Satakunnan sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Ermo Haaviston luento Porin lääkäripäivässä 13.7.2017

1. Mitä jokaisen lääkärin tulee
tietää potilasturvallisuudesta
Porin lääkäripäivä
13.7.2017
Ermo Haavisto
johtajaylilääkäri

2. Sidonnaisuudet
- päätoimi: johtajaylilääkäri, Satakunnan shp
- Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
- Sairaanhoitopiirien johtajat ry
- SLL
- STM
- Medbit Oy

3. Sisältö
1. Potilasturvallisuus käsitteenä ja historiaa
2. Haittatapahtumien epidemiologiaa
3. Patogeneesi
4. Kustannuksista
5. Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus
6. Haittatapahtumien estämisen edellytyksistä
7. Potilasturvallisuuden johtaminen

4.  Potilasturvallisuus on:
Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen,
unohduksen tai lipsahduksen vuoksi.
Hoitoyksikön periaatteita, käytäntöjä ja hyviä prosesseja, joilla
riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään
Inhimillisten virheiden ehkäisyä - voimme estää yli puolet
vahingoista
Yhdessä oppimista ketään syyllistämättä
Yhteinen asia - kuuluu jokaiselle potilasta hoitavalle ja myös
potilaalle
22.09.17 Alatunniste 4

5. Potilas- ja asiakasturvallisuuden
toimintaohjelma
 Potilas- ja asiakasturvallisuus on sitä, että henkilön saamat
palvelut, huolenpito ja vaikuttava hoito edistävät hänen
fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan ja näistä
aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.
 Potilas- ja asiakasturvallisuudella tarkoitetaan sosiaali- ja
terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja
organisaatioiden periaatteita ja toimintoja, joiden
tarkoituksena on varmistaa palvelujen, huolenpidon ja
hoidon turvallisuus sekä suojata asiakkaita tai potilaita
vahingoittumasta.

6. Potilas- ja asiakasturvallisuuden
toimintaohjelma
 Potilas- ja asiakasturvallisuus kattaa ehkäisevät, hoitavat ja
korjaavat sekä kuntouttavat sosiaali- ja terveyspalvelut.
Potilas- ja asiakasturvallisuuteen kuuluvat sosiaali- ja
terveydenhuollossa toimiva osaava henkilökunta, tilojen,
laitteiden, tarvikkeiden ja lääkkeiden tarpeenmukaisuus ja
oikea käyttö sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamiseen
liittyvän dokumentoinnin ja tiedonkulun turvallisuus.

7. Potilasturvallisuuden osa-alueet
22.09.17 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009

8. Miten potilasturvallisuusasiat
nousseet esiin?
 Vilkas kansainvälinen keskustelu potilasturvallisuudesta ja
haittatapahtumista käynnistyi, kun Yhdysvalloissa Institute of
Medicine (IOM) julkaisi raporttinsa ”To Err is Human”
vuonna 1999.
• Harward Medical Practice Study -tutkimuksen kymmenen vuotta aikaisemmin
julkaistuja lukuja haittatapahtumien yleisyydestä – yhtenä vertauksena se,
että haittatapahtumiin kuolleiden ihmisten määrä vuodessa vastaa yhden
jumbojetin putoamista päivittäin
• Yhdysvalloissa vuosittaiseksi potilaskuolemien määräksi 44 000 – 98 000
henkeä.
• kustannukset 22 miljardia €

9.  Suomessa
•Lääkäriliiton laatuneuvosto
•Viivi-projekti Peijaksessa
•Turvallinen lääkehoito –opas (STM:n opas 2005:32) ja
lääkehoitosuunnitelman toimeenpano
•HaiPro
•potilasturvallisuusverkosto
•Kansallinen Potilasturvallisuusstrategia 2009
•Suomen Potilasturvallisuusyhdistys 2010

10. Miksi potilasturvallisuus?
• “vain” osa laatua!
• Institute of Medicine: Laadun ulottuvuudet lääketieteessä
• Vaikuttavuus
• Tehokkuus
• Turvallisuus
• Oikea-aikaisuus
• Potilaskeskeisyys
• Tasa-arvo

11. Miksi laatutyöstä juuri
potilasturvallisuus?
•Potilasturvallisuus on lähellä terveydenhuollon ydintehtävää
•Jokaisen on helppo hyväksyä / ymmärtää potilasturvallisuuden
merkitys
•Sellainen osa laatutyötä, jonka kehittäminen kuuluu kaikille
•Muutokset näkyvät nopeasti
•Ongelmat näkyvät ja ne maksavat

12. 22.09.17 Alatunniste 12

14. Sattuuko ja tapahtuuko?
Yhdellä 10:stä sairaalapotilaalla tapahtuu hoitoon liittyvä haitta
1-2:lla 100:sta haitta on vakava
Yksi 1000:ta kuolee tai vammautuu pysyvästi hoitohaitan
seurauksena.
Puolet hoitoon liittyvistä haittatapahtumista on estettävissä
22.09.17 Alatunniste 14

16. Potilas kuolee lääkitysvirheen seurauksena
Osastolla sijaiskiertäjä
seuraavana päivänä, ei
ehtinyt tarkistaa
Kirjoitusvir-he
ppkl:lla
“Trexan
iltaisin”
Potilas osastolle,
jossa ei kokemusta
metotreksaatista2. pvä: Pot.
toipumassa,
os.lääkärillä ei
tarvetta tarkistaa
TABU 2007, nro 1, s.16

18. Diabetes-lääkettä
ei-diabeetikolle
-Eläkeikäinen mies sairaalaan hengenahdistuksen ja
virtsavaivojen vuoksi
-Tila paranee ja kotiutetaan, erehdyksessä lääkkeeksi Amaryl 1
mgx2 (tietokoneella auki 2 potilaan ruudut)
-Seuraavana päivänä ambulanssilla tajuttomana
-Hypoglykemia, joka hoidetaan.
-Aspiraatiopneumonia ym. joiden vuoksi kuolee muutaman
päivän kuluttua.

20. Potilasvakuutus
 ”Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan
korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on
todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta,
hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen
laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon
ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut taikka muutoin
käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt
vahingon.”

22. Suurimmat kustannukset
 Leikkausten jälkeiset komplikaatiot
– sepsis
– hengitysvajaus
– leikkauksen jälkeinen verenvuoto
– syvä laskimoveritulppa
– keuhkoveritulppa
 Lääkehoito
 Viivästynyt tai väärä diagnoosi tai hoitotoimenpide

23. Todelliset kustannukset Suomessa?
 Järvelin J, Haavisto E, Kaila M: Potilasturvallisuuden
kustannukset. Suomen Lääkäril 2010;65:1123–27
– Haittatapahtumien aiheuttamat kustannukset
vuodeosastohoidossa 409 milj. € / v.
– Koko terveydenhuolto 951 milj. € / v.
– Terveydenhuollon ulkopuoliset kustannukset?

24. Potilasturvallisuuden
kokonais-
kustannukset
Haittatapahtumien
kustannukset
Haittatapahtumien
ehkäisyn
kustannukset

25. J.Øvretveit June 2007: Economics and effectiveness of interventions for improving quality and safety of health care – A
review of research
Poor quality item Likely annual cost Intevention Annual cost of
intervention
Annual saving of
50 % reduction
1) Bed sores $1,000,000 Risk assessment,
patien turning,
mattresses
$150,000 $350,000
2) Hospital
acquired
infections
$1,000,000 Hand washing
programme and
other actions
$250,000 $250,000
3) Cancelled
operations
$320,000 Data collection
and feedback and
administrative
changes
$98,000 $62,000 first year,
then $160,000
4) Infections from
central
intravenous
catheters
$70,000 Use sterile
barriers when
placing
$20,000 $15,000

27. Inhimilliset tekijät?
- muistamista, havainnointia, viestittämistä, osaamista,
tarkkaavaisuutta, jaksamista
- inhimillinen toiminta tietotyössä = eri lähteistä tulevien
tietojen käsittelyä ja yhdistämistä, päättelyä ja toimintaa
sen perusteella
- inhimilliset virheet syntyvät hetkellisistä tai
pitempikestoisista poikkeavuuksista tai
kapasiteettivajauksista inhimillisissä tekijöissä
- kaikki inhimillisiin tekijöihin vaikuttavat asiat altistavat
inhimillisille virheille ja voivat vaarantaa
potilasturvallisuutta

28. Kognitiiviset toiminnot:
muistaminen ja havainnointi
- rajallinen muistikapasiteetti
- aktiivinen työmuisti puoli minuuttia!
- yhtä aikaa muistettavien asioiden määrä alle kymmenen
- potilasturvallisuuden näkökulmasta muistikapasiteettia ei saa kuormittaa
liikaa
- kyky poimia oleellinen tieto tärkeää
- ärsykeympäristön kirjavuus
- tärkeiden signaalien erottuminen
- työn kuormittavuus

29. Systeeminäkökulma potilasturvallisuuteen
Suojaukset
Toiminnan
poikkeamat
Inhimilliset
virheet,
erehdykset ja
laiminlyönnit
Inhimilliset
virheet,
erehdykset ja
laiminlyönnit
• Työympäristö
• Laitteet ja tarvikkeet
• Osaaminen
• Toimintatavat
• Yhteistyö
• Työmenetelmät ja
ohjeistus
• Potilas ja omaiset
Organisaation
prosessit ja
johtaminen
Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157
Tilannekohtaiset
olosuhteet
Piilevät
taustatekijät

30. 22.09.17 Alatunniste 36

31. Haittatapahtumien estämisen
edellytykset
1. tieto ja osaaminen
2. asenne
3. yhteistyö
4. resurssit
22.09.17 Alatunniste 37

32. Tieto ja osaaminen
 Toiminnan kehittämisen edellytyksenä on saada tietoa
haittatapahtumista ja vaaratapahtumista = läheltä piti –tilanteista
 Tiedon saannin edellytyksenä on potilasturvallisuutta edistävä kulttuuri ja
väline kerätä tietoa
 HaiPro
 Yksittäisten vaara/haittatapahtumien analyysin kautta tietoa
menettelytavoista, prosesseista, toimintakulttuurista ja
organisaatiorakenteen ominaisuuksista, jotka altistavat
vaaratapahtumille
 Riskienhallintaa
 Potilasturvallisuuden työkalut
22.09.17 Alatunniste 38

33. Riskien arvioinnin ja riskien hallinnan prosessi

34. Recognising non-linear
causality
Causes and
consequences
have
no symmetry in
their magnitude

35. Asennetta
Oikeanlainen turvallisuuskulttuuri
Ymmärretään ja hyväksytään, että kaikille sattuu virheitä
Virheistä keskustellaan avoimesti
Syyllistämätön ilmapiiri
 Etsitään syitä eikä syyllisiä
 Kysytään: Miksi virhe tapahtui eikä kuka sen teki
22.09.17 Alatunniste 41

36. ”Erehdyksiä ja virheitä pidetään keskuudessamme
tunarointina. Siksi ne ovat häpeäksi sille onnettomalle, joka
on ollut mukana virheen sattuessa, ja oikeastaan koko
ammattikunnalle. Häpeän kulttuurissa on parasta vaieta.”
Pelkonen R. Duodecim 2003;119:281

38. Systeeminäkökulma
potilasturvallisuuteen
Suojaukset
Toiminnan
poikkeamat
Inhimilliset
virheet,
erehdykset ja
laiminlyönnit
Inhimilliset
virheet,
erehdykset ja
laiminlyönnit
• Työympäristö
• Laitteet ja tarvikkeet
• Osaaminen
• Toimintatavat
• Yhteistyö
• Työmenetelmät ja
ohjeistus
• Potilas ja omaiset
Organisaation
prosessit ja
johtaminen
Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157
Tilannekohtaiset
olosuhteet
Piilevät
taustatekijät

39. 22.09.17 Alatunniste 47