Potilasturvallisuus tänään
•
0 likes•756 views
Ylilääkäri Olli Väisänen, Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Lääketietokeskus, Apteekkariliitto, Lääkäriliitto: Vale, virhe, väärennös – turvaa potilaalle -seminaari 4.–5. kesäkuuta 2012 Lappeenranta
Recommended
More Related Content
Similar to Potilasturvallisuus tänään
Similar to Potilasturvallisuus tänään (20)
More from Lääketietokeskus
More from Lääketietokeskus (12)
Potilasturvallisuus tänään
- 1. Po�lasturvallisuu�a taidolla-‐ ohjelma Potilasturvallisuus tänään Vale, virhe, väärennös – turvaa po�laalle -‐ seminaari 4.6.2012 Lappeenranta Olli Väisänen Ylilääkäri / THL 9.6.2012
- 2. Olli Väisänen LL 1991 Anestesiologian erikoislääkäri 1998 Ensihoitolääke�eteen erityispätevyys 2001 (MediHeli 1998-‐2009) LT 2006, väitös sairaalan ulkopuolisesta sydäninfark�n liuotushoidosta Lääkärikoulu�ajan erityispätevyys 2010 Arcadassa vuodesta 2001 – Lääke�eteellinen johtaja – Yliope�aja – Po�lasturvallisuus-‐ ja oppimiskeskuksen johtaja Kliinistä työtä Haartmanin sairaalassa Ylilääkäri THL 1.9.2011 -‐> Ei sitoumuksia 9.6.2012
- 3. Historiaa: WHO ja sen rooli po�lasturvallisuustyössä Syksyllä 2004 WHO aloi� po�lasturvallisuusohjelmansa – World Health Assembly Resolu�on (2002), Quality of Care, Pa�ent Safety – WHO:n ja sen jäsenval�oiden tulisi nopeas� kiinni�ää huomiota po�lasturvallisuusasioihin – Po�lasturvallisuus noste�in maailmanlaajuiseksi terveysasiaksi Tarkoitus on koordinoida, tutkia ja saa�aa alkuun parannuksia maailmanlaajuises� po�lasturvallisuuden alalla Työkaluja, joilla saatetaan yhteen WHO:n jäsenmaat, WHO:n hallinto, tekniset asiantun�jat, terveyspalveluiden käy�äjät, asiantun�jat ja terveysteollisuus. Vuosi�ain WHO:n Pa�ent Safety ohjelma aloi�aa useampia maailmanlaajuisia ohjelmia 9.6.2012
- 4. Po�lasturvallisuus Yhdysvalloissa 390 miljardin lisäkustannukset – Jura Ins�tute 2003. Cost Management update, Sigma Issue 140. – BMJ 1999: 319;1519 Järvelin J. Kustannukset varovas� arvioiden 1-‐1,3 miljardia euroa / v. (Po�lasturvallisuusseminaari 2009, SLL 2010;12:1123-‐27) – Vuodeosastot 550 milj. € – 1 hai�atapahtuma -‐> 6 vuodeosastopäivää (Johnson WG et al. JAMA 1992;267:2487–92) Kuolemia Suomessa 700-‐1700 / vuosi – �eliikenteessä 300 / vuosi, työtapaturmissa 50 /vuosi Suomessa arvioidaan – 1/10 kärsii vaaratapahtumasta – 1/100 kärsii vakavasta vaaratapahtumasta – 1/1000 kuolee tai vammautuu terveydenhuollossa Uusi po�lasturvallisuusstrategia – Edistämme po�lasturvallisuu�a yhdessä. Suomalainen po�lasturvallisuusstrategia 2009-‐2013. -‐ Sosiaali-‐ ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3. -‐ Uusi terveydenhuoltolaki ja asetus -‐ Syyskuu 2011 po�lasturvallisuussymposium 9.6.2012
- 5. POTILASTURVALLISUUS LAITE- HOIDON LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS TURVALLISUUS TURVALLISUUS Laitteet Hoitomenetelmät Lääketurvallisuus Laitteiden käyttö Hoidon toteuttaminen Lääkitysturvallisuus Suojaukset Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko 9.6.2012
- 6. Po�lasturvallisuus Yhdysvalloissa 390 miljardin lisäkustannukset – Jura Ins�tute 2003. Cost Management update, Sigma Issue 140. – BMJ 1999: 319;1519 Järvelin J. Kustannukset varovas� arvioiden 1-‐1,3 miljardia euroa / v. (Po�lasturvallisuusseminaari 2009, SLL 2010;12:1123-‐27) – Vuodeosastot 550 milj. € – 1 hai�atapahtuma -‐> 6 vuodeosastopäivää (Johnson WG et al. JAMA 1992;267:2487–92) Kuolemia Suomessa 700-‐1700 / vuosi – �eliikenteessä 300 / vuosi, työtapaturmissa 50 /vuosi Suomessa arvioidaan – 1/10 kärsii vaaratapahtumasta – 1/100 kärsii vakavasta vaaratapahtumasta – 1/1000 kuolee tai vammautuu terveydenhuollossa Uusi po�lasturvallisuusstrategia – Edistämme po�lasturvallisuu�a yhdessä. Suomalainen po�lasturvallisuusstrategia 2009-‐2013. -‐ Sosiaali-‐ ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3. -‐ Uusi terveydenhuoltolaki ja asetus -‐ Syyskuu 2011 po�lasturvallisuussymposium 9.6.2012
- 7. Suomen po�lasturvallisuuden säädöspolku 9.6.2012
- 8. Po�lasturvallisuus-‐ ja laatuoppaat, 2011 9.6.2012
- 9. Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot? Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen 9.6.2012
- 10. Tekniset ja ei-‐tekniset taidot Tekniset taidot Ei-tekniset taidot Potilaan tutkiminen Päätöksenteko Kommunikointi Laitteistojen käyttö Suunnittelu Lääkkeet ja ennakointi Tilannetietoisuuden Toimenpiteet ylläpito Ammattitaito Fletcher et al. Br J Anaesth 2003;90:580-588 9.6.2012 ©Arcadan potilasturvallisuus ja oppimiskeskus
- 11. Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot? Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen 9.6.2012
- 12. Turvallisuuskul�uurin kehitystasot (Reason) 9.6.2012
- 13. Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot? Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet Po�laan ja läheisten osallistuminen 9.6.2012
- 14. Yksilö vs. järjestelmä (systeemi) näkökulma Yksilö lähestyminen Systeemi lähestyminen Ø Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, Ø Keskitytään yksittäisiin ihmisiin jossa yksilöt työskentelevät Ø Kysytään kuka? Ø Kysytään miksi? Ø Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta Ø Syytetään ihmisiä unohtamisesta, virheiden seurauksia pystytään tarkkaamattomuudesta, rajoittamaan huolimattomuudesta Ø Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina Ø Ajatellaan että “parhaansa erehtymisen mahdollisuus tekeminen” riittää Ø Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä Ø Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa saatua tietoa käytetään syyllisten käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen etsimiseen Ø Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten Ø Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista toimintaa tai tuoda esiin omaa pelkoa ja epävarmuutta epävarmuuttaan 9.6.2012
- 15. Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot? Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt sekä inhimillisen virheen mahdollisuuden estäminen Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet 9.6.2012 Po�laan ja läheisten osallistuminen
- 16. Yhdessä riskit haltuun Tietoa ja esimerkkejä siitä, miten po�lasturvallisuus lii�yy työhön hoitajana, teknisenä henkilönä, lääkärinä, laitoshuoltajana, välinehuoltajana, kuljetusmiehenä, sihteerinä tai johtajana 9.6.2012
- 17. Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot? Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt sekä inhimillisen virheen mahdollisuuden estäminen Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet 9.6.2012 Po�laan ja läheisten osallistuminen
- 18. Human Error Yksi tärkeä osio verkkokoulutuksessa, joka suunnataan koko terveydenhuollolle syyskuusta 2012 läh�en 9.6.2012
- 19. Mitä ovat po�lasturvallisuuden perus�edot-‐ ja taidot? Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Human Factors, ei-‐tekniset taidot, �imityö, CRM Avoimuuden ja läpinäkyvyyden lisääminen Syyllistämätön po�lasturvallisuuskul�uuri Järjestelmälähtöinen aja�elu Yksilö vs. järjestelmänäkökulma Järjestelmätekijät hai�atapahtumien taustalla Riskien arvioin� ja hallinta Suojausjärjestelmät ja turvallisuu�a edistävät käytännöt sekä inhimillisen virheen mahdollisuuden estäminen Moniamma�llisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuu Vaaratapahtumien kirjaaminen, �etojärjestelmät sekä ne�portaalit (esim. Käypä hoito) Virheistä oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet 9.6.2012 Po�laan ja läheisten osallistuminen
- 20. Suomen po�lasturvallisuuden säädöspolku 9.6.2012
- 21. Po�lasturvallisuu�a taidolla -‐ohjelma Toteutetaan yhdessä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) johtaa ohjelmaa Y�messä sairaalat, terveyskeskukset ja osin sosiaalitoimi Mukana vahvoja kansallisia kumppaneita Haluamme yhdessä vähentää vaaratapahtumia: ehkäistä ikävät seuraukset po�laille, terveydenhuollolle, itsellemme ja yhteiskunnalle. 9.6.2012
- 22. Kiitos! po�lasturvallisuus@thl.fi www.thl.fi/po�lasturvallisuus olli.vaisanen@thl.fi 9.6.2012