêm các dây
thần kinh đã bị tổn thương cũng tạo ra các triệu chứng thần kinh dai dẳng. Tăng
hoạt động phản xạ ở các sợi giao cảm ly tâm gây co mạch và nhạy cảm hóa thụ
thể đau. Sự thay đổi liên tục lưu lượng dòng máu tại chỗ và hình thành cung phản
xạ đau cuối cùng dẫn đến tình trạng loạn dưỡng giao cảm [3].
1.4.6. Ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa
Hoạt hóa các thụ thể đau có thể gây ức chế phản xạ tủy tại hệ thống tiêu
hóa và làm chậm sự trở lại nhu động ruột. Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm cũng
làm chậm quá trình trở lại của nhu động dạ dày ruột sau mổ, từ đó có thể dẫn
đến liệt ruột cơ năng. Mặc dù liệt ruột sau mổ là kết quả của sự kết hợp xung
động ức chế đi vào từ các yếu tố trung tâm và tại chỗ, hiện tượng tăng hoạt tính
giao cảm đi ra như khi đau không được kiểm soát tốt có thể làm giảm nhu động
dạ dày ruột và chậm trở lại chức năng tiêu hóa bình thường [40].
1.4.7. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương
Tín hiệu đau đi vào ảnh hưởng đến tất cả các mức của hệ thống thần kinh

29. 15
trung ương dẫn đến những thay đổi về hóa thần kinh và giải phẫu thần kinh. Một
vấn đề đang thu hút sự quan tâm trong lĩnh vực giảm đau liên quan đến giảm
đau không đủ và đau cấp tính nặng là sự phát triển nhạy cảm hóa trung tâm.
Hiện tượng này dẫn đến tăng đau thứ phát được mô tả như là đáp ứng giao cảm
thượng thận, đồng thời cũng liên quan đến những thay đổi về hình thái, kéo dài
tính nhạy cảm đau và thường rất khó điều trị. Phần lớn thay đổi này thông qua
hoạt hóa các thụ thể NMDA và gia tăng dòng Ca²+ đi vào trong tế bào. Những
thay đổi về hóa thần kinh diễn ra sau đó bao gồm sự điều hòa ngược của COX-2
và men tổng hợp NO (synthetase) làm tăng tổng hợp prostaglandin và NO tại
các tế bào thần kinh đã bị nhạy cảm và các tế bào thần kinh đệm.
Như đã đề cập trong phần các đường dẫn truyền đau, đáp ứng tại trung
tâm cao hơn ở vỏ não và hệ limbic có thể điều phối mức độ cảm thụ về đau hoặc
làm nặng thêm các rối loạn xúc cảm gây lo lắng, trầm cảm và các hành vi đau
mạn tính khác. Ngoài ra chất lượng và thời lượng của giấc ngủ bị ảnh hưởng
nhiều nhất khi điểm đau VAS lớn hơn 5. Đau nhiều, mất ngủ và các thay đổi
hành vi có thể làm suy giảm tinh thần và khả năng tham gia hoạt động phục hồi
sau mổ [35].
1.4.8. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid.
Các công bố gần đây cho thấy có thể tồn tại một đáp ứng nghịch thường
đối với opioid, khi mà dùng opioid thực tế có thể gây tăng cảm giác đau hơn là
giảm đau. Hiện tượng này được biết đến dưới thuật ngữ tăng đau do opioid
(opioid induced hyperalgesia - OIH). Đây có thể là kết quả của quá trình điều
hòa đi lên của các đường tiền đau (pronociceptive) ở hệ thần kinh trung tâm và
ngoại vi. Tăng đau thường liên quan đến đau mạn tính, tuy nhiên OIH cấp tính
có thể xảy ra sau khi sử dụng liều cao opioid mạnh ở trong và sau mổ. Về mặt
dược lý OIH hoàn toàn khác với dung nạp opioid (giảm nhạy cảm của các
đường chống đau), mặc dù cả hai hiện tượng cuối cùng đều làm tăng nhu cầu
opioid. Trên lâm sàng khó phân biệt giữa dung nạp và OIH [18].
Mặc dù cơ chế chính xác của OIH chưa được xác định, các tài liệu hiện có
cho thấy sự tương tác của hệ thống glutaminergic và hoạt hóa thụ thể NMDA

30. 16
giữ vai trò quan trọng đối với phát triển OIH. Sử dụng các thuốc chủ vận α2, ức
chế COX-2 và đối kháng thụ thể NMDA (ketamin, dextromethorphan) cho thấy
có hiệu quả trong việc làm giảm OIH [34],[18].
1.4.9. Đau mạn tính sau phẫu thuật
Đau mạn tính sau phẫu thuật (CPSP: chronic postsurgical pain) có thể gặp
với tỷ lệ từ 10% đến 65% tùy thuộc vào loại phẫu thuật, trong số đó có 2% đến
10% có mức độ đau nghiêm trọng [43]. Tỷ lệ cao nhất được ghi nhận ở các phẫu
thuật gây tổn thương thần kinh như; cắt cụt chi (30% - 83%), mở lồng ngực (22% -
67%), mở xương ức (27%), phẫu thuật vú (11% - 57%), và phẫu thuật túi mật (lên
tới 56%) [50]. Kehlet và cộng sự nhận thấy tỷ lệ cao CPSP liên quan đến tình trạng
đau thân (somatic) và đau thần kinh dai dẳng
Hầu hết đau mạn tính đều bắt đầu từ đau cấp tính, đau sau mổ không được
kiểm soát tốt có thể là yếu tố dự đoán quan trọng cho sự xuất hiện của CPSP
[38],[43]. Bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm cho thấy quá trình chuyển dịch từ
đau cấp thành đau mạn xảy ra rất nhanh và những thay đổi lâu dài về hành vi và
sinh học thần kinh (neurobiologic) cũng xuất hiện sớm hơn nhiều so với quan niệm
trước đây [52]. Pluijms xác nhận bệnh nhân có xu hướng phát triển đau dai dẳng
sau mở ngực là những người đã phải chịu đựng mức độ đau cấp tính cao nhất trong
tuần đầu tiên sau mổ. Trong số BN xuất hiện đau mạn tính có 67% thông báo điểm
VAS từ trung bình trở lên. BN có xu hướng bị đau mạn tính cũng có tổng lượng
thời gian bị đau nhiều hơn [57].
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU
Để điều trị đau hiệu quả và an toàn thi bước quan trọng đầu tiên là phải đánh
giá đúng mức độ và bản chất của đau. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan của bệnh
nhân, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực tế việc đánh giá
mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thông báo
từ bệnh nhân. Do đó, ngoài cảm nhận chủ quan của bệnh nhân cần xem xét đến các
yếu tố khác như dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, kiểu thờ), biểu hiện về cảm xúc và
hành vi khi lượng giá đau. Ngoài ra cũng cần theo dõi, đánh giá về tác dụng không
mong muốn của giảm đau, biến chứng của phẫu thuật thường xuyên, đều đặn trong
suốt quá trị điều trị đau [13], [22], [18]. Để đánh giá tương đối chính xác từ thông tin

31. 17
của bệnh nhân, một số thang điểm đau được áp dụng, đó là:
1.5.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước VAS
được cấu tạo gồm hai mặt.Mặt giành cho bệnh nhân đánh giá ở phía trái ghi chữ
“không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”. Để bệnh nhân có thể
xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình
ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. bệnh nhân tự
đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của
mình. Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến
10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi bệnh nhân chọn vị trí con trỏ trên
thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS
là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [28],[48].
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với bệnh nhân và có thể
thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị,
BN chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức đau của
mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho bệnh nhân còn ống nội khí
quản, bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tăng cường. So với các phương pháp khác,
cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn. Tuy nhiên, trong khi
đánh giá không được can thiệp hoặc giúp bệnh nhân di chuyển con trỏ trên thước.
Thang điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng cho những bệnh nhân an thần
sâu ngay sau phẫu thuật, bệnh nhân có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó
hoặc không thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi [47],[48].
Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ; đau ít
tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong khoảng
từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm. Trong giai đoạn hồi
tỉnh BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho là thang điểm
thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi VAS từ 4cm trở lên là
tương ứng với mức độ đau cần điều trị. Ngoài ra, khi một phương pháp giảm
đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận động được coi là giảm đau
hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS 100 mm thể hiện khác
biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng với cảm nhận giảm đau có

32. 18
hiệu quả của BN [47],[48],[50].
1.5.2. Thang điểm lượng giá bằng số
(Verbal Numeric Rating Scale hay Niraieric Rating Scale - NRS)
Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giá mức
độ đau trên lâm sàng. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm
đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các mức độ;
“không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi”.
BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tương ứng với mức
độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy cảm với thay đổi về mức độ đau liên
quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đau khi nằm yên và lúc
vận động. Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng được chứng minh ở trẻ em
cũng như người cao tuổi. Đây cũng là thang điểm đánh giá đau được sử dụng
phổ biến trong điều kiện cấp cứu [45],[60].
1.5.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)
Còn gọi là thang điểm mô tả bằng lời nói hoặc thang điểm mô tả đơn giản
(Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên
lâm sàng. Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4-6 tính từ mô tả mức độ đau tăng
dần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ “không đau” tiếp theo là “đau
nhẹ”, “đau trung bình” (khó chịu), đau nặng (severe, distressing), “đau rất
nhiều” (khủng khiếp) và “đau không thể tồi tệ hơn” (the worst possible) là điểm
ở phía bên phải của thước. bệnh nhân được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức
độ đau hiện tại của họ. Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau
nhẹ, đau trung bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số
tăng dần (0, 1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng. bệnh nhân được yêu cầu trả
lời con số mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ. Thang điểm này
không nhạy với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số
lượng hạn chế các tính từ để mô tả đau. Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn về
mức độ đau để bệnh nhân chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn [47],[48].

33. 19
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT
1.6.1. Mục tiêu điều trị đau
- Điều trị nguyên nhân.
- Sử dụng tối ưu thuốc giảm đau.
- Điều trị triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rói loạn cảm xúc).
- Phục hồi chức năng, giúp bệnh nhân trở lại với các hoạt động trong cuộc
sống hàng ngày.
1.6.2. Vai trò của giảm đau sau phẫu thuật
Giảm đau sau phẫu thuật là một biện pháp điều trị mang lại nhiều lợi ích
cho bệnh nhân như:
- Giúp bệnh nhân dễ chịu về thể xác và tinh thần;
- Giúp người bệnh lấy lại trạng thái cân bằng tâm - sinh lý;
- Nâng cao chất lượng điều trị
- Giúp bệnh nhân sớm hồi phục sau mổ, có thể tự chăm sóc bản thân;
- Người bệnh sớm tập phục hồi chức năng;
- Tránh diễn tiến thành đau mạn tính;
- Mang ý nghĩa nhân đạo.
1.6.3. Hướng dẫn về điều trị đau
Thang 3 bậc điều trị giảm đau của Tổ chức y tế Thế giới (WHO): năm
1986 WHO đề xuất thang 3 bậc điều trị đau do ung thư. Sau đó công thức
nàyđược ứng đụng rộng rãi để điều trị đau do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Bảng 1.1 Thang chỉ định điều trị đau của WHO
Bậc 1 Đau nặng
Thuốc giảm đau trung ương mạnh
Morphin + Thuốc phụ trợ
Bậc 2 Đau vừa
Thuốc giảm đau trung ương yếu
Codein, Dextropropoxyphene
+ Thuốc giảm đau ngoại biên
+ Thuốc phụ trợ
Bậc 3 Đau ít
Thuốc giảm đau ngoại biên
Aspirin, Paracetamol và các NSAID khác

34. 20
1.6.4. Phương pháp điều trị đau bằng thuốc
1.6.4.1. Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid
Đây được coi là nhóm thuốc cơ bản trong kiểm soát đau cấp tính nói
chung. Paracetamol là thuốc giảm đau có hiệu ứng trần (hiệu quả tối đa ở nồng
độ nhất định) và hiệu quả giảm đau yếu hon so với các điều trị khác. Dù được
coi là an toàn hơn các NSAIDs nhưng thuốc có giới hạn liều dùng mà trên đó sẽ
tăng nguy cơ ngộ độc gan. Ở người lớn liều khuyến cáo tối đa là 4000 mg/ngày
[31], [45].Phối hợp acetaminophen và morphin làm giảm 20% nhu cầu morphin
sau mổ để đạt được mức giảm đau tương đương so với khi dùng đơn thuần
morphin. Tuy nhiên không giảm đồng thời các tác dụng không mong muốn liên
quan đến opioid như PONV, ngứa [9],[57],[58].
NSAIDs là các thuốc giảm đau tốt trong giai đoạn sau phẫu thuật. Cơ chế
giảm đau của thuốc NSAID: thuốc ức chế cyclooxygenase (COX) nên ức chế
tổng hợp prostaglandin (PG) và thromboxan. Nhờ ngăn tổng hợp prostaglandin
E2„ nên làm giảm tính cảm thụ của tận cùng dây thần kinh cảm giác đau đối với
các chất gây đau của phản ứng viêm như Bradykinin, Serotoin, Histamin. [46].
Các tác dụng không mong muốn tiềm tàng của NSAIDs gồm: tăng nguy cơ xuất
huyết tiêu hoá, loét dạ dày, suy giảm chức năng thận[66].
1.6.4.2. Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da
Mặc dù tồn tại các tác dụng không mong muốn nhưng opioid vẫn là
“tiêu chuẩn vàng” trong giảm đau sau phẫu thuật. Đây là các thuốc trụ cột
trong điều trị đau ở mức độ trung bình đến rất đau và có thể sử dụng qua
nhiều đường khác nhau.
Não sản xuất ra các opioid peptid nội sinh là những chất dẫn truyền thần
kinh, tác động đặc hiệu lên các thụ thể opiod. Các thụ thể opioid được tìm thấy
ở tiền và hậu synap màng các tế bào thần kinh trong con đường dẫn truyền đau
của hệ thần kinh trung ương và các hệ thần kinh ngoại biên.
Morphin và các thuốc giảm đau opioid tổng họp là các chất chủ vận đối
với các thụ thể opioid ở hệ thần kinh trung ương, qua đó thể hiện tác dụng giảm
đau và một số tác dụng không mong muốn. Một số opioid có tác dụng đối

35. 21
kháng các thụ thể này như naloxon, naltrexon nên có thể dùng để đảo nghịch tác
động của các opioid chủ vận[24], [46],[66].
* Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng:
Chuẩn độ hay dò liều (titration) các opioid trong đau cấp tính bằng cách
tiêm tĩnh mạch các liều nhỏ ngắt quãng cho phép đạt được hiệu quả nhanh hơn
và tránh được hiện tượng hấp thụ thuốc không chắc chắn khi sử dụng các
đường khác. Tuy nhiên, liều tối ưu cũng như khoảng cách giữa các liều trong
chuẩn độ vẫn chưa được thiết lập. Liều phổ biến đối với morphin là 1-2 mg sau
mỗi 5-10 phút trong khi với fentanyl là 15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút [3], [15].
* Truyền tĩnh mạch liên tục:
Khi truyền tĩnh mạch nồng độ opioid trong máu đạt mức hằng định sau
khoảng 4 lần thời gian bán hủy của opioid sử dụng. Cách dùng này nhằm tránh
các vấn đề liên quan đến hiện tượng tăng giảm nồng độ thuốc quá mức khi
dùng ngắt quãng. Tuy nhiên, những thay đổi về đáp ứng của bệnh nhân, về
mức độ đau theo thời gian và sự chậm điều chỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đến
kiểm soát đau không đủ hoặc xuất hiện các tác dụng không mong muốn như ức
chế hô hấp[16],[46],[57].
* Tiêm bắp và tiêm dưới da:
Đây là hai đường dùng opioid truyền thống vẫn còn phổ biến trong điều
trị đau sau mổ. cần lưu ý là hấp thu thuốc có thể suy giảm trong trường hợp
tưới máu ngoại vi kém (như giảm khối lượng tuần hoàn, sốc, giảm thân nhiệt
hoặc bất động) dẫn đến giảm đau không đủ ở giai đoạn đầu và hấp tăng thụ khi
tưới máu hồi phục gây quá liều thuốc ở giai đoạn sau [19], [25].Đa số các
nghiên cứu cho thấy cách dùng opioid này có hiệu quả giảm đau cũng như thỏa
mãn bệnh nhân kém hơn trong khi tỷ lệ ức chế hô hấp cao hơn so với khi dùng
opioid qua máy PCA.
1.6.4.3. Các thuốc khác
* Thuốc chống trầm cảm
Thuốc chống trầm cảm có tác dụng làm chậm sự mất mát một vài hóa
chất ở não bộ. Các chất này có công dụng gây hung phấn tinh thần và nhiều

36. 22
chức năng khác như ăn ngon, ngủ say, suy nghĩ tốt. Đó là chất serotonin và
norepinephrin. Các chất này được tiết ra ở phần cuối của tế bào thần kinh và có
nhiệm vụ chuyển tín hiệu thần kinh từ tế bào này sang tế bào kế tiếp.
Bảng 1.2 Các thuốc dùng trong giảm đau sau phẫu thuật

37. 23

38. 24

39. 25
* Thuốc chống động kinh
Các thuốc chống động kinh dường như làm giảm tính kích thích neuron
hoặc tăng sự ức chế bằng cách thay đổi sự dẫn truyền các ion Na+, K+, Ca++
hoặc bằng cách tác dụng lên hoạt tính của GABA, glutamat hoặc các chất dẫn
truyền trang gian thần kinh khác có liên quan đến hoạt động động kinh[36].
1.6.5. Các phương pháp gây tê
Đa số các kỹ thuật gây tê như: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống,
tiêm thấm tại vết mổ, gây tê các dây thần kinh tại thành bụng (dưới trợ giúp của
siêu âm), tê cạnh sống… dùng thuốc tê và/hoặc opioid đã được áp dụng thành
công trong giảm đau cấp tính sau phẫu thuật bụng.
* Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê ngoài màng cứng (NMC) có luồn catheter là phương pháp giảm
đau được coi là hiệu quả nhất và ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau
phẫu thuật, sau chấn thương và sản khoa. Hiệu quả giảm đau ưu việt hơn của
gây tê NMC so với sử dụng opioid đường toàn thân đã được chứng minh với bất
cứ thuốc giảm đau, vị trí catheter, loại phẫu thuật cũng như phương pháp và thời
điểm đánh giá đau nào [22],[23],[24]. Kết quả phân tích nhiều nghiên cứu của
Wu và cộng sự về opioid đường toàn thân qua PCA và giảm đau NMC cho thấy
hiệu quả giảm đau khi nằm yên cũng như vận động tốt hơn ở nhóm NMC ở tất

40. 26
cả các loại phẫu thuật, ngoại trừ giảm đau NMC chỉ sử dụng opioid tan trong
nước (hydrophilic). Tỷ lệ buồn nôn/ nôn và an thần thấp hơn nhưng tỷ lệ ngứa,
bí tiểu và phong bế vận động cao hơn ở nhóm NMC [58], [59]. Gây tê NMC
cũng cho thấy làm cải thiện áp lực ôxy máu động mạch, giảm nhiễm trùng hô
hấp và biến chứng liên quan so đến dùng opioid toàn thân (Ballantyne, 1998)
[8]. Phân tích Cochrane của Aubran F.(2002) về giảm đau sau phẫu thuật bụng
cũng xác nhận NMC giảm đau tốt hơn nhưng ngứa nhiều hơn so với nhóm dùng
opioid toàn thân [6]. Ở BN phẫu thuật đại trực tràng, Marret (2007) xác nhận
gây tê NMC có điểm đau thấp hơn, giảm thời gian liệt ruột sau mổ, không ảnh
hưởng đến thời gian nằm viện nhưng ngứa, bí tiểu và giảm huyết áp nhiều hơn
so với opioid toàn thân [49]. Tổng kết của Wu và Rowlingson (2006) trên 12817
BN cắt đại tràng có chuẩn bị cho thấy giảm đau NMC giảm tỷ lệ biến chứng và
tử vong ở ngày thứ 7 và 30 sau phẫu thuật [59]. Mặc dù hiệu quả giảm đau tốt
nhưng gây tê NMC vẫn còn nhữngtồn tại liên quan đến yêu cầu cao về mặt kỹ
năng, tổ chức, theo dõi, vấn đề sử dụng thuốc chống đông trong xu hướng dự
phòng tắc mạch ngày càng trở nên phổ biến, chính vì vậy việc chỉ định phải cân
nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trên từng bệnh nhân cụ thể[14],[37].
* Gây tê tủy sống:
Kết quả phân tích nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên của Meylan(2009) về lợi ích và
nguy cơ của morphin đường tủy sống cho các BN có phẫu thuật lớn cho thấy sử dụng
morphin (liều từ 100-500 mcg) ở BN phẫu thuật bụng, tim mạch lồng ngực hoặc tủy
sống có tác dụng làm giảm điểm đau từ 1-2 cm (trên thang điểm VAS 10 cm) trong 24
giờ sau mổ, đồng thời cũng giảm tiêu thụ morphin đường toàn thân (phẫu thuật bụng
rõ hơn so với phẫu thuật tim mạch) [57]. Sử dụng qua đường tủy sống 300 mcg
morphin cho phẫu thuật đại trực tràng [58] và 500 mcg morphin phối hợp với 150
mcg fentanyl cho phẫu thuật cắt gan [59] cũng có tác dụng giảm đau tốt hơn và giảm
nhu cầu opioid so với dùng morphin PCA trong 24 giờ đầu sau mổ. Tuy nhiên, tác
dụng không mong muốn liên quan đến morphin tủy sống là khá cao theo tổng kết của
Meylan với tỷ lệ ức chế hô hấp (1,2 -7,6%), ngứa (lên tới 37%) cao hơn, trong khi tỷ
lệ PONV tương đương so với PCA đường tĩnh mạch[5], [60].

41. 27
* Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ:
Các phân tích nhiều nghiên cứu của Raines, Richman và Liu đều xác nhận
đây là kỹ thuật giảm đau hiệu quả có tác dụng làm giảm nhu cầu sử dụng các
opioid đường toàn thân cũng như tỷ lệ các tác dụng không mong muốn liên quan
đến nhóm thuốc này như ngứa, buồn nôn, nôn và nguy cơ ức chế hô hấp, trong
khi không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [54],[66].
Bên cạnh đó một số thuốc, nhóm thuốc có tác dụng tăng cường hiệu quả
giảm đau của các opioid như ketamin, gabapentin, clonidin, magie sulphat…
ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong mô hình giảm đau đa phương thức sau
các phẫu thuật lớn tại ổ bụng [42],[49].
1.6.6. Phẫu thuật cấy ghép
Khi thuốc và vật lý trị liệu không đạt kết quả, bạn có thể là một ứng cử
viên cho một phẫu thuật cấy ghép để giúp bạn kiểm soát đau. Có hai loại chính
của cấy ghép để kiểm soát đau:
* Cấy thuốc
Còn gọi là bơm truyền thuốc giảm đau hoặc hệ thống cấp thuốc cột sống.
Các bác sĩ phẫu thuật tạo ra một cái túi dưới da đủ rộng để chứa một cái bơm
thuốc. Bơm này thường dày khoảng một inch và rộng 3 inch. Các bác sĩ phẫu
thuật cũng chèn một ống catheter có thể dẫn thuốc giảm đau từ bơm vào khoang
nội tủy quanh tủy sống. Việc cấy ghép cho phép đưa thuốc trực tiếp vào tủy
sống, nơi mà các tín hiệu đau đi vào. Vì lý do này, đưa thuốc vào khoang nội tủy
có thể kiểm soát đau đáng kể với liều nhỏ hơn so với thuốc uống. Bên cạnh đó,
hệ thống này có thể gây ra ít tác dụng phụ hơn so với thuốc uống vì chỉ cần một
lượng thuốc ít hơn[17].
* Cấy ghép thiết bị kích thích tủy sống
Trong sự kích thích tủy sống, các tín hiệu điện cường độ thấp được truyền
đến tủy sống hoặc các dây thần kinh đặc hiệu để chặn các tín hiệu đau truyền lên
não. Trong thủ thuật này, một thiết bị phát ra các tín hiệu điện được phẫu thuật
cấy ghép trong cơ thể. Một điều khiển từ xa được bệnh nhân sử dụng để bật tắt

42. 28
thiết bị và điều chỉnh cường độ của các tín hiệu. Hầu hết mọi người mô tả những
cảm xúc từ sự kích thích là dễ chịu và châm chích.
Hiện nay có 2 loại máy kích thích tủy sống. Loại thiết bị cấy ghép hoàn
toàn có thể tạo xung và không cần pin được sử dụng rộng rãi. Loại thiết bị khác
bao gồm một ăng-ten, bộ dẫn truyền, và một bộ tiếp nhận dựa theo tần số radio.
Hệ thống ăng-ten và bộ dẫn truyền được mang bên ngoài cơ thể, trong khi bộ
tiếp nhận được cấy ghép bên trong cơ thể[21],[40].
1.7. VAI TRÒ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG SỬ
DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khoẻ,
trong đó người dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu
hoá phác đồ điều trị, đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin, tư vấn, hướng
dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và cho người bệnh.
Dược sĩ lâm sàng với sự hiểu biết về các đặc điểm và cơ chế tác động của
thuốc trong điều trị có vai trò nổi bật trong các việc quản lý thuốc giảm đau sau
phẫu thuật trong hệ thống chăm sóc y tế. Không những thế, việc can thiệp của
dược sĩ lâm sàng trong giảm đau sau phẫu thuật mang lại hiệu quả nhất định và
có thể được thực hiện thông qua các nỗ lực lâm sàng tập trung vào việc sử dụng
thuốc giảm đau hợp lý, tham gia vào các nhóm làm việc đa ngành và các ủy ban
trong hệ thống y tế, từ đó nâng cao hiệu quả hồi phục, giảm số ngày nằm viện và
giảm nguy cơ lạm dụng thuốc, tác dụng phụ cho các bệnh nhân sau phẫu thuật.
Nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng bao gồm cung cấp kiến thức và thông tin
về tác động của đau lên cá thể cho các chuyên gia y tế, bệnh, nhân và các thành
viên trong cộng đồng tiếp xúc với điều tri của hệ thống y tế, kết hợp các kỹ
thuật can thiệp tích cực nâng cao hiệu quả của các hoạt động giáo dục trong
chăm sóc bệnh nhân. Các hoạt động cụ thể bao gồm:
- Tổ chức các hội thảo, bản tin, và các loại diễn đàn giáo dục khác cho các
chuyên gia y tế về các chù đề như sử dụng thuốc giảm đau các nhóm ví dụ như
opioid, tác dụng phụ của của thuốc giảm đau, chiến lược dùng thuốc giảm đau,
nhận diện bệnh nhân dễ bị dung nạp, nghiện opioid và đề ra cách điều trị hiệu quả.

43. 29
- Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú, bệnh
nhân chăm sóc tại gia, gia đình bệnh nhân và người chăm sóc trong các lĩnhvực
sau: tuân thủ các hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau, kĩ thuật dùng hệ thống
giảm đau, đánh giá mức độ đau trên thang điểm...
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC
1.8.1. Nghiên cứu trong nước
Hiện tại, với sự thiếu hụt về nguồn nhân lực, việc triển khai công tác dược
lâm sàng, đặc biệt trên các thuốc giảm đau sau phẫu thuật vẫn còn khá hạn chế.
Cho tới thời điểm hiện tại, nhóm nghiên cứu vẫn chưa ghi nhận được các báo
cáo nghiên cứu về hiệu quả can thiệp của dược lâm sàng trên sử dụng thuốc
giảm đau phẫu thuật được công bố trong nước.
1.8.2. Nghiên cứu ngoài nước
Một số công trình nghiên cứu về hiệu quả can thiệp cùa dược sĩ lâm sàng
trên việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật được trình bày sau đây:
Nghiên cứu của Abdel - Hameed và cộng sự (2015) (“Physician -
Pharmacist Comanagement of Postoperative Pain In Egyptỉan Patients:
Controỉỉed Analgesỉa Using Morphin versus Nalbuphine ”) cho thấy có sự đồng
can thiệp của dược sĩ và bác sĩ khi so sánh hiệu quả giảm đau lâm sàng và tác
dụng phụ của giữa nhóm sử dụng morphin + ketorolac và nhóm sử dụng
nalbuphin + ketorolac trên nền kĩ thuật PCA; song song đó đánh giá hiệu quả
việc hướng dẫn bệnh nhân về PCA trước phẫu thuật trên kết quả đạt được. Bệnh
nhân được chia làm hai nhóm chính, mỗi nhóm chính lại chia ra làm hai nhóm
một có sự can thiệp, một thì không. Kết quả cho thấy nhóm dùng morphin giảm
đau tốt hơn nhung tỷ lệ xảy ra tác dụng phụ cao hơn ở nhóm dùng nalbuphin.
Đồng thời, trong nhóm có sự can thiệp thì việc kiểm soát đau tốt hơn và sự hài
lòng của bệnh nhân cao hơn[1].
Báo cáo hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng về kiểm soát đau sau phẫu
thuật tim của Danika Agius Decelis và cộng sự (2014) (“Pharmacist Intervention
In Paỉn Management Following Heart Surgery ”) cho thấy nhóm bệnh nhân có
sự can thiệp có điểm số đau trung bình thấp hơn nhóm không can thiệp từ tuần 1

44. 30
tới tuần 6 sau phẫu thuật tim (p < 0,05). Đồng thời nhóm có can thiệp thi điểm
đau trung bình giảm nhanh hơn nhóm không can thiệp (p < 0,05) [14].
Nghiên cứu của Yvonne Kwan và cộng sự (2005) ("Pharmacist
Medỉcation Assessments In A Surgical Preadmission Clinic ”) đánh giá hiệu quả
can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên việc giảm sai sót sử dụng thuốc sau phẫu
thuật tại nhà. Kết quả cho thấy nhóm có can thiệp có tỷ lệ sai sót (20,3%) thấp
hơn nhóm không can thiệp (40,2%) (p < 0,001). Đối với sai sót có thể gây hại
cho bệnh nhân, nhóm can thiệp cũng có tỷ lệ sai sót (12,9%) giảm có ý nghĩa so
với nhóm không can thiệp (29,9%) (p < 0,001) [66].

45. 31
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng quát,
Bệnh viện Đa khoa Cái Nước, tỉnh Cà Mau.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh án
- Hồ sơ bệnh án đã hoàn chỉnh và nộp lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp
của bệnh nhân sau phẩu thuật.
- Hồ sơ bệnh án từ 18 tuổi trở lên, đồng ý hợp tác và tham gia vào nghiên cứu.
- Hồ sơ bệnh án được chỉ định thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại khoa
Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Đa khoa Cái Nước.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân dùng thuốc giảm đau trước phẫu thuật (ví
dụ: điều trị các bệnh về cơ xương khớp).
- Hồ Sơ bệnh án của bệnh nhân có đau mạn tính trước mổ và/hoặc sử dụng
thường xuyên các thuốc giảm đau nhóm opioid. Nghiện hoặc phụ thuộc các
opioid, heroin.
- Hồ Sơ bệnh án của bệnh nhân có các biến chứng nặng liên quan đến gây
mê và/hoặc phẫu thuật.
- Hồ Sơ bệnh án của bệnh nhân không được đánh giá mức độ đau trong toàn
bộ quá trình điều trị.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu không can thiệp thông qua hồi cứu
trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được phẫu thuật (Không khảo sát trực tiếp
trên bệnh nhân).
- So sánh trước và sau can thiệp dược lâm sàng.

46. 32
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Thời gian lấy số liệu nghiên cứu:
Thời gian lấy số liệu nghiên cứu: Chia làm 2 giai đoạn
-Giai đoạn 1:
Từ tháng 01/ 2019 đến tháng 12/2019(Nhóm 1).
Chưa có sự can thiệp của Dược lâm sàng.
-Giai đoạn 2:
Từ tháng 01/2020 đến tháng 9/2020(Nhóm 2).
Có sự can thiệp của Dược lâm sàng.
2.2.3. Cỡ mẫu
* Cỡ mẫu được tính theo công thức
p1, p2 tỷ lệ dùng thuốc chưa hợp lý ước tính của 2 nhóm.
Theo một nghiên cứu của Yvonne Kwan và cộng sự, tỷ lệ dùng thuốc giảm
đau chưa hợp lý ở nhóm không can thiệp là p1 = 0,402, trong khi đó tỷ lệ này ở
nhóm có can thiệp là p2 = 0,203. [66]
Thay vào công thức ta có n1 = n2 = 83 bệnh nhân.
* Phương pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu ngẫu nhiên trong mỗi giai đoạn.
2.3. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
2.3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu được thể hiện qua bảng 2.1.

47. 33
Bảng 2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Chỉ số nghiên cứu Định nghĩa Cách trình bày
Tuổi Năm hiện hành trừ năm sinh
Trung bình
(độ lệch chuẩn)
Nhóm tuổi
<= 60 tuổi
Tần số, tỷ lệ %
> 60 tuổi
Giới Nam/nữ Tần số, tỷ lệ %
Cân nặng Tính từ lúc vào nhập viện
Trung bình
(độ lệch chuẩn)
Trình độ văn hóa Theo hồ sơ bệnh án Tần số, tỷ lệ %
Bệnh kèm theo Có/không Tần số, tỷ lệ %
Một số bệnh mạn tính
kèm theo
Có/không Tần số, tỷ lệ %
Tiền sử phẫu thuật Có/không Tần số, tỷ lệ %
Bảng 2.2. Một số đặc điểm về kết quả xét nghiệm của bệnh nhân
Chỉ số nghiên cứu Cách trình bày
Huyết áp trước PT
Trung bình
(độ lệch chuẩn)
Đường máu trước PT
(mmol/L)
Trung bình
(độ lệch chuẩn)
eGFR trước PT
(ml/phút)
Trung bình
(độ lệch chuẩn)
Phân loại eGFR
> 50 Trung bình
(độ lệch chuẩn)
<= 50
Ure trước phẫu thuật
Trung bình
(độ lệch chuẩn)
ALT trước phẫu thuật
Trung bình
(độ lệch chuẩn)
AST trước phẫu thuật
Trung bình
(độ lệch chuẩn)