SlideShare a Scribd company logo

đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec

•
•
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

1 of 74
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, năm 2010
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Đình Học Thái Nguyên, năm 2010
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 Lêi c¶m ¬n Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên; Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y tế Vĩnh Phúc đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu luận văn thạc sĩ y học của mình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Đình Học, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Nhi và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể lãnh đạo và cán bộ viên chức Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010 Vũ Thị Huyền
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 4 Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện khóa luận này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010 Vũ Thị Huyền
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CS : Cộng sự E.coli : Escherichia coli ENK : Enkephalins MN : Mất nƣớc NC : Nghiên cứu NT-MN : Nông thôn - Miền núi ORS : Oresol S : Shigella WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 6 MỤC LỤC Lời cảm ơn ...................................................................................................................................................................................................................i Lời cam đoan .........................................................................................................................................................................................................ii Danh mục chữ viết tắt .......................................................................................................................................................................... iii Mục lục ..........................................................................................................................................................................................................................iv Danh mục bảng ................................................................................................................................................................................................vi Danh mục biểu đồ ..................................................................................................................................................................................... vii Đặt vấn đề .................................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1: Tổng quan .................................................................................................................................................................................3 1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy ........................................................................................................................3 1.2. Dịch tễ học ..................................................................................................................................................................................................3 1.3. Bệnh sinh học tiêu chảy ........................................................................................................................................................4 1.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp ...............................................................................................8 1.5. Triệu chứng cận lâm sàng ..............................................................................................................................................11 1.6. Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị ......................................12 1.7. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng .................................................................21 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu .........................................................................23 2.1. Đối tƣợng và thời gian nghiên cứu .................................................................................................................23 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ..........................................................................................................................23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................................................................................23 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................................................................................23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................................................................................23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...............................................................................................................................................................23 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................................................................................................24 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu và vật liệu nghiên cứu ........................................................25 2.2.5. Xử lý số liệu.............................................................................................................................................................................27
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 7 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................................................................................27 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu .............................................................................................................................................28 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................28 3.1.1. Đặc điểm chung ...............................................................................................................................................................28 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................................................................................................30 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................................................................................32 3.2. Kết quả điều trị ................................................................................................................................................................................33 Chƣơng 4: Bàn luận ...................................................................................................................................................................................41 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................41 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.......................................................................................................................43 4.3. Hiệu quả hỗ trợ điều trị bằng thuốc giảm tiết đƣờng ruột Hidrasec .........45 Kết luận .............................................................................................................................................................................................................................52 Khuyến nghị .............................................................................................................................................................................................................53 Tài liệu tham khảo ........................................................................................................................................................................................54 Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 8 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nƣớc.................................................................................................................................................................................... 10 Bảng 1.2. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ A........................................................................................................................................ 14 Bảng 1.3. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ B......................................................................................................................................... 14 Bảng 1.4. Bù nƣớc và điện giải theo phác đồ C........................................................................................................................................ 15 Bảng 2.1. Chẩn đoán mức độ mất nƣớc trên lâm sàng.......................................................................................................... 25 Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................. 28 Bảng 3.2. Phân bố về dân tộc và nơi sống của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 29 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện ................................ 30 Bảng 3.4. Các triệu chứng kèm theo khi vào viện ........................................................................................................................... 31 Bảng 3.5. Tình trạng mất nƣớc của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện .......................... 31 Bảng 3.6. Chỉ số natri và kali trong máu trƣớc điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................................................................................................................................................................. 32 Bảtre 3.7. Cân nặng trung bình của trẻ trƣớc và sau điều trị ............................................................................. 33 Bảng 3.8. Số lần đi ngoài trung bình trên ngày trƣớc và sau điều trị ....................................... 34 Bảng 3.9. Số lƣợng dịch Oresol trung bình đƣợc sử dụng (ml).................................................................. 36 Bảng 3.10. Số lƣợng dịch truyền tĩnh mạch của đối tƣợng nghiên cứu ............................ 36 Bảng 3.11. Tiến triển của mức độ mất nƣớc sau điều trị .............................................................................................. 37 Bảng 3.12. Thời gian điều trị trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 Bảng 3.13. Khối lƣợng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................................................................................................................................................................. 38 Bảng 3.14. Khối lƣợng phân (gram) trên cân nặng (kg) của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................................................................................................................................................................... 39 Bảng 3.15. Chi phí điều trị trực tiếp của đối tƣợng nghiên cứu.................................................................. 40 Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu về giới tính với các tác giả khác........................... 42
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................. 28 Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................ 29 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện .............. 30 Biểu đồ 3.4. Chỉ số natri và kali trong máu trƣớc điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................................................................................................................................................................. 32 Biểu đồ 3.5. Số lần đi ngoài trung bình của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 35 Biểu đồ 3.6. Khối lƣợng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................................................................................................................................................................................... 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Ruột non bình bình thƣờng .........................................................................................................................................................................................5 Hình 1.2. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết ........................................................................................................................................................5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy cấp là bệnh thƣờng gặp ở trẻ em, tỉ lệ mắc bệnh chỉ đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng một tỉ đợt tiêu chảy ở trẻ dƣới 5 tuổi, với hơn hai triệu trẻ tử vong, trong đó 80% xảy ra ở trẻ dƣới 2 tuổi [29], [60]. Tiêu chảy cấp không những gây tử vong do mất nƣớc và điện giải, mà còn là nguyên nhân quan trọng gây suy dinh dƣỡng ở trẻ em. Tại Việt Nam, trung bình mỗi trẻ dƣới 5 tuổi mắc 0,8-2,2 đợt tiêu chảy [2], [24], [25]. Do đó tiêu chảy là gánh nặng với nền kinh tế xã hội, không chỉ ở các nƣớc đang phát triển mà cả ở các nƣớc phát triển. Ở Việt Nam, đƣợc sự giúp đỡ của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Chƣơng trình phòng chống bệnh tiêu chảy Quốc gia bắt đầu thực hiện từ năm 1982, tới nay chƣơng trình đã đƣợc triển khai rộng khắp và bảo vệ đƣợc hơn 90% tổng số trẻ em trong toàn quốc nhƣng tỉ lệ mắc còn cao và đứng thứ hai sau các bệnh nhiễm trùng đƣờng hô hấp. Điều trị tiêu chảy cấp bằng biện pháp bù dung dịch Oresol theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đã thực sự có hiệu quả vì làm giảm tỉ lệ tử vong do tiêu chảy từ 3 triệu trên năm xuống còn 1,3 triệu trên năm [2], [38], [50]. Nhờ có Oresol mà hơn 25 năm qua đã cứu đƣợc hàng triệu trẻ em mắc tiêu chảy, tuy nhiên Oresol chỉ an toàn và có hiệu lực khi bù nƣớc và điện giải ở bệnh nhân tiêu chảy chứ không ngăn chặn hay loại trừ đƣợc sự tăng tiết trong lòng ruột nên số lần đi ngoài, tốc độ đào thải phân và đặc biệt thời gian điều trị cho một trẻ bị tiêu chảy cấp còn khá dài đôi khi làm giảm lòng tin và thiếu sự kiên trì hợp tác điều trị của gia đình bệnh nhi. Hiện nay, ngoài việc bù dịch cho trẻ Hội Nhi khoa Việt Nam cũng khuyến cáo các cơ sở y tế cập nhật và sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ điều trị
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 bệnh tiêu chảy cấp nhƣ bổ xung kẽm, chất hấp phụ và thuốc tạo phân, men tiêu hóa và thuốc kháng tiết đƣờng ruột. Hidrasec (Racecadotril) đƣợc giới thiệu đầu tiên vào năm 1992 và năm 2003 đƣợc đƣa vào sử dụng rộng rãi tại Châu Âu, Nam Mỹ, các nƣớc Đông Nam Á. Hidrasec có tác dụng giảm tiết dịch ruột khi trẻ tiêu chảy, do đó làm giảm lƣợng nƣớc trong phân [28], [47]. Nghiên cứu của các tác giả Cézard và Salazar-Lindo cho thấy việc sử dụng Hidrasec có tác dụng làm giảm lƣợng nƣớc trong phân và rút ngắn thời gian tiêu chảy [dẫn từ 16]. Tại Việt Nam, Hidrasec đƣợc đƣa vào sử dụng hỗ trợ điều trị tiêu chảy từ năm 2007 nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của thuốc, để góp phần vào việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc Hidrasec, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy [2] Tiêu chảy là khi trẻ đi ngoài phân lỏng trên 3 lần trong ngày. Tiêu chảy cấp là tiêu chảy phân lỏng toàn nƣớc, không có máu trong phân, thời gian đi ngoài dƣới 14 ngày. Hội chứng lỵ là tiêu chảy có máu trong phân, đau quặn bụng mót rặn, phân nhày do vi khuẩn xâm nhập gây tổn thƣơng niêm mạc ruột. Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính, nhƣng kéo dài trên 14 ngày. Bắt đầu mỗi đợt có thể là tiêu chảy cấp hoặc hội chứng lỵ. Đợt tiêu chảy đƣợc xác định từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy cho đến khi mà hai ngày sau đó trẻ đi ngoài phân bình thƣờng. Sau khi hết tiêu chảy hai ngày mà trẻ mắc tiêu chảy lại thì đƣợc tính là đợt tiêu chảy mới. Sau khi hết tiêu chảy một ngày mà trẻ lại bị tiêu chảy ngay thì vẫn tính là đợt tiêu chảy cũ. 1.2. Dịch tê ̃ học 1.2.1. Đường lây truyền [2], [8] Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thƣờng lây nhiễm bệnh bằng đƣờng “phân-miê ̣ ng”, mâ ̀ m bê ̣ nh có trong p hân tre ̉ bị bê ̣ nh tiêu cha ̉ y nhiê ̃ m va ̀ o thƣ ́ c ăn, nƣơ ́ c uô ́ ng, trẻ sẽ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn , nƣơ ́ c uô ́ ng hoă ̣ c tiê ́ p xu ́ c trƣ ̣ c tiê ́ p vơ ́ i nguô ̀ n lây nhiê ̃ m trên . 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy - Các yếu tố vâ ̣ t chu ̉ la ̀ m tăng tính ca ̉ m thu ̣ vơ ́ i bê ̣ nh tiêu cha ̉ y + Tuô ̉ i: hâ ̀ u hê ́ t ca ́ c đơ ̣ t tiêu cha ̉ y xa ̉ y ra trong 2 năm đâ ̀ u cu ̉ a cuô ̣ c sô ́ ng , tỉ lệ mă ́ c bê ̣ nh cao nhâ ́ t ơ ̉ nho ́ m tuô ̉ i tƣ ̀ 6 - 11 tháng tuổi, khi tre ̉ bă ́ t đâ ̀ u ăn bổ sung (thời điểm này có sự phô ́ i hơ ̣ p giƣ ̃ a gia ̉ m kha ́ ng thê ̉ thu ̣ đô ̣ ng tƣ ̀ me ̣ truyền cho con với việc tăng nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 4 + Tình trạng suy dinh dƣỡng : trẻ bị suy dinh dƣỡng dễ mắc tiêu chảy , các đợt tiêu chảy thƣờng kéo dài hơn , nhất là tre ̉ suy dinh dƣơ ̃ ng nă ̣ ng khi bị tiêu chảy thƣơ ̀ ng dê ̃ bị tƣ ̉ vong do mất nƣớc nặng . + Tình trạng suy giảm miễn dịch : trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời (sau khi bị sơ ̉ i) hoặc ke ́ o da ̀ i nhƣ bị AIDS sẽ la ̀ m tăng tính ca ̉ m thu ̣ vơ ́ i tiêu cha ̉ y . - Tính châ ́ t mu ̀ a : có sự khác biệt theo mùa và theo địa dƣ , ở vu ̀ ng ôn đơ ́ i tiêu cha ̉ y do vi khuâ ̉ n xa ̉ y ra va ̀ o mu ̀ a no ́ ng , tiêu cha ̉ y do virus thƣơ ̀ ng xa ̉ y ra vào mùa lạnh . Ở vùng nhiệt đới tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa mƣa và nóng . Tiêu cha ̉ y do Rotavirus la ̣ i xa ̉ y ra cao điê ̉ m va ̀ o mu ̀ a khô la ̣ nh. - Tâ ̣ p qua ́ n sinh hoạt la ̀ m tăng nguy cơ tiêu cha ̉ y câ ́ p nhƣ cho trẻ bú chai , nếu chai và bình sữa không đảm bảo vệ sinh thì nguy cơ mắc tiêu chảy là rất cao hay cho tre ̉ ăn thƣ ́ c ăn đă ̣ c đã nâ ́ u chín nhƣng đê ̉ lâu ơ ̉ nhiê ̣ t đô ̣ pho ̀ ng sẽ bị ô nhiễm là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh . Đặc biệt là không rửa tay sau khi đi ngoài hoặc trƣớc khi chuẩn bị thức ăn, không xử lý phân một cách hợp vệ sinh sẽ làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy. 1.3. Bệnh sinh học tiêu chảy [2], [13] 1.3.1. Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non Ở những điều kiện bình thƣờng quá trình hấp thu bài tiết nƣớc và điện giải xảy ra trong toàn bộ ống tiêu hóa. Ở ruột non nƣớc và điện giải đồng thời đƣợc hấp thụ tại nhung mao ruột và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lo ̀ ng ruột và máu , bình thƣờng 90% dịch đƣợc hấp thu ở ruột non do vậy chỉ còn khoảng một lít dịch đƣợc đi vào ruột già. Tại đại tràng nƣớc tiếp tục đƣợc tái hấp thu, qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 - 200ml nƣớc đƣợc bài tiết bình thƣờng ra ngoài theo phân. Khi quá trình trao đổi nƣớc và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lƣợng nƣớc ùa vào đại tràng vƣợt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 5 Hình 1a. Ruột non bình thường: hấp thu nƣớc nhiều, bài tiết ít Hình 1 b. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết - Quá trình hấp thu ở ruột non: Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằng nƣớc và điện giải giữa huyết tƣơng và các chất dịch trong lòng ruột. Quá trình trao đổi nƣớc qua liên bào ruột đƣợc điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên, sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên này qua mặt bên kia của liên bào ruột. Natri từ trong lòng ruột vào tế bào bởi nó trao đổi với một ion hydro; gắn vào cloride hoặc gắn với glucose, các acid amin trên các vật tải. Khi có mặt glucose làm tăng sự hấp thu natri từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần. Cơ chế hấp thụ theo từng cặp của natri và glucose là nguyên lý cơ bản của việc sử dụng glucose trong dung dịch Oresol. Natri đƣợc vận chuyển ra
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 6 ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dƣới tác dụng của các men natri, kali, ATPase. Natri đi vào khoảng gian bào làm tăng áp lực thẩm thấu ở khu vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột kéo nƣớc từ lòng ruột vào khoảng gian bào và vào máu. Ở hồi tràng và đại tràng, anion bicarbonate bài tiết vào lòng ruột. - Quá trình bài tiết ở ruột non: quá trình bài tiết xảy ra ngƣợc với quá trình hấp thụ natri cùng đi với clo vào màng bên trong của tế bào hấp thụ làm nồng độ clo trong tế bào hấp thụ ở hẽm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng hóa - điện học, cùng lúc đó natri vào tế bào đƣợc bơm bởi men natri, kali, ATPase. Nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết nhƣ các nucleotide vòng (đặc biệt nhƣ Adenozyl mono phosphate (AMP) hoặc GMP vòng) làm tăng tính thẩm thấu của màng tế bào hẽm tuyến đối với clo làm clo bài tiết ra ngoài, sự bài tiết clo kèm theo với natri kéo nƣớc từ lòng ruột vào máu. 1.3.2. Bệnh sinh của tiêu chảy [2], [30], [33], [44] Một số nghiên cứu về bệnh sinh của tiêu chảy trong những năm gần đây cho phép hiểu rõ cơ chế gây tiêu chảy bởi các tác nhân vi khuẩn, virus hay ký sinh trùng. * Yếu tố độc hại Nhiều yếu tố có liên quan đến các vi khuẩn đƣờng ruột đƣợc phát hiện trong phòng thí nghiệm và có liên quan tới khả năng gây tiêu chảy của chúng đƣợc gọi là những yếu tố độc hại, gồm có: - Yếu tố độc hại ruột: độc tố tả bài tiết bởi phẩy khuẩn tả, độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt bài tiết bởi E.coli. Những độc tố này tác động lên niêm mạc ruột và gây nên sự bài tiết bất bình thƣờng vào lòng ruột. Những độc tố ruột tƣơng tự cũng đƣợc phát hiện, tiết ra bởi: Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella typhy. Tác dụng của độc tố cũng đƣợc tìm thấy ở một số
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 7 chủng vi khuẩn khác nhƣ Klebsiella, Aeromonas... nhƣng vai trò gây bệnh của nó chƣa đƣợc rõ ràng. - Độc tố tế bào: độc tố của Shigella dysenteriae phá hủy các tế bào ruột, xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, hạ niêm mạc ruột gây bài tiết. Chủng E.coli 0157: H7 gây hội chứng lỵ, gây viêm đại tràng chảy máu, hội chứng tăng ure huyết, huyết tán. Nhiều vi khuẩn đƣợc tìm thấy có khả năng bài tiết ra cytotoxin nhƣng cơ chế gây bệnh của chúng chƣa đƣợc rõ ra ̀ ng . - Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn : đƣợc tìm thấy ở tụ cầu vàng và B.cereus. - Liposaccharid ở thành tế bào: tìm thấy Shigella liposaccharid ở thành tế bào cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào bên trong tế bào, những vi khuẩn bị tách yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy. * Cơ chế tiêu chảy [12], [26], [52] - Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhea): Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất huyết, Campylobacter jejuni, Samonella, Yersinia, vibrio hema, Juarhemolytica và Entermoeba histolytica. Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm, những độc tố này bài tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy. Mức độ tổn thƣơng của tổ chức thay đổi tùy theo nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ. Ngƣời ta ít biết về vai trò của độc tố làm vi khuẩn xâm nhập nhân lên trong tế bào trƣớc khi phá hủy tế bào. Đối với Shigella: màng protein lipo polisaccharid bên ngoài thành tế bào dƣờng nhƣ là yếu tố cần thiết cho sự xâm nhập. Nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy do cơ chế xâm nhập đều tìm thấy các độc tố tế bào. Thƣơng hàn và phó thƣơng hàn là những ví dụ xâm nhập viêm ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu đi khắp cơ thể gây sốt thƣơng hàn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 8 - Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết: Cơ chế bệnh sinh nhóm này biết rõ hơn nhóm tiêu chảy cơ chế xâm nhập. Tiêu chảy cơ chế xuất tiết điển hình ở tiêu chảy do tả nhóm 01. Sau khi qua dạ dày vi khuẩn cƣ trú ở phần dƣới hồi tràng và sản sinh ra độc tố ruột: đơn vị B của độc tố gắn vào bộ phân tiếp nhâ ̣ n đặc hiệu của tế bào giải phóng ra đơn vị A độc tố. Đơn vị này đi vào tế bào hoạt hóa adenylcyclase làm ATP chuyển thành AMP vòng. Sự tăng AMP vòng trong tế bào làm ức chế hoặc ngăn cản hấp thụ Natri theo cơ chế gắn với clo ở ruột (nhƣng không ức chế đối với cơ thể hấp thụ natri gắn với glucose và các chất vận chuyển trung gian khác). Tăng sự bài tiết clo ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột. Qúa trình trên làm tiêu chảy trầm trọng mặc dù không có sự tổn thƣơng hình thái tế bào ruột. Đối với tả không phải nhóm 01, những độc tố cũng tƣơng tự nhƣ độc tố tả nhƣng chỉ có một vài chủng sinh độc tố với số lƣợng ít. E.coli bài tiết độc tố chịu nhiệt tác dụng nhƣ độc tố tả [49], [55], [56], [57]. 1.4. Triệu chứng lâm sa ̀ ng bê ̣ nh tiêu cha ̉ y câ ́ p [3], [13], [46] 1.4.1. Triê ̣ u chư ́ ng toa ̀ n thân: khi tre ̉ bị tiêu cha ̉ y câ ́ p câ ̀ n đa ́ nh gia ́ - Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, vật vã kích thích hay li bì hôn mê. - Thân nhiệt: trẻ sốt có thể do nhiễm khuẩn. 1.4.2. Triê ̣ u chư ́ ng tiêu ho ́ a - Tiêu cha ̉ y: xảy ra đột ngột, phân lo ̉ ng nhiê ̀ u nƣơ ́ c , trẻ ỉa nhiê ̀ u lâ ̀ n thâ ̣ m chí từ 10-15 lần /ngày, mùi chua, phân co ́ thê ̉ lẫn nhâ ̀ y. - Nôn: thƣơ ̀ ng xuâ ́ t hiê ̣ n đâ ̀ u tiên trong trƣơ ̀ ng hơ ̣ p tiêu cha ̉ y do Rota virus hoă ̣ c tiêu cha ̉ y do tu ̣ câ ̀ u , nôn liên tu ̣ c hoă ̣ c va ̀ i lâ ̀ n mô ̣ t nga ̀ y la ̀ m tre ̉ dê ̃ mâ ́ t nƣơ ́ c, H+ , K+ và Cl- . - Biê ́ ng ăn: có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày , trẻ thƣơ ̀ ng tƣ ̀ chô ́ i ca ́ c thƣ ́ c ăn thông thƣơ ̀ ng chỉ thích uô ́ ng nƣơ ́ c .
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 9 - Chƣớng bụng: do cơ thể mất kali qua phân và chất nôn gây liệt ruột cơ năng, chƣớng bụng. 1.4.3. Triê ̣ u chư ́ ng mâ ́ t nươ ́ c Triê ̣ u chƣ ́ ng nô ̉ i bâ ̣ t va ̀ quan tro ̣ ng nhâ ́ t cu ̉ a tiêu cha ̉ y câ ́ p la ̀ mâ ́ t nƣơ ́ c , tình trạng mất nƣớc xảy ra khi nƣớc và các chất điện giải bị mất do nôn, ỉa chảy mà không bù lại đủ dịch. Khi cơ thể bị mất nƣớc thì sẽ xuất hiện những triệu chứng và dấu hiệu khác nhau, có thể đánh giá mất nƣớc theo ba mức độ sau: - Không mất nƣớc: khi lƣợng nƣớc mất dƣới 5% trọng lƣợng cơ thể. Toàn trạng bệnh nhân tốt, trẻ tỉnh táo, mắt bình thƣờng (không trũng), khóc có nƣớc mắt, miệng lƣỡi ƣớt, trẻ không khát uống nƣớc bình thƣờng, khi véo da nếp nhăn mất nhanh (dấu hiệu Casper âm tính). - Có mất nƣớc: khi cơ thể mất mất một lƣợng nƣớc tƣơng đƣơng 5-10% trọng lƣợng cơ thể. Trên lâm sàng trẻ vật vã kích thích, mắt trũng, khóc không có nƣớc mắt, miệng lƣỡi khô, trẻ khát uống háo hức, nếp véo da mất chậm dƣới 2 giây (dấu hiệu Casper (+)). - Mất nƣớc nặng: Khi cơ thể mất một lƣợng nƣớc lớn hơn 10% trọng lƣợng cơ thể. Lâm sàng biểu hiện trẻ li bì, mệt lả hoặc hôn mê, mắt trũng và rất khô, khóc không có nƣớc mắt, miệng lƣỡi khô, trẻ uống kém hoặc không uống đƣợc, nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây). Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nước [2] Đánh giá Lƣợng dịch mất đi tƣơng đƣơng % trọng lƣợng cơ thể Lƣợng dịch mất đi tính theo ml/kg trọng lƣợng cơ thể Không có dấu hiệu MN < 5% < 50ml/kg Có mất nƣớc 5 - 10% 50 - 100 ml/kg Mất nƣớc nặng > 10% > 100 ml/kg
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 1.4.4. Hậu quả của tiêu chảy [2], [24] Do phân tiêu chảy chứa số lƣợng lớn natri, clo, kali và bicacbonat nên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nƣớc là: mất nƣớc, mất muô ́ i. Tùy theo sự tƣơng quan giữa số lƣợng nƣớc và muối ngƣời ta chia ra ba loại mất nƣớc: - Mất nƣớc đẳng trƣơng: lƣợng nƣớc và muối mất tƣơng đƣơng nhau. + Nồng độ natri bình thƣờng (130 - 150 mmol/l). + Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lƣợng tuần hoàn. + Mất 5% trọng lƣợng cơ thể: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nƣớc. + Mất 10% trọng lƣợng cơ thể: sốc do giảm khối lƣợng tuần hoàn. + Mất trên 10% trọng lƣợng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn. - Mất nƣớc ƣu trƣơng (tăng natri máu). + Thƣờng xảy ra khi mất nƣớc nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch ƣu trƣơng nồng độ natri, đƣờng đậm đặc, kéo nƣớc từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ natri dịch ngoại bào tăng kéo nƣớc trong tế bào gây ra mất nƣớc trong tế bào. + Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150 mmol/l). + Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l). + Trẻ kích thích, khát nƣớc dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên 165 mmol/l. - Mất nƣớc nhƣợc trƣơng: khi uống quá nhiều nƣớc hoặc các dung dịch nhƣợc trƣơng gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nƣớc trong tế bào. + Mất muô ́ i nhiều hơn mất nƣớc . + Natri máu thấp dƣới 130 mmol/l. + Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dƣới 275 mOsmol/l.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 + Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lƣợng tuần hoàn. - Nhiễm toan chuyển hóa: Do mất nhiều natribicacbonat theo phân nếu chức năng thận bình thƣờng thận sẽ điều chỉnh và bù trừ nhƣng khi giảm khối lƣợng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan. Bicarbonat trong máu giảm dƣới 10 mmol/l, pH động mạch giảm dƣới 7,1. Trên lâm sàng trẻ thở mạnh, sâu và môi đỏ. - Thiếu kali: do mất kali trong phân khi bị tiêu chảy hoặc do nôn đặc biệt là ở trẻ suy dinh dƣỡng, kali trong máu giảm. Trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng chƣớng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim. 1.5. Triệu chứng câ ̣ n lâm sa ̀ ng 1.5.1. Điê ̣ n gia ̉ i đô ̀ Xác định tình trạng mất nƣớc đẳng trƣơng , ƣu trƣơng hay nhƣợc trƣơng trên bệnh nhi bị tiêu chảy cấp khi có sự rô ́ i loa ̣ n về các ion Na + , ion K+ . + Natri bình thƣờng: 130 - 150mmol/l; natri tăng: > 150mmol/l; natri hạ: < 130mmol/l. + Kali bình thƣờng: 3,5 - 5,5mmol/l; kali tăng: > 5,5mmol/l; kali hạ: <3,5mmol/l. 1.5.2. Công thư ́ c máu Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn . 1.6. Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị 1.6.1. Điều trị triệu chứng Từ năm 1978, ORS ra đời và đƣợc WHO khuyến cáo sử dụng trong điều trị tiêu chảy mất nƣớc cấp tính. Chống mất nƣớc và cân bằng hợp lý nƣớc và điện giải là phƣơng pháp điều trị chính, bệnh nhân tử vong phần lớn do điều trị muộn gây nên. Trƣớc đây liệu pháp bù nƣớc và điện giải bằng đƣờng tĩnh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 mạch là liệu pháp sẵn có duy nhất, phƣơng pháp này không dễ thực hiện ở các nƣớc đang phát triển, nơi mà phƣơng tiện y tế, kỹ thuật phục vụ bệnh nhân là rất khó khăn. Mặt khác dung dịch bù nƣớc và điện giải bằng đƣờng uống đơn giản, không đắt, hiệu quả cao, dễ thực hiện và kỹ thuật phù hợp với các nƣớc kém phát triển và đang phát triển [2], [8], [25], [38]. Bù nƣớc và điện giải bằng dung dịch ORS đƣờng uống dựa trên nguyên tắc: hấp thu natri cùng các chất điện giải trong ruột khác tăng lên do sự hấp thu thụ động của một số chất nhƣ glucose, L-aminoacid. - Thành phần của gói Oresol chuẩn cũ: + Glucose: 20g + Kaliclorua: 1,5g + Natriclorua: 2,5g + Natricitrat: 2,9g (hoặc Natribicacbonat 2,5g) Khi pha ORS với một lít nƣớc ta có dung dịch gồm glucose 111 mmol/l, Na+ 90mmol/l, Cl- 80mmol/l, citrat 10mmol/l (hoặc HCO3 - 30mmol/l) - Tác dụng: + Nồng độ thẩm thấu giống hoặc nhỏ hơn huyết tƣơng (<300 mOsmol/l). + Na+ đủ để bù lại lƣợng Na+ mất trên lâm sàng. + Tỉ lệ Na+ : glucose là 1: 1 đảm bảo sự hấp thu tối đa. + K+ là 20 mmol/l đủ để bù lại lƣợng K+ đã mất. + Nồng độ kiềm đủ để điều chỉnh nhiễm toan. Nếu không có dung dịch ORS, có thể dùng dung dịch khác thay thế ở nhà, thƣờng dùng dung dịch ngũ cốc nấu chín nhƣ nƣớc cơm, nƣớc cháo, nƣớc tinh bột... nhƣng phải đảm bảo nồng độ thẩm thấu khoảng 300 mOsmol/l, nồng độ Na+ là 50 mmol/l và tinh bột từ 50-80g/l [1], [25]. Gần đây một số nghiên cứu cho thấy sự có mặt của glucose và analin ở bề mặt niêm mạc ruột có tác dụng kích thích sự hấp thu Na+ và nƣớc đáng kể
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 13 hơn chỉ có glucose đơn thuần, điều này đã đƣợc chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu và báo cáo khoa học [2], [14]. Năm 2001, loại ORS có công thức mới ra đời, ƣu điểm của gói ORS này là có nồng độ thẩm thấu thấp, công thức phù hợp với khuyến cáo mới của WHO, bù nƣớc và điện giải bằng Hydrit có nồng độ thẩm thấu thấp 245mmol/l ở nƣớc ta hiện nay đã đƣợc Hội Nhi khoa Việt Nam khuyên dùng và đƣa vào các cơ sở y tế để điều trị nhƣ ORS chuẩn. - Thành phần gói Hydrit (có nồng độ thẩm thấu thấp): + Natriclorid: 520mg + Natricitrate: 580mg + Kaliclorid: 300mg + Glucose khan: 2,7g Khi pha với 200ml nƣớc ta có dung dịch gồm Na+ 75mmol/l, K+ 20mmol/l, Cl- 65mmol/l, citrate 10mmol/l, glucose 75mmol/l. Tùy theo mức độ mất nƣớc của từng bệnh nhân mà chỉ định phác đồ bù dịch cho thích hợp [2], [4], [25], [26]. - Bệnh nhân tiêu chảy không mất nƣớc thì sử dụng phác đồ A. Bảng 1.2. Bù dung dịch ORS theo phác đồ A Tuổi Lƣợng ORS/lần đi ngoài Tổng lƣợng ORS/24h Dƣới 24 tháng 50 - 100ml 500ml Từ 2 - 10 tuổi 100 - 200ml 1000ml Trên 10 tuổi Uổng đến khi hết khát 2000ml Nguyên tắc chung là cho trẻ uống tùy theo trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy. - Nếu mất nƣớc nhẹ sử dụng phác đồ B.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 14 + Nếu biết cân nặng: lƣợng dịch (ml) = 75 ml x P (P là trọng lƣợng có thể tính bằng kg). + Nếu không biết cân nặng thì tính theo tuổi. Bảng 1.3. Bù dung dịch ORS theo phác đồ B ơ Tuổi <4 tháng 4-11 tháng 12-23 tháng 2 - 4 tuổi 5 - 14 tuổi 15 tuổi P (kg) <5 kg 5-7,9 kg 8-10,9kg 11-15,9kg 16-29,9kg 30 kg ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200 - Mất nƣớc nặng: sử dụng theo phác đồ C. Nếu bệnh nhân mất nƣớc nặng dẫn đến sốc do giảm thể tích tuần hoàn thì tiêm tĩnh mạch nhanh dung dịch natriclorua0,9% hoặc ringerlactat với liều 20ml/kg. Nếu tình trạng bệnh nhân không khá lên, mạch chƣa bắt đƣợc thì tiếp tục bơm thẳng tĩnh mạch 20ml/kg dung dịch nói trên cho đến khi bắt đƣợc mạch. Số lƣợng và thời gian: 100ml. Bảng 1.4. Bù nước và điện giải theo phác đồ C Tuổi Lúc đầu Sau đó Trẻ nhỏ dƣới 12 tháng 30ml/kg trong 1 giờ 70ml/kg trong 5 giờ Trẻ lớn 30ml/kg trong 30 phút 70ml/kg trong 2,5 giờ Loại dịch hay dùng trong tiêu chảy cấp là ringerlactat và natriclorua 0,9%. Cứ 1-2 giờ đánh giá lại tình trạng bệnh nhân. Nếu tình trạng mất nƣớc không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn. Ngay sau khi bệnh nhân uống đƣợc hãy cho trẻ uống ORS (khoảng 5ml/kg/h), thƣờng sau 3-4 giờ ở trẻ nhỏ và 1-2 giờ ở trẻ lớn. Sau 6 giờ (ở trẻ nhỏ) hoặc 3 giờ (ở trẻ lớn) đánh giá tình trạng bệnh nhân theo bảng đánh giá sau đó chọn phác đồ điều trị phù hợp A, B hoặc C để tiếp tục điều trị.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 15 Bù nƣớc và điện giải bằng đƣờng tĩnh mạch: áp dụng với những bệnh nhân sốc, mất nƣớc quá nặng, nôn nhiều không kiểm soát đƣợc, liệt ruột, kém hấp thu glucose. - Tình trạng toan chuyển hoá cần phải điều chỉnh bằng dung dịch nabica 0,14%, hoặc dung dịch nabica 5% theo công thức: Số mEq = BE x 0,3 x P (kg) 1.6.2. Chế độ ăn Ngay trong thời kỳ cấp tính của bệnh, mặc dù quá trình hấp thu các chất dinh dƣỡng giảm nhƣng một tỉ lệ lớn thức ăn vẫn đƣợc tiêu hóa và hấp thu do đó vẫn tiếp tục cho trẻ ăn nhƣ trƣớc đó. Những trẻ bị tiêu chảy thƣờng dẫn đến hậu quả giảm hấp thu, toan chuyển hóa, mất dịch, chƣớng bụng và tổn thƣơng niêm mạc ruột, nhƣ vậy một chế độ ăn kiêng khem là không hợp lý. Việc cho ăn sớm có tác dụng phòng ngừa và hạn chế sự thiếu calo và protein, duy trì và kích thích sự phục hồi niêm mạc ruột, điều này làm giảm thời gian tiêu chảy. Tiếp tục cho trẻ bú mẹ trong suốt giai đoạn tiêu chảy vì trong sữa mẹ có các yếu tố nhƣ globulin miễn dịch IgA, lactoferin, lysozym, lympho bào sản xuất ra IgA và interferon các đại thực bào, yếu tố bifidus và đƣờng lactose... những yếu tố này ngăn cản sự phát triển của virus và vi khuẩn. Những trẻ đã ăn thức ăn mềm hoặc đặc thì vẫn tiếp tục cho trẻ ăn nhƣ thƣờng. Một chế độ ăn hợp lý sẽ ngăn chặn đƣợc tình trạng suy dinh dƣỡng trong tiêu chảy [4], [20], [25]. 1.6.3. Bổ sung kẽm Bổ sung kẽm trong quá trình điều trị tiêu chảy đã đƣợc nghiên cứu công bố tại New Dheli. Từ tháng 5 năm 2001 các nghiên cứu phân tích tổng hợp đã đánh giá tác dụng điều trị, phòng ngừa tiêu chảy của kẽm. Ƣớc tính việc bổ sung kẽm trong xử trí tiêu chảy cấp có thể phòng đƣợc 300.000 trẻ khỏi tử vong mỗi năm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 16 Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ em, kẽm cũng có vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của trẻ. Trẻ bị tiêu chảy mất một lƣợng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lƣợng kẽm bị mất đi do tiêu chảy là rất quan trọng, điều đó sẽ giúp trẻ sớm phục hồi bệnh đồng thời giúp cho trẻ tăng cƣờng sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo [2], [4]. Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêu chảy bắt đầu, kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng trƣởng. - Trẻ dƣới 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. - Trẻ trên 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói. 1.6.4. Sử dụng probiotics trong điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp Probiotics là vi sinh vật sống, là chất góp phần làm cân bằng vi khuẩn chí ở ruột (Parker 1994). Probiotics đƣợc dùng để bổ sung vi sinh vật sống vào chế độ ăn có lợi cho vật chủ bằng cách cải thiện cân bằng vi khuẩn chí ở ruột (Faller 1989). Probiotics là chế độ dinh dƣỡng có bổ sung vi sinh vật có lợi cho vật chủ, làm tăng miễn dịch niêm mạc ruột và miễn dịch hệ thống, cải thiện dinh dƣỡng và cân bằng vi khuẩn đƣờng ruột (Naidu, Black và Clemens 1999) [2]. Bên cạnh tác dụng điều hòa cân bằng vi khuẩn chí tại ruột, probiotics còn đƣợc sử dụng rộng rãi để điều trị các rối loạn tiêu hóa nhƣ tiêu chảy, bệnh đại tràng kích thích, viêm đại tràng mãn tính. Các loại probiotics đƣợc sử dụng để điều trị và phòng bệnh tiêu chảy đƣợc chế tạo bởi các chủng vi khuẩn có ích nhƣ Lactobacillus, Bifidobacterium, Lactobacillus bulgaricus, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii. Những vi khuẩn này sau khi vƣợt qua hàng rào dịch vị axít của dạ dày sẽ tới ruột non, đại tràng và nhân lên trong đại tràng, củng cố sự cân bằng của các vi khuẩn chí ở ruột, ức chế các loại vi khuẩn gây bệnh, bảo vệ niêm mạc
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 17 ruột. Những vi khuẩn đƣa vào cơ thể dƣới dạng bào nang nhƣ Bacillus clausii chịu đựng đƣợc với pH axít của dạ dày sẽ tới đƣợc đại tràng với khối lƣợng lớn. Cơ chế tác dụng của probiotics đã đƣợc chứng minh thông qua tác dụng kích thích sự phát triển và trƣởng thành của cơ chế đáp ứng miễn dịch niêm mạc ruột; tạo ra sự đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể chống lại các vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu; cạnh tranh thức ăn và các thụ cảm với các vi khuẩn gây bệnh chống lại các quá trình nhiễm khuẩn tại ruột. Bên cạnh đó các probiotics còn có tác dụng phát triển sự dung nạp miễn dịch đối với các kháng nguyên từ môi trƣờng bên ngoài vào ruột làm giảm các nguy cơ dị ứng và mắc bệnh dị ứng nhƣ : hen, mày đay, chàm, mẩn ngứa. Tuy nhiên, việc sử dụng các probiotics cần thận trọng ở những trẻ có suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc thứ phát. Những cập nhật trên trong điều trị tiêu chảy cấp vẫn dựa trên nền tảng cơ bản của điều trị bệnh tiêu chảy cấp là bù nƣớc điện giải và tiếp tục dinh dƣỡng. Không sử dụng các thuốc cầm tiêu chảy và thuốc chống nôn có thể gây chƣớng bụng và ngộ độc bệnh nhi. Nhƣ vậy, bù nƣớc và điện giải vẫn là nền tảng căn bản trong điều trị tiêu chảy cấp, việc bù nƣớc và điện giải kịp thời sẽ giảm đƣợc tình trạng mất nƣớc cấp ở bệnh nhi tiêu chảy nhƣng đồng thời cũng rất cần phải giảm khối lƣợng nƣớc trong phân, giảm thời gian điều trị tiêu chảy bằng cách tác động vào cơ chế tăng tiết trong tiêu chảy cấp (kháng tiết đƣờng ruột). Ức chế đƣợc sự tiết dịch ruột từ đó sẽ giảm thể tích dịch cần bù, rút ngắn thời gian điều trị. Theo Guandalini S [16], những triển vọng điều trị tiêu chảy cấp trong thiên niên kỷ thứ ba này là: + Cải tiến ORS: giảm nồng độ thẩm thấu, thêm tinh bột đề kháng với amylase vào ORS. + Probiotics. + Kháng tiết đƣờng ruột, ức chế Enkephalinase.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 18 1.6.5. Lịch sử ra đời và vai trò tác dụng của thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec - Năm 1992, Racecadotril ra đời và đƣợc thử nghiệm đánh giá hiệu quả trên bệnh nhân tiêu chảy cấp [11], [14]. - Cuối năm 2002, Racecadotril đƣợc sử dụng rộng rãi tại Pháp với biệt dƣợc là Tiorfan và Hidrasec [16]. - Năm 2002, Hidrasec đƣợc sử dụng tại Tây Ban Nha [16]. - Năm 2002, Hội nghị quốc tế (India, Holland, United Kingdom, USA, Thailand) kết luận: “Racecadotril (Hidrasec) là thuốc kháng tiết đƣờng ruột có hiệu quả trong điều trị tiêu chảy cấp ở ngƣời lớn và trẻ em [16], [28]. - Năm 2003, Hidrasec đƣợc sử dụng tại các nƣớc ở Châu Âu, Châu Mỹ, Châu Á. - Tháng 7 năm 2003, Hội Nhi khoa tại Canada đã ghi trong chỉ đạo chính thức của Hội: Racecadotril (Hidrasec) là thuốc chống tăng tiết đƣờng ruột hiệu quả, an toàn và sử dụng đƣợc trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em. - Năm 1975, tìm ra peptides nội sinh tác động lên thụ thể delta Enkephalins (ENK) là chất trung gian thần kinh làm giảm AMP vòng trong tế bào hấp thu ruột , làm giảm tác dụng tăng xuất tiết của ruột non , Enkephalins bị ức chế bởi Enkephalinase [16], [28]. - Hidrasec không a ̉ nh hƣơ ̉ ng tơ ́ i qua ́ trình hâ ́ p thu bình thƣơ ̀ ng cu ̉ a nƣơ ́ c và điện giải trong lòng ruột , làm giảm xuất tiết natri và kali thực sự khi ruột bị tăng xuâ ́ t tiê ́ t bơ ̉ i ca ́ c đô ̣ c tô ́ vi khuâ ̉ n . - Thành phần thuốc: hoạt chất chính là Racecadotril (Acetorphan). - Biệt dƣợc: Hidrasec, Tiorfan - Hàm lƣợng thuốc: 10mg, 30mg. - Dạng thuốc: thuốc bột để uống trong đơn vị một gói.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 19 - Thời gian điều trị: tiếp tục uống cho đến khi bệnh nhân đi tiêu phân bình thƣờng và không điều trị kéo dài quá 7 ngày. - Hãng sản xuất thuốc: Sophartex - France. - Cấu trúc ho ́ a ho ̣ c cu ̉ a Hidrasec (Racecadotril): Benzyl 2-[3-(acetylthio)-2-benzylpropanamido]acetate - Công thƣ ́ c: C21H23NO4S vơ ́ i trọng lƣợng phân tử : 385 * Cơ chê ́ ta ́ c du ̣ ng ENKEPHALINS ENKEPHALINASE Thủy phân (Trong tê ́ ba ̀ o ruô ̣ t) Ức chế HIDRASEC GIẢM XUÂ ́ T TIÊ ́ T ĐƢƠ ̀ NG RUÔ ̣ T - ENK gă ́ n va ̀ o thu ̣ thê ̉ delta trên ma ̀ ng đa ́ y bên tê ́ ba ̀ o ruô ̣ t → Ƣ ́ c chê ́ trƣ ̣ c tiê ́ p Adenylate cyclase → AMPc gia ̉ m → không hoa ̣ t ho ́ a kênh clo → không xuâ ́ t tiê ́ t . Hidrasec (Racecadotril) là chất ức chế chọn lọc với
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 20 enkephalinase la ̀ m ke ́ o d ài và tăng tác dụng ức chế xuất tiết của Enkephalins nên la ̀ m gia ̉ m xuâ ́ t tiê ́ t ruô ̣ t [37], [47]. Hidrasec là một chất ức chế enkephalinase, enzyme chịu trách nhiệm về việc phá vỡ enkephalins. Nó là một chất ức chế chọn lọc nhƣng đảo chiều và bảo vệ enkephalins nội sinh sinh lý đang hoạt động ở đƣờng tiêu hóa. Hidrasec có một tác dụng rõ ràng là làm giảm tiết ở ruột và cho thấy không có tác động vào nhu động đƣờng tiêu hóa. Khi dùng bằng đƣờng uống Racecadotril ức chế enkephalinase hoàn toàn ở ngoại vi, không ảnh hƣởng đến trung tâm hoạt động enkephalinase của hệ thần kinh và không kích thích thần kinh trung ƣơng hoặc tác dụng an thần. * Dược động học Hidrasec dễ hấp thu bằng đƣờng uống đó là để nhanh chóng thủy phân chất hoạt động chuyển hóa (RS)-N-(1-oxo-2 mercaptomethyl (-)-3- phenylpropyl) glycine của nó thành các chất chuyển hóa không hoạt động và đƣợc loại bỏ qua thận, phân và phổi. Mức độ và thời gian tác dụng của Hidrasec phụ thuộc vào liều dùng. Hoạt động ức chế enkephalinase plasma bắt đầu trong vòng 30 phút và cao điểm nhất sau 1-3 giờ uống. Chu kỳ bán dã sinh học của Hidrasec là 3 giờ. Đối với một liều 100mg thời gian của các hoạt động chống lại enkephalinase huyết tƣơng là khoảng 8 giờ. (RS)-N-(1-oxo-2- (mercaptomethyl)-3-phenylpropyl) glycine là các chất chuyển hóa hoạt động của Hidrasec, có 90% gắn với protein huyết tƣơng chủ yếu là albumin, sự phân phối tới mô chỉ chiếm khoảng 1% liều dùng. Các tính chất dƣợc động học của Hidrasec không thay đổi khi dùng liên tục. Khả năng sinh học của Hidrasec không bị ảnh hƣởng bởi thức ăn. Không giống nhƣ các thuốc khác dùng để điều trị tiêu chảy là làm giảm nhu động ruột mà Hidrasec có tác dụng giảm tiết, làm giảm lƣợng nƣớc và
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 21 điện giải vào ruột. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ bằng Hidrasec cho thấy đã làm giảm đáng kể thời gian và khối lƣợng nƣớc trong phân của tiêu chảy ở trẻ em mất nƣớc khi đƣa ra điều trị hỗ trợ bù nƣớc uống. 1.7. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng 1.7.1. Trên thế giới - Năm 1999, Hamza nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, có nhóm chứng trên 70 bệnh nhân lớn ở Tunisia. Kết quả cho thấy hiệu quả của Hidrasec trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy cấp ở ngƣời lớn có hiệu quả cao, giảm số lần tiêu chảy và rút ngắn thời gian điều trị [dẫn từ 16]. - Tháng 7/2000, Salazar-Lindo và CS nghiên cứu hiệu quả và an toàn của Hidrasec trong điều trị 135 trẻ trai Peru nhập viện vì tiêu chảy cấp. Kết quả cho thấy tác dụng của Hidrasec làm giảm 56% tổng lƣợng phân/thể trọng, giảm thời gian trung bình tiêu chảy từ 72 giờ xuống còn 28 giờ và giảm nhu cầu bù dịch [37]. - Năm 2001, Cézard nghiên cứu hiệu quả của Hidrasec trên 172 trẻ bị tiêu chảy cấp tại Pháp. Kết quả cho thấy dùng Hidrasec với liều 1,5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày giảm đáng kể lƣợng phân và hết tiêu chảy sớm (trung bình là 26 giờ) [dẫn từ 16]. - Năm 2002, Cojocaruy nghiên cứu ảnh hƣởng của Racecadotril trên 164 trẻ tiêu chảy cấp. Kết quả cho thấy Racecadotril có tác dụng giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và thời gian tiêu chảy rút ngắn hơn [dẫn từ 16]. - Nghiên cứu Duvanl - Iflah: trên lợn con mới sinh, vô khuẩn, hàng rào máu - não còn lỏng lẻo với liều Racecadotril uống gấp 60 lần liều dùng hàng ngày cho trẻ em, thấy không gây độc thần kinh Trung ƣơng chứng tỏ thuốc không vƣợt qua hàng rào máu - não. Thuốc này cũng không ảnh hƣởng tới hoạt tính enkephalinase ở dịch não tủy. Nghiên cứu cũng cho thấy rõ thuốc không đẩy mạnh sự tăng sinh vi sinh khuẩn, không cần thêm thuốc khác để
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 22 trị táo bón, hết tiêu chảy mà không gây tắc liệt ruột hoặc đại tràng do nhiễm độc [11]. 1.7.2. Tại Việt Nam - Tháng 12 năm 2008, Hội thảo chuyên đề “Tiếp cận mới trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em” của Hội Nhi khoa Việt Nam tại Hà Nội đã khuyến cáo sử dụng Hidrasec trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em [14]. - Tháng 11 năm 2009, Hội thảo chuyên đề “Vai trò thuốc kháng tiết đƣờng ruột Hidrasec trong điều trị tiêu chảy cấp ở Việt Nam” tại Hà Nội đã khẳng định tác dụng của Hidrasec làm giảm tiết dịch ruột trong tiêu chảy và rút ngắn thời gian tiêu chảy, đồng thời không có tác dụng phụ gây ảnh hƣởng đến sức khỏe trẻ. Hội nghị đã khuyến cáo nên phối hợp sử dụng thuốc này trong điều trị tiêu chảy cho trẻ em tại các cơ sở y tế [16]. Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chƣa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của thuốc kháng tiết đƣờng ruột Hidrasec một cách hệ thống và toàn diện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 23 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng và thời gian nghiên cứu - Bệnh nhi từ 06 tháng đến 36 tháng tuổi đƣợc chẩn đoán là tiêu cha ̉ y câ ́ p nă ̀ m điê ̀ u trị ta ̣ i khoa Nhi - Bê ̣ nh viê ̣ n Đa khoa Trung ƣơng Tha ́ i Nguyên. - Thơ ̀ i gian nghiên cƣ ́ u : Tƣ ̀ 01/05/2009 đến 30/04/2010. 2.1.1. Tiêu chuâ ̉ n cho ̣ n bê ̣ nh nhân - Trẻ em từ 06 tháng đến 36 tháng tuổi. - Chẩn đoán tiêu chảy cấp theo tiêu chuẩn của Chƣơng trình phòng chống bệnh tiêu chảy Quốc gia. 2.1.2. Tiêu chuâ ̉ n loa ̣ i trư ̀ - Trẻ đƣợc chẩn đoán là hội chứng lỵ. - Trẻ bị suy dinh dƣỡng. - Trẻ mắc các bệnh khác kèm theo : viêm phổi, viêm đƣờng hô hấp trên. - Nhƣ ̃ ng tre ̉ đa ̃ du ̀ ng Hidrasec hoă ̣ c thuô ́ c câ ̀ m ỉa trƣơ ́ c khi vào viện . 2.2. Phƣơng pha ́ p nghiên c ứu 2.2.1. Thiê ́ t kê ́ nghiên cư ́ u Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu * Cơ ̃ mâ ̃ u: dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho biến số không liên tục của Phil Haln [dẫn từ 10]. p1(100-p1) + p2 (100-p2) n = x f(α, β) (p2 -p1)2 Trong đó:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 24 - p1: là tỉ lệ khỏi tiêu chảy trong 5 ngày điều trị bằng bù dịch đơn thuần (p1= 80%) - p2: tỉ lệ khỏi tiêu chảy trong 5 ngày khi kết hợp bù dịch với Hidrasec (p2 = 96%) Chọn: α (sai lầm loại I) = 0,1 và β (sai lầm loại II) = 0,2 ta có: f = 6,2 Thay vào công thức trên ta có số mẫu tối thiểu cho một nhóm là 48 trẻ. * Phương pháp chọn mẫu Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu - Chọn mẫu ngẫu nhiên những bệnh nhi phù hợp vào hai nhóm bằng cách chọn những bệnh nhi vào viện ngày chẵn vào nhóm nghiên cứu, những bệnh nhi vào viện ngày lẻ vào nhóm chứng cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết. 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu * Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Lứa tuổi: 06 tháng - 11 tháng, 12 tháng - 23 tháng, 24 - 36 tháng. - Giới: nam, nữ. - Dân tộc: kinh, thiểu số. - Nơi sống: thành thị, nông thôn. * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Triệu chứng: nôn, sốt, biếng ăn, chƣớng bụng. - Cân nặng của trẻ trƣớc khi vào viện, lúc nằm điều trị và khi ra viện. - Tình trạng mất nƣớc: Không mất nƣớc, có mất nƣớc, mất nƣớc nặng. - Điện giải đồ: đánh giá chỉ số natri, kali trong máu. + Natri bình thƣờng: 130 - 150mmol/l; natri tăng: > 150mmol/l; natri hạ: < 130mmol/l. Mẫu NC Ngẫu nhiên So sánh Nhóm 1 (Nhóm chứng) Nhóm 2 (Nhóm nghiên cứu)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 25 + Kali bình thƣờng: 3,5 - 5,5mmol/l; Kali tăng: > 5,5mmol/l; K+ hạ: <3,5mmol/l. * Kết quả điều trị - Số lƣợng dung dịch ORS uống trong ngày (ml). - Số lƣợng dịch truyền trong ngày (ml). - Số lần tiêu chảy trên ngày. - Số lƣợng phân trên ngày (gram). - Chuyển phác đồ điều trị C - B, B - A, A - khỏi. - Đáp ứng với điều trị trong 24 giờ đầu vào viện, sau 48 giờ, sau 72 giờ. - Tổng số ngày nằm viện (ngày). - Chi phí điều trị (nghìn đồng). 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu Số liệu đƣợc thu thập qua mẫu phiếu in sẵn bằng phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi điều trị bởi tác giả và các bác sĩ chuyên khoa Nhi. - Tuổi, giới, địa chỉ. - Vào viện ngày thứ mấy của bệnh. - Số lần tiêu chảy trƣớc khi vào viện. - Các triệu chứng kèm theo tiêu chảy: nôn, sốt, chƣớng bụng, biếng ăn. - Chẩn đoán mức độ mất nƣớc. Bảng 2.1. Chẩn đoán mức độ mất nước trên lâm sàng [2] Dâ ́ u hiê ̣ u Không mâ ́ t nƣơ ́ c Có mâ ́ t nƣơ ́ c Mâ ́ t nƣơ ́ c nă ̣ ng Toàn trạng Tô ́ t. Tỉnh táo Vâ ̣ t va ̃ , kích thích Li bì , hôn mê, mê ̣ t la ̉ Mă ́ t Bình thƣờng Trũng Râ ́ t tru ̃ ng Khát Không kha ́ t, uô ́ ng bình thƣờng Khát, uô ́ ng ha ́ o hƣ ́ c Uô ́ ng ke ́ m hoă ̣ c không thê ̉ uô ́ ng đƣơ ̣ c Sơ ̀ nê ́ p ve ́ o da Nê ́ p ve ́ o da mâ ́ t nhanh Nê ́ p ve ́ o da mâ ́ t châ ̣ m < 2 giây Nê ́ p ve ́ o da mâ ́ t châ ̣ m >2 giây.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 26 Để xác định mức độ mất nƣớc, ta đánh giá các dấu hiệu từ phải sang trái của bảng trên. Khi có ít nhất hai dấu hiệu ở cột nào thì xác định mức độ mất nƣớc ở cột đó. - Điều trị bù dịch theo 3 phác đồ: + Phác đồ A: đối với trẻ không mất nƣớc. + Phác đồ B: đối với trẻ mất nƣớc từ nhẹ đến trung bình. + Phác đồ C: đối với trẻ mất nƣớc nặng. - Khám, đánh giá bệnh nhi hàng ngày bằng theo dõi các triệu chứng lâm sàng và ghi vào mẫu phiếu in sẵn. - Trẻ đƣợc ra viện khi lâm sàng không có mất nƣớc, số lần đi ngoài dƣới 3 lần trên ngày sau hai ngày. * Vật liệu nghiên cứu: - Gói bột ORS (27,9g) chuẩn theo công thức của WHO dùng cho cả hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. + Hãng sản xuất thuốc: công ty dƣợc phẩm Trung ƣơng II. + Liều dùng: theo chỉ định của bác sĩ điều trị. + Pha một gói ORS (27,9g) với một lít nƣớc đun sôi để nguội và cho uống theo hƣớng dẫn. - Sử dụng biệt dƣợc Hidrasec bột (gói 10mg, 30mg) cho nhóm nghiên cứu. + Hãng sản xuất thuốc: Sophartex - France. + Liều sử dụng: 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày và không dùng quá 5 ngày. + Cách uống: cho thuốc bột vào thức ăn hoặc cho vào cốc nƣớc hay bình sữa, khuấy đều và đảm bảo tất cả hỗn hợp này đƣợc uống ngay lập tức. - Theo dõi tác dụng không mong muốn (hiếm gặp) + Táo bón. + Tắc ruột, liệt ruột + Các triệu chứng khác: sốt, ban đỏ, da nổi mụn, mề đay.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 27 (Khi thấy có các triệu chứng không mong muốn trên thì dừng ngay thuốc và kiểm tra tìm nguyên nhân). - Cân bàn Laga (xuất xứ Trung Quốc). - Bỉm trẻ em, bô nhựa, túi nilon. - Hƣớng dẫn gia đình cách đóng bỉm, thay và cho bỉm vào túi nilon riêng của từng trẻ. Tiến hành cân túi bỉm bằng cân bàn Laga (đƣợc kiểm định và hiệu chỉnh trƣớc khi cân), ghi chép kết quả vào mẫu phiếu in sẵn. 2.2.5. Xư ̉ ly ́ sô ́ liê ̣ u Sô ́ liê ̣ u đƣơ ̣ c xƣ ̉ ly ́ theo phƣơng pha ́ p thô ́ ng kê trên phâ ̀ n mê ̀ m IPI - INFO 6.04. 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu - Trong thời gian tiến hành nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân vào hai nhóm, chúng tôi giải thích rõ về tác dụng của thuốc Hidrasec, giá thành của thuốc, những gia đình bệnh nhi tự nguyện mua và cho con uống thuốc trong thời gian điều trị tiêu chảy tại khoa Nhi chúng tôi chọn vào nhóm nghiên cứu. Gia đình bệnh nhi có quyền rút khỏi danh sách nhóm nghiên cứu bất kỳ lúc nào. - Nghiên cứu này không nhằm mục đích gì khác ngoài việc góp phần đánh giá hiệu quả tác dụng của thuốc kháng tiết đƣờng ruột Hidrasec trong hỗ trợ điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 28 Chƣơng 3 KÊ ́ T QUA ̉ NGHIÊN CƢ ́ U 3.1. Đặc điê ̉ m cu ̉ a đô ́ i tƣơ ̣ ng nghiên cƣ ́ u 3.1.1. Đặc điê ̉ m chung Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu Đối tƣợng NC Tuổi (tháng) Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) p n % n % 06 - 11 16 32,0 11 22,9 p>0,05 12 - 23 27 54,0 26 54,2 24 - 36 7 14,0 11 22,9 54,1% 18.4% 27.5% 06-11 tháng 12-23 tháng 24-36 tháng Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Nhóm tuổi từ 12 đến 23 tháng tuổi bị tiêu chảy chiếm tỉ lệ cao nhất với 54,1% (54,2% ở nhóm nghiên cứu và 54,0% ở nhóm chứng ). Sự kha ́ c biê ̣ t không có ý nghĩa thống kê vê ̀ tỉ lê ̣ mă ́ c theo lƣ ́ a tuô ̉ i giƣ ̃ a hai nho ́ m .
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 29 Bảng 3.2. Phân bố về dân tộc và nơi sống của đối tượng nghiên cứu Đối tƣợng NC Đặc điểm Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % Kinh 45 90,0 42 87,5 87 88,8 p>0,05 Thiểu số 5 10,0 6 12,5 11 11,2 Thành thị 27 54,8 32 66,7 59 60,2 p>0,05 NT, MN 23 46,0 16 33,3 39 39,8 Nhận xét: - 88,8% trẻ mắc tiêu chảy là dân tộc Kinh, 11,2% là dân tộc thiểu số. - 60,2% trẻ mắc tiêu chảy sống ở thành thị, 39,8% sống ở nông thôn. - Sự khác biệt về tỉ lệ mắc theo dân tộc va ̀ nơi cƣ trú giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 70.0 30.0 62.5 37.5 66.3 33.7 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 Tỷ lệ (%) Nhóm NC Nhóm chứng Tổng số Giới Trai Gái Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: - Tỉ lệ trẻ trai bị tiêu cha ̉ y câ ́ p 66,3%, cao hơn so với trẻ gái 33,7%. - Sự khác biệt về tỉ lệ trẻ bị tiêu chảy theo giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng là không có ý nghĩa thống kê.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 30 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện Đối tƣợng NC Lâm sàng Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % Số ngày bị bệnh 1 ngày 24 48,0 25 52,1 49 50,0 p>0,05 2 ngày 16 32,0 19 39,6 35 35,7 ≥ 3 ngày 10 20,0 4 8,3 14 14,3 Số lần đi ngoài/ngày 3-5 lần 13 26,0 12 25,0 25 25,5 p>0,05 6-10 lần 27 54,0 27 56,3 54 55,1 ≥ 10 lần 10 20,0 9 18,7 19 19,4 48,0 52,1 32,0 39,6 20,0 8,3 26,0 25,0 54,0 56,3 20,0 18,7 0 10 20 30 40 50 60 Tỉ lệ (%) 1 ngày 2 ngày ≥ 3 ngày 3-5 lần 6-10 lần ≥ 10 lần Số ngày bị bệnh Số lần đi ngoài/ngày Lâm sàng Nhóm chứng Nhóm NC Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện Nhâ ̣ n xe ́ t: - 50% trẻ bị tiêu chảy một ngày trƣớc khi vào viện, 14,3% trẻ tiêu chảy trên 3 ngày. - Sô ́ tre ̉ đi ngoa ̀ i 6-10 lâ ̀ n/ngày chiếm tỉ lệ cao nhất và thấp nhất là đi ngoài ≥ 10 lâ ̀ n/ngày. Sƣ ̣ kha ́ c biê ̣ t không có ý nghĩa thống kê vê ̀ sô ́ nga ̀ y bị bê ̣ nh trƣơ ́ c khi đê ́ n viê ̣ n va ̀ sô ́ lâ ̀ n đi ngoa ̀ i giƣ ̃ a hai nho ́ m .
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 31 Bảng 3.4. Các triệu chứng kèm theo khi vào viện của đối tượng NC Đối tƣợng NC Triệu chứng Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % Nôn 32 64,0 29 60,4 61 62,2 p>0,05 Sốt 32 64,0 26 54,2 58 59,2 Chƣớng bụng 6 12,0 3 6,3 9 9,2 Biếng ăn 41 82,0 43 89,6 84 85,7 Nhâ ̣ n xe ́ t: 85,7% trẻ có triệu chứng biê ́ ng ăn , 62,2% trẻ có nôn, 59,2% trẻ bị sốt và 9,2% chƣơ ́ ng bu ̣ ng . Sự khác biệt về tỉ lệ mắc các triệu chứng kèm theo giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Bảng 3.5. Tình trạng mất nước của đối tượng nghiên cứu khi vào viện Đối tƣợng NC Tuổi (tháng) Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % 06 - 11 Có MN 9 18,0 5 10,4 14 14,3 p>0,05 Không MN 7 14,0 6 12,5 13 13,3 12 - 23 Có MN 17 34,0 16 33,3 33 33,7 p>0,05 Không MN 10 20,0 10 20,8 20 20,4 24 - 36 Có MN 1 2,0 5 10,4 6 12,5 p>0,05 Không MN 6 12,0 6 12,5 12 12,2 Nhâ ̣ n xe ́ t: Tỉ lệ trẻ bị tiêu chảy có mất nƣớc ở nhóm tuổi 6-11 tháng là 14,3%, nhóm 12-23 tháng la ̀ 33,7% và nhóm 24-36 tháng là 12,5%. Không co ́ sƣ ̣ khác biệt về tỉ lệ trẻ bị mất nƣớc giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 32 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.6. Chỉ số natri va ̀ kali trong máu trước điều trị của đối tượng NC Đối tƣợng NC Chỉ số Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % Rối loạn Na+ Bình thƣờng 43 86,0 43 89,6 86 87,8 p>0,05 Tăng Na+ 3 6,0 2 4,2 5 5,1 Giảm Na+ 4 8,0 3 6,2 7 7,1 Rối loạn K+ Bình thƣờng 41 82,0 34 70,8 75 79,6 p>0,05 Tăng K+ 7 14,0 8 16,7 15 15,3 Giảm K+ 2 4,0 6 15,5 8 8,1 86,0 89,6 6,0 4,2 8,0 6,2 82,0 70,8 14,0 16,7 4,0 15,5 0 20 40 60 80 100 Tỉ lệ (%) Bình thường Tăng Na+Giảm Na+ Bình thường Tăng K+ Giảm K+ Rối loạn Na+ Rối loạn K+ Chỉ số Nhóm chứng Nhóm NC Biểu đồ 3.4. Chỉ số natri va ̀ kali trong máu trước điều trị của đối tượng NC Nhâ ̣ n xe ́ t: - 7,1% trẻ bị tiêu chảy có giảm natri máu và 5,1% trẻ bị tăng natri máu. - 15,3% trẻ tiêu chảy có tăng kali máu và 8,1% trẻ có kali máu giảm - Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ rối loạn Na+ và K+ máu khi vào viện giƣ ̃ a hai nho ́ m (p>0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 33 3.2. Kê ́ t qua ̉ điê ̀ u trị Bảng 3.7. Cân nă ̣ ng trung bình cu ̉ a tre ̉ trước và sau điều trị Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Cân nă ̣ ng trung bình cu ̉ a tre ̉ (kg) p Nhóm chứng ( X ± SD) Nhóm NC ( X ± SD) Trƣớc điều trị 06 - 11 8,65 ± 0,94 (n =16) 8,45 ± 1,10 (n =11) p>0,05 12 - 23 10,79 ± 1,76 (n = 27) 10,20 ± 1,74 (n = 26) 24 - 36 11,91 ± 1,13 (n = 7) 12,15 ± 1,23 (n =11) Ngày thứ nhất 06 - 11 8,65 ± 0,94 (n = 16) 8,45 ± 1,10 (n = 11) p>0,05 12 - 23 10,47 ± 1,78 (n = 27) 10,94 ± 1,40 (n = 26) 24 - 36 12,07 ± 1,88 (n = 7) 12,59 ± 1,30 (n =11) Ngày thứ hai 06 - 11 8,65 ± 0,94 (n = 16) 8,45 ± 1,10 (n = 11) p>0,05 12 - 23 10,47 ± 1,78 (n = 27) 10,94 ± 1,40 (n = 26) 24 - 36 12,07 ± 1,88 (n = 7) 12,59 ± 1,31 (n = 11) Ngày thứ ba 06 - 11 8,65 ± 0,94 (n = 16) 8,38± 1,16 (n = 9) p>0,05 12 - 23 10,47 ± 1,78 (n = 27) 10,81 ± 0,29 (n = 26) 24 - 36 12,87 ± 1,76 (n = 6) 12,61 ± 0,48 (n = 9) Nhâ ̣ n xe ́ t: - Không co ́ sƣ ̣ kha ́ c biê ̣ t vê ̀ cân nă ̣ ng trung bình cu ̉ a tre ̉ ở ca ́ c nho ́ m tuô ̉ i giƣ ̃ a hai nho ́ m nghiên cứu và nhóm chứng khi vào viện và tất cả các ngày điều trị.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 34 Bảng 3.8. Số lâ ̀ n đi ngoài trung bình trên ngày trươ ́ c và sau điê ̀ u trị Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Số lần tiêu chảy trung bình/ngày p Nhóm chứng ( X ± SD) Nhóm NC ( X ± SD) Trƣớc điều trị 06 - 11 7,81 ± 3,21 (n = 16) 8,27 ± 2,00 (n = 11) p>0,05 12 - 23 8,46 ± 3,27 (n = 27) 7,64 ± 2,24 (n=26) 24 - 36 8,28 ± 3,23 (n = 7) 8,08 ± 2,81 (n = 11) 1 - 24h 06 - 11 6,75 ± 2,38 (n = 16) 4,63 ± 1,20 (n = 11) p<0,05 12 - 23 7,07 ± 2,04 (n = 27) 4,90 ± 1,34 (n = 26) 24 - 36 6,54 ± 3,45 (n = 7) 5,81 ± 4,68 (n = 11) 25 - 48h 06 - 11 5,18 ± 1,27 (n = 16) 3,61 ± 0,87 (n = 11) p<0,05 12 - 23 4,81 ± 1,23 (n = 27) 3,52 ± 0,86 (n = 26) 24 - 36 4,76 ± 1,31 (n = 7) 3,40 ± 1,28 (n = 11) 49 - 72h 06 - 11 3,93 ± 0,99 (n = 16) 2,40 ± 0,70 (n = 9) p<0,05 12 - 23 4,79 ± 7,30 (n = 27) 2,62 ± 0,77 (n = 26) 24 - 36 4,68 ± 6,79 (n = 6) 2,43 ± 1,24 (n = 9)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trƣớc điều trị 1-24h 25-48h 49-72h Ngày điều trị Tỷ lệ (%) Nhóm chứng Nhóm nghiên cứu Biểu đồ 3.5. Sô ́ lâ ̀ n đi ngoa ̀ i trung bình của đối tượng NC Nhâ ̣ n xe ́ t: - Sau 24 giơ ̀ , 48 giơ ̀ va ̀ 72 giơ ̀ điê ̀ u trị , sô ́ lâ ̀ n đi ngoa ̀ i ở nhóm nghiên cƣ ́ u đê ̀ u thâ ́ p hơn nho ́ m không du ̀ ng Hidrasec . Sự kha ́ c biê ̣ t là co ́ y ́ nghĩa thô ́ ng kê (p<0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 36 Bảng 3.9. Số lượng dịch ORS trung bình được sử dụng Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD)(ml) Nhóm NC ( X ± SD)(ml) p 1 - 24h 06 - 11 580,00 ± 147,65 (n = 16) 500,00 ± 00,00 (n = 11) p<0,05 12 - 23 653,70 ± 143,73 (n = 27) 571,62 ± 106,96 (n = 26) 24 - 36 828,57 ± 75,59 (n = 7) 601,00 ± 214,99 (n = 11) 25 - 48h 06 - 11 625,00 ± 223,60 (n = 16) 472,72 ± 90,45 (n = 11) p<0,05 12 - 23 620,37 ± 212,25 (n = 27) 483,78 ± 68,77 (n = 26) 24 - 36 675,00 ±238,24 (n = 7) 502,08 ± 127,97 (n = 11) 49 - 72h 06 - 11 431,25 ± 125,00 (n = 16) 300,00 ± 150,00 (n = 9) p<0,05 12 - 23 411,11 ± 112,09 (n = 27) 310,00 ± 153,12 (n = 26) 24 - 36 466,00 ± 181,38 (n = 6) 347,69 ± 107,58 (n = 9) Nhâ ̣ n xe ́ t: Tƣ ̀ sau 24 giơ ̀ điê ̀ u trị đầu tiên lƣơ ̣ ng dịch ORS ơ ̉ nho ́ m du ̀ ng Hidasec ơ ̉ tâ ́ t ca ̉ ca ́ c lƣ ́ a tuô ̉ i luôn ít hơn ơ ̉ nho ́ m không du ̀ ng Hidrasec , sự kha ́ c biê ̣ t là co ́ ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 37 Bảng 3.10. Số lượng dịch truyền tĩnh mạch của đối tượng nghiên cứu Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD)(ml) Nhóm NC ( X ± SD)(ml) p 1 - 24h 06 - 11 481,25 ± 112,45 (n = 3) 468,18 ± 125,26 (n = 2) p>0,05 12 - 23 562,55 ± 163,15 (n = 2) 583,78 ± 195,11 (n = 2) 24 - 36 500,00 ± 0,00 (n = 1) 470,00 ± 0,00 (n = 1) 25 - 48h 06 - 11 420,00 ± 77,46 (n = 2) 400,00 ± 0,00 (n = 1) p>0,05 12 - 23 460,00 ± 0,00 (n = 1) 450,00 ± 0,00 (n = 1) 24 - 36 500,00 ± 0,00 (n = 1) - Nhâ ̣ n xe ́ t: - Sau 24 giơ ̀ điều trị , lƣợng dịch truyền tĩnh trung bình ở nhóm dùng Hidrasec không co ́ sƣ ̣ kha ́ c biê ̣ t vơ ́ i nhóm không dùng (p>0,05). - Sau 24 giơ ̀ điều trị thứ 2, nhóm nghiên cứu chỉ còn 2 bê ̣ nh nhân truyê ̀ n dịch trong khi ở nhóm chứng vẫn c òn 4 bê ̣ nh nhân pha ̉ i truyê ̀ n . Tuy nhiên lƣợng dịch truyền trung bình trên số trẻ phải truyền theo nhóm tuổi không có sự khác biệt.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 38 Bảng 3.11. Tiến triển của mức độ mất nước sau điều trị Thời điểm điều trị Phác đồ điều trị Nhóm chứng Nhóm NC 1 - 24h A 23 22 B 21 21 C 6 5 25 - 48h A 29 35 B 17 11 C 4 2 49 - 72h A 40 42 B 8 2 C 1 0 Nhâ ̣ n xe ́ t: - Sau mô ̣ t nga ̀ y điê ̀ u trị , sô ́ bê ̣ nh nhân tiêu chảy bị mất nƣớc nhẹ tiến triển sang không mất nƣớc ở nhóm dùng Hidrasec (10 trẻ) nhiều hơn nhóm chứng (5 trẻ). - Sang ngày điê ̀ u trị thứ 3, nhóm trẻ dùng Hidrasec không còn trƣờng hợp nào mất nƣớc nặng, chỉ còn 4 trẻ có mất nƣớc nhẹ, nhƣng nhóm chứng vẫn còn một trẻ mất nƣớc nặng và 8 trẻ còn mất nƣớc nhẹ. Ở nhóm dùng Hidrasec và đã có 4 trẻ khỏi và ra viện so với nhóm chứng chỉ có 1 trẻ xuất viện.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 39 Bảng 3.12. Thơ ̀ i gian điê ̀ u trị trung bình giữa nhóm chứng và nhóm NC Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD)(ngày) Nhóm NC ( X ± SD)(ngày) p 06 - 11 6,00 ± 1,26 3,28 ± 1,25 p<0,05 12 - 23 5,53 ± 1,51 3,23 ± 1,22 24 - 36 5,42 ± 1,71 3,11 ± 1,04 Tổng 5,56 ± 1,47 3,25 ± 1,19 p<0,05 Nhâ ̣ n xe ́ t: Số ngày điều trị trung bình ở nhóm trẻ dùng Hidrasec (3,25 ± 1,19) thấp hơn ở nhóm không dùng Hidrasec (5,56 ± 1,47), sô ́ nga ̀ y điê ̀ u trị trung bình ơ ̉ tâ ́ t ca ̉ ca ́ c nho ́ m tuô ̉ i ơ ̉ nho ́ m du ̀ ng Hidrasec đê ̀ u thâ ́ p hơn so vơ ́ i nho ́ m không dùng. Sự khác biệt về số ngày điều trị trung bình giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.13. Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tượng NC Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD)(gram) Nhóm NC ( X ± SD)(gram) p 1 - 24h 06 - 11 480 ± 86 310 ± 84 p<0,05 12 - 23 495 ± 64 340 ± 79 24 - 36 510 ± 72 410 ± 83 25 - 48h 06 - 11 325 ± 67 215 ± 76 p<0,05 12 - 23 335 ± 58 220 ± 71 24 - 36 345 ± 89 235 ± 59 49 - 72 06 - 11 226 ± 62 114 ± 64 p<0,05 12 - 23 280 ± 73 135 ± 78 24 - 36 290 ± 79 144 ± 76
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 40 - 100 200 300 400 500 600 1-24h 25-48h 49-72 Thời gian điều trị Tỷ lệ (%) Nhóm NC Nhóm chứng Biểu đồ 3.6. Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tượng NC Nhâ ̣ n xe ́ t: Tƣ ̀ sau điê ̀ u trị 2 ngày trở đi , khối lƣơ ̣ ng phân cu ̉ a nho ́ m du ̀ ng Hidrasec đều giảm nhanh và ít hơn ở nhóm không dùng Hidrasec . Sự kha ́ c biê ̣ t là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.14. Khối lượng phân (gram) trên cân nặng (kg) của đối tượng NC Thơ ̀ i điểm điều trị Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD) Nhóm NC ( X ± SD) p 1 - 24h 06 - 11 55,49 ± 12,41 36,69 ± 11,34 p<0,05 12 - 23 47,28 ± 15,34 31,07 ± 12,45 24 - 36 42,20 ± 16,21 34,56 ± 10,23 25 - 48h 06 - 11 37,57 ± 11,42 25,44 ± 11,34 p<0,05 12 - 23 32,00 ± 11,67 20,17 ± 15,56 24 - 36 28,58 ± 12,18 18,66 ± 12,45 49 - 72h 06 - 11 26,13 ± 10,54 12,95 ± 12,98 p<0,05 12 - 23 26,75 ± 12,32 12,48 ± 10,89 24 - 36 24,12 ± 11,89 11,42 ± 10,12
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 41 Nhâ ̣ n xe ́ t: Ở tất cả các ngày điều trị va ̀ ơ ̉ ca ̉ hai lƣ ́ a tuô ̉ i 6-11 tháng, 12-23 tháng và 24-36 tháng lƣợng phân thải ra trên cân nặng cơ thể (gr/kg) trong 24 giờ ở nhóm có dùng Hidrasec luôn thấp hơn ở nhóm không dùng Hidrasec. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.15. Chi phí điều trị trực tiếp của đối tượng NC Chi phí Nhóm chứng ( X ± SD)(nghìn đồng) Nhóm NC ( X ± SD)(nghìn đồng) p Chi phí của thuốc 82,3 ± 13,73 83,00 ± 10,5 p>0,05 Tổng viện phí 382,9 ± 24,76 289,2 ± 19,14 p<0,05 Nhâ ̣ n xe ́ t: Chi phí trung bình cho thuô ́ c điê ̀ u trị giƣ ̃ a hai nho ́ m không co ́ sƣ ̣ kha ́ c biê ̣ t. Nhƣng tổng viện phí ở nhóm có dùng Hidrasec thấp hơn ở nhóm không dùng Hidrasec, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 42 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Kết quả của chúng tôi cho thấy trẻ ở nhóm tuổi 12-23 tháng bị tiêu chảy chiê ́ m tỉ lê ̣ cao nhâ ́ t 54,1%, tỉ lệ mắc cu ̉ a ca ́ c nhóm tuô ̉ i 6-11 tháng là 27,5% và nhóm tuổi 24-36 tháng là 54,1% trên tô ̉ ng sô ́ 98 trẻ có tuổi từ 6 đến 36 tháng đƣợc lựa chọn đƣa vào nghiên cứu . Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của Phạm Trung Kiên [18], tỉ lệ mắc tiêu chảy cao nhất ở lứa tuổi 6 - 17 tháng (43,1%), Nguyễn Thị Việt Hà [9], tỉ lệ trẻ mắc cao nhất ở nhóm trẻ từ 7 đến 12 tháng (40,8%), Cao Minh Nguyệt và CS [21], tỉ lệ mắc ở trẻ dƣới 2 tuổi chiếm 66,3% và Bế Văn Cẩm [6], trẻ dƣới 24 tháng tuổi mắc cao nhất (73,1%). Nghiên cứu của các tác giả trên mặc dù có sự khác nhau về việc phân nhóm tuổi nhƣng đều cho thâ ́ y ở nhóm lứa tuổi bắt đầu ăn bổ sung đê ́ n khi thôi bu ́ me ̣ luôn có tỉ lệ mắc tiêu chảy cao hơn các lƣ ́ a tuô ̉ i kha ́ c . Có lẽ tuổi mắc phản ánh tình trạng nuôi dƣỡng và sƣ ̣ tiếp xúc với nguồn bệnh của trẻ vì ở nhóm tuổi từ 6 tháng tuổi trở lên trẻ bắt đầu thực hiện một chế độ ăn mới ngoài sữa mẹ, hơn nữa ở lứa tuổi này trẻ đã có cơ hội đƣợc tiếp xúc với nhiều ngƣời xung quanh, biết bò và chập chững biết đi, tiếp xúc với nền nhà, đất trong khi sức đề kháng còn kém nên tỉ lệ mắc tiêu chảy cao hơn các nhóm lứa tuổi khác một cách rõ rệt. Với nghiên cứu của chúng tôi do mục đích chính là đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc giảm tiết Hidrasec va ̀ không đƣa vào nghiên cứu nhóm tuổi từ 1 đến dƣới 6 tháng tuổi và trên 36 tháng tuổi vì vậy chƣa đánh giá đƣợc tỉ lệ mắc tiêu chảy ở các nhóm tuổi này va ̀ tỉ lê ̣ mă ́ c tiêu cha ̉ y cu ̃ ng co ́ phâ ̀ n kha ́ c so vơ ́ i ca ́ c ta ́ c gia ̉ kha ́ c. Tuy nhiên, khi so sánh tỉ lệ mắc tiêu chảy theo các nhóm tuổi giữa hai nhóm chứng và nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không có có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc theo từng nhóm tuổi giữa hai nhóm trên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 43 Trong 98 trẻ đƣợc đƣa vào nghiên cứu , tỉ lệ trẻ dân tộc Kinh chiếm 88,8%, dân tộc thiểu số la ̀ 11,2%. Trẻ sống ở thành thị chiếm 60,2% và sống ở khu vực miền núi, nông thôn chiếm 39,8%. Tuy tỉ lệ này không nói lên đƣợc tỉ lệ mắc tiêu chảy theo dân tộc và nơi sống cho một quần thể lớn của một tỉnh, một vùng nhƣng khi so sánh với kết quả của tác giả Bế Văn Cẩm [6] cũng nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên cho thấy 84,8% trẻ bệnh là dân tô ̣ c Kinh thì kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự. So sánh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu, chúng tôi cũng nhận thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc theo dân tộc và nơi sống giữa hai nhóm. Điều này chứng tỏ việc chọn mẫu đã khá tƣơng đồng và thích hợp cho nghiên cứu. Sở dĩ tỉ lệ trẻ em dân tộc Kinh nhiều hơn và đa số là trẻ em ở thành thị vì Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên nằm ngay tại trung tâm thành phố Thái Nguyên, nơi chủ yếu là dân tộc Kinh sinh sống. Thƣờng khi trẻ ốm đa số các bậc cha mẹ mang ngay đến bệnh viện khám và điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy , tỉ lệ mắc ở trẻ trai (65,0%) cao hơn so với trẻ gái (35,0%) và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về phân bố giới tính giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng (p>0,05). Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác nhƣ Bê ́ Văn Câ ̉ m [6], Nguyê ̃ n Thị Viê ̣ t Ha ̀ [9], Cao Minh Nguyê ̣ t va ̀ CS [21] và Hoa ̀ ng Tro ̣ ng Quy ́ [22]. Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu về giới tính với các tác giả khác Các nghiên cứu Tỉ lệ mắc Trai Gái Nghiên cứu của chúng tôi 66,3% 33,7% Hoàng Trọng Quý 68,9% 31,1% Bế Văn Cẩm 67,8% 32,2% Nguyễn Thị Việt Hà 64,1% 35,9% Cao Minh Nguyệt và CS 67,5%, 32,5%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 44 Vấn đề trẻ trai có tỉ lệ mắc tiêu chảy cấp cao hơn trẻ gái là một vấn đề đã đƣợc nhiều tác giả đề cập đến nhƣng chu ́ ng tôi chƣa đƣơ ̣ c tham kha ̉ o tài liệ u nào đánh giá xác định yếu tố giới tính liên quan đến mắc tiêu chảy cấp . Theo chúng tôi, một trong những nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ tiêu chảy cao hơn ở trẻ trai có thể là do trẻ trai thƣờng có tính hiếu động hơn, có cơ hội tiếp xúc với đất cát hay các đồ vật bị ô nhiễm hơn trẻ gái. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc theo giới tính và địa dƣ giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Kết quả bảng 3.3 và biểu đồ 3.3 cho thấy số ngày bị bệnh trung bình của bệnh nhi trƣớc khi vào viện là 1,70 ± 0,89 ngày, trong đo ́ sô ́ tre ̉ bị bê ̣ nh một ngày chiếm 50%, bị bệnh hai ngày là 35,7% và bị bệnh từ ba ngày trở lên chiếm 14,3%. Điê ̀ u đo ́ cho thâ ́ y sƣ ̣ qua n tâm cu ̉ a cha me ̣ bê ̣ nh nhi đa ̃ đƣa tre ̉ đến viện sớm , ngay sau khi tre ̉ co ́ tiêu cha ̉ y . Số lần đi ngoài trung bình trên ngày cho một trẻ là 8,18 ± 3,02, trong đo ́ sô ́ tre ̉ đi ngoa ̀ i tƣ ̀ 6-10 lâ ̀ n/ngày là 55,1%, 3-5 lâ ̀ n/ngày là 25,5% và từ trên 10 lâ ̀ n/ngày chiếm 19,4%. Nhƣ vậy, tỉ lệ trẻ tiêu chảy đƣợc đƣa đến bệnh viện điều trị sớm ngay trong ngày đầu chiếm đến một nửa, thể hiện sự quan tâm lo lắng của gia đình tới bệnh tật của trẻ. Tuy nhiên cũng còn 14,3% trẻ đƣợc đƣa đến viện sau khi mắc bệnh từ ngày thứ ba trở đi . Thậm chí 19,4% trẻ bị đi ngoài trên 10 lần/ngày là một trong những nguy cơ gây mất nƣớc nặng cho trẻ . Chúng tôi cũng nhận thấy không có sự khác biệt về số ngày bị bệnh trung bình va ̀ sô ́ lâ ̀ n đi ngoa ̀ i /ngày trƣớc khi vào viện giữa hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. Kết quả tại bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ tăng kali là 15,3%, giảm natri là 7,1% ở cả hai nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Về một số triệu chứng lâm sàng kèm theo, tại bảng 3.4 chúng tôi thấy số trẻ bị tiêu chảy có biểu hiện biếng ăn chiếm 85,7%, đây cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng nhanh tình trạng mất nƣớc, đồng thời dẽ dẫn đến tình trạng suy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 45 dinh dƣỡng về sau, 62,2% trẻ có nôn và 59,2% trẻ có sốt kèm theo cũng là một vấn đề đáng quan tâm của các bác sĩ lâm sàng. Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự với nghiên cứu của Hoa ̀ ng Tro ̣ ng Quy ́ [22], 78,7% biếng ăn , 72,0% có nôn, 66,7% sốt và Nguyê ̃ n Thị Viê ̣ t Ha ̀ [9] 95,7% biếng ăn, 83,0% có nôn và 66,1% sốt. Theo Nguyễn Gia Khánh và một số tác giả khác thì triệu chứng nôn và sốt gặp nhiều hơn ở những trẻ bị tiêu chảy cấp do Rotavirus [9], [22], [49], [57]. Nôn và sốt là hai dấu hiệu làm tăng nặng tình trạng mất nƣớc, nhất là khi trẻ nôn, không những gây trở ngại bù dịch bằng đƣờng uống hoặc khó khăn khi cho ăn mà còn dễ dẫn đến rối loạn điện giải (natri, clo, kali…) nguy hiểm cho tính mạng trẻ. Vê ̀ mƣ ́ c đô ̣ mâ ́ t nƣơ ́ c, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhi bị tiêu chảy cấp có mất nƣớc (bao gô ̀ m cả mâ ́ t nƣơ ́ c nhe ̣ va ̀ mâ ́ t nƣơ ́ c nă ̣ ng ) chiếm tỉ lệ 54,1% (14,3% ở nhóm tuổ i 6 - 11 tháng, 33,7% ở nhóm 12 - 23 tháng và 6,1% ở nhóm tuổi 24 - 36 tháng). Tuy nhiên , tỉ lệ trẻ bị tiêu chảy không mất nƣớc cũng chiếm gần một nửa (45,9%). Tỉ lệ trẻ vào viện vì tiêu chảy có mất nƣớc cao nhƣ vậy cũng hoàn toàn phù hợp, vì đây là Bệnh viện đầu ngành đóng trên địa bàn, hầu hết ngƣời dân lân cận khi con bị bệnh thƣờng đƣa đến khám, điều trị và những trƣờng hợp có mất nƣớc đều đƣợc điều trị nội trú tại khoa Nhi. Tuy nhiên tỉ lệ trẻ tiêu chảy không mất nƣớc vào điều trị còn khá cao, đây cũng là yếu tố góp phần làm tăng sự quá tải của bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy tại các cơ sở y tế các tuyến, tỉ lệ trẻ tiêu chảy không mất nƣớc đƣợc vào điều trị nội trú cũng tƣơng tự nhƣ kết quả của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi và thực tế cho thấy nhiều bệnh nhi không có các triệu chứng nguy hiểm kèm theo cũng đƣợc vào viện nằm điều trị 2 ngày vơ ́ i pha ́ c đô ̀ điê ̀ u trị đơn thuâ ̀ n la ̀ uô ́ ng ORS va ̀ men tiêu ho ́ a . Tuy nhiên để đánh giá cụ thể vấn đề này cần có nghiên cứu thêm về kiến thức, thái độ và quan niệm của các bậc cha mẹ bệnh nhi khi có con bị tiêu chảy.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 46 Đánh giá về tình trạng mất nƣớc theo lứa tuổi , chúng tôi cũng nhận thấy tỉ lệ gặp trẻ tiêu chảy có mất nƣớc ở nhó m tuô ̉ i 12 - 23 tháng là 33,7% (34,0% ở nhóm chứng và 33,3% ở nhóm nghiên cứu ) cao hơn nhiê ̀ u so vơ ́ i lƣ ́ a tuô ̉ i 6- 11 tháng (14,3%) và 24-36 tháng (6,1%). Điê ̀ u na ̀ y cho thâ ́ y lƣ ́ a tuô ̉ i nho ̉ hơn khi mă ́ c tiêu cha ̉ y dê ̃ dâ ̃ n đê ́ n tình tra ̣ ng mâ ́ t nƣơ ́ c hơn tre ̉ lơ ́ n. Chúng tôi cũng nhận thấy không có sự khác biệt về mức độ mất nƣớc của bệnh nhi giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. 4.3. Hiê ̣ u qua ̉ điê ̀ u trị hỗ trợ bă ̀ ng thuô ́ c gia ̉ m tiê ́ t đƣơ ̀ ng ruô ̣ t Hidrasec Để đánh giá hiệu quả điều trị hỗ trợ tiêu chảy bằng thuốc giảm tiết đƣờng ruột Hidrasec, chúng tôi tiến hành so sánh tiến triển của một số triệu chứng lâm sàng nhƣ sau: + Sự tiến triển của mƣ ́ c đô ̣ mâ ́ t nƣơ ́ c + Phục hồi thể trọng + Số lần tiêu chảy trong ngày + Số lần nôn + Số lƣợng dịch bù bằng đƣờng uống và đƣờng truyền tĩnh mạch. + Số ngày điều trị nội trú tại bệnh viện + Chi phí điều trị trƣ ̣ c tiê ́ p + Sô ́ lƣơ ̣ ng phân đƣơ ̣ c đa ̀ o tha ̉ i ra trong nga ̀ y , đây là tiêu chí quan trọng nhất của việc đánh giá hiệu quả diều trị tiêu chảy cấp của Hidrasec. Trên cơ sở cả hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng đã đƣợc lựa chọn hoàn toàn đồng nhất về đặc điểm chung, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc khi bắt đầu tiến hành điều trị. * Sự phục hồi thể trọng cơ thể. Khi theo dõi cân nặng của trẻ trƣớc và sau khi điều trị (bảng 3.7) chúng tôi nhận thấy ở cả hai nhóm nghiên cứu, ở các lứa tuổi sự tăng cân nặng của
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec
đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec

Recommended

BẢNG KIỂM ĐẶT SONDE DẠ DÀY
BẢNG KIỂM ĐẶT SONDE DẠ DÀYBẢNG KIỂM ĐẶT SONDE DẠ DÀY
BẢNG KIỂM ĐẶT SONDE DẠ DÀY
SoM
 
12 ho & thuoc chua ho
12 ho & thuoc chua ho12 ho & thuoc chua ho
12 ho & thuoc chua ho
OPEXL
 
Thực tập cộng đồng 2015
Thực tập cộng đồng 2015Thực tập cộng đồng 2015
Thực tập cộng đồng 2015
nhuy0905
 
ĐÁNH GIÁ KINH TẾ Y TẾ PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ
ĐÁNH GIÁ KINH TẾ Y TẾ PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ ĐÁNH GIÁ KINH TẾ Y TẾ PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ
ĐÁNH GIÁ KINH TẾ Y TẾ PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ
nataliej4
 
ĐẶT SONDE DẠ DÀY
ĐẶT SONDE DẠ DÀYĐẶT SONDE DẠ DÀY
ĐẶT SONDE DẠ DÀY
SoM
 
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàngHướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng
Bomonnhi
 
VIÊM THANH QUẢN CẤP
VIÊM THANH QUẢN CẤPVIÊM THANH QUẢN CẤP
VIÊM THANH QUẢN CẤP
SoM
 
ĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄMĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄM
SoM
 

Recommended

BẢNG KIỂM ĐẶT SONDE DẠ DÀY
BẢNG KIỂM ĐẶT SONDE DẠ DÀYBẢNG KIỂM ĐẶT SONDE DẠ DÀY
BẢNG KIỂM ĐẶT SONDE DẠ DÀY
SoM
 
12 ho & thuoc chua ho
12 ho & thuoc chua ho12 ho & thuoc chua ho
12 ho & thuoc chua ho
OPEXL
 
Thực tập cộng đồng 2015
Thực tập cộng đồng 2015Thực tập cộng đồng 2015
Thực tập cộng đồng 2015
nhuy0905
 
ĐÁNH GIÁ KINH TẾ Y TẾ PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ
ĐÁNH GIÁ KINH TẾ Y TẾ PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ ĐÁNH GIÁ KINH TẾ Y TẾ PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ
ĐÁNH GIÁ KINH TẾ Y TẾ PHÂN TÍCH CHI PHÍ HIỆU QUẢ
nataliej4
 
ĐẶT SONDE DẠ DÀY
ĐẶT SONDE DẠ DÀYĐẶT SONDE DẠ DÀY
ĐẶT SONDE DẠ DÀY
SoM
 
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàngHướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về dị ứng – miễn dịch lâm sàng
Bomonnhi
 
VIÊM THANH QUẢN CẤP
VIÊM THANH QUẢN CẤPVIÊM THANH QUẢN CẤP
VIÊM THANH QUẢN CẤP
SoM
 
ĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄMĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄM
SoM
 
Viêm màng não mủ ở trẻ em
Viêm màng não mủ ở trẻ emViêm màng não mủ ở trẻ em
Viêm màng não mủ ở trẻ em
Bs. Nhữ Thu Hà
 
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdfHẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
ThanhPham321538
 
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
SoM
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
SoM
 
Sữa mẹ
Sữa mẹSữa mẹ
Sữa mẹ
Martin Dr
 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
Bomonnhi
 
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấpHướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EMTỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
SoM
 
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOACHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
SoM
 
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
SoM
 
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdfKhuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
NuioKila
 
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàngGiới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
clbsvduoclamsang
 
10 quy trinh adr lan cuoi
10 quy trinh adr lan cuoi10 quy trinh adr lan cuoi
10 quy trinh adr lan cuoi
Hoa Pham
 
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxVIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
SoM
 
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠBệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
Bão Tố
 
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdfGOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
SoM
 
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠNBỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
SoM
 
Tiêm insulin bằng bút
Tiêm insulin bằng bútTiêm insulin bằng bút
Tiêm insulin bằng bút
Thanh Liem Vo
 
Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chèHành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

More Related Content

What's hot

Viêm màng não mủ ở trẻ em
Viêm màng não mủ ở trẻ emViêm màng não mủ ở trẻ em
Viêm màng não mủ ở trẻ em
Bs. Nhữ Thu Hà
 
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdfHẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
ThanhPham321538
 
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
SoM
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
SoM
 
Sữa mẹ
Sữa mẹSữa mẹ
Sữa mẹ
Martin Dr
 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
Bomonnhi
 
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấpHướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EMTỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
SoM
 
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOACHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
SoM
 
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
SoM
 
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdfKhuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
NuioKila
 
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàngGiới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
clbsvduoclamsang
 
10 quy trinh adr lan cuoi
10 quy trinh adr lan cuoi10 quy trinh adr lan cuoi
10 quy trinh adr lan cuoi
Hoa Pham
 
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxVIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
SoM
 
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠBệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
Bão Tố
 
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdfGOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
SoM
 
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠNBỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
SoM
 
Tiêm insulin bằng bút
Tiêm insulin bằng bútTiêm insulin bằng bút
Tiêm insulin bằng bút
Thanh Liem Vo
 

What's hot (20)

Viêm màng não mủ ở trẻ em
Viêm màng não mủ ở trẻ emViêm màng não mủ ở trẻ em
Viêm màng não mủ ở trẻ em
 
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdfHẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
Hẹp van hai lá - CVC 2023.pdf
 
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
Triệu chứng học nội khoa đh y Hà Nội
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ TUẦN HOÀN TRẺ EM
 
Sữa mẹ
Sữa mẹSữa mẹ
Sữa mẹ
 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở T...
 
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấpHướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành hô hấp
 
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EMTỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM
 
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOACHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
CHUYÊN ĐỀ BỆNH ÁN NHI KHOA
 
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
Nghiên cứu một số đặc điểm sinh thái của muỗi aedes aegypti và mối liên quan ...
 
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
 
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdfKhuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
Khuyến Cáo Chẩn Đoán Và Điều Trị HELICOBACTER PYLORI Tại Việt Nam.pdf
 
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàngGiới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
Giới thiệu một số nguồn thông tin thuốc và TLTK trong thực hành Dược lâm sàng
 
10 quy trinh adr lan cuoi
10 quy trinh adr lan cuoi10 quy trinh adr lan cuoi
10 quy trinh adr lan cuoi
 
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docxVIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx
 
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tínhBệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
 
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠBệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
Bệnh án yhct : ĐAU THẦN KINH TOẠ
 
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdfGOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
GOLD POCKET GUIDE IN VIETNAMESE_ 2022_GOLD WEBSITE.pdf
 
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠNBỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
 
Tiêm insulin bằng bút
Tiêm insulin bằng bútTiêm insulin bằng bút
Tiêm insulin bằng bút
 

Similar to đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec

Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chèHành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phầnđáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
luan van thac si kinh te (12).pdf
luan van thac si kinh te (12).pdfluan van thac si kinh te (12).pdf
luan van thac si kinh te (12).pdfNguyễn Công Huy
 
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non thángNghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
luan van thac si kinh te (4).pdf
luan van thac si kinh te (4).pdfluan van thac si kinh te (4).pdf
luan van thac si kinh te (4).pdfNguyễn Công Huy
 
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu q...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu q...Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu q...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu q...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luận văn thạc sĩ y học.
Luận văn thạc sĩ y học.Luận văn thạc sĩ y học.
Luận văn thạc sĩ y học.
ssuser499fca
 
Đề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAY
Đề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAYĐề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAY
Đề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAY
Viết thuê trọn gói ZALO 0934573149
 
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược...Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược...
https://www.facebook.com/garmentspace
 
Kết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên
Kết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyênKết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên
Kết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên
https://www.facebook.com/garmentspace
 
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghénKiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Dịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với miso...
Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với miso...Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với miso...
Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với miso...
Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 

Similar to đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec (20)

Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tai mũi họng của học sinh trườ...
 
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chèHành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
Hành vi dự phòng nhiễm hóa chất bảo vệ thực vật ở người canh tác chè
 
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phầnđáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
đáNh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần
 
luan van thac si kinh te (12).pdf
luan van thac si kinh te (12).pdfluan van thac si kinh te (12).pdf
luan van thac si kinh te (12).pdf
 
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non thángNghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
Nghiên cứu rối loạn đông cầm máu ở trẻ sơ sinh non tháng
 
luan van thac si kinh te (4).pdf
luan van thac si kinh te (4).pdfluan van thac si kinh te (4).pdf
luan van thac si kinh te (4).pdf
 
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
Nghiên cứu ô nhiễm môi trường nước giêng do chì và bệnh tật người trưởng thàn...
 
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
Thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị n...
 
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
Liên quan giữa nồng độ hs crp huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sà...
 
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa kh...
 
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
Nghiên cứu thực trạng bệnh hen phế quản và chỉ số peakflow ở học sinh tiểu họ...
 
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa nộ...
 
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu q...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu q...Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu q...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu q...
 
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
đáNh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi betamethasone 0,05% cho học...
 
Luận văn thạc sĩ y học.
Luận văn thạc sĩ y học.Luận văn thạc sĩ y học.
Luận văn thạc sĩ y học.
 
Đề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAY
Đề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAYĐề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAY
Đề tài: Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện Bình Điền, HAY
 
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược...Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược...
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngược...
 
Kết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên
Kết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyênKết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên
Kết quả thở máy xâm nhập ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên
 
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghénKiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
Kiệu quả và an toàn của mifepriston với misoprostol để kết thúc thai nghén
 
Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với miso...
Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với miso...Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với miso...
Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của mifepriston phối hợp với miso...
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Nâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh tại khách sạn Classic Hoàng Long .pdf
Nâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh tại khách sạn Classic Hoàng Long .pdfNâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh tại khách sạn Classic Hoàng Long .pdf
Nâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh tại khách sạn Classic Hoàng Long .pdf
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khai thác di tích chùa Keo ở Thái Bình phục vụ phát triển du lịch.pdf
Khai thác di tích chùa Keo ở Thái Bình phục vụ phát triển du lịch.pdfKhai thác di tích chùa Keo ở Thái Bình phục vụ phát triển du lịch.pdf
Khai thác di tích chùa Keo ở Thái Bình phục vụ phát triển du lịch.pdf
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khai thác cụm đền và lễ hội đền tại Tràng Kênh, Minh Đức, Thủy Nguyên phục vụ...
Khai thác cụm đền và lễ hội đền tại Tràng Kênh, Minh Đức, Thủy Nguyên phục vụ...Khai thác cụm đền và lễ hội đền tại Tràng Kênh, Minh Đức, Thủy Nguyên phục vụ...
Khai thác cụm đền và lễ hội đền tại Tràng Kênh, Minh Đức, Thủy Nguyên phục vụ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khai thác Festival trà Thái Nguyên phục vụ phát triển du lịch .pdf
Khai thác Festival trà Thái Nguyên phục vụ phát triển du lịch .pdfKhai thác Festival trà Thái Nguyên phục vụ phát triển du lịch .pdf
Khai thác Festival trà Thái Nguyên phục vụ phát triển du lịch .pdf
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Lập trình game trên thiết bị di động.pdf
Lập trình game trên thiết bị di động.pdfLập trình game trên thiết bị di động.pdf
Lập trình game trên thiết bị di động.pdf
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kế toán tiền lương và các khoản trích theo lương tại Công ty sản xuất Thương ...
Kế toán tiền lương và các khoản trích theo lương tại Công ty sản xuất Thương ...Kế toán tiền lương và các khoản trích theo lương tại Công ty sản xuất Thương ...
Kế toán tiền lương và các khoản trích theo lương tại Công ty sản xuất Thương ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Kế toán thành phẩm, bán hàng và xác định kết quả bán hàng tại công ty Cổ Phần...
Kế toán thành phẩm, bán hàng và xác định kết quả bán hàng tại công ty Cổ Phần...Kế toán thành phẩm, bán hàng và xác định kết quả bán hàng tại công ty Cổ Phần...
Kế toán thành phẩm, bán hàng và xác định kết quả bán hàng tại công ty Cổ Phần...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Phân tích tình hình tài chính tại công ty cổ phần đầu tư xây dựng Phú Hưng Gi...
Phân tích tình hình tài chính tại công ty cổ phần đầu tư xây dựng Phú Hưng Gi...Phân tích tình hình tài chính tại công ty cổ phần đầu tư xây dựng Phú Hưng Gi...
Phân tích tình hình tài chính tại công ty cổ phần đầu tư xây dựng Phú Hưng Gi...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu đề xuất các giải pháp xây dựng Khu công nghiệp Mỹ Phước, huyện Bến...
Nghiên cứu đề xuất các giải pháp xây dựng Khu công nghiệp Mỹ Phước, huyện Bến...Nghiên cứu đề xuất các giải pháp xây dựng Khu công nghiệp Mỹ Phước, huyện Bến...
Nghiên cứu đề xuất các giải pháp xây dựng Khu công nghiệp Mỹ Phước, huyện Bến...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Đặc điểm và các phương pháp chứng minh của Logic học.docx
Đặc điểm và các phương pháp chứng minh của Logic học.docxĐặc điểm và các phương pháp chứng minh của Logic học.docx
Đặc điểm và các phương pháp chứng minh của Logic học.docx
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Một số giải pháp tiêu thụ sản phẩm và mở rộng thị trường tiêu thụ sản phẩm củ...
Một số giải pháp tiêu thụ sản phẩm và mở rộng thị trường tiêu thụ sản phẩm củ...Một số giải pháp tiêu thụ sản phẩm và mở rộng thị trường tiêu thụ sản phẩm củ...
Một số giải pháp tiêu thụ sản phẩm và mở rộng thị trường tiêu thụ sản phẩm củ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Mở rộng hoạt động thanh toán quốc tế tại ngân hàng thương mại Cổ phần đầu tư ...
Mở rộng hoạt động thanh toán quốc tế tại ngân hàng thương mại Cổ phần đầu tư ...Mở rộng hoạt động thanh toán quốc tế tại ngân hàng thương mại Cổ phần đầu tư ...
Mở rộng hoạt động thanh toán quốc tế tại ngân hàng thương mại Cổ phần đầu tư ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Nâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh tại khách sạn Classic Hoàng Long .pdf
Nâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh tại khách sạn Classic Hoàng Long .pdfNâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh tại khách sạn Classic Hoàng Long .pdf
Nâng cao hiệu quả sản xuất kinh doanh tại khách sạn Classic Hoàng Long .pdf
 
Khai thác di tích chùa Keo ở Thái Bình phục vụ phát triển du lịch.pdf
Khai thác di tích chùa Keo ở Thái Bình phục vụ phát triển du lịch.pdfKhai thác di tích chùa Keo ở Thái Bình phục vụ phát triển du lịch.pdf
Khai thác di tích chùa Keo ở Thái Bình phục vụ phát triển du lịch.pdf
 
Khai thác cụm đền và lễ hội đền tại Tràng Kênh, Minh Đức, Thủy Nguyên phục vụ...
Khai thác cụm đền và lễ hội đền tại Tràng Kênh, Minh Đức, Thủy Nguyên phục vụ...Khai thác cụm đền và lễ hội đền tại Tràng Kênh, Minh Đức, Thủy Nguyên phục vụ...
Khai thác cụm đền và lễ hội đền tại Tràng Kênh, Minh Đức, Thủy Nguyên phục vụ...
 
Khai thác Festival trà Thái Nguyên phục vụ phát triển du lịch .pdf
Khai thác Festival trà Thái Nguyên phục vụ phát triển du lịch .pdfKhai thác Festival trà Thái Nguyên phục vụ phát triển du lịch .pdf
Khai thác Festival trà Thái Nguyên phục vụ phát triển du lịch .pdf
 
Lập trình game trên thiết bị di động.pdf
Lập trình game trên thiết bị di động.pdfLập trình game trên thiết bị di động.pdf
Lập trình game trên thiết bị di động.pdf
 
Kế toán tiền lương và các khoản trích theo lương tại Công ty sản xuất Thương ...
Kế toán tiền lương và các khoản trích theo lương tại Công ty sản xuất Thương ...Kế toán tiền lương và các khoản trích theo lương tại Công ty sản xuất Thương ...
Kế toán tiền lương và các khoản trích theo lương tại Công ty sản xuất Thương ...
 
Kế toán thành phẩm, bán hàng và xác định kết quả bán hàng tại công ty Cổ Phần...
Kế toán thành phẩm, bán hàng và xác định kết quả bán hàng tại công ty Cổ Phần...Kế toán thành phẩm, bán hàng và xác định kết quả bán hàng tại công ty Cổ Phần...
Kế toán thành phẩm, bán hàng và xác định kết quả bán hàng tại công ty Cổ Phần...
 
Phân tích tình hình tài chính tại công ty cổ phần đầu tư xây dựng Phú Hưng Gi...
Phân tích tình hình tài chính tại công ty cổ phần đầu tư xây dựng Phú Hưng Gi...Phân tích tình hình tài chính tại công ty cổ phần đầu tư xây dựng Phú Hưng Gi...
Phân tích tình hình tài chính tại công ty cổ phần đầu tư xây dựng Phú Hưng Gi...
 
Nghiên cứu đề xuất các giải pháp xây dựng Khu công nghiệp Mỹ Phước, huyện Bến...
Nghiên cứu đề xuất các giải pháp xây dựng Khu công nghiệp Mỹ Phước, huyện Bến...Nghiên cứu đề xuất các giải pháp xây dựng Khu công nghiệp Mỹ Phước, huyện Bến...
Nghiên cứu đề xuất các giải pháp xây dựng Khu công nghiệp Mỹ Phước, huyện Bến...
 
Đặc điểm và các phương pháp chứng minh của Logic học.docx
Đặc điểm và các phương pháp chứng minh của Logic học.docxĐặc điểm và các phương pháp chứng minh của Logic học.docx
Đặc điểm và các phương pháp chứng minh của Logic học.docx
 
Một số giải pháp tiêu thụ sản phẩm và mở rộng thị trường tiêu thụ sản phẩm củ...
Một số giải pháp tiêu thụ sản phẩm và mở rộng thị trường tiêu thụ sản phẩm củ...Một số giải pháp tiêu thụ sản phẩm và mở rộng thị trường tiêu thụ sản phẩm củ...
Một số giải pháp tiêu thụ sản phẩm và mở rộng thị trường tiêu thụ sản phẩm củ...
 
Mở rộng hoạt động thanh toán quốc tế tại ngân hàng thương mại Cổ phần đầu tư ...
Mở rộng hoạt động thanh toán quốc tế tại ngân hàng thương mại Cổ phần đầu tư ...Mở rộng hoạt động thanh toán quốc tế tại ngân hàng thương mại Cổ phần đầu tư ...
Mở rộng hoạt động thanh toán quốc tế tại ngân hàng thương mại Cổ phần đầu tư ...
 
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
 

Recently uploaded

Văn 7. Truyện ngụ ngôn Rùa và thỏ+ Viết PT nhân vật.docx
Văn 7. Truyện ngụ ngôn Rùa và thỏ+ Viết PT nhân vật.docxVăn 7. Truyện ngụ ngôn Rùa và thỏ+ Viết PT nhân vật.docx
Văn 7. Truyện ngụ ngôn Rùa và thỏ+ Viết PT nhân vật.docx
metamngoc123
 
Sinh-12-Chuyên-2022-2023.dành cho ôn thi hsg
Sinh-12-Chuyên-2022-2023.dành cho ôn thi hsgSinh-12-Chuyên-2022-2023.dành cho ôn thi hsg
Sinh-12-Chuyên-2022-2023.dành cho ôn thi hsg
vivan030207
 
40 câu hỏi - đáp Bộ luật dân sự năm 2015 (1).doc
40 câu hỏi - đáp Bộ luật dân sự năm 2015 (1).doc40 câu hỏi - đáp Bộ luật dân sự năm 2015 (1).doc
40 câu hỏi - đáp Bộ luật dân sự năm 2015 (1).doc
NguynDimQunh33
 
LỊCH SỬ 12 - CHUYÊN ĐỀ 10 - TRẮC NGHIỆM.pptx
LỊCH SỬ 12 - CHUYÊN ĐỀ 10 - TRẮC NGHIỆM.pptxLỊCH SỬ 12 - CHUYÊN ĐỀ 10 - TRẮC NGHIỆM.pptx
LỊCH SỬ 12 - CHUYÊN ĐỀ 10 - TRẮC NGHIỆM.pptx
12D241NguynPhmMaiTra
 
Giải phẫu tim sau đại học- LÊ QUANG TUYỀN
Giải phẫu tim sau đại học- LÊ QUANG TUYỀNGiải phẫu tim sau đại học- LÊ QUANG TUYỀN
Giải phẫu tim sau đại học- LÊ QUANG TUYỀN
linh miu
 
PLĐC-chương 1 (1).ppt của trường ĐH Ngoại thương
PLĐC-chương 1 (1).ppt của trường ĐH Ngoại thươngPLĐC-chương 1 (1).ppt của trường ĐH Ngoại thương
PLĐC-chương 1 (1).ppt của trường ĐH Ngoại thương
hieutrinhvan27052005
 
Ngân hàng điện tử số ptit - giảng viên cô Hà
Ngân hàng điện tử số ptit - giảng viên cô HàNgân hàng điện tử số ptit - giảng viên cô Hà
Ngân hàng điện tử số ptit - giảng viên cô Hà
onLongV
 
Biểu tượng trăng và bầu trời trong tác phẩm của Nguyễn Quang Thiều
Biểu tượng trăng và bầu trời trong tác phẩm của Nguyễn Quang ThiềuBiểu tượng trăng và bầu trời trong tác phẩm của Nguyễn Quang Thiều
Biểu tượng trăng và bầu trời trong tác phẩm của Nguyễn Quang Thiều
lamluanvan.net Viết thuê luận văn
 
THONG BAO nop ho so xet tuyen TS6 24-25.pdf
THONG BAO nop ho so xet tuyen TS6 24-25.pdfTHONG BAO nop ho so xet tuyen TS6 24-25.pdf
THONG BAO nop ho so xet tuyen TS6 24-25.pdf
QucHHunhnh
 
FSSC 22000 version 6_Seminar_FINAL end.pptx
FSSC 22000 version 6_Seminar_FINAL end.pptxFSSC 22000 version 6_Seminar_FINAL end.pptx
FSSC 22000 version 6_Seminar_FINAL end.pptx
deviv80273
 
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH I-LEARN SMART WORLD 9 CẢ NĂM CÓ TEST THEO UNIT NĂM H...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH I-LEARN SMART WORLD 9 CẢ NĂM CÓ TEST THEO UNIT NĂM H...BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH I-LEARN SMART WORLD 9 CẢ NĂM CÓ TEST THEO UNIT NĂM H...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH I-LEARN SMART WORLD 9 CẢ NĂM CÓ TEST THEO UNIT NĂM H...
Nguyen Thanh Tu Collection
 
Quan Tri Doi Moi Sang Tao_ Innovation Management
Quan Tri Doi Moi Sang Tao_ Innovation ManagementQuan Tri Doi Moi Sang Tao_ Innovation Management
Quan Tri Doi Moi Sang Tao_ Innovation Management
ChuPhan32
 
Smartbiz_He thong MES nganh may mac_2024june
Smartbiz_He thong MES nganh may mac_2024juneSmartbiz_He thong MES nganh may mac_2024june
Smartbiz_He thong MES nganh may mac_2024june
SmartBiz
 
Halloween vocabulary for kids in primary school
Halloween vocabulary for kids in primary schoolHalloween vocabulary for kids in primary school
Halloween vocabulary for kids in primary school
AnhPhm265031
 
insulin cho benh nhan nam vien co tang duong huyet
insulin cho benh nhan nam vien co tang duong huyetinsulin cho benh nhan nam vien co tang duong huyet
insulin cho benh nhan nam vien co tang duong huyet
lmhong80
 
Chương 3 Linh kien ban dan và KD dien tu - Copy.ppt
Chương 3 Linh kien ban dan và KD dien tu - Copy.pptChương 3 Linh kien ban dan và KD dien tu - Copy.ppt
Chương 3 Linh kien ban dan và KD dien tu - Copy.ppt
PhiTrnHngRui
 
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 10 - SÁCH MỚI - FORM BÀI TẬP 2025 (DÙNG CHUNG ...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 10 - SÁCH MỚI - FORM BÀI TẬP 2025 (DÙNG CHUNG ...CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 10 - SÁCH MỚI - FORM BÀI TẬP 2025 (DÙNG CHUNG ...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 10 - SÁCH MỚI - FORM BÀI TẬP 2025 (DÙNG CHUNG ...
Nguyen Thanh Tu Collection
 
100 DẪN CHỨNG NGHỊ LUẬN XÃ HỘiI HAY.docx
100 DẪN CHỨNG NGHỊ LUẬN XÃ HỘiI HAY.docx100 DẪN CHỨNG NGHỊ LUẬN XÃ HỘiI HAY.docx
100 DẪN CHỨNG NGHỊ LUẬN XÃ HỘiI HAY.docx
khanhthy3000
 

Recently uploaded (18)

Văn 7. Truyện ngụ ngôn Rùa và thỏ+ Viết PT nhân vật.docx
Văn 7. Truyện ngụ ngôn Rùa và thỏ+ Viết PT nhân vật.docxVăn 7. Truyện ngụ ngôn Rùa và thỏ+ Viết PT nhân vật.docx
Văn 7. Truyện ngụ ngôn Rùa và thỏ+ Viết PT nhân vật.docx
 
Sinh-12-Chuyên-2022-2023.dành cho ôn thi hsg
Sinh-12-Chuyên-2022-2023.dành cho ôn thi hsgSinh-12-Chuyên-2022-2023.dành cho ôn thi hsg
Sinh-12-Chuyên-2022-2023.dành cho ôn thi hsg
 
40 câu hỏi - đáp Bộ luật dân sự năm 2015 (1).doc
40 câu hỏi - đáp Bộ luật dân sự năm 2015 (1).doc40 câu hỏi - đáp Bộ luật dân sự năm 2015 (1).doc
40 câu hỏi - đáp Bộ luật dân sự năm 2015 (1).doc
 
LỊCH SỬ 12 - CHUYÊN ĐỀ 10 - TRẮC NGHIỆM.pptx
LỊCH SỬ 12 - CHUYÊN ĐỀ 10 - TRẮC NGHIỆM.pptxLỊCH SỬ 12 - CHUYÊN ĐỀ 10 - TRẮC NGHIỆM.pptx
LỊCH SỬ 12 - CHUYÊN ĐỀ 10 - TRẮC NGHIỆM.pptx
 
Giải phẫu tim sau đại học- LÊ QUANG TUYỀN
Giải phẫu tim sau đại học- LÊ QUANG TUYỀNGiải phẫu tim sau đại học- LÊ QUANG TUYỀN
Giải phẫu tim sau đại học- LÊ QUANG TUYỀN
 
PLĐC-chương 1 (1).ppt của trường ĐH Ngoại thương
PLĐC-chương 1 (1).ppt của trường ĐH Ngoại thươngPLĐC-chương 1 (1).ppt của trường ĐH Ngoại thương
PLĐC-chương 1 (1).ppt của trường ĐH Ngoại thương
 
Ngân hàng điện tử số ptit - giảng viên cô Hà
Ngân hàng điện tử số ptit - giảng viên cô HàNgân hàng điện tử số ptit - giảng viên cô Hà
Ngân hàng điện tử số ptit - giảng viên cô Hà
 
Biểu tượng trăng và bầu trời trong tác phẩm của Nguyễn Quang Thiều
Biểu tượng trăng và bầu trời trong tác phẩm của Nguyễn Quang ThiềuBiểu tượng trăng và bầu trời trong tác phẩm của Nguyễn Quang Thiều
Biểu tượng trăng và bầu trời trong tác phẩm của Nguyễn Quang Thiều
 
THONG BAO nop ho so xet tuyen TS6 24-25.pdf
THONG BAO nop ho so xet tuyen TS6 24-25.pdfTHONG BAO nop ho so xet tuyen TS6 24-25.pdf
THONG BAO nop ho so xet tuyen TS6 24-25.pdf
 
FSSC 22000 version 6_Seminar_FINAL end.pptx
FSSC 22000 version 6_Seminar_FINAL end.pptxFSSC 22000 version 6_Seminar_FINAL end.pptx
FSSC 22000 version 6_Seminar_FINAL end.pptx
 
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH I-LEARN SMART WORLD 9 CẢ NĂM CÓ TEST THEO UNIT NĂM H...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH I-LEARN SMART WORLD 9 CẢ NĂM CÓ TEST THEO UNIT NĂM H...BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH I-LEARN SMART WORLD 9 CẢ NĂM CÓ TEST THEO UNIT NĂM H...
BÀI TẬP BỔ TRỢ TIẾNG ANH I-LEARN SMART WORLD 9 CẢ NĂM CÓ TEST THEO UNIT NĂM H...
 
Quan Tri Doi Moi Sang Tao_ Innovation Management
Quan Tri Doi Moi Sang Tao_ Innovation ManagementQuan Tri Doi Moi Sang Tao_ Innovation Management
Quan Tri Doi Moi Sang Tao_ Innovation Management
 
Smartbiz_He thong MES nganh may mac_2024june
Smartbiz_He thong MES nganh may mac_2024juneSmartbiz_He thong MES nganh may mac_2024june
Smartbiz_He thong MES nganh may mac_2024june
 
Halloween vocabulary for kids in primary school
Halloween vocabulary for kids in primary schoolHalloween vocabulary for kids in primary school
Halloween vocabulary for kids in primary school
 
insulin cho benh nhan nam vien co tang duong huyet
insulin cho benh nhan nam vien co tang duong huyetinsulin cho benh nhan nam vien co tang duong huyet
insulin cho benh nhan nam vien co tang duong huyet
 
Chương 3 Linh kien ban dan và KD dien tu - Copy.ppt
Chương 3 Linh kien ban dan và KD dien tu - Copy.pptChương 3 Linh kien ban dan và KD dien tu - Copy.ppt
Chương 3 Linh kien ban dan và KD dien tu - Copy.ppt
 
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 10 - SÁCH MỚI - FORM BÀI TẬP 2025 (DÙNG CHUNG ...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 10 - SÁCH MỚI - FORM BÀI TẬP 2025 (DÙNG CHUNG ...CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 10 - SÁCH MỚI - FORM BÀI TẬP 2025 (DÙNG CHUNG ...
CHUYÊN ĐỀ DẠY THÊM HÓA HỌC LỚP 10 - SÁCH MỚI - FORM BÀI TẬP 2025 (DÙNG CHUNG ...
 
100 DẪN CHỨNG NGHỊ LUẬN XÃ HỘiI HAY.docx
100 DẪN CHỨNG NGHỊ LUẬN XÃ HỘiI HAY.docx100 DẪN CHỨNG NGHỊ LUẬN XÃ HỘiI HAY.docx
100 DẪN CHỨNG NGHỊ LUẬN XÃ HỘiI HAY.docx
 

đáNh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột hidrasec

  • 1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, năm 2010
  • 2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VŨ THỊ HUYỀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP BẰNG THUỐC KHÁNG TIẾT ĐƢỜNG RUỘT HIDRASEC TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60.72.16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Nguyễn Đình Học Thái Nguyên, năm 2010
  • 3. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 Lêi c¶m ¬n Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên; Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y tế Vĩnh Phúc đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu luận văn thạc sĩ y học của mình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Đình Học, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô giáo Bộ môn Nhi và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể lãnh đạo và cán bộ viên chức Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi học tập để hoàn thành khóa học. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010 Vũ Thị Huyền
  • 4. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 4 Lêi cam ®oan Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ trong việc thực hiện khóa luận này đã được cảm ơn và các thông tin trích dẫn trong luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2010 Vũ Thị Huyền
  • 5. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CS : Cộng sự E.coli : Escherichia coli ENK : Enkephalins MN : Mất nƣớc NC : Nghiên cứu NT-MN : Nông thôn - Miền núi ORS : Oresol S : Shigella WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
  • 6. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 6 MỤC LỤC Lời cảm ơn ...................................................................................................................................................................................................................i Lời cam đoan .........................................................................................................................................................................................................ii Danh mục chữ viết tắt .......................................................................................................................................................................... iii Mục lục ..........................................................................................................................................................................................................................iv Danh mục bảng ................................................................................................................................................................................................vi Danh mục biểu đồ ..................................................................................................................................................................................... vii Đặt vấn đề .................................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1: Tổng quan .................................................................................................................................................................................3 1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy ........................................................................................................................3 1.2. Dịch tễ học ..................................................................................................................................................................................................3 1.3. Bệnh sinh học tiêu chảy ........................................................................................................................................................4 1.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh tiêu chảy cấp ...............................................................................................8 1.5. Triệu chứng cận lâm sàng ..............................................................................................................................................11 1.6. Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị ......................................12 1.7. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng .................................................................21 Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu .........................................................................23 2.1. Đối tƣợng và thời gian nghiên cứu .................................................................................................................23 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ..........................................................................................................................23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................................................................................................23 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................................................................................23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................................................................................23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...............................................................................................................................................................23 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ....................................................................................................................................................24 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu và vật liệu nghiên cứu ........................................................25 2.2.5. Xử lý số liệu.............................................................................................................................................................................27
  • 7. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 7 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................................................................................27 Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu .............................................................................................................................................28 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................28 3.1.1. Đặc điểm chung ...............................................................................................................................................................28 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................................................................................................30 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................................................................................32 3.2. Kết quả điều trị ................................................................................................................................................................................33 Chƣơng 4: Bàn luận ...................................................................................................................................................................................41 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................41 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.......................................................................................................................43 4.3. Hiệu quả hỗ trợ điều trị bằng thuốc giảm tiết đƣờng ruột Hidrasec .........45 Kết luận .............................................................................................................................................................................................................................52 Khuyến nghị .............................................................................................................................................................................................................53 Tài liệu tham khảo ........................................................................................................................................................................................54 Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân
  • 8. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 8 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nƣớc.................................................................................................................................................................................... 10 Bảng 1.2. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ A........................................................................................................................................ 14 Bảng 1.3. Bù dung dịch Oresol theo phác đồ B......................................................................................................................................... 14 Bảng 1.4. Bù nƣớc và điện giải theo phác đồ C........................................................................................................................................ 15 Bảng 2.1. Chẩn đoán mức độ mất nƣớc trên lâm sàng.......................................................................................................... 25 Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................. 28 Bảng 3.2. Phân bố về dân tộc và nơi sống của đối tƣợng nghiên cứu .................................... 29 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện ................................ 30 Bảng 3.4. Các triệu chứng kèm theo khi vào viện ........................................................................................................................... 31 Bảng 3.5. Tình trạng mất nƣớc của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện .......................... 31 Bảng 3.6. Chỉ số natri và kali trong máu trƣớc điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................................................................................................................................................................. 32 Bảtre 3.7. Cân nặng trung bình của trẻ trƣớc và sau điều trị ............................................................................. 33 Bảng 3.8. Số lần đi ngoài trung bình trên ngày trƣớc và sau điều trị ....................................... 34 Bảng 3.9. Số lƣợng dịch Oresol trung bình đƣợc sử dụng (ml).................................................................. 36 Bảng 3.10. Số lƣợng dịch truyền tĩnh mạch của đối tƣợng nghiên cứu ............................ 36 Bảng 3.11. Tiến triển của mức độ mất nƣớc sau điều trị .............................................................................................. 37 Bảng 3.12. Thời gian điều trị trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 Bảng 3.13. Khối lƣợng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................................................................................................................................................................................. 38 Bảng 3.14. Khối lƣợng phân (gram) trên cân nặng (kg) của đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................................................................................................................................................................................................... 39 Bảng 3.15. Chi phí điều trị trực tiếp của đối tƣợng nghiên cứu.................................................................. 40 Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu về giới tính với các tác giả khác........................... 42
  • 9. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................. 28 Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................ 29 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu khi vào viện .............. 30 Biểu đồ 3.4. Chỉ số natri và kali trong máu trƣớc điều trị của đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................................................................................................................................................................. 32 Biểu đồ 3.5. Số lần đi ngoài trung bình của đối tƣợng nghiên cứu ............................................. 35 Biểu đồ 3.6. Khối lƣợng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................................................................................................................................................................................... 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Ruột non bình bình thƣờng .........................................................................................................................................................................................5 Hình 1.2. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết ........................................................................................................................................................5
  • 10. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy cấp là bệnh thƣờng gặp ở trẻ em, tỉ lệ mắc bệnh chỉ đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng một tỉ đợt tiêu chảy ở trẻ dƣới 5 tuổi, với hơn hai triệu trẻ tử vong, trong đó 80% xảy ra ở trẻ dƣới 2 tuổi [29], [60]. Tiêu chảy cấp không những gây tử vong do mất nƣớc và điện giải, mà còn là nguyên nhân quan trọng gây suy dinh dƣỡng ở trẻ em. Tại Việt Nam, trung bình mỗi trẻ dƣới 5 tuổi mắc 0,8-2,2 đợt tiêu chảy [2], [24], [25]. Do đó tiêu chảy là gánh nặng với nền kinh tế xã hội, không chỉ ở các nƣớc đang phát triển mà cả ở các nƣớc phát triển. Ở Việt Nam, đƣợc sự giúp đỡ của Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), Chƣơng trình phòng chống bệnh tiêu chảy Quốc gia bắt đầu thực hiện từ năm 1982, tới nay chƣơng trình đã đƣợc triển khai rộng khắp và bảo vệ đƣợc hơn 90% tổng số trẻ em trong toàn quốc nhƣng tỉ lệ mắc còn cao và đứng thứ hai sau các bệnh nhiễm trùng đƣờng hô hấp. Điều trị tiêu chảy cấp bằng biện pháp bù dung dịch Oresol theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đã thực sự có hiệu quả vì làm giảm tỉ lệ tử vong do tiêu chảy từ 3 triệu trên năm xuống còn 1,3 triệu trên năm [2], [38], [50]. Nhờ có Oresol mà hơn 25 năm qua đã cứu đƣợc hàng triệu trẻ em mắc tiêu chảy, tuy nhiên Oresol chỉ an toàn và có hiệu lực khi bù nƣớc và điện giải ở bệnh nhân tiêu chảy chứ không ngăn chặn hay loại trừ đƣợc sự tăng tiết trong lòng ruột nên số lần đi ngoài, tốc độ đào thải phân và đặc biệt thời gian điều trị cho một trẻ bị tiêu chảy cấp còn khá dài đôi khi làm giảm lòng tin và thiếu sự kiên trì hợp tác điều trị của gia đình bệnh nhi. Hiện nay, ngoài việc bù dịch cho trẻ Hội Nhi khoa Việt Nam cũng khuyến cáo các cơ sở y tế cập nhật và sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ điều trị
  • 11. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 bệnh tiêu chảy cấp nhƣ bổ xung kẽm, chất hấp phụ và thuốc tạo phân, men tiêu hóa và thuốc kháng tiết đƣờng ruột. Hidrasec (Racecadotril) đƣợc giới thiệu đầu tiên vào năm 1992 và năm 2003 đƣợc đƣa vào sử dụng rộng rãi tại Châu Âu, Nam Mỹ, các nƣớc Đông Nam Á. Hidrasec có tác dụng giảm tiết dịch ruột khi trẻ tiêu chảy, do đó làm giảm lƣợng nƣớc trong phân [28], [47]. Nghiên cứu của các tác giả Cézard và Salazar-Lindo cho thấy việc sử dụng Hidrasec có tác dụng làm giảm lƣợng nƣớc trong phân và rút ngắn thời gian tiêu chảy [dẫn từ 16]. Tại Việt Nam, Hidrasec đƣợc đƣa vào sử dụng hỗ trợ điều trị tiêu chảy từ năm 2007 nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của thuốc, để góp phần vào việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc Hidrasec, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tiêu chảy cấp tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em bằng thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec.
  • 12. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại tiêu chảy [2] Tiêu chảy là khi trẻ đi ngoài phân lỏng trên 3 lần trong ngày. Tiêu chảy cấp là tiêu chảy phân lỏng toàn nƣớc, không có máu trong phân, thời gian đi ngoài dƣới 14 ngày. Hội chứng lỵ là tiêu chảy có máu trong phân, đau quặn bụng mót rặn, phân nhày do vi khuẩn xâm nhập gây tổn thƣơng niêm mạc ruột. Tiêu chảy kéo dài là đợt tiêu chảy khởi đầu cấp tính, nhƣng kéo dài trên 14 ngày. Bắt đầu mỗi đợt có thể là tiêu chảy cấp hoặc hội chứng lỵ. Đợt tiêu chảy đƣợc xác định từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy cho đến khi mà hai ngày sau đó trẻ đi ngoài phân bình thƣờng. Sau khi hết tiêu chảy hai ngày mà trẻ mắc tiêu chảy lại thì đƣợc tính là đợt tiêu chảy mới. Sau khi hết tiêu chảy một ngày mà trẻ lại bị tiêu chảy ngay thì vẫn tính là đợt tiêu chảy cũ. 1.2. Dịch tê ̃ học 1.2.1. Đường lây truyền [2], [8] Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thƣờng lây nhiễm bệnh bằng đƣờng “phân-miê ̣ ng”, mâ ̀ m bê ̣ nh có trong p hân tre ̉ bị bê ̣ nh tiêu cha ̉ y nhiê ̃ m va ̀ o thƣ ́ c ăn, nƣơ ́ c uô ́ ng, trẻ sẽ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn , nƣơ ́ c uô ́ ng hoă ̣ c tiê ́ p xu ́ c trƣ ̣ c tiê ́ p vơ ́ i nguô ̀ n lây nhiê ̃ m trên . 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy - Các yếu tố vâ ̣ t chu ̉ la ̀ m tăng tính ca ̉ m thu ̣ vơ ́ i bê ̣ nh tiêu cha ̉ y + Tuô ̉ i: hâ ̀ u hê ́ t ca ́ c đơ ̣ t tiêu cha ̉ y xa ̉ y ra trong 2 năm đâ ̀ u cu ̉ a cuô ̣ c sô ́ ng , tỉ lệ mă ́ c bê ̣ nh cao nhâ ́ t ơ ̉ nho ́ m tuô ̉ i tƣ ̀ 6 - 11 tháng tuổi, khi tre ̉ bă ́ t đâ ̀ u ăn bổ sung (thời điểm này có sự phô ́ i hơ ̣ p giƣ ̃ a gia ̉ m kha ́ ng thê ̉ thu ̣ đô ̣ ng tƣ ̀ me ̣ truyền cho con với việc tăng nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh).
  • 13. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 4 + Tình trạng suy dinh dƣỡng : trẻ bị suy dinh dƣỡng dễ mắc tiêu chảy , các đợt tiêu chảy thƣờng kéo dài hơn , nhất là tre ̉ suy dinh dƣơ ̃ ng nă ̣ ng khi bị tiêu chảy thƣơ ̀ ng dê ̃ bị tƣ ̉ vong do mất nƣớc nặng . + Tình trạng suy giảm miễn dịch : trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời (sau khi bị sơ ̉ i) hoặc ke ́ o da ̀ i nhƣ bị AIDS sẽ la ̀ m tăng tính ca ̉ m thu ̣ vơ ́ i tiêu cha ̉ y . - Tính châ ́ t mu ̀ a : có sự khác biệt theo mùa và theo địa dƣ , ở vu ̀ ng ôn đơ ́ i tiêu cha ̉ y do vi khuâ ̉ n xa ̉ y ra va ̀ o mu ̀ a no ́ ng , tiêu cha ̉ y do virus thƣơ ̀ ng xa ̉ y ra vào mùa lạnh . Ở vùng nhiệt đới tiêu chảy do vi khuẩn xảy ra cao điểm vào mùa mƣa và nóng . Tiêu cha ̉ y do Rotavirus la ̣ i xa ̉ y ra cao điê ̉ m va ̀ o mu ̀ a khô la ̣ nh. - Tâ ̣ p qua ́ n sinh hoạt la ̀ m tăng nguy cơ tiêu cha ̉ y câ ́ p nhƣ cho trẻ bú chai , nếu chai và bình sữa không đảm bảo vệ sinh thì nguy cơ mắc tiêu chảy là rất cao hay cho tre ̉ ăn thƣ ́ c ăn đă ̣ c đã nâ ́ u chín nhƣng đê ̉ lâu ơ ̉ nhiê ̣ t đô ̣ pho ̀ ng sẽ bị ô nhiễm là môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và gây bệnh . Đặc biệt là không rửa tay sau khi đi ngoài hoặc trƣớc khi chuẩn bị thức ăn, không xử lý phân một cách hợp vệ sinh sẽ làm tăng nguy cơ mắc tiêu chảy. 1.3. Bệnh sinh học tiêu chảy [2], [13] 1.3.1. Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non Ở những điều kiện bình thƣờng quá trình hấp thu bài tiết nƣớc và điện giải xảy ra trong toàn bộ ống tiêu hóa. Ở ruột non nƣớc và điện giải đồng thời đƣợc hấp thụ tại nhung mao ruột và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lo ̀ ng ruột và máu , bình thƣờng 90% dịch đƣợc hấp thu ở ruột non do vậy chỉ còn khoảng một lít dịch đƣợc đi vào ruột già. Tại đại tràng nƣớc tiếp tục đƣợc tái hấp thu, qua các liên bào chỉ còn khoảng 100 - 200ml nƣớc đƣợc bài tiết bình thƣờng ra ngoài theo phân. Khi quá trình trao đổi nƣớc và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lƣợng nƣớc ùa vào đại tràng vƣợt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng tiêu chảy.
  • 14. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 5 Hình 1a. Ruột non bình thường: hấp thu nƣớc nhiều, bài tiết ít Hình 1 b. Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết - Quá trình hấp thu ở ruột non: Ruột non đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều hòa thăng bằng nƣớc và điện giải giữa huyết tƣơng và các chất dịch trong lòng ruột. Quá trình trao đổi nƣớc qua liên bào ruột đƣợc điều hòa chủ yếu bởi sự chênh lệch áp lực thẩm thấu gây nên, sự vận chuyển các chất hòa tan đặc biệt là natri từ bên này qua mặt bên kia của liên bào ruột. Natri từ trong lòng ruột vào tế bào bởi nó trao đổi với một ion hydro; gắn vào cloride hoặc gắn với glucose, các acid amin trên các vật tải. Khi có mặt glucose làm tăng sự hấp thu natri từ lòng ruột vào máu gấp 3 lần. Cơ chế hấp thụ theo từng cặp của natri và glucose là nguyên lý cơ bản của việc sử dụng glucose trong dung dịch Oresol. Natri đƣợc vận chuyển ra
  • 15. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 6 ngoài tế bào vào máu theo cơ chế bơm natri dƣới tác dụng của các men natri, kali, ATPase. Natri đi vào khoảng gian bào làm tăng áp lực thẩm thấu ở khu vực này gây nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột kéo nƣớc từ lòng ruột vào khoảng gian bào và vào máu. Ở hồi tràng và đại tràng, anion bicarbonate bài tiết vào lòng ruột. - Quá trình bài tiết ở ruột non: quá trình bài tiết xảy ra ngƣợc với quá trình hấp thụ natri cùng đi với clo vào màng bên trong của tế bào hấp thụ làm nồng độ clo trong tế bào hấp thụ ở hẽm tuyến tới mức cao hơn sự cân bằng hóa - điện học, cùng lúc đó natri vào tế bào đƣợc bơm bởi men natri, kali, ATPase. Nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết nhƣ các nucleotide vòng (đặc biệt nhƣ Adenozyl mono phosphate (AMP) hoặc GMP vòng) làm tăng tính thẩm thấu của màng tế bào hẽm tuyến đối với clo làm clo bài tiết ra ngoài, sự bài tiết clo kèm theo với natri kéo nƣớc từ lòng ruột vào máu. 1.3.2. Bệnh sinh của tiêu chảy [2], [30], [33], [44] Một số nghiên cứu về bệnh sinh của tiêu chảy trong những năm gần đây cho phép hiểu rõ cơ chế gây tiêu chảy bởi các tác nhân vi khuẩn, virus hay ký sinh trùng. * Yếu tố độc hại Nhiều yếu tố có liên quan đến các vi khuẩn đƣờng ruột đƣợc phát hiện trong phòng thí nghiệm và có liên quan tới khả năng gây tiêu chảy của chúng đƣợc gọi là những yếu tố độc hại, gồm có: - Yếu tố độc hại ruột: độc tố tả bài tiết bởi phẩy khuẩn tả, độc tố kháng nhiệt, chịu nhiệt bài tiết bởi E.coli. Những độc tố này tác động lên niêm mạc ruột và gây nên sự bài tiết bất bình thƣờng vào lòng ruột. Những độc tố ruột tƣơng tự cũng đƣợc phát hiện, tiết ra bởi: Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella typhy. Tác dụng của độc tố cũng đƣợc tìm thấy ở một số
  • 16. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 7 chủng vi khuẩn khác nhƣ Klebsiella, Aeromonas... nhƣng vai trò gây bệnh của nó chƣa đƣợc rõ ràng. - Độc tố tế bào: độc tố của Shigella dysenteriae phá hủy các tế bào ruột, xâm nhập vào tế bào, niêm mạc, hạ niêm mạc ruột gây bài tiết. Chủng E.coli 0157: H7 gây hội chứng lỵ, gây viêm đại tràng chảy máu, hội chứng tăng ure huyết, huyết tán. Nhiều vi khuẩn đƣợc tìm thấy có khả năng bài tiết ra cytotoxin nhƣng cơ chế gây bệnh của chúng chƣa đƣợc rõ ra ̀ ng . - Độc tố thần kinh gây triệu chứng nôn : đƣợc tìm thấy ở tụ cầu vàng và B.cereus. - Liposaccharid ở thành tế bào: tìm thấy Shigella liposaccharid ở thành tế bào cần thiết cho vi khuẩn xâm nhập vào bên trong tế bào, những vi khuẩn bị tách yếu tố này không thể xâm nhập vào bên trong tế bào ở các tổ chức nuôi cấy. * Cơ chế tiêu chảy [12], [26], [52] - Tiêu chảy xâm nhập (Invasive diarrhea): Vi khuẩn gây xâm nhập gồm: Shigella, E. coli xâm nhập, E. coli xuất huyết, Campylobacter jejuni, Samonella, Yersinia, vibrio hema, Juarhemolytica và Entermoeba histolytica. Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm, những độc tố này bài tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy. Mức độ tổn thƣơng của tổ chức thay đổi tùy theo nguyên nhân và sức đề kháng của vật chủ. Ngƣời ta ít biết về vai trò của độc tố làm vi khuẩn xâm nhập nhân lên trong tế bào trƣớc khi phá hủy tế bào. Đối với Shigella: màng protein lipo polisaccharid bên ngoài thành tế bào dƣờng nhƣ là yếu tố cần thiết cho sự xâm nhập. Nhiều nguyên nhân gây tiêu chảy do cơ chế xâm nhập đều tìm thấy các độc tố tế bào. Thƣơng hàn và phó thƣơng hàn là những ví dụ xâm nhập viêm ở ruột, từ đó vi khuẩn có thể lan vào máu đi khắp cơ thể gây sốt thƣơng hàn.
  • 17. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 8 - Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết: Cơ chế bệnh sinh nhóm này biết rõ hơn nhóm tiêu chảy cơ chế xâm nhập. Tiêu chảy cơ chế xuất tiết điển hình ở tiêu chảy do tả nhóm 01. Sau khi qua dạ dày vi khuẩn cƣ trú ở phần dƣới hồi tràng và sản sinh ra độc tố ruột: đơn vị B của độc tố gắn vào bộ phân tiếp nhâ ̣ n đặc hiệu của tế bào giải phóng ra đơn vị A độc tố. Đơn vị này đi vào tế bào hoạt hóa adenylcyclase làm ATP chuyển thành AMP vòng. Sự tăng AMP vòng trong tế bào làm ức chế hoặc ngăn cản hấp thụ Natri theo cơ chế gắn với clo ở ruột (nhƣng không ức chế đối với cơ thể hấp thụ natri gắn với glucose và các chất vận chuyển trung gian khác). Tăng sự bài tiết clo ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột. Qúa trình trên làm tiêu chảy trầm trọng mặc dù không có sự tổn thƣơng hình thái tế bào ruột. Đối với tả không phải nhóm 01, những độc tố cũng tƣơng tự nhƣ độc tố tả nhƣng chỉ có một vài chủng sinh độc tố với số lƣợng ít. E.coli bài tiết độc tố chịu nhiệt tác dụng nhƣ độc tố tả [49], [55], [56], [57]. 1.4. Triệu chứng lâm sa ̀ ng bê ̣ nh tiêu cha ̉ y câ ́ p [3], [13], [46] 1.4.1. Triê ̣ u chư ́ ng toa ̀ n thân: khi tre ̉ bị tiêu cha ̉ y câ ́ p câ ̀ n đa ́ nh gia ́ - Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, vật vã kích thích hay li bì hôn mê. - Thân nhiệt: trẻ sốt có thể do nhiễm khuẩn. 1.4.2. Triê ̣ u chư ́ ng tiêu ho ́ a - Tiêu cha ̉ y: xảy ra đột ngột, phân lo ̉ ng nhiê ̀ u nƣơ ́ c , trẻ ỉa nhiê ̀ u lâ ̀ n thâ ̣ m chí từ 10-15 lần /ngày, mùi chua, phân co ́ thê ̉ lẫn nhâ ̀ y. - Nôn: thƣơ ̀ ng xuâ ́ t hiê ̣ n đâ ̀ u tiên trong trƣơ ̀ ng hơ ̣ p tiêu cha ̉ y do Rota virus hoă ̣ c tiêu cha ̉ y do tu ̣ câ ̀ u , nôn liên tu ̣ c hoă ̣ c va ̀ i lâ ̀ n mô ̣ t nga ̀ y la ̀ m tre ̉ dê ̃ mâ ́ t nƣơ ́ c, H+ , K+ và Cl- . - Biê ́ ng ăn: có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày , trẻ thƣơ ̀ ng tƣ ̀ chô ́ i ca ́ c thƣ ́ c ăn thông thƣơ ̀ ng chỉ thích uô ́ ng nƣơ ́ c .
  • 18. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 9 - Chƣớng bụng: do cơ thể mất kali qua phân và chất nôn gây liệt ruột cơ năng, chƣớng bụng. 1.4.3. Triê ̣ u chư ́ ng mâ ́ t nươ ́ c Triê ̣ u chƣ ́ ng nô ̉ i bâ ̣ t va ̀ quan tro ̣ ng nhâ ́ t cu ̉ a tiêu cha ̉ y câ ́ p la ̀ mâ ́ t nƣơ ́ c , tình trạng mất nƣớc xảy ra khi nƣớc và các chất điện giải bị mất do nôn, ỉa chảy mà không bù lại đủ dịch. Khi cơ thể bị mất nƣớc thì sẽ xuất hiện những triệu chứng và dấu hiệu khác nhau, có thể đánh giá mất nƣớc theo ba mức độ sau: - Không mất nƣớc: khi lƣợng nƣớc mất dƣới 5% trọng lƣợng cơ thể. Toàn trạng bệnh nhân tốt, trẻ tỉnh táo, mắt bình thƣờng (không trũng), khóc có nƣớc mắt, miệng lƣỡi ƣớt, trẻ không khát uống nƣớc bình thƣờng, khi véo da nếp nhăn mất nhanh (dấu hiệu Casper âm tính). - Có mất nƣớc: khi cơ thể mất mất một lƣợng nƣớc tƣơng đƣơng 5-10% trọng lƣợng cơ thể. Trên lâm sàng trẻ vật vã kích thích, mắt trũng, khóc không có nƣớc mắt, miệng lƣỡi khô, trẻ khát uống háo hức, nếp véo da mất chậm dƣới 2 giây (dấu hiệu Casper (+)). - Mất nƣớc nặng: Khi cơ thể mất một lƣợng nƣớc lớn hơn 10% trọng lƣợng cơ thể. Lâm sàng biểu hiện trẻ li bì, mệt lả hoặc hôn mê, mắt trũng và rất khô, khóc không có nƣớc mắt, miệng lƣỡi khô, trẻ uống kém hoặc không uống đƣợc, nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây). Bảng 1.1. Xác định mức độ mất nước [2] Đánh giá Lƣợng dịch mất đi tƣơng đƣơng % trọng lƣợng cơ thể Lƣợng dịch mất đi tính theo ml/kg trọng lƣợng cơ thể Không có dấu hiệu MN < 5% < 50ml/kg Có mất nƣớc 5 - 10% 50 - 100 ml/kg Mất nƣớc nặng > 10% > 100 ml/kg
  • 19. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 1.4.4. Hậu quả của tiêu chảy [2], [24] Do phân tiêu chảy chứa số lƣợng lớn natri, clo, kali và bicacbonat nên hậu quả cấp tính của tiêu chảy phân nƣớc là: mất nƣớc, mất muô ́ i. Tùy theo sự tƣơng quan giữa số lƣợng nƣớc và muối ngƣời ta chia ra ba loại mất nƣớc: - Mất nƣớc đẳng trƣơng: lƣợng nƣớc và muối mất tƣơng đƣơng nhau. + Nồng độ natri bình thƣờng (130 - 150 mmol/l). + Mất nghiêm trọng dịch ngoài tế bào gây giảm khối lƣợng tuần hoàn. + Mất 5% trọng lƣợng cơ thể: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nƣớc. + Mất 10% trọng lƣợng cơ thể: sốc do giảm khối lƣợng tuần hoàn. + Mất trên 10% trọng lƣợng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn. - Mất nƣớc ƣu trƣơng (tăng natri máu). + Thƣờng xảy ra khi mất nƣớc nhiều hơn natri, uống nhiều các loại dịch ƣu trƣơng nồng độ natri, đƣờng đậm đặc, kéo nƣớc từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ natri dịch ngoại bào tăng kéo nƣớc trong tế bào gây ra mất nƣớc trong tế bào. + Nồng độ natri máu tăng cao (trên 150 mmol/l). + Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l). + Trẻ kích thích, khát nƣớc dữ dội, co giật xảy ra khi natri máu tăng trên 165 mmol/l. - Mất nƣớc nhƣợc trƣơng: khi uống quá nhiều nƣớc hoặc các dung dịch nhƣợc trƣơng gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nƣớc trong tế bào. + Mất muô ́ i nhiều hơn mất nƣớc . + Natri máu thấp dƣới 130 mmol/l. + Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dƣới 275 mOsmol/l.
  • 20. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 11 + Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lƣợng tuần hoàn. - Nhiễm toan chuyển hóa: Do mất nhiều natribicacbonat theo phân nếu chức năng thận bình thƣờng thận sẽ điều chỉnh và bù trừ nhƣng khi giảm khối lƣợng tuần hoàn gây suy giảm chức năng thận nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan. Bicarbonat trong máu giảm dƣới 10 mmol/l, pH động mạch giảm dƣới 7,1. Trên lâm sàng trẻ thở mạnh, sâu và môi đỏ. - Thiếu kali: do mất kali trong phân khi bị tiêu chảy hoặc do nôn đặc biệt là ở trẻ suy dinh dƣỡng, kali trong máu giảm. Trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng chƣớng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim. 1.5. Triệu chứng câ ̣ n lâm sa ̀ ng 1.5.1. Điê ̣ n gia ̉ i đô ̀ Xác định tình trạng mất nƣớc đẳng trƣơng , ƣu trƣơng hay nhƣợc trƣơng trên bệnh nhi bị tiêu chảy cấp khi có sự rô ́ i loa ̣ n về các ion Na + , ion K+ . + Natri bình thƣờng: 130 - 150mmol/l; natri tăng: > 150mmol/l; natri hạ: < 130mmol/l. + Kali bình thƣờng: 3,5 - 5,5mmol/l; kali tăng: > 5,5mmol/l; kali hạ: <3,5mmol/l. 1.5.2. Công thư ́ c máu Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trong các bệnh nhiễm khuẩn . 1.6. Phác đồ điều trị tiêu chảy cấp và các thuốc hỗ trợ điều trị 1.6.1. Điều trị triệu chứng Từ năm 1978, ORS ra đời và đƣợc WHO khuyến cáo sử dụng trong điều trị tiêu chảy mất nƣớc cấp tính. Chống mất nƣớc và cân bằng hợp lý nƣớc và điện giải là phƣơng pháp điều trị chính, bệnh nhân tử vong phần lớn do điều trị muộn gây nên. Trƣớc đây liệu pháp bù nƣớc và điện giải bằng đƣờng tĩnh
  • 21. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 12 mạch là liệu pháp sẵn có duy nhất, phƣơng pháp này không dễ thực hiện ở các nƣớc đang phát triển, nơi mà phƣơng tiện y tế, kỹ thuật phục vụ bệnh nhân là rất khó khăn. Mặt khác dung dịch bù nƣớc và điện giải bằng đƣờng uống đơn giản, không đắt, hiệu quả cao, dễ thực hiện và kỹ thuật phù hợp với các nƣớc kém phát triển và đang phát triển [2], [8], [25], [38]. Bù nƣớc và điện giải bằng dung dịch ORS đƣờng uống dựa trên nguyên tắc: hấp thu natri cùng các chất điện giải trong ruột khác tăng lên do sự hấp thu thụ động của một số chất nhƣ glucose, L-aminoacid. - Thành phần của gói Oresol chuẩn cũ: + Glucose: 20g + Kaliclorua: 1,5g + Natriclorua: 2,5g + Natricitrat: 2,9g (hoặc Natribicacbonat 2,5g) Khi pha ORS với một lít nƣớc ta có dung dịch gồm glucose 111 mmol/l, Na+ 90mmol/l, Cl- 80mmol/l, citrat 10mmol/l (hoặc HCO3 - 30mmol/l) - Tác dụng: + Nồng độ thẩm thấu giống hoặc nhỏ hơn huyết tƣơng (<300 mOsmol/l). + Na+ đủ để bù lại lƣợng Na+ mất trên lâm sàng. + Tỉ lệ Na+ : glucose là 1: 1 đảm bảo sự hấp thu tối đa. + K+ là 20 mmol/l đủ để bù lại lƣợng K+ đã mất. + Nồng độ kiềm đủ để điều chỉnh nhiễm toan. Nếu không có dung dịch ORS, có thể dùng dung dịch khác thay thế ở nhà, thƣờng dùng dung dịch ngũ cốc nấu chín nhƣ nƣớc cơm, nƣớc cháo, nƣớc tinh bột... nhƣng phải đảm bảo nồng độ thẩm thấu khoảng 300 mOsmol/l, nồng độ Na+ là 50 mmol/l và tinh bột từ 50-80g/l [1], [25]. Gần đây một số nghiên cứu cho thấy sự có mặt của glucose và analin ở bề mặt niêm mạc ruột có tác dụng kích thích sự hấp thu Na+ và nƣớc đáng kể
  • 22. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 13 hơn chỉ có glucose đơn thuần, điều này đã đƣợc chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu và báo cáo khoa học [2], [14]. Năm 2001, loại ORS có công thức mới ra đời, ƣu điểm của gói ORS này là có nồng độ thẩm thấu thấp, công thức phù hợp với khuyến cáo mới của WHO, bù nƣớc và điện giải bằng Hydrit có nồng độ thẩm thấu thấp 245mmol/l ở nƣớc ta hiện nay đã đƣợc Hội Nhi khoa Việt Nam khuyên dùng và đƣa vào các cơ sở y tế để điều trị nhƣ ORS chuẩn. - Thành phần gói Hydrit (có nồng độ thẩm thấu thấp): + Natriclorid: 520mg + Natricitrate: 580mg + Kaliclorid: 300mg + Glucose khan: 2,7g Khi pha với 200ml nƣớc ta có dung dịch gồm Na+ 75mmol/l, K+ 20mmol/l, Cl- 65mmol/l, citrate 10mmol/l, glucose 75mmol/l. Tùy theo mức độ mất nƣớc của từng bệnh nhân mà chỉ định phác đồ bù dịch cho thích hợp [2], [4], [25], [26]. - Bệnh nhân tiêu chảy không mất nƣớc thì sử dụng phác đồ A. Bảng 1.2. Bù dung dịch ORS theo phác đồ A Tuổi Lƣợng ORS/lần đi ngoài Tổng lƣợng ORS/24h Dƣới 24 tháng 50 - 100ml 500ml Từ 2 - 10 tuổi 100 - 200ml 1000ml Trên 10 tuổi Uổng đến khi hết khát 2000ml Nguyên tắc chung là cho trẻ uống tùy theo trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy. - Nếu mất nƣớc nhẹ sử dụng phác đồ B.
  • 23. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 14 + Nếu biết cân nặng: lƣợng dịch (ml) = 75 ml x P (P là trọng lƣợng có thể tính bằng kg). + Nếu không biết cân nặng thì tính theo tuổi. Bảng 1.3. Bù dung dịch ORS theo phác đồ B ơ Tuổi <4 tháng 4-11 tháng 12-23 tháng 2 - 4 tuổi 5 - 14 tuổi 15 tuổi P (kg) <5 kg 5-7,9 kg 8-10,9kg 11-15,9kg 16-29,9kg 30 kg ml 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200 - Mất nƣớc nặng: sử dụng theo phác đồ C. Nếu bệnh nhân mất nƣớc nặng dẫn đến sốc do giảm thể tích tuần hoàn thì tiêm tĩnh mạch nhanh dung dịch natriclorua0,9% hoặc ringerlactat với liều 20ml/kg. Nếu tình trạng bệnh nhân không khá lên, mạch chƣa bắt đƣợc thì tiếp tục bơm thẳng tĩnh mạch 20ml/kg dung dịch nói trên cho đến khi bắt đƣợc mạch. Số lƣợng và thời gian: 100ml. Bảng 1.4. Bù nước và điện giải theo phác đồ C Tuổi Lúc đầu Sau đó Trẻ nhỏ dƣới 12 tháng 30ml/kg trong 1 giờ 70ml/kg trong 5 giờ Trẻ lớn 30ml/kg trong 30 phút 70ml/kg trong 2,5 giờ Loại dịch hay dùng trong tiêu chảy cấp là ringerlactat và natriclorua 0,9%. Cứ 1-2 giờ đánh giá lại tình trạng bệnh nhân. Nếu tình trạng mất nƣớc không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn. Ngay sau khi bệnh nhân uống đƣợc hãy cho trẻ uống ORS (khoảng 5ml/kg/h), thƣờng sau 3-4 giờ ở trẻ nhỏ và 1-2 giờ ở trẻ lớn. Sau 6 giờ (ở trẻ nhỏ) hoặc 3 giờ (ở trẻ lớn) đánh giá tình trạng bệnh nhân theo bảng đánh giá sau đó chọn phác đồ điều trị phù hợp A, B hoặc C để tiếp tục điều trị.
  • 24. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 15 Bù nƣớc và điện giải bằng đƣờng tĩnh mạch: áp dụng với những bệnh nhân sốc, mất nƣớc quá nặng, nôn nhiều không kiểm soát đƣợc, liệt ruột, kém hấp thu glucose. - Tình trạng toan chuyển hoá cần phải điều chỉnh bằng dung dịch nabica 0,14%, hoặc dung dịch nabica 5% theo công thức: Số mEq = BE x 0,3 x P (kg) 1.6.2. Chế độ ăn Ngay trong thời kỳ cấp tính của bệnh, mặc dù quá trình hấp thu các chất dinh dƣỡng giảm nhƣng một tỉ lệ lớn thức ăn vẫn đƣợc tiêu hóa và hấp thu do đó vẫn tiếp tục cho trẻ ăn nhƣ trƣớc đó. Những trẻ bị tiêu chảy thƣờng dẫn đến hậu quả giảm hấp thu, toan chuyển hóa, mất dịch, chƣớng bụng và tổn thƣơng niêm mạc ruột, nhƣ vậy một chế độ ăn kiêng khem là không hợp lý. Việc cho ăn sớm có tác dụng phòng ngừa và hạn chế sự thiếu calo và protein, duy trì và kích thích sự phục hồi niêm mạc ruột, điều này làm giảm thời gian tiêu chảy. Tiếp tục cho trẻ bú mẹ trong suốt giai đoạn tiêu chảy vì trong sữa mẹ có các yếu tố nhƣ globulin miễn dịch IgA, lactoferin, lysozym, lympho bào sản xuất ra IgA và interferon các đại thực bào, yếu tố bifidus và đƣờng lactose... những yếu tố này ngăn cản sự phát triển của virus và vi khuẩn. Những trẻ đã ăn thức ăn mềm hoặc đặc thì vẫn tiếp tục cho trẻ ăn nhƣ thƣờng. Một chế độ ăn hợp lý sẽ ngăn chặn đƣợc tình trạng suy dinh dƣỡng trong tiêu chảy [4], [20], [25]. 1.6.3. Bổ sung kẽm Bổ sung kẽm trong quá trình điều trị tiêu chảy đã đƣợc nghiên cứu công bố tại New Dheli. Từ tháng 5 năm 2001 các nghiên cứu phân tích tổng hợp đã đánh giá tác dụng điều trị, phòng ngừa tiêu chảy của kẽm. Ƣớc tính việc bổ sung kẽm trong xử trí tiêu chảy cấp có thể phòng đƣợc 300.000 trẻ khỏi tử vong mỗi năm.
  • 25. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 16 Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ em, kẽm cũng có vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của trẻ. Trẻ bị tiêu chảy mất một lƣợng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lƣợng kẽm bị mất đi do tiêu chảy là rất quan trọng, điều đó sẽ giúp trẻ sớm phục hồi bệnh đồng thời giúp cho trẻ tăng cƣờng sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo [2], [4]. Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêu chảy bắt đầu, kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng trƣởng. - Trẻ dƣới 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. - Trẻ trên 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói. 1.6.4. Sử dụng probiotics trong điều trị và dự phòng tiêu chảy cấp Probiotics là vi sinh vật sống, là chất góp phần làm cân bằng vi khuẩn chí ở ruột (Parker 1994). Probiotics đƣợc dùng để bổ sung vi sinh vật sống vào chế độ ăn có lợi cho vật chủ bằng cách cải thiện cân bằng vi khuẩn chí ở ruột (Faller 1989). Probiotics là chế độ dinh dƣỡng có bổ sung vi sinh vật có lợi cho vật chủ, làm tăng miễn dịch niêm mạc ruột và miễn dịch hệ thống, cải thiện dinh dƣỡng và cân bằng vi khuẩn đƣờng ruột (Naidu, Black và Clemens 1999) [2]. Bên cạnh tác dụng điều hòa cân bằng vi khuẩn chí tại ruột, probiotics còn đƣợc sử dụng rộng rãi để điều trị các rối loạn tiêu hóa nhƣ tiêu chảy, bệnh đại tràng kích thích, viêm đại tràng mãn tính. Các loại probiotics đƣợc sử dụng để điều trị và phòng bệnh tiêu chảy đƣợc chế tạo bởi các chủng vi khuẩn có ích nhƣ Lactobacillus, Bifidobacterium, Lactobacillus bulgaricus, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii. Những vi khuẩn này sau khi vƣợt qua hàng rào dịch vị axít của dạ dày sẽ tới ruột non, đại tràng và nhân lên trong đại tràng, củng cố sự cân bằng của các vi khuẩn chí ở ruột, ức chế các loại vi khuẩn gây bệnh, bảo vệ niêm mạc
  • 26. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 17 ruột. Những vi khuẩn đƣa vào cơ thể dƣới dạng bào nang nhƣ Bacillus clausii chịu đựng đƣợc với pH axít của dạ dày sẽ tới đƣợc đại tràng với khối lƣợng lớn. Cơ chế tác dụng của probiotics đã đƣợc chứng minh thông qua tác dụng kích thích sự phát triển và trƣởng thành của cơ chế đáp ứng miễn dịch niêm mạc ruột; tạo ra sự đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể chống lại các vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu; cạnh tranh thức ăn và các thụ cảm với các vi khuẩn gây bệnh chống lại các quá trình nhiễm khuẩn tại ruột. Bên cạnh đó các probiotics còn có tác dụng phát triển sự dung nạp miễn dịch đối với các kháng nguyên từ môi trƣờng bên ngoài vào ruột làm giảm các nguy cơ dị ứng và mắc bệnh dị ứng nhƣ : hen, mày đay, chàm, mẩn ngứa. Tuy nhiên, việc sử dụng các probiotics cần thận trọng ở những trẻ có suy giảm miễn dịch tiên phát hoặc thứ phát. Những cập nhật trên trong điều trị tiêu chảy cấp vẫn dựa trên nền tảng cơ bản của điều trị bệnh tiêu chảy cấp là bù nƣớc điện giải và tiếp tục dinh dƣỡng. Không sử dụng các thuốc cầm tiêu chảy và thuốc chống nôn có thể gây chƣớng bụng và ngộ độc bệnh nhi. Nhƣ vậy, bù nƣớc và điện giải vẫn là nền tảng căn bản trong điều trị tiêu chảy cấp, việc bù nƣớc và điện giải kịp thời sẽ giảm đƣợc tình trạng mất nƣớc cấp ở bệnh nhi tiêu chảy nhƣng đồng thời cũng rất cần phải giảm khối lƣợng nƣớc trong phân, giảm thời gian điều trị tiêu chảy bằng cách tác động vào cơ chế tăng tiết trong tiêu chảy cấp (kháng tiết đƣờng ruột). Ức chế đƣợc sự tiết dịch ruột từ đó sẽ giảm thể tích dịch cần bù, rút ngắn thời gian điều trị. Theo Guandalini S [16], những triển vọng điều trị tiêu chảy cấp trong thiên niên kỷ thứ ba này là: + Cải tiến ORS: giảm nồng độ thẩm thấu, thêm tinh bột đề kháng với amylase vào ORS. + Probiotics. + Kháng tiết đƣờng ruột, ức chế Enkephalinase.
  • 27. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 18 1.6.5. Lịch sử ra đời và vai trò tác dụng của thuốc kháng tiết đường ruột Hidrasec - Năm 1992, Racecadotril ra đời và đƣợc thử nghiệm đánh giá hiệu quả trên bệnh nhân tiêu chảy cấp [11], [14]. - Cuối năm 2002, Racecadotril đƣợc sử dụng rộng rãi tại Pháp với biệt dƣợc là Tiorfan và Hidrasec [16]. - Năm 2002, Hidrasec đƣợc sử dụng tại Tây Ban Nha [16]. - Năm 2002, Hội nghị quốc tế (India, Holland, United Kingdom, USA, Thailand) kết luận: “Racecadotril (Hidrasec) là thuốc kháng tiết đƣờng ruột có hiệu quả trong điều trị tiêu chảy cấp ở ngƣời lớn và trẻ em [16], [28]. - Năm 2003, Hidrasec đƣợc sử dụng tại các nƣớc ở Châu Âu, Châu Mỹ, Châu Á. - Tháng 7 năm 2003, Hội Nhi khoa tại Canada đã ghi trong chỉ đạo chính thức của Hội: Racecadotril (Hidrasec) là thuốc chống tăng tiết đƣờng ruột hiệu quả, an toàn và sử dụng đƣợc trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em. - Năm 1975, tìm ra peptides nội sinh tác động lên thụ thể delta Enkephalins (ENK) là chất trung gian thần kinh làm giảm AMP vòng trong tế bào hấp thu ruột , làm giảm tác dụng tăng xuất tiết của ruột non , Enkephalins bị ức chế bởi Enkephalinase [16], [28]. - Hidrasec không a ̉ nh hƣơ ̉ ng tơ ́ i qua ́ trình hâ ́ p thu bình thƣơ ̀ ng cu ̉ a nƣơ ́ c và điện giải trong lòng ruột , làm giảm xuất tiết natri và kali thực sự khi ruột bị tăng xuâ ́ t tiê ́ t bơ ̉ i ca ́ c đô ̣ c tô ́ vi khuâ ̉ n . - Thành phần thuốc: hoạt chất chính là Racecadotril (Acetorphan). - Biệt dƣợc: Hidrasec, Tiorfan - Hàm lƣợng thuốc: 10mg, 30mg. - Dạng thuốc: thuốc bột để uống trong đơn vị một gói.
  • 28. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 19 - Thời gian điều trị: tiếp tục uống cho đến khi bệnh nhân đi tiêu phân bình thƣờng và không điều trị kéo dài quá 7 ngày. - Hãng sản xuất thuốc: Sophartex - France. - Cấu trúc ho ́ a ho ̣ c cu ̉ a Hidrasec (Racecadotril): Benzyl 2-[3-(acetylthio)-2-benzylpropanamido]acetate - Công thƣ ́ c: C21H23NO4S vơ ́ i trọng lƣợng phân tử : 385 * Cơ chê ́ ta ́ c du ̣ ng ENKEPHALINS ENKEPHALINASE Thủy phân (Trong tê ́ ba ̀ o ruô ̣ t) Ức chế HIDRASEC GIẢM XUÂ ́ T TIÊ ́ T ĐƢƠ ̀ NG RUÔ ̣ T - ENK gă ́ n va ̀ o thu ̣ thê ̉ delta trên ma ̀ ng đa ́ y bên tê ́ ba ̀ o ruô ̣ t → Ƣ ́ c chê ́ trƣ ̣ c tiê ́ p Adenylate cyclase → AMPc gia ̉ m → không hoa ̣ t ho ́ a kênh clo → không xuâ ́ t tiê ́ t . Hidrasec (Racecadotril) là chất ức chế chọn lọc với
  • 29. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 20 enkephalinase la ̀ m ke ́ o d ài và tăng tác dụng ức chế xuất tiết của Enkephalins nên la ̀ m gia ̉ m xuâ ́ t tiê ́ t ruô ̣ t [37], [47]. Hidrasec là một chất ức chế enkephalinase, enzyme chịu trách nhiệm về việc phá vỡ enkephalins. Nó là một chất ức chế chọn lọc nhƣng đảo chiều và bảo vệ enkephalins nội sinh sinh lý đang hoạt động ở đƣờng tiêu hóa. Hidrasec có một tác dụng rõ ràng là làm giảm tiết ở ruột và cho thấy không có tác động vào nhu động đƣờng tiêu hóa. Khi dùng bằng đƣờng uống Racecadotril ức chế enkephalinase hoàn toàn ở ngoại vi, không ảnh hƣởng đến trung tâm hoạt động enkephalinase của hệ thần kinh và không kích thích thần kinh trung ƣơng hoặc tác dụng an thần. * Dược động học Hidrasec dễ hấp thu bằng đƣờng uống đó là để nhanh chóng thủy phân chất hoạt động chuyển hóa (RS)-N-(1-oxo-2 mercaptomethyl (-)-3- phenylpropyl) glycine của nó thành các chất chuyển hóa không hoạt động và đƣợc loại bỏ qua thận, phân và phổi. Mức độ và thời gian tác dụng của Hidrasec phụ thuộc vào liều dùng. Hoạt động ức chế enkephalinase plasma bắt đầu trong vòng 30 phút và cao điểm nhất sau 1-3 giờ uống. Chu kỳ bán dã sinh học của Hidrasec là 3 giờ. Đối với một liều 100mg thời gian của các hoạt động chống lại enkephalinase huyết tƣơng là khoảng 8 giờ. (RS)-N-(1-oxo-2- (mercaptomethyl)-3-phenylpropyl) glycine là các chất chuyển hóa hoạt động của Hidrasec, có 90% gắn với protein huyết tƣơng chủ yếu là albumin, sự phân phối tới mô chỉ chiếm khoảng 1% liều dùng. Các tính chất dƣợc động học của Hidrasec không thay đổi khi dùng liên tục. Khả năng sinh học của Hidrasec không bị ảnh hƣởng bởi thức ăn. Không giống nhƣ các thuốc khác dùng để điều trị tiêu chảy là làm giảm nhu động ruột mà Hidrasec có tác dụng giảm tiết, làm giảm lƣợng nƣớc và
  • 30. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 21 điện giải vào ruột. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ bằng Hidrasec cho thấy đã làm giảm đáng kể thời gian và khối lƣợng nƣớc trong phân của tiêu chảy ở trẻ em mất nƣớc khi đƣa ra điều trị hỗ trợ bù nƣớc uống. 1.7. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng 1.7.1. Trên thế giới - Năm 1999, Hamza nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, có nhóm chứng trên 70 bệnh nhân lớn ở Tunisia. Kết quả cho thấy hiệu quả của Hidrasec trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy cấp ở ngƣời lớn có hiệu quả cao, giảm số lần tiêu chảy và rút ngắn thời gian điều trị [dẫn từ 16]. - Tháng 7/2000, Salazar-Lindo và CS nghiên cứu hiệu quả và an toàn của Hidrasec trong điều trị 135 trẻ trai Peru nhập viện vì tiêu chảy cấp. Kết quả cho thấy tác dụng của Hidrasec làm giảm 56% tổng lƣợng phân/thể trọng, giảm thời gian trung bình tiêu chảy từ 72 giờ xuống còn 28 giờ và giảm nhu cầu bù dịch [37]. - Năm 2001, Cézard nghiên cứu hiệu quả của Hidrasec trên 172 trẻ bị tiêu chảy cấp tại Pháp. Kết quả cho thấy dùng Hidrasec với liều 1,5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày giảm đáng kể lƣợng phân và hết tiêu chảy sớm (trung bình là 26 giờ) [dẫn từ 16]. - Năm 2002, Cojocaruy nghiên cứu ảnh hƣởng của Racecadotril trên 164 trẻ tiêu chảy cấp. Kết quả cho thấy Racecadotril có tác dụng giúp trẻ hồi phục nhanh hơn và thời gian tiêu chảy rút ngắn hơn [dẫn từ 16]. - Nghiên cứu Duvanl - Iflah: trên lợn con mới sinh, vô khuẩn, hàng rào máu - não còn lỏng lẻo với liều Racecadotril uống gấp 60 lần liều dùng hàng ngày cho trẻ em, thấy không gây độc thần kinh Trung ƣơng chứng tỏ thuốc không vƣợt qua hàng rào máu - não. Thuốc này cũng không ảnh hƣởng tới hoạt tính enkephalinase ở dịch não tủy. Nghiên cứu cũng cho thấy rõ thuốc không đẩy mạnh sự tăng sinh vi sinh khuẩn, không cần thêm thuốc khác để
  • 31. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 22 trị táo bón, hết tiêu chảy mà không gây tắc liệt ruột hoặc đại tràng do nhiễm độc [11]. 1.7.2. Tại Việt Nam - Tháng 12 năm 2008, Hội thảo chuyên đề “Tiếp cận mới trong điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em” của Hội Nhi khoa Việt Nam tại Hà Nội đã khuyến cáo sử dụng Hidrasec trong hỗ trợ điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em [14]. - Tháng 11 năm 2009, Hội thảo chuyên đề “Vai trò thuốc kháng tiết đƣờng ruột Hidrasec trong điều trị tiêu chảy cấp ở Việt Nam” tại Hà Nội đã khẳng định tác dụng của Hidrasec làm giảm tiết dịch ruột trong tiêu chảy và rút ngắn thời gian tiêu chảy, đồng thời không có tác dụng phụ gây ảnh hƣởng đến sức khỏe trẻ. Hội nghị đã khuyến cáo nên phối hợp sử dụng thuốc này trong điều trị tiêu chảy cho trẻ em tại các cơ sở y tế [16]. Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chƣa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của thuốc kháng tiết đƣờng ruột Hidrasec một cách hệ thống và toàn diện.
  • 32. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 23 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng và thời gian nghiên cứu - Bệnh nhi từ 06 tháng đến 36 tháng tuổi đƣợc chẩn đoán là tiêu cha ̉ y câ ́ p nă ̀ m điê ̀ u trị ta ̣ i khoa Nhi - Bê ̣ nh viê ̣ n Đa khoa Trung ƣơng Tha ́ i Nguyên. - Thơ ̀ i gian nghiên cƣ ́ u : Tƣ ̀ 01/05/2009 đến 30/04/2010. 2.1.1. Tiêu chuâ ̉ n cho ̣ n bê ̣ nh nhân - Trẻ em từ 06 tháng đến 36 tháng tuổi. - Chẩn đoán tiêu chảy cấp theo tiêu chuẩn của Chƣơng trình phòng chống bệnh tiêu chảy Quốc gia. 2.1.2. Tiêu chuâ ̉ n loa ̣ i trư ̀ - Trẻ đƣợc chẩn đoán là hội chứng lỵ. - Trẻ bị suy dinh dƣỡng. - Trẻ mắc các bệnh khác kèm theo : viêm phổi, viêm đƣờng hô hấp trên. - Nhƣ ̃ ng tre ̉ đa ̃ du ̀ ng Hidrasec hoă ̣ c thuô ́ c câ ̀ m ỉa trƣơ ́ c khi vào viện . 2.2. Phƣơng pha ́ p nghiên c ứu 2.2.1. Thiê ́ t kê ́ nghiên cư ́ u Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu * Cơ ̃ mâ ̃ u: dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho biến số không liên tục của Phil Haln [dẫn từ 10]. p1(100-p1) + p2 (100-p2) n = x f(α, β) (p2 -p1)2 Trong đó:
  • 33. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 24 - p1: là tỉ lệ khỏi tiêu chảy trong 5 ngày điều trị bằng bù dịch đơn thuần (p1= 80%) - p2: tỉ lệ khỏi tiêu chảy trong 5 ngày khi kết hợp bù dịch với Hidrasec (p2 = 96%) Chọn: α (sai lầm loại I) = 0,1 và β (sai lầm loại II) = 0,2 ta có: f = 6,2 Thay vào công thức trên ta có số mẫu tối thiểu cho một nhóm là 48 trẻ. * Phương pháp chọn mẫu Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu - Chọn mẫu ngẫu nhiên những bệnh nhi phù hợp vào hai nhóm bằng cách chọn những bệnh nhi vào viện ngày chẵn vào nhóm nghiên cứu, những bệnh nhi vào viện ngày lẻ vào nhóm chứng cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết. 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu * Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Lứa tuổi: 06 tháng - 11 tháng, 12 tháng - 23 tháng, 24 - 36 tháng. - Giới: nam, nữ. - Dân tộc: kinh, thiểu số. - Nơi sống: thành thị, nông thôn. * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Triệu chứng: nôn, sốt, biếng ăn, chƣớng bụng. - Cân nặng của trẻ trƣớc khi vào viện, lúc nằm điều trị và khi ra viện. - Tình trạng mất nƣớc: Không mất nƣớc, có mất nƣớc, mất nƣớc nặng. - Điện giải đồ: đánh giá chỉ số natri, kali trong máu. + Natri bình thƣờng: 130 - 150mmol/l; natri tăng: > 150mmol/l; natri hạ: < 130mmol/l. Mẫu NC Ngẫu nhiên So sánh Nhóm 1 (Nhóm chứng) Nhóm 2 (Nhóm nghiên cứu)
  • 34. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 25 + Kali bình thƣờng: 3,5 - 5,5mmol/l; Kali tăng: > 5,5mmol/l; K+ hạ: <3,5mmol/l. * Kết quả điều trị - Số lƣợng dung dịch ORS uống trong ngày (ml). - Số lƣợng dịch truyền trong ngày (ml). - Số lần tiêu chảy trên ngày. - Số lƣợng phân trên ngày (gram). - Chuyển phác đồ điều trị C - B, B - A, A - khỏi. - Đáp ứng với điều trị trong 24 giờ đầu vào viện, sau 48 giờ, sau 72 giờ. - Tổng số ngày nằm viện (ngày). - Chi phí điều trị (nghìn đồng). 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu Số liệu đƣợc thu thập qua mẫu phiếu in sẵn bằng phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi điều trị bởi tác giả và các bác sĩ chuyên khoa Nhi. - Tuổi, giới, địa chỉ. - Vào viện ngày thứ mấy của bệnh. - Số lần tiêu chảy trƣớc khi vào viện. - Các triệu chứng kèm theo tiêu chảy: nôn, sốt, chƣớng bụng, biếng ăn. - Chẩn đoán mức độ mất nƣớc. Bảng 2.1. Chẩn đoán mức độ mất nước trên lâm sàng [2] Dâ ́ u hiê ̣ u Không mâ ́ t nƣơ ́ c Có mâ ́ t nƣơ ́ c Mâ ́ t nƣơ ́ c nă ̣ ng Toàn trạng Tô ́ t. Tỉnh táo Vâ ̣ t va ̃ , kích thích Li bì , hôn mê, mê ̣ t la ̉ Mă ́ t Bình thƣờng Trũng Râ ́ t tru ̃ ng Khát Không kha ́ t, uô ́ ng bình thƣờng Khát, uô ́ ng ha ́ o hƣ ́ c Uô ́ ng ke ́ m hoă ̣ c không thê ̉ uô ́ ng đƣơ ̣ c Sơ ̀ nê ́ p ve ́ o da Nê ́ p ve ́ o da mâ ́ t nhanh Nê ́ p ve ́ o da mâ ́ t châ ̣ m < 2 giây Nê ́ p ve ́ o da mâ ́ t châ ̣ m >2 giây.
  • 35. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 26 Để xác định mức độ mất nƣớc, ta đánh giá các dấu hiệu từ phải sang trái của bảng trên. Khi có ít nhất hai dấu hiệu ở cột nào thì xác định mức độ mất nƣớc ở cột đó. - Điều trị bù dịch theo 3 phác đồ: + Phác đồ A: đối với trẻ không mất nƣớc. + Phác đồ B: đối với trẻ mất nƣớc từ nhẹ đến trung bình. + Phác đồ C: đối với trẻ mất nƣớc nặng. - Khám, đánh giá bệnh nhi hàng ngày bằng theo dõi các triệu chứng lâm sàng và ghi vào mẫu phiếu in sẵn. - Trẻ đƣợc ra viện khi lâm sàng không có mất nƣớc, số lần đi ngoài dƣới 3 lần trên ngày sau hai ngày. * Vật liệu nghiên cứu: - Gói bột ORS (27,9g) chuẩn theo công thức của WHO dùng cho cả hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. + Hãng sản xuất thuốc: công ty dƣợc phẩm Trung ƣơng II. + Liều dùng: theo chỉ định của bác sĩ điều trị. + Pha một gói ORS (27,9g) với một lít nƣớc đun sôi để nguội và cho uống theo hƣớng dẫn. - Sử dụng biệt dƣợc Hidrasec bột (gói 10mg, 30mg) cho nhóm nghiên cứu. + Hãng sản xuất thuốc: Sophartex - France. + Liều sử dụng: 1,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày và không dùng quá 5 ngày. + Cách uống: cho thuốc bột vào thức ăn hoặc cho vào cốc nƣớc hay bình sữa, khuấy đều và đảm bảo tất cả hỗn hợp này đƣợc uống ngay lập tức. - Theo dõi tác dụng không mong muốn (hiếm gặp) + Táo bón. + Tắc ruột, liệt ruột + Các triệu chứng khác: sốt, ban đỏ, da nổi mụn, mề đay.
  • 36. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 27 (Khi thấy có các triệu chứng không mong muốn trên thì dừng ngay thuốc và kiểm tra tìm nguyên nhân). - Cân bàn Laga (xuất xứ Trung Quốc). - Bỉm trẻ em, bô nhựa, túi nilon. - Hƣớng dẫn gia đình cách đóng bỉm, thay và cho bỉm vào túi nilon riêng của từng trẻ. Tiến hành cân túi bỉm bằng cân bàn Laga (đƣợc kiểm định và hiệu chỉnh trƣớc khi cân), ghi chép kết quả vào mẫu phiếu in sẵn. 2.2.5. Xư ̉ ly ́ sô ́ liê ̣ u Sô ́ liê ̣ u đƣơ ̣ c xƣ ̉ ly ́ theo phƣơng pha ́ p thô ́ ng kê trên phâ ̀ n mê ̀ m IPI - INFO 6.04. 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu - Trong thời gian tiến hành nghiên cứu và lựa chọn bệnh nhân vào hai nhóm, chúng tôi giải thích rõ về tác dụng của thuốc Hidrasec, giá thành của thuốc, những gia đình bệnh nhi tự nguyện mua và cho con uống thuốc trong thời gian điều trị tiêu chảy tại khoa Nhi chúng tôi chọn vào nhóm nghiên cứu. Gia đình bệnh nhi có quyền rút khỏi danh sách nhóm nghiên cứu bất kỳ lúc nào. - Nghiên cứu này không nhằm mục đích gì khác ngoài việc góp phần đánh giá hiệu quả tác dụng của thuốc kháng tiết đƣờng ruột Hidrasec trong hỗ trợ điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em.
  • 37. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 28 Chƣơng 3 KÊ ́ T QUA ̉ NGHIÊN CƢ ́ U 3.1. Đặc điê ̉ m cu ̉ a đô ́ i tƣơ ̣ ng nghiên cƣ ́ u 3.1.1. Đặc điê ̉ m chung Bảng 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu Đối tƣợng NC Tuổi (tháng) Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) p n % n % 06 - 11 16 32,0 11 22,9 p>0,05 12 - 23 27 54,0 26 54,2 24 - 36 7 14,0 11 22,9 54,1% 18.4% 27.5% 06-11 tháng 12-23 tháng 24-36 tháng Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Nhóm tuổi từ 12 đến 23 tháng tuổi bị tiêu chảy chiếm tỉ lệ cao nhất với 54,1% (54,2% ở nhóm nghiên cứu và 54,0% ở nhóm chứng ). Sự kha ́ c biê ̣ t không có ý nghĩa thống kê vê ̀ tỉ lê ̣ mă ́ c theo lƣ ́ a tuô ̉ i giƣ ̃ a hai nho ́ m .
  • 38. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 29 Bảng 3.2. Phân bố về dân tộc và nơi sống của đối tượng nghiên cứu Đối tƣợng NC Đặc điểm Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % Kinh 45 90,0 42 87,5 87 88,8 p>0,05 Thiểu số 5 10,0 6 12,5 11 11,2 Thành thị 27 54,8 32 66,7 59 60,2 p>0,05 NT, MN 23 46,0 16 33,3 39 39,8 Nhận xét: - 88,8% trẻ mắc tiêu chảy là dân tộc Kinh, 11,2% là dân tộc thiểu số. - 60,2% trẻ mắc tiêu chảy sống ở thành thị, 39,8% sống ở nông thôn. - Sự khác biệt về tỉ lệ mắc theo dân tộc va ̀ nơi cƣ trú giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 70.0 30.0 62.5 37.5 66.3 33.7 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 Tỷ lệ (%) Nhóm NC Nhóm chứng Tổng số Giới Trai Gái Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: - Tỉ lệ trẻ trai bị tiêu cha ̉ y câ ́ p 66,3%, cao hơn so với trẻ gái 33,7%. - Sự khác biệt về tỉ lệ trẻ bị tiêu chảy theo giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng là không có ý nghĩa thống kê.
  • 39. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 30 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện Đối tƣợng NC Lâm sàng Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % Số ngày bị bệnh 1 ngày 24 48,0 25 52,1 49 50,0 p>0,05 2 ngày 16 32,0 19 39,6 35 35,7 ≥ 3 ngày 10 20,0 4 8,3 14 14,3 Số lần đi ngoài/ngày 3-5 lần 13 26,0 12 25,0 25 25,5 p>0,05 6-10 lần 27 54,0 27 56,3 54 55,1 ≥ 10 lần 10 20,0 9 18,7 19 19,4 48,0 52,1 32,0 39,6 20,0 8,3 26,0 25,0 54,0 56,3 20,0 18,7 0 10 20 30 40 50 60 Tỉ lệ (%) 1 ngày 2 ngày ≥ 3 ngày 3-5 lần 6-10 lần ≥ 10 lần Số ngày bị bệnh Số lần đi ngoài/ngày Lâm sàng Nhóm chứng Nhóm NC Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu khi vào viện Nhâ ̣ n xe ́ t: - 50% trẻ bị tiêu chảy một ngày trƣớc khi vào viện, 14,3% trẻ tiêu chảy trên 3 ngày. - Sô ́ tre ̉ đi ngoa ̀ i 6-10 lâ ̀ n/ngày chiếm tỉ lệ cao nhất và thấp nhất là đi ngoài ≥ 10 lâ ̀ n/ngày. Sƣ ̣ kha ́ c biê ̣ t không có ý nghĩa thống kê vê ̀ sô ́ nga ̀ y bị bê ̣ nh trƣơ ́ c khi đê ́ n viê ̣ n va ̀ sô ́ lâ ̀ n đi ngoa ̀ i giƣ ̃ a hai nho ́ m .
  • 40. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 31 Bảng 3.4. Các triệu chứng kèm theo khi vào viện của đối tượng NC Đối tƣợng NC Triệu chứng Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % Nôn 32 64,0 29 60,4 61 62,2 p>0,05 Sốt 32 64,0 26 54,2 58 59,2 Chƣớng bụng 6 12,0 3 6,3 9 9,2 Biếng ăn 41 82,0 43 89,6 84 85,7 Nhâ ̣ n xe ́ t: 85,7% trẻ có triệu chứng biê ́ ng ăn , 62,2% trẻ có nôn, 59,2% trẻ bị sốt và 9,2% chƣơ ́ ng bu ̣ ng . Sự khác biệt về tỉ lệ mắc các triệu chứng kèm theo giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Bảng 3.5. Tình trạng mất nước của đối tượng nghiên cứu khi vào viện Đối tƣợng NC Tuổi (tháng) Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % 06 - 11 Có MN 9 18,0 5 10,4 14 14,3 p>0,05 Không MN 7 14,0 6 12,5 13 13,3 12 - 23 Có MN 17 34,0 16 33,3 33 33,7 p>0,05 Không MN 10 20,0 10 20,8 20 20,4 24 - 36 Có MN 1 2,0 5 10,4 6 12,5 p>0,05 Không MN 6 12,0 6 12,5 12 12,2 Nhâ ̣ n xe ́ t: Tỉ lệ trẻ bị tiêu chảy có mất nƣớc ở nhóm tuổi 6-11 tháng là 14,3%, nhóm 12-23 tháng la ̀ 33,7% và nhóm 24-36 tháng là 12,5%. Không co ́ sƣ ̣ khác biệt về tỉ lệ trẻ bị mất nƣớc giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
  • 41. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 32 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.6. Chỉ số natri va ̀ kali trong máu trước điều trị của đối tượng NC Đối tƣợng NC Chỉ số Nhóm chứng (n = 50) Nhóm NC (n = 48) Tổng (N = 98) p n % n % n % Rối loạn Na+ Bình thƣờng 43 86,0 43 89,6 86 87,8 p>0,05 Tăng Na+ 3 6,0 2 4,2 5 5,1 Giảm Na+ 4 8,0 3 6,2 7 7,1 Rối loạn K+ Bình thƣờng 41 82,0 34 70,8 75 79,6 p>0,05 Tăng K+ 7 14,0 8 16,7 15 15,3 Giảm K+ 2 4,0 6 15,5 8 8,1 86,0 89,6 6,0 4,2 8,0 6,2 82,0 70,8 14,0 16,7 4,0 15,5 0 20 40 60 80 100 Tỉ lệ (%) Bình thường Tăng Na+Giảm Na+ Bình thường Tăng K+ Giảm K+ Rối loạn Na+ Rối loạn K+ Chỉ số Nhóm chứng Nhóm NC Biểu đồ 3.4. Chỉ số natri va ̀ kali trong máu trước điều trị của đối tượng NC Nhâ ̣ n xe ́ t: - 7,1% trẻ bị tiêu chảy có giảm natri máu và 5,1% trẻ bị tăng natri máu. - 15,3% trẻ tiêu chảy có tăng kali máu và 8,1% trẻ có kali máu giảm - Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ rối loạn Na+ và K+ máu khi vào viện giƣ ̃ a hai nho ́ m (p>0,05).
  • 42. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 33 3.2. Kê ́ t qua ̉ điê ̀ u trị Bảng 3.7. Cân nă ̣ ng trung bình cu ̉ a tre ̉ trước và sau điều trị Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Cân nă ̣ ng trung bình cu ̉ a tre ̉ (kg) p Nhóm chứng ( X ± SD) Nhóm NC ( X ± SD) Trƣớc điều trị 06 - 11 8,65 ± 0,94 (n =16) 8,45 ± 1,10 (n =11) p>0,05 12 - 23 10,79 ± 1,76 (n = 27) 10,20 ± 1,74 (n = 26) 24 - 36 11,91 ± 1,13 (n = 7) 12,15 ± 1,23 (n =11) Ngày thứ nhất 06 - 11 8,65 ± 0,94 (n = 16) 8,45 ± 1,10 (n = 11) p>0,05 12 - 23 10,47 ± 1,78 (n = 27) 10,94 ± 1,40 (n = 26) 24 - 36 12,07 ± 1,88 (n = 7) 12,59 ± 1,30 (n =11) Ngày thứ hai 06 - 11 8,65 ± 0,94 (n = 16) 8,45 ± 1,10 (n = 11) p>0,05 12 - 23 10,47 ± 1,78 (n = 27) 10,94 ± 1,40 (n = 26) 24 - 36 12,07 ± 1,88 (n = 7) 12,59 ± 1,31 (n = 11) Ngày thứ ba 06 - 11 8,65 ± 0,94 (n = 16) 8,38± 1,16 (n = 9) p>0,05 12 - 23 10,47 ± 1,78 (n = 27) 10,81 ± 0,29 (n = 26) 24 - 36 12,87 ± 1,76 (n = 6) 12,61 ± 0,48 (n = 9) Nhâ ̣ n xe ́ t: - Không co ́ sƣ ̣ kha ́ c biê ̣ t vê ̀ cân nă ̣ ng trung bình cu ̉ a tre ̉ ở ca ́ c nho ́ m tuô ̉ i giƣ ̃ a hai nho ́ m nghiên cứu và nhóm chứng khi vào viện và tất cả các ngày điều trị.
  • 43. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 34 Bảng 3.8. Số lâ ̀ n đi ngoài trung bình trên ngày trươ ́ c và sau điê ̀ u trị Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Số lần tiêu chảy trung bình/ngày p Nhóm chứng ( X ± SD) Nhóm NC ( X ± SD) Trƣớc điều trị 06 - 11 7,81 ± 3,21 (n = 16) 8,27 ± 2,00 (n = 11) p>0,05 12 - 23 8,46 ± 3,27 (n = 27) 7,64 ± 2,24 (n=26) 24 - 36 8,28 ± 3,23 (n = 7) 8,08 ± 2,81 (n = 11) 1 - 24h 06 - 11 6,75 ± 2,38 (n = 16) 4,63 ± 1,20 (n = 11) p<0,05 12 - 23 7,07 ± 2,04 (n = 27) 4,90 ± 1,34 (n = 26) 24 - 36 6,54 ± 3,45 (n = 7) 5,81 ± 4,68 (n = 11) 25 - 48h 06 - 11 5,18 ± 1,27 (n = 16) 3,61 ± 0,87 (n = 11) p<0,05 12 - 23 4,81 ± 1,23 (n = 27) 3,52 ± 0,86 (n = 26) 24 - 36 4,76 ± 1,31 (n = 7) 3,40 ± 1,28 (n = 11) 49 - 72h 06 - 11 3,93 ± 0,99 (n = 16) 2,40 ± 0,70 (n = 9) p<0,05 12 - 23 4,79 ± 7,30 (n = 27) 2,62 ± 0,77 (n = 26) 24 - 36 4,68 ± 6,79 (n = 6) 2,43 ± 1,24 (n = 9)
  • 44. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Trƣớc điều trị 1-24h 25-48h 49-72h Ngày điều trị Tỷ lệ (%) Nhóm chứng Nhóm nghiên cứu Biểu đồ 3.5. Sô ́ lâ ̀ n đi ngoa ̀ i trung bình của đối tượng NC Nhâ ̣ n xe ́ t: - Sau 24 giơ ̀ , 48 giơ ̀ va ̀ 72 giơ ̀ điê ̀ u trị , sô ́ lâ ̀ n đi ngoa ̀ i ở nhóm nghiên cƣ ́ u đê ̀ u thâ ́ p hơn nho ́ m không du ̀ ng Hidrasec . Sự kha ́ c biê ̣ t là co ́ y ́ nghĩa thô ́ ng kê (p<0,05).
  • 45. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 36 Bảng 3.9. Số lượng dịch ORS trung bình được sử dụng Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD)(ml) Nhóm NC ( X ± SD)(ml) p 1 - 24h 06 - 11 580,00 ± 147,65 (n = 16) 500,00 ± 00,00 (n = 11) p<0,05 12 - 23 653,70 ± 143,73 (n = 27) 571,62 ± 106,96 (n = 26) 24 - 36 828,57 ± 75,59 (n = 7) 601,00 ± 214,99 (n = 11) 25 - 48h 06 - 11 625,00 ± 223,60 (n = 16) 472,72 ± 90,45 (n = 11) p<0,05 12 - 23 620,37 ± 212,25 (n = 27) 483,78 ± 68,77 (n = 26) 24 - 36 675,00 ±238,24 (n = 7) 502,08 ± 127,97 (n = 11) 49 - 72h 06 - 11 431,25 ± 125,00 (n = 16) 300,00 ± 150,00 (n = 9) p<0,05 12 - 23 411,11 ± 112,09 (n = 27) 310,00 ± 153,12 (n = 26) 24 - 36 466,00 ± 181,38 (n = 6) 347,69 ± 107,58 (n = 9) Nhâ ̣ n xe ́ t: Tƣ ̀ sau 24 giơ ̀ điê ̀ u trị đầu tiên lƣơ ̣ ng dịch ORS ơ ̉ nho ́ m du ̀ ng Hidasec ơ ̉ tâ ́ t ca ̉ ca ́ c lƣ ́ a tuô ̉ i luôn ít hơn ơ ̉ nho ́ m không du ̀ ng Hidrasec , sự kha ́ c biê ̣ t là co ́ ý nghĩa thống kê (p<0,05).
  • 46. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 37 Bảng 3.10. Số lượng dịch truyền tĩnh mạch của đối tượng nghiên cứu Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD)(ml) Nhóm NC ( X ± SD)(ml) p 1 - 24h 06 - 11 481,25 ± 112,45 (n = 3) 468,18 ± 125,26 (n = 2) p>0,05 12 - 23 562,55 ± 163,15 (n = 2) 583,78 ± 195,11 (n = 2) 24 - 36 500,00 ± 0,00 (n = 1) 470,00 ± 0,00 (n = 1) 25 - 48h 06 - 11 420,00 ± 77,46 (n = 2) 400,00 ± 0,00 (n = 1) p>0,05 12 - 23 460,00 ± 0,00 (n = 1) 450,00 ± 0,00 (n = 1) 24 - 36 500,00 ± 0,00 (n = 1) - Nhâ ̣ n xe ́ t: - Sau 24 giơ ̀ điều trị , lƣợng dịch truyền tĩnh trung bình ở nhóm dùng Hidrasec không co ́ sƣ ̣ kha ́ c biê ̣ t vơ ́ i nhóm không dùng (p>0,05). - Sau 24 giơ ̀ điều trị thứ 2, nhóm nghiên cứu chỉ còn 2 bê ̣ nh nhân truyê ̀ n dịch trong khi ở nhóm chứng vẫn c òn 4 bê ̣ nh nhân pha ̉ i truyê ̀ n . Tuy nhiên lƣợng dịch truyền trung bình trên số trẻ phải truyền theo nhóm tuổi không có sự khác biệt.
  • 47. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 38 Bảng 3.11. Tiến triển của mức độ mất nước sau điều trị Thời điểm điều trị Phác đồ điều trị Nhóm chứng Nhóm NC 1 - 24h A 23 22 B 21 21 C 6 5 25 - 48h A 29 35 B 17 11 C 4 2 49 - 72h A 40 42 B 8 2 C 1 0 Nhâ ̣ n xe ́ t: - Sau mô ̣ t nga ̀ y điê ̀ u trị , sô ́ bê ̣ nh nhân tiêu chảy bị mất nƣớc nhẹ tiến triển sang không mất nƣớc ở nhóm dùng Hidrasec (10 trẻ) nhiều hơn nhóm chứng (5 trẻ). - Sang ngày điê ̀ u trị thứ 3, nhóm trẻ dùng Hidrasec không còn trƣờng hợp nào mất nƣớc nặng, chỉ còn 4 trẻ có mất nƣớc nhẹ, nhƣng nhóm chứng vẫn còn một trẻ mất nƣớc nặng và 8 trẻ còn mất nƣớc nhẹ. Ở nhóm dùng Hidrasec và đã có 4 trẻ khỏi và ra viện so với nhóm chứng chỉ có 1 trẻ xuất viện.
  • 48. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 39 Bảng 3.12. Thơ ̀ i gian điê ̀ u trị trung bình giữa nhóm chứng và nhóm NC Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD)(ngày) Nhóm NC ( X ± SD)(ngày) p 06 - 11 6,00 ± 1,26 3,28 ± 1,25 p<0,05 12 - 23 5,53 ± 1,51 3,23 ± 1,22 24 - 36 5,42 ± 1,71 3,11 ± 1,04 Tổng 5,56 ± 1,47 3,25 ± 1,19 p<0,05 Nhâ ̣ n xe ́ t: Số ngày điều trị trung bình ở nhóm trẻ dùng Hidrasec (3,25 ± 1,19) thấp hơn ở nhóm không dùng Hidrasec (5,56 ± 1,47), sô ́ nga ̀ y điê ̀ u trị trung bình ơ ̉ tâ ́ t ca ̉ ca ́ c nho ́ m tuô ̉ i ơ ̉ nho ́ m du ̀ ng Hidrasec đê ̀ u thâ ́ p hơn so vơ ́ i nho ́ m không dùng. Sự khác biệt về số ngày điều trị trung bình giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.13. Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tượng NC Thời điểm điều trị Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD)(gram) Nhóm NC ( X ± SD)(gram) p 1 - 24h 06 - 11 480 ± 86 310 ± 84 p<0,05 12 - 23 495 ± 64 340 ± 79 24 - 36 510 ± 72 410 ± 83 25 - 48h 06 - 11 325 ± 67 215 ± 76 p<0,05 12 - 23 335 ± 58 220 ± 71 24 - 36 345 ± 89 235 ± 59 49 - 72 06 - 11 226 ± 62 114 ± 64 p<0,05 12 - 23 280 ± 73 135 ± 78 24 - 36 290 ± 79 144 ± 76
  • 49. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 40 - 100 200 300 400 500 600 1-24h 25-48h 49-72 Thời gian điều trị Tỷ lệ (%) Nhóm NC Nhóm chứng Biểu đồ 3.6. Khối lượng phân trên ngày theo nhóm tuổi của đối tượng NC Nhâ ̣ n xe ́ t: Tƣ ̀ sau điê ̀ u trị 2 ngày trở đi , khối lƣơ ̣ ng phân cu ̉ a nho ́ m du ̀ ng Hidrasec đều giảm nhanh và ít hơn ở nhóm không dùng Hidrasec . Sự kha ́ c biê ̣ t là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.14. Khối lượng phân (gram) trên cân nặng (kg) của đối tượng NC Thơ ̀ i điểm điều trị Tuổi (tháng) Nhóm chứng ( X ± SD) Nhóm NC ( X ± SD) p 1 - 24h 06 - 11 55,49 ± 12,41 36,69 ± 11,34 p<0,05 12 - 23 47,28 ± 15,34 31,07 ± 12,45 24 - 36 42,20 ± 16,21 34,56 ± 10,23 25 - 48h 06 - 11 37,57 ± 11,42 25,44 ± 11,34 p<0,05 12 - 23 32,00 ± 11,67 20,17 ± 15,56 24 - 36 28,58 ± 12,18 18,66 ± 12,45 49 - 72h 06 - 11 26,13 ± 10,54 12,95 ± 12,98 p<0,05 12 - 23 26,75 ± 12,32 12,48 ± 10,89 24 - 36 24,12 ± 11,89 11,42 ± 10,12
  • 50. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 41 Nhâ ̣ n xe ́ t: Ở tất cả các ngày điều trị va ̀ ơ ̉ ca ̉ hai lƣ ́ a tuô ̉ i 6-11 tháng, 12-23 tháng và 24-36 tháng lƣợng phân thải ra trên cân nặng cơ thể (gr/kg) trong 24 giờ ở nhóm có dùng Hidrasec luôn thấp hơn ở nhóm không dùng Hidrasec. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.15. Chi phí điều trị trực tiếp của đối tượng NC Chi phí Nhóm chứng ( X ± SD)(nghìn đồng) Nhóm NC ( X ± SD)(nghìn đồng) p Chi phí của thuốc 82,3 ± 13,73 83,00 ± 10,5 p>0,05 Tổng viện phí 382,9 ± 24,76 289,2 ± 19,14 p<0,05 Nhâ ̣ n xe ́ t: Chi phí trung bình cho thuô ́ c điê ̀ u trị giƣ ̃ a hai nho ́ m không co ́ sƣ ̣ kha ́ c biê ̣ t. Nhƣng tổng viện phí ở nhóm có dùng Hidrasec thấp hơn ở nhóm không dùng Hidrasec, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
  • 51. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 42 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Kết quả của chúng tôi cho thấy trẻ ở nhóm tuổi 12-23 tháng bị tiêu chảy chiê ́ m tỉ lê ̣ cao nhâ ́ t 54,1%, tỉ lệ mắc cu ̉ a ca ́ c nhóm tuô ̉ i 6-11 tháng là 27,5% và nhóm tuổi 24-36 tháng là 54,1% trên tô ̉ ng sô ́ 98 trẻ có tuổi từ 6 đến 36 tháng đƣợc lựa chọn đƣa vào nghiên cứu . Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của Phạm Trung Kiên [18], tỉ lệ mắc tiêu chảy cao nhất ở lứa tuổi 6 - 17 tháng (43,1%), Nguyễn Thị Việt Hà [9], tỉ lệ trẻ mắc cao nhất ở nhóm trẻ từ 7 đến 12 tháng (40,8%), Cao Minh Nguyệt và CS [21], tỉ lệ mắc ở trẻ dƣới 2 tuổi chiếm 66,3% và Bế Văn Cẩm [6], trẻ dƣới 24 tháng tuổi mắc cao nhất (73,1%). Nghiên cứu của các tác giả trên mặc dù có sự khác nhau về việc phân nhóm tuổi nhƣng đều cho thâ ́ y ở nhóm lứa tuổi bắt đầu ăn bổ sung đê ́ n khi thôi bu ́ me ̣ luôn có tỉ lệ mắc tiêu chảy cao hơn các lƣ ́ a tuô ̉ i kha ́ c . Có lẽ tuổi mắc phản ánh tình trạng nuôi dƣỡng và sƣ ̣ tiếp xúc với nguồn bệnh của trẻ vì ở nhóm tuổi từ 6 tháng tuổi trở lên trẻ bắt đầu thực hiện một chế độ ăn mới ngoài sữa mẹ, hơn nữa ở lứa tuổi này trẻ đã có cơ hội đƣợc tiếp xúc với nhiều ngƣời xung quanh, biết bò và chập chững biết đi, tiếp xúc với nền nhà, đất trong khi sức đề kháng còn kém nên tỉ lệ mắc tiêu chảy cao hơn các nhóm lứa tuổi khác một cách rõ rệt. Với nghiên cứu của chúng tôi do mục đích chính là đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc giảm tiết Hidrasec va ̀ không đƣa vào nghiên cứu nhóm tuổi từ 1 đến dƣới 6 tháng tuổi và trên 36 tháng tuổi vì vậy chƣa đánh giá đƣợc tỉ lệ mắc tiêu chảy ở các nhóm tuổi này va ̀ tỉ lê ̣ mă ́ c tiêu cha ̉ y cu ̃ ng co ́ phâ ̀ n kha ́ c so vơ ́ i ca ́ c ta ́ c gia ̉ kha ́ c. Tuy nhiên, khi so sánh tỉ lệ mắc tiêu chảy theo các nhóm tuổi giữa hai nhóm chứng và nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không có có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc theo từng nhóm tuổi giữa hai nhóm trên.
  • 52. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 43 Trong 98 trẻ đƣợc đƣa vào nghiên cứu , tỉ lệ trẻ dân tộc Kinh chiếm 88,8%, dân tộc thiểu số la ̀ 11,2%. Trẻ sống ở thành thị chiếm 60,2% và sống ở khu vực miền núi, nông thôn chiếm 39,8%. Tuy tỉ lệ này không nói lên đƣợc tỉ lệ mắc tiêu chảy theo dân tộc và nơi sống cho một quần thể lớn của một tỉnh, một vùng nhƣng khi so sánh với kết quả của tác giả Bế Văn Cẩm [6] cũng nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên cho thấy 84,8% trẻ bệnh là dân tô ̣ c Kinh thì kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự. So sánh giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu, chúng tôi cũng nhận thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc theo dân tộc và nơi sống giữa hai nhóm. Điều này chứng tỏ việc chọn mẫu đã khá tƣơng đồng và thích hợp cho nghiên cứu. Sở dĩ tỉ lệ trẻ em dân tộc Kinh nhiều hơn và đa số là trẻ em ở thành thị vì Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên nằm ngay tại trung tâm thành phố Thái Nguyên, nơi chủ yếu là dân tộc Kinh sinh sống. Thƣờng khi trẻ ốm đa số các bậc cha mẹ mang ngay đến bệnh viện khám và điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy , tỉ lệ mắc ở trẻ trai (65,0%) cao hơn so với trẻ gái (35,0%) và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về phân bố giới tính giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng (p>0,05). Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác nhƣ Bê ́ Văn Câ ̉ m [6], Nguyê ̃ n Thị Viê ̣ t Ha ̀ [9], Cao Minh Nguyê ̣ t va ̀ CS [21] và Hoa ̀ ng Tro ̣ ng Quy ́ [22]. Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu về giới tính với các tác giả khác Các nghiên cứu Tỉ lệ mắc Trai Gái Nghiên cứu của chúng tôi 66,3% 33,7% Hoàng Trọng Quý 68,9% 31,1% Bế Văn Cẩm 67,8% 32,2% Nguyễn Thị Việt Hà 64,1% 35,9% Cao Minh Nguyệt và CS 67,5%, 32,5%
  • 53. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 44 Vấn đề trẻ trai có tỉ lệ mắc tiêu chảy cấp cao hơn trẻ gái là một vấn đề đã đƣợc nhiều tác giả đề cập đến nhƣng chu ́ ng tôi chƣa đƣơ ̣ c tham kha ̉ o tài liệ u nào đánh giá xác định yếu tố giới tính liên quan đến mắc tiêu chảy cấp . Theo chúng tôi, một trong những nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ tiêu chảy cao hơn ở trẻ trai có thể là do trẻ trai thƣờng có tính hiếu động hơn, có cơ hội tiếp xúc với đất cát hay các đồ vật bị ô nhiễm hơn trẻ gái. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc theo giới tính và địa dƣ giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Kết quả bảng 3.3 và biểu đồ 3.3 cho thấy số ngày bị bệnh trung bình của bệnh nhi trƣớc khi vào viện là 1,70 ± 0,89 ngày, trong đo ́ sô ́ tre ̉ bị bê ̣ nh một ngày chiếm 50%, bị bệnh hai ngày là 35,7% và bị bệnh từ ba ngày trở lên chiếm 14,3%. Điê ̀ u đo ́ cho thâ ́ y sƣ ̣ qua n tâm cu ̉ a cha me ̣ bê ̣ nh nhi đa ̃ đƣa tre ̉ đến viện sớm , ngay sau khi tre ̉ co ́ tiêu cha ̉ y . Số lần đi ngoài trung bình trên ngày cho một trẻ là 8,18 ± 3,02, trong đo ́ sô ́ tre ̉ đi ngoa ̀ i tƣ ̀ 6-10 lâ ̀ n/ngày là 55,1%, 3-5 lâ ̀ n/ngày là 25,5% và từ trên 10 lâ ̀ n/ngày chiếm 19,4%. Nhƣ vậy, tỉ lệ trẻ tiêu chảy đƣợc đƣa đến bệnh viện điều trị sớm ngay trong ngày đầu chiếm đến một nửa, thể hiện sự quan tâm lo lắng của gia đình tới bệnh tật của trẻ. Tuy nhiên cũng còn 14,3% trẻ đƣợc đƣa đến viện sau khi mắc bệnh từ ngày thứ ba trở đi . Thậm chí 19,4% trẻ bị đi ngoài trên 10 lần/ngày là một trong những nguy cơ gây mất nƣớc nặng cho trẻ . Chúng tôi cũng nhận thấy không có sự khác biệt về số ngày bị bệnh trung bình va ̀ sô ́ lâ ̀ n đi ngoa ̀ i /ngày trƣớc khi vào viện giữa hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. Kết quả tại bảng 3.6 cho thấy tỉ lệ tăng kali là 15,3%, giảm natri là 7,1% ở cả hai nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Về một số triệu chứng lâm sàng kèm theo, tại bảng 3.4 chúng tôi thấy số trẻ bị tiêu chảy có biểu hiện biếng ăn chiếm 85,7%, đây cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng nhanh tình trạng mất nƣớc, đồng thời dẽ dẫn đến tình trạng suy
  • 54. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 45 dinh dƣỡng về sau, 62,2% trẻ có nôn và 59,2% trẻ có sốt kèm theo cũng là một vấn đề đáng quan tâm của các bác sĩ lâm sàng. Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự với nghiên cứu của Hoa ̀ ng Tro ̣ ng Quy ́ [22], 78,7% biếng ăn , 72,0% có nôn, 66,7% sốt và Nguyê ̃ n Thị Viê ̣ t Ha ̀ [9] 95,7% biếng ăn, 83,0% có nôn và 66,1% sốt. Theo Nguyễn Gia Khánh và một số tác giả khác thì triệu chứng nôn và sốt gặp nhiều hơn ở những trẻ bị tiêu chảy cấp do Rotavirus [9], [22], [49], [57]. Nôn và sốt là hai dấu hiệu làm tăng nặng tình trạng mất nƣớc, nhất là khi trẻ nôn, không những gây trở ngại bù dịch bằng đƣờng uống hoặc khó khăn khi cho ăn mà còn dễ dẫn đến rối loạn điện giải (natri, clo, kali…) nguy hiểm cho tính mạng trẻ. Vê ̀ mƣ ́ c đô ̣ mâ ́ t nƣơ ́ c, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhi bị tiêu chảy cấp có mất nƣớc (bao gô ̀ m cả mâ ́ t nƣơ ́ c nhe ̣ va ̀ mâ ́ t nƣơ ́ c nă ̣ ng ) chiếm tỉ lệ 54,1% (14,3% ở nhóm tuổ i 6 - 11 tháng, 33,7% ở nhóm 12 - 23 tháng và 6,1% ở nhóm tuổi 24 - 36 tháng). Tuy nhiên , tỉ lệ trẻ bị tiêu chảy không mất nƣớc cũng chiếm gần một nửa (45,9%). Tỉ lệ trẻ vào viện vì tiêu chảy có mất nƣớc cao nhƣ vậy cũng hoàn toàn phù hợp, vì đây là Bệnh viện đầu ngành đóng trên địa bàn, hầu hết ngƣời dân lân cận khi con bị bệnh thƣờng đƣa đến khám, điều trị và những trƣờng hợp có mất nƣớc đều đƣợc điều trị nội trú tại khoa Nhi. Tuy nhiên tỉ lệ trẻ tiêu chảy không mất nƣớc vào điều trị còn khá cao, đây cũng là yếu tố góp phần làm tăng sự quá tải của bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho thấy tại các cơ sở y tế các tuyến, tỉ lệ trẻ tiêu chảy không mất nƣớc đƣợc vào điều trị nội trú cũng tƣơng tự nhƣ kết quả của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi và thực tế cho thấy nhiều bệnh nhi không có các triệu chứng nguy hiểm kèm theo cũng đƣợc vào viện nằm điều trị 2 ngày vơ ́ i pha ́ c đô ̀ điê ̀ u trị đơn thuâ ̀ n la ̀ uô ́ ng ORS va ̀ men tiêu ho ́ a . Tuy nhiên để đánh giá cụ thể vấn đề này cần có nghiên cứu thêm về kiến thức, thái độ và quan niệm của các bậc cha mẹ bệnh nhi khi có con bị tiêu chảy.
  • 55. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 46 Đánh giá về tình trạng mất nƣớc theo lứa tuổi , chúng tôi cũng nhận thấy tỉ lệ gặp trẻ tiêu chảy có mất nƣớc ở nhó m tuô ̉ i 12 - 23 tháng là 33,7% (34,0% ở nhóm chứng và 33,3% ở nhóm nghiên cứu ) cao hơn nhiê ̀ u so vơ ́ i lƣ ́ a tuô ̉ i 6- 11 tháng (14,3%) và 24-36 tháng (6,1%). Điê ̀ u na ̀ y cho thâ ́ y lƣ ́ a tuô ̉ i nho ̉ hơn khi mă ́ c tiêu cha ̉ y dê ̃ dâ ̃ n đê ́ n tình tra ̣ ng mâ ́ t nƣơ ́ c hơn tre ̉ lơ ́ n. Chúng tôi cũng nhận thấy không có sự khác biệt về mức độ mất nƣớc của bệnh nhi giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. 4.3. Hiê ̣ u qua ̉ điê ̀ u trị hỗ trợ bă ̀ ng thuô ́ c gia ̉ m tiê ́ t đƣơ ̀ ng ruô ̣ t Hidrasec Để đánh giá hiệu quả điều trị hỗ trợ tiêu chảy bằng thuốc giảm tiết đƣờng ruột Hidrasec, chúng tôi tiến hành so sánh tiến triển của một số triệu chứng lâm sàng nhƣ sau: + Sự tiến triển của mƣ ́ c đô ̣ mâ ́ t nƣơ ́ c + Phục hồi thể trọng + Số lần tiêu chảy trong ngày + Số lần nôn + Số lƣợng dịch bù bằng đƣờng uống và đƣờng truyền tĩnh mạch. + Số ngày điều trị nội trú tại bệnh viện + Chi phí điều trị trƣ ̣ c tiê ́ p + Sô ́ lƣơ ̣ ng phân đƣơ ̣ c đa ̀ o tha ̉ i ra trong nga ̀ y , đây là tiêu chí quan trọng nhất của việc đánh giá hiệu quả diều trị tiêu chảy cấp của Hidrasec. Trên cơ sở cả hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng đã đƣợc lựa chọn hoàn toàn đồng nhất về đặc điểm chung, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc khi bắt đầu tiến hành điều trị. * Sự phục hồi thể trọng cơ thể. Khi theo dõi cân nặng của trẻ trƣớc và sau khi điều trị (bảng 3.7) chúng tôi nhận thấy ở cả hai nhóm nghiên cứu, ở các lứa tuổi sự tăng cân nặng của