SlideShare a Scribd company logo
Po�lasturvallisuu�a	
  taidolla-­‐	
  ohjelma	
  


                          Potilasturvallisuus
                                      tänään
                         Vale,	
  virhe,	
  väärennös	
  –	
  
                                   turvaa	
  po�laalle	
  -­‐
                                              seminaari	
  	
  

                                                 4.6.2012
                                          Lappeenranta
                                           Olli Väisänen
                                         Ylilääkäri / THL
 9.6.2012
Olli	
  Väisänen	
  
   LL	
  1991	
  
   Anestesiologian	
  erikoislääkäri	
  1998	
  
   Ensihoitolääke�eteen	
  erityispätevyys	
  2001	
  (MediHeli	
  1998-­‐2009)	
  
   LT	
  2006,	
  väitös	
  sairaalan	
  ulkopuolisesta	
  sydäninfark�n	
  
   liuotushoidosta	
  
   Lääkärikoulu�ajan	
  erityispätevyys	
  2010	
  
   Arcadassa	
  vuodesta	
  2001	
  
      –  Lääke�eteellinen	
  johtaja	
  
      –  Yliope�aja	
  
      –  Po�lasturvallisuus-­‐	
  ja	
  oppimiskeskuksen	
  johtaja	
  
   Kliinistä	
  työtä	
  Haartmanin	
  sairaalassa	
  
   Ylilääkäri	
  THL	
  1.9.2011	
  -­‐>	
  
   Ei	
  sitoumuksia	
  


9.6.2012
Historiaa:	
  WHO	
  ja	
  sen	
  rooli	
  
                             po�lasturvallisuustyössä	
  
             Syksyllä	
  2004	
  WHO	
  aloi�	
  po�lasturvallisuusohjelmansa	
  
              –  World	
  Health	
  Assembly	
  Resolu�on	
  (2002),	
  Quality	
  of	
  Care,	
  
                 Pa�ent	
  Safety	
  
              –  WHO:n	
  ja	
  sen	
  jäsenval�oiden	
  tulisi	
  nopeas�	
  kiinni�ää	
  huomiota	
  
                 po�lasturvallisuusasioihin	
  
              –  Po�lasturvallisuus	
  noste�in	
  maailmanlaajuiseksi	
  terveysasiaksi	
  
             Tarkoitus	
  on	
  koordinoida,	
  tutkia	
  ja	
  saa�aa	
  alkuun	
  parannuksia	
  
             maailmanlaajuises�	
  po�lasturvallisuuden	
  alalla	
  
             Työkaluja,	
  joilla	
  saatetaan	
  yhteen	
  WHO:n	
  jäsenmaat,	
  WHO:n	
  
             hallinto,	
  tekniset	
  asiantun�jat,	
  terveyspalveluiden	
  käy�äjät,	
  
             asiantun�jat	
  ja	
  terveysteollisuus.	
  	
  	
  
             Vuosi�ain	
  WHO:n	
  Pa�ent	
  Safety	
  ohjelma	
  aloi�aa	
  useampia	
  
             maailmanlaajuisia	
  ohjelmia	
  	
  
    	
  
9.6.2012
Po�lasturvallisuus	
  
             Yhdysvalloissa	
  	
  390	
  miljardin	
  lisäkustannukset	
  
               –  Jura	
  Ins�tute	
  2003.	
  Cost	
  Management	
  update,	
  Sigma	
  Issue	
  140.	
  
               –  BMJ	
  1999:	
  319;1519	
  
             Järvelin	
  J.	
  Kustannukset	
  varovas�	
  arvioiden	
  1-­‐1,3	
  miljardia	
  euroa	
  /	
  


                                                                                                                                      	
  
             v.	
  (Po�lasturvallisuusseminaari	
  2009,	
  SLL	
  2010;12:1123-­‐27)	
  
               –      Vuodeosastot	
  550	
  milj.	
  €	
  
               –      1	
  hai�atapahtuma	
  -­‐>	
  6	
  vuodeosastopäivää	
  (Johnson	
  WG	
  et	
  al.	
  JAMA	
  1992;267:2487–92)

             Kuolemia	
  Suomessa	
  700-­‐1700	
  /	
  vuosi	
  
               –  �eliikenteessä	
  300	
  /	
  vuosi,	
  työtapaturmissa	
  50	
  /vuosi	
  
             Suomessa	
  arvioidaan	
  
               –  1/10	
  kärsii	
  vaaratapahtumasta	
  
               –  1/100	
  kärsii	
  vakavasta	
  vaaratapahtumasta	
  
               –  1/1000	
  kuolee	
  tai	
  vammautuu	
  terveydenhuollossa	
  
             Uusi	
  po�lasturvallisuusstrategia	
  
               –  Edistämme	
  po�lasturvallisuu�a	
  yhdessä.	
  Suomalainen	
  po�lasturvallisuusstrategia	
  
                    2009-­‐2013.	
  	
  
               -­‐  Sosiaali-­‐	
  ja	
  terveysministeriön	
  julkaisuja	
  2009:3.	
  	
  
               -­‐  Uusi	
  terveydenhuoltolaki	
  ja	
  asetus	
  
               -­‐  Syyskuu	
  2011	
  po�lasturvallisuussymposium	
  
9.6.2012       	
  
    	
  
POTILASTURVALLISUUS
   LAITE-                     HOIDON               LÄÄKEHOIDON
TURVALLISUUS               TURVALLISUUS            TURVALLISUUS

  Laitteet                 Hoitomenetelmät           Lääketurvallisuus
  Laitteiden käyttö        Hoidon toteuttaminen      Lääkitysturvallisuus


Suojaukset                                                   Suojaukset

                        VAARATAPAHTUMA
   Läheltä piti -tapahtuma                   Haittatapahtuma

                                             Haitta potilaalle
   Ei haittaa potilaalle
                                Potilasvahinko Lääkevahinko
 9.6.2012
Po�lasturvallisuus	
  
             Yhdysvalloissa	
  	
  390	
  miljardin	
  lisäkustannukset	
  
               –  Jura	
  Ins�tute	
  2003.	
  Cost	
  Management	
  update,	
  Sigma	
  Issue	
  140.	
  
               –  BMJ	
  1999:	
  319;1519	
  
             Järvelin	
  J.	
  Kustannukset	
  varovas�	
  arvioiden	
  1-­‐1,3	
  miljardia	
  euroa	
  /	
  


                                                                                                                                      	
  
             v.	
  (Po�lasturvallisuusseminaari	
  2009,	
  SLL	
  2010;12:1123-­‐27)	
  
               –      Vuodeosastot	
  550	
  milj.	
  €	
  
               –      1	
  hai�atapahtuma	
  -­‐>	
  6	
  vuodeosastopäivää	
  (Johnson	
  WG	
  et	
  al.	
  JAMA	
  1992;267:2487–92)

             Kuolemia	
  Suomessa	
  700-­‐1700	
  /	
  vuosi	
  
               –  �eliikenteessä	
  300	
  /	
  vuosi,	
  työtapaturmissa	
  50	
  /vuosi	
  
             Suomessa	
  arvioidaan	
  
               –  1/10	
  kärsii	
  vaaratapahtumasta	
  
               –  1/100	
  kärsii	
  vakavasta	
  vaaratapahtumasta	
  
               –  1/1000	
  kuolee	
  tai	
  vammautuu	
  terveydenhuollossa	
  
             Uusi	
  po�lasturvallisuusstrategia	
  
               –  Edistämme	
  po�lasturvallisuu�a	
  yhdessä.	
  Suomalainen	
  po�lasturvallisuusstrategia	
  
                    2009-­‐2013.	
  	
  
               -­‐  Sosiaali-­‐	
  ja	
  terveysministeriön	
  julkaisuja	
  2009:3.	
  	
  
               -­‐  Uusi	
  terveydenhuoltolaki	
  ja	
  asetus	
  
               -­‐  Syyskuu	
  2011	
  po�lasturvallisuussymposium	
  
9.6.2012       	
  
    	
  
 Suomen	
  po�lasturvallisuuden	
  säädöspolku	
  




9.6.2012
Po�lasturvallisuus-­‐	
  ja	
  laatuoppaat,	
  
                     2011	
  




9.6.2012
Mitä	
  ovat	
  po�lasturvallisuuden	
  perus�edot-­‐	
  ja	
  
                                 taidot?	
  
      Inhimillisten	
  virheiden	
  ymmärtäminen	
  ja	
  vähentäminen	
  
          Human	
  Factors,	
  ei-­‐tekniset	
  taidot,	
  �imityö,	
  CRM	
  
      Avoimuuden	
  ja	
  läpinäkyvyyden	
  lisääminen	
  
      Syyllistämätön	
  po�lasturvallisuuskul�uuri	
  
      Järjestelmälähtöinen	
  aja�elu	
  
          Yksilö	
  vs.	
  järjestelmänäkökulma	
  
          Järjestelmätekijät	
  hai�atapahtumien	
  taustalla	
  
          Riskien	
  arvioin�	
  ja	
  hallinta	
  
          Suojausjärjestelmät	
  ja	
  turvallisuu�a	
  edistävät	
  käytännöt	
  
      Moniamma�llisuus,	
  kaikkien	
  työntekijöiden	
  osallistuminen	
  ja	
  vastuu	
  
      Vaaratapahtumien	
  	
  kirjaaminen,	
  �etojärjestelmät	
  sekä	
  ne�portaalit	
  (esim.	
  Käypä	
  
      hoito)	
  
      Virheistä	
  oppiminen	
  	
  
      Johtaminen,	
  vastuut,	
  rakenteet	
  	
  
      Po�laan	
  ja	
  läheisten	
  osallistuminen	
  
    9.6.2012                                          	
  
Tekniset	
  ja	
  ei-­‐tekniset	
  taidot	
  	
  
                    Tekniset taidot                               Ei-tekniset taidot




   Potilaan tutkiminen                                              Päätöksenteko

                                                                           Kommunikointi
 Laitteistojen käyttö
                                                                             Suunnittelu
              Lääkkeet                                                      ja ennakointi

                                                                  Tilannetietoisuuden
          Toimenpiteet                                                  ylläpito
                                               Ammattitaito


Fletcher et al. Br J Anaesth 2003;90:580-588
   9.6.2012                                                   ©Arcadan potilasturvallisuus ja oppimiskeskus
Mitä	
  ovat	
  po�lasturvallisuuden	
  perus�edot-­‐	
  ja	
  
                                 taidot?	
  
      Inhimillisten	
  virheiden	
  ymmärtäminen	
  ja	
  vähentäminen	
  
          Human	
  Factors,	
  ei-­‐tekniset	
  taidot,	
  �imityö,	
  CRM	
  
      Avoimuuden	
  ja	
  läpinäkyvyyden	
  lisääminen	
  
      Syyllistämätön	
  po�lasturvallisuuskul�uuri	
  
      Järjestelmälähtöinen	
  aja�elu	
  
          Yksilö	
  vs.	
  järjestelmänäkökulma	
  
          Järjestelmätekijät	
  hai�atapahtumien	
  taustalla	
  
          Riskien	
  arvioin�	
  ja	
  hallinta	
  
          Suojausjärjestelmät	
  ja	
  turvallisuu�a	
  edistävät	
  käytännöt	
  
      Moniamma�llisuus,	
  kaikkien	
  työntekijöiden	
  osallistuminen	
  ja	
  vastuu	
  
      Vaaratapahtumien	
  	
  kirjaaminen,	
  �etojärjestelmät	
  sekä	
  ne�portaalit	
  (esim.	
  Käypä	
  
      hoito)	
  
      Virheistä	
  oppiminen	
  	
  
      Johtaminen,	
  vastuut,	
  rakenteet	
  	
  
      Po�laan	
  ja	
  läheisten	
  osallistuminen	
  
    9.6.2012                                          	
  
Turvallisuuskul�uurin	
  kehitystasot	
  
                   (Reason)	
  




9.6.2012
Mitä	
  ovat	
  po�lasturvallisuuden	
  perus�edot-­‐	
  ja	
  
                                 taidot?	
  
      Inhimillisten	
  virheiden	
  ymmärtäminen	
  ja	
  vähentäminen	
  
          Human	
  Factors,	
  ei-­‐tekniset	
  taidot,	
  �imityö,	
  CRM	
  
      Avoimuuden	
  ja	
  läpinäkyvyyden	
  lisääminen	
  
      Syyllistämätön	
  po�lasturvallisuuskul�uuri	
  
      Järjestelmälähtöinen	
  aja�elu	
  
          Yksilö	
  vs.	
  järjestelmänäkökulma	
  
          Järjestelmätekijät	
  hai�atapahtumien	
  taustalla	
  
          Riskien	
  arvioin�	
  ja	
  hallinta	
  
          Suojausjärjestelmät	
  ja	
  turvallisuu�a	
  edistävät	
  käytännöt	
  
      Moniamma�llisuus,	
  kaikkien	
  työntekijöiden	
  osallistuminen	
  ja	
  vastuu	
  
      Vaaratapahtumien	
  	
  kirjaaminen,	
  �etojärjestelmät	
  sekä	
  ne�portaalit	
  (esim.	
  Käypä	
  
      hoito)	
  
      Virheistä	
  oppiminen	
  	
  
      Johtaminen,	
  vastuut,	
  rakenteet	
  	
  
      Po�laan	
  ja	
  läheisten	
  osallistuminen	
  
    9.6.2012                                          	
  
Yksilö	
  vs.	
  järjestelmä	
  (systeemi)	
  näkökulma	
  

   Yksilö lähestyminen                            Systeemi lähestyminen

                                           Ø  Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön,
Ø  Keskitytään yksittäisiin ihmisiin          jossa yksilöt työskentelevät
Ø  Kysytään kuka?                         Ø  Kysytään miksi?

                                           Ø  Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta
Ø  Syytetään ihmisiä unohtamisesta,           virheiden seurauksia pystytään
    tarkkaamattomuudesta,                      rajoittamaan
    huolimattomuudesta
                                           Ø  Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä,
                                               koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina
Ø  Ajatellaan että “parhaansa                 erehtymisen mahdollisuus
    tekeminen” riittää

Ø  Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä   Ø  Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa
     saatua tietoa käytetään syyllisten        käytetään tarkoituksenmukaisesti
                                               toiminnan kehittämiseen
     etsimiseen
Ø  Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten    Ø  Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista
     toimintaa tai tuoda esiin omaa            pelkoa ja epävarmuutta
     epävarmuuttaan
   9.6.2012
Mitä	
  ovat	
  po�lasturvallisuuden	
  perus�edot-­‐	
  ja	
  
                             taidot?	
  
     Inhimillisten	
  virheiden	
  ymmärtäminen	
  ja	
  vähentäminen	
  
          Human	
  Factors,	
  ei-­‐tekniset	
  taidot,	
  �imityö,	
  CRM	
  
  Avoimuuden	
  ja	
  läpinäkyvyyden	
  lisääminen	
  
  Syyllistämätön	
  po�lasturvallisuuskul�uuri	
  
  Järjestelmälähtöinen	
  aja�elu	
  
          Yksilö	
  vs.	
  järjestelmänäkökulma	
  
          Järjestelmätekijät	
  hai�atapahtumien	
  taustalla	
  
          Riskien	
  arvioin�	
  ja	
  hallinta	
  
          Suojausjärjestelmät	
  ja	
  turvallisuu�a	
  edistävät	
  käytännöt	
  sekä	
  inhimillisen	
  
           virheen	
  mahdollisuuden	
  estäminen	
  
  Moniamma�llisuus,	
  kaikkien	
  työntekijöiden	
  osallistuminen	
  ja	
  vastuu	
  
  Vaaratapahtumien	
  	
  kirjaaminen,	
  �etojärjestelmät	
  sekä	
  ne�portaalit	
  (esim.	
  Käypä	
  
     hoito)	
  
  Virheistä	
  oppiminen	
  	
  
  Johtaminen,	
  vastuut,	
  rakenteet	
  	
  
  9.6.2012
     Po�laan	
  ja	
  läheisten	
  osallistuminen	
  
                                                   	
  
 
                         	
  Yhdessä	
  riskit	
  haltuun	
  	
  
                                                 	
  
            Tietoa	
  ja	
  esimerkkejä	
  siitä,	
  miten	
  po�lasturvallisuus	
  lii�yy	
  
            työhön	
  hoitajana,	
  teknisenä	
  henkilönä,	
  lääkärinä,	
  
            laitoshuoltajana,	
  välinehuoltajana,	
  kuljetusmiehenä,	
  
            sihteerinä	
  tai	
  johtajana	
  
 	
  




9.6.2012
Mitä	
  ovat	
  po�lasturvallisuuden	
  perus�edot-­‐	
  ja	
  
                             taidot?	
  
     Inhimillisten	
  virheiden	
  ymmärtäminen	
  ja	
  vähentäminen	
  
          Human	
  Factors,	
  ei-­‐tekniset	
  taidot,	
  �imityö,	
  CRM	
  
  Avoimuuden	
  ja	
  läpinäkyvyyden	
  lisääminen	
  
  Syyllistämätön	
  po�lasturvallisuuskul�uuri	
  
  Järjestelmälähtöinen	
  aja�elu	
  
          Yksilö	
  vs.	
  järjestelmänäkökulma	
  
          Järjestelmätekijät	
  hai�atapahtumien	
  taustalla	
  
          Riskien	
  arvioin�	
  ja	
  hallinta	
  
          Suojausjärjestelmät	
  ja	
  turvallisuu�a	
  edistävät	
  käytännöt	
  sekä	
  inhimillisen	
  
           virheen	
  mahdollisuuden	
  estäminen	
  
  Moniamma�llisuus,	
  kaikkien	
  työntekijöiden	
  osallistuminen	
  ja	
  vastuu	
  
  Vaaratapahtumien	
  	
  kirjaaminen,	
  �etojärjestelmät	
  sekä	
  ne�portaalit	
  (esim.	
  Käypä	
  
     hoito)	
  
  Virheistä	
  oppiminen	
  	
  
  Johtaminen,	
  vastuut,	
  rakenteet	
  	
  
  9.6.2012
     Po�laan	
  ja	
  läheisten	
  osallistuminen	
  
                                                   	
  
Human	
  Error	
  
   Yksi	
  tärkeä	
  osio	
  verkkokoulutuksessa,	
  joka	
  
   suunnataan	
  koko	
  terveydenhuollolle	
  syyskuusta	
  
   2012	
  läh�en	
  




9.6.2012
Mitä	
  ovat	
  po�lasturvallisuuden	
  perus�edot-­‐	
  ja	
  
                             taidot?	
  
     Inhimillisten	
  virheiden	
  ymmärtäminen	
  ja	
  vähentäminen	
  
          Human	
  Factors,	
  ei-­‐tekniset	
  taidot,	
  �imityö,	
  CRM	
  
  Avoimuuden	
  ja	
  läpinäkyvyyden	
  lisääminen	
  
  Syyllistämätön	
  po�lasturvallisuuskul�uuri	
  
  Järjestelmälähtöinen	
  aja�elu	
  
          Yksilö	
  vs.	
  järjestelmänäkökulma	
  
          Järjestelmätekijät	
  hai�atapahtumien	
  taustalla	
  
          Riskien	
  arvioin�	
  ja	
  hallinta	
  
          Suojausjärjestelmät	
  ja	
  turvallisuu�a	
  edistävät	
  käytännöt	
  sekä	
  inhimillisen	
  
           virheen	
  mahdollisuuden	
  estäminen	
  
  Moniamma�llisuus,	
  kaikkien	
  työntekijöiden	
  osallistuminen	
  ja	
  vastuu	
  
  Vaaratapahtumien	
  	
  kirjaaminen,	
  �etojärjestelmät	
  sekä	
  ne�portaalit	
  (esim.	
  Käypä	
  
     hoito)	
  
  Virheistä	
  oppiminen	
  	
  
  Johtaminen,	
  vastuut,	
  rakenteet	
  	
  
  9.6.2012
     Po�laan	
  ja	
  läheisten	
  osallistuminen	
  
                                                   	
  
 Suomen	
  po�lasturvallisuuden	
  säädöspolku	
  




9.6.2012
Po�lasturvallisuu�a	
  taidolla	
  -­‐ohjelma	
  

                                        Toteutetaan	
  yhdessä	
  
                                        Terveyden	
  ja	
  hyvinvoinnin	
  laitos	
  
                                        (THL)	
  johtaa	
  ohjelmaa	
  	
  
                                        Y�messä	
  sairaalat,	
  terveyskeskukset	
  
                                        ja	
  osin	
  sosiaalitoimi	
  
                                        Mukana	
  vahvoja	
  kansallisia	
  
                                        kumppaneita	
  	
  
                                        Haluamme	
  yhdessä	
  vähentää	
  
                                        vaaratapahtumia:	
  ehkäistä	
  ikävät	
  
                                        seuraukset	
  po�laille,	
  
                                        terveydenhuollolle,	
  itsellemme	
  ja	
  
                                        yhteiskunnalle.	
  	
  




9.6.2012
Kiitos!	
  
                     	
  
        po�lasturvallisuus@thl.fi	
  	
  
                     	
  
       www.thl.fi/po�lasturvallisuus	
  
                     	
  
          olli.vaisanen@thl.fi	
  

9.6.2012

More Related Content

Similar to Potilasturvallisuus tänään

Norros Leena, turkimusprofessori; Opitaanko virheistä? tutkinta oppimisen väl...
Norros Leena, turkimusprofessori; Opitaanko virheistä? tutkinta oppimisen väl...Norros Leena, turkimusprofessori; Opitaanko virheistä? tutkinta oppimisen väl...
Norros Leena, turkimusprofessori; Opitaanko virheistä? tutkinta oppimisen väl...
Finnish Institute of Occupational Health
 
Kooste Kansallisen lasten ja nuorten turvallisuuden edistämisen ohjelmasta, k...
Kooste Kansallisen lasten ja nuorten turvallisuuden edistämisen ohjelmasta, k...Kooste Kansallisen lasten ja nuorten turvallisuuden edistämisen ohjelmasta, k...
Kooste Kansallisen lasten ja nuorten turvallisuuden edistämisen ohjelmasta, k...
THL
 
Lindström Oy Case Merja Koivu
Lindström Oy Case Merja KoivuLindström Oy Case Merja Koivu
Lindström Oy Case Merja Koivu
Finnish Institute of Occupational Health
 
Työhygienia työterveyshuollossa
Työhygienia työterveyshuollossaTyöhygienia työterveyshuollossa
Työhygienia työterveyshuollossa
Työterveyslaitos
 
Sote oppimisympäristönä, Aira Rajamäki
Sote oppimisympäristönä, Aira RajamäkiSote oppimisympäristönä, Aira Rajamäki
Sote oppimisympäristönä, Aira Rajamäki
THL
 
Viljamaa Työkyvyn tuki työpaikoilla
Viljamaa Työkyvyn tuki työpaikoillaViljamaa Työkyvyn tuki työpaikoilla
Viljamaa Työkyvyn tuki työpaikoilla
Työterveyslaitos
 
Ilmastotalkoot: Martti Puohiniemi
Ilmastotalkoot: Martti PuohiniemiIlmastotalkoot: Martti Puohiniemi
Ilmastotalkoot: Martti Puohiniemi
Demos Helsinki
 
Doctrina esitys 13_3_2014_es
Doctrina esitys 13_3_2014_esDoctrina esitys 13_3_2014_es
Doctrina esitys 13_3_2014_es
Eero Siljander
 
Sisäilmasairaudet haltuun tulokulmaa muuttamalla
Sisäilmasairaudet haltuun tulokulmaa muuttamallaSisäilmasairaudet haltuun tulokulmaa muuttamalla
Sisäilmasairaudet haltuun tulokulmaa muuttamalla
Katja Pulkkinen
 
Toimiva sairaala ll loppuseminaariesitys kirsi ronkainen 10 12 14
Toimiva sairaala ll loppuseminaariesitys kirsi ronkainen 10 12 14Toimiva sairaala ll loppuseminaariesitys kirsi ronkainen 10 12 14
Toimiva sairaala ll loppuseminaariesitys kirsi ronkainen 10 12 14
Kirsi Ronkainen
 
Koulusta turvallisempi työympäristö lapsille ja opettajille
Koulusta turvallisempi työympäristö lapsille ja opettajilleKoulusta turvallisempi työympäristö lapsille ja opettajille
Koulusta turvallisempi työympäristö lapsille ja opettajilleMikko Ahonen
 
Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy - IKINÄ-oppaaseen perustuva opetusmateriaali
Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy - IKINÄ-oppaaseen perustuva opetusmateriaaliIäkkäiden kaatumisten ehkäisy - IKINÄ-oppaaseen perustuva opetusmateriaali
Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy - IKINÄ-oppaaseen perustuva opetusmateriaali
THL
 
7.9.2017 Työturvallisuusinfo
7.9.2017 Työturvallisuusinfo7.9.2017 Työturvallisuusinfo
7.9.2017 Työturvallisuusinfo
Työterveyslaitos
 
Tietoturva ja bisnes
Tietoturva ja bisnesTietoturva ja bisnes
Tietoturva ja bisnes
Jyrki Kontio
 
Analysis About My Thesis
Analysis About My ThesisAnalysis About My Thesis
Analysis About My Thesis
Kaisa Tamminen
 
Terveellinen työ – stressi hallinnassa. Eurooppalainen työterveys-ja työturva...
Terveellinen työ – stressi hallinnassa. Eurooppalainen työterveys-ja työturva...Terveellinen työ – stressi hallinnassa. Eurooppalainen työterveys-ja työturva...
Terveellinen työ – stressi hallinnassa. Eurooppalainen työterveys-ja työturva...
Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK
 
Kokonaisresilienssi ja turvallisuus: tasot, prosessit ja arviointi
Kokonaisresilienssi ja turvallisuus: tasot, prosessit ja arviointiKokonaisresilienssi ja turvallisuus: tasot, prosessit ja arviointi
Kokonaisresilienssi ja turvallisuus: tasot, prosessit ja arviointi
Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminta
 
5.10.2017 Liikunta, tunteet ja yhteisöllisyys -webinaaridiat
5.10.2017 Liikunta, tunteet ja yhteisöllisyys -webinaaridiat5.10.2017 Liikunta, tunteet ja yhteisöllisyys -webinaaridiat
5.10.2017 Liikunta, tunteet ja yhteisöllisyys -webinaaridiat
Työterveyslaitos
 

Similar to Potilasturvallisuus tänään (20)

Norros Leena, turkimusprofessori; Opitaanko virheistä? tutkinta oppimisen väl...
Norros Leena, turkimusprofessori; Opitaanko virheistä? tutkinta oppimisen väl...Norros Leena, turkimusprofessori; Opitaanko virheistä? tutkinta oppimisen väl...
Norros Leena, turkimusprofessori; Opitaanko virheistä? tutkinta oppimisen väl...
 
Kooste Kansallisen lasten ja nuorten turvallisuuden edistämisen ohjelmasta, k...
Kooste Kansallisen lasten ja nuorten turvallisuuden edistämisen ohjelmasta, k...Kooste Kansallisen lasten ja nuorten turvallisuuden edistämisen ohjelmasta, k...
Kooste Kansallisen lasten ja nuorten turvallisuuden edistämisen ohjelmasta, k...
 
Lindström Oy Case Merja Koivu
Lindström Oy Case Merja KoivuLindström Oy Case Merja Koivu
Lindström Oy Case Merja Koivu
 
Työhygienia työterveyshuollossa
Työhygienia työterveyshuollossaTyöhygienia työterveyshuollossa
Työhygienia työterveyshuollossa
 
Sote oppimisympäristönä, Aira Rajamäki
Sote oppimisympäristönä, Aira RajamäkiSote oppimisympäristönä, Aira Rajamäki
Sote oppimisympäristönä, Aira Rajamäki
 
Viljamaa Työkyvyn tuki työpaikoilla
Viljamaa Työkyvyn tuki työpaikoillaViljamaa Työkyvyn tuki työpaikoilla
Viljamaa Työkyvyn tuki työpaikoilla
 
Ilmastotalkoot: Martti Puohiniemi
Ilmastotalkoot: Martti PuohiniemiIlmastotalkoot: Martti Puohiniemi
Ilmastotalkoot: Martti Puohiniemi
 
Geenit ja yhteiskunta: Parempaa terveyttä genomitiedon avulla
Geenit ja yhteiskunta: Parempaa terveyttä genomitiedon avullaGeenit ja yhteiskunta: Parempaa terveyttä genomitiedon avulla
Geenit ja yhteiskunta: Parempaa terveyttä genomitiedon avulla
 
Doctrina esitys 13_3_2014_es
Doctrina esitys 13_3_2014_esDoctrina esitys 13_3_2014_es
Doctrina esitys 13_3_2014_es
 
Sisäilmasairaudet haltuun tulokulmaa muuttamalla
Sisäilmasairaudet haltuun tulokulmaa muuttamallaSisäilmasairaudet haltuun tulokulmaa muuttamalla
Sisäilmasairaudet haltuun tulokulmaa muuttamalla
 
Toimiva sairaala ll loppuseminaariesitys kirsi ronkainen 10 12 14
Toimiva sairaala ll loppuseminaariesitys kirsi ronkainen 10 12 14Toimiva sairaala ll loppuseminaariesitys kirsi ronkainen 10 12 14
Toimiva sairaala ll loppuseminaariesitys kirsi ronkainen 10 12 14
 
Koulusta turvallisempi työympäristö lapsille ja opettajille
Koulusta turvallisempi työympäristö lapsille ja opettajilleKoulusta turvallisempi työympäristö lapsille ja opettajille
Koulusta turvallisempi työympäristö lapsille ja opettajille
 
Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy - IKINÄ-oppaaseen perustuva opetusmateriaali
Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy - IKINÄ-oppaaseen perustuva opetusmateriaaliIäkkäiden kaatumisten ehkäisy - IKINÄ-oppaaseen perustuva opetusmateriaali
Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy - IKINÄ-oppaaseen perustuva opetusmateriaali
 
7.9.2017 Työturvallisuusinfo
7.9.2017 Työturvallisuusinfo7.9.2017 Työturvallisuusinfo
7.9.2017 Työturvallisuusinfo
 
Tietoturva ja bisnes
Tietoturva ja bisnesTietoturva ja bisnes
Tietoturva ja bisnes
 
Analysis About My Thesis
Analysis About My ThesisAnalysis About My Thesis
Analysis About My Thesis
 
Terveellinen työ – stressi hallinnassa. Eurooppalainen työterveys-ja työturva...
Terveellinen työ – stressi hallinnassa. Eurooppalainen työterveys-ja työturva...Terveellinen työ – stressi hallinnassa. Eurooppalainen työterveys-ja työturva...
Terveellinen työ – stressi hallinnassa. Eurooppalainen työterveys-ja työturva...
 
Kokonaisresilienssi ja turvallisuus: tasot, prosessit ja arviointi
Kokonaisresilienssi ja turvallisuus: tasot, prosessit ja arviointiKokonaisresilienssi ja turvallisuus: tasot, prosessit ja arviointi
Kokonaisresilienssi ja turvallisuus: tasot, prosessit ja arviointi
 
Opinnäytetyö kokonainen
Opinnäytetyö kokonainenOpinnäytetyö kokonainen
Opinnäytetyö kokonainen
 
5.10.2017 Liikunta, tunteet ja yhteisöllisyys -webinaaridiat
5.10.2017 Liikunta, tunteet ja yhteisöllisyys -webinaaridiat5.10.2017 Liikunta, tunteet ja yhteisöllisyys -webinaaridiat
5.10.2017 Liikunta, tunteet ja yhteisöllisyys -webinaaridiat
 

More from Lääketietokeskus

Pharmaca Fennica® Lääketunnistus
Pharmaca Fennica® LääketunnistusPharmaca Fennica® Lääketunnistus
Pharmaca Fennica® LääketunnistusLääketietokeskus
 
Terveydenhuollon muuttuvat roolit - kansalainen oman hoitonsa ohjaimissa
Terveydenhuollon muuttuvat roolit - kansalainen oman hoitonsa ohjaimissaTerveydenhuollon muuttuvat roolit - kansalainen oman hoitonsa ohjaimissa
Terveydenhuollon muuttuvat roolit - kansalainen oman hoitonsa ohjaimissaLääketietokeskus
 
Sähköiset asiointipalvelut: kansalainen oman lääkehoitonsa ohjaimissa
Sähköiset asiointipalvelut: kansalainen oman lääkehoitonsa ohjaimissaSähköiset asiointipalvelut: kansalainen oman lääkehoitonsa ohjaimissa
Sähköiset asiointipalvelut: kansalainen oman lääkehoitonsa ohjaimissa
Lääketietokeskus
 
Sairaanhoitaja lääkehoidon ohjaajana – tutkimustuloksia ja työkaluja
Sairaanhoitaja lääkehoidon ohjaajana – tutkimustuloksia ja työkalujaSairaanhoitaja lääkehoidon ohjaajana – tutkimustuloksia ja työkaluja
Sairaanhoitaja lääkehoidon ohjaajana – tutkimustuloksia ja työkaluja
Lääketietokeskus
 
Reseptien tunnustaminen Euroopassa
Reseptien tunnustaminen EuroopassaReseptien tunnustaminen Euroopassa
Reseptien tunnustaminen Euroopassa
Lääketietokeskus
 
Salko-tietokanta avuksi apteekeille ja lääkäreille
Salko-tietokanta avuksi apteekeille ja lääkäreilleSalko-tietokanta avuksi apteekeille ja lääkäreille
Salko-tietokanta avuksi apteekeille ja lääkäreille
Lääketietokeskus
 
Apteekkien lääkitysturvallisuushanke APILA
Apteekkien lääkitysturvallisuushanke APILAApteekkien lääkitysturvallisuushanke APILA
Apteekkien lääkitysturvallisuushanke APILA
Lääketietokeskus
 
Onko potilaalla roolia potilasturvallisuudessa?
Onko potilaalla roolia potilasturvallisuudessa?Onko potilaalla roolia potilasturvallisuudessa?
Onko potilaalla roolia potilasturvallisuudessa?
Lääketietokeskus
 
Lääkeväärennösdirektiivi tuo lääkepakkauksiin uudet turvamerkinnät
Lääkeväärennösdirektiivi tuo lääkepakkauksiin uudet turvamerkinnätLääkeväärennösdirektiivi tuo lääkepakkauksiin uudet turvamerkinnät
Lääkeväärennösdirektiivi tuo lääkepakkauksiin uudet turvamerkinnät
Lääketietokeskus
 
Mitä valelääkärikohu opetti?
Mitä valelääkärikohu opetti?Mitä valelääkärikohu opetti?
Mitä valelääkärikohu opetti?
Lääketietokeskus
 
Lääketietokeskus ja potilasturvallisuus
Lääketietokeskus ja potilasturvallisuusLääketietokeskus ja potilasturvallisuus
Lääketietokeskus ja potilasturvallisuusLääketietokeskus
 
SHOK-hankkeet Lääketietokeskuksen työsarkana
SHOK-hankkeet Lääketietokeskuksen työsarkanaSHOK-hankkeet Lääketietokeskuksen työsarkana
SHOK-hankkeet Lääketietokeskuksen työsarkanaLääketietokeskus
 

More from Lääketietokeskus (12)

Pharmaca Fennica® Lääketunnistus
Pharmaca Fennica® LääketunnistusPharmaca Fennica® Lääketunnistus
Pharmaca Fennica® Lääketunnistus
 
Terveydenhuollon muuttuvat roolit - kansalainen oman hoitonsa ohjaimissa
Terveydenhuollon muuttuvat roolit - kansalainen oman hoitonsa ohjaimissaTerveydenhuollon muuttuvat roolit - kansalainen oman hoitonsa ohjaimissa
Terveydenhuollon muuttuvat roolit - kansalainen oman hoitonsa ohjaimissa
 
Sähköiset asiointipalvelut: kansalainen oman lääkehoitonsa ohjaimissa
Sähköiset asiointipalvelut: kansalainen oman lääkehoitonsa ohjaimissaSähköiset asiointipalvelut: kansalainen oman lääkehoitonsa ohjaimissa
Sähköiset asiointipalvelut: kansalainen oman lääkehoitonsa ohjaimissa
 
Sairaanhoitaja lääkehoidon ohjaajana – tutkimustuloksia ja työkaluja
Sairaanhoitaja lääkehoidon ohjaajana – tutkimustuloksia ja työkalujaSairaanhoitaja lääkehoidon ohjaajana – tutkimustuloksia ja työkaluja
Sairaanhoitaja lääkehoidon ohjaajana – tutkimustuloksia ja työkaluja
 
Reseptien tunnustaminen Euroopassa
Reseptien tunnustaminen EuroopassaReseptien tunnustaminen Euroopassa
Reseptien tunnustaminen Euroopassa
 
Salko-tietokanta avuksi apteekeille ja lääkäreille
Salko-tietokanta avuksi apteekeille ja lääkäreilleSalko-tietokanta avuksi apteekeille ja lääkäreille
Salko-tietokanta avuksi apteekeille ja lääkäreille
 
Apteekkien lääkitysturvallisuushanke APILA
Apteekkien lääkitysturvallisuushanke APILAApteekkien lääkitysturvallisuushanke APILA
Apteekkien lääkitysturvallisuushanke APILA
 
Onko potilaalla roolia potilasturvallisuudessa?
Onko potilaalla roolia potilasturvallisuudessa?Onko potilaalla roolia potilasturvallisuudessa?
Onko potilaalla roolia potilasturvallisuudessa?
 
Lääkeväärennösdirektiivi tuo lääkepakkauksiin uudet turvamerkinnät
Lääkeväärennösdirektiivi tuo lääkepakkauksiin uudet turvamerkinnätLääkeväärennösdirektiivi tuo lääkepakkauksiin uudet turvamerkinnät
Lääkeväärennösdirektiivi tuo lääkepakkauksiin uudet turvamerkinnät
 
Mitä valelääkärikohu opetti?
Mitä valelääkärikohu opetti?Mitä valelääkärikohu opetti?
Mitä valelääkärikohu opetti?
 
Lääketietokeskus ja potilasturvallisuus
Lääketietokeskus ja potilasturvallisuusLääketietokeskus ja potilasturvallisuus
Lääketietokeskus ja potilasturvallisuus
 
SHOK-hankkeet Lääketietokeskuksen työsarkana
SHOK-hankkeet Lääketietokeskuksen työsarkanaSHOK-hankkeet Lääketietokeskuksen työsarkana
SHOK-hankkeet Lääketietokeskuksen työsarkana
 

Potilasturvallisuus tänään

  • 1. Po�lasturvallisuu�a  taidolla-­‐  ohjelma   Potilasturvallisuus tänään Vale,  virhe,  väärennös  –   turvaa  po�laalle  -­‐ seminaari     4.6.2012 Lappeenranta Olli Väisänen Ylilääkäri / THL 9.6.2012
  • 2. Olli  Väisänen     LL  1991     Anestesiologian  erikoislääkäri  1998     Ensihoitolääke�eteen  erityispätevyys  2001  (MediHeli  1998-­‐2009)     LT  2006,  väitös  sairaalan  ulkopuolisesta  sydäninfark�n   liuotushoidosta     Lääkärikoulu�ajan  erityispätevyys  2010     Arcadassa  vuodesta  2001   –  Lääke�eteellinen  johtaja   –  Yliope�aja   –  Po�lasturvallisuus-­‐  ja  oppimiskeskuksen  johtaja     Kliinistä  työtä  Haartmanin  sairaalassa     Ylilääkäri  THL  1.9.2011  -­‐>     Ei  sitoumuksia   9.6.2012
  • 3. Historiaa:  WHO  ja  sen  rooli   po�lasturvallisuustyössä     Syksyllä  2004  WHO  aloi�  po�lasturvallisuusohjelmansa   –  World  Health  Assembly  Resolu�on  (2002),  Quality  of  Care,   Pa�ent  Safety   –  WHO:n  ja  sen  jäsenval�oiden  tulisi  nopeas�  kiinni�ää  huomiota   po�lasturvallisuusasioihin   –  Po�lasturvallisuus  noste�in  maailmanlaajuiseksi  terveysasiaksi     Tarkoitus  on  koordinoida,  tutkia  ja  saa�aa  alkuun  parannuksia   maailmanlaajuises�  po�lasturvallisuuden  alalla     Työkaluja,  joilla  saatetaan  yhteen  WHO:n  jäsenmaat,  WHO:n   hallinto,  tekniset  asiantun�jat,  terveyspalveluiden  käy�äjät,   asiantun�jat  ja  terveysteollisuus.         Vuosi�ain  WHO:n  Pa�ent  Safety  ohjelma  aloi�aa  useampia   maailmanlaajuisia  ohjelmia       9.6.2012
  • 4. Po�lasturvallisuus     Yhdysvalloissa    390  miljardin  lisäkustannukset   –  Jura  Ins�tute  2003.  Cost  Management  update,  Sigma  Issue  140.   –  BMJ  1999:  319;1519     Järvelin  J.  Kustannukset  varovas�  arvioiden  1-­‐1,3  miljardia  euroa  /     v.  (Po�lasturvallisuusseminaari  2009,  SLL  2010;12:1123-­‐27)   –  Vuodeosastot  550  milj.  €   –  1  hai�atapahtuma  -­‐>  6  vuodeosastopäivää  (Johnson  WG  et  al.  JAMA  1992;267:2487–92)   Kuolemia  Suomessa  700-­‐1700  /  vuosi   –  �eliikenteessä  300  /  vuosi,  työtapaturmissa  50  /vuosi     Suomessa  arvioidaan   –  1/10  kärsii  vaaratapahtumasta   –  1/100  kärsii  vakavasta  vaaratapahtumasta   –  1/1000  kuolee  tai  vammautuu  terveydenhuollossa     Uusi  po�lasturvallisuusstrategia   –  Edistämme  po�lasturvallisuu�a  yhdessä.  Suomalainen  po�lasturvallisuusstrategia   2009-­‐2013.     -­‐  Sosiaali-­‐  ja  terveysministeriön  julkaisuja  2009:3.     -­‐  Uusi  terveydenhuoltolaki  ja  asetus   -­‐  Syyskuu  2011  po�lasturvallisuussymposium   9.6.2012    
  • 5. POTILASTURVALLISUUS LAITE- HOIDON LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS TURVALLISUUS TURVALLISUUS   Laitteet   Hoitomenetelmät   Lääketurvallisuus   Laitteiden käyttö   Hoidon toteuttaminen   Lääkitysturvallisuus Suojaukset Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko 9.6.2012
  • 6. Po�lasturvallisuus     Yhdysvalloissa    390  miljardin  lisäkustannukset   –  Jura  Ins�tute  2003.  Cost  Management  update,  Sigma  Issue  140.   –  BMJ  1999:  319;1519     Järvelin  J.  Kustannukset  varovas�  arvioiden  1-­‐1,3  miljardia  euroa  /     v.  (Po�lasturvallisuusseminaari  2009,  SLL  2010;12:1123-­‐27)   –  Vuodeosastot  550  milj.  €   –  1  hai�atapahtuma  -­‐>  6  vuodeosastopäivää  (Johnson  WG  et  al.  JAMA  1992;267:2487–92)   Kuolemia  Suomessa  700-­‐1700  /  vuosi   –  �eliikenteessä  300  /  vuosi,  työtapaturmissa  50  /vuosi     Suomessa  arvioidaan   –  1/10  kärsii  vaaratapahtumasta   –  1/100  kärsii  vakavasta  vaaratapahtumasta   –  1/1000  kuolee  tai  vammautuu  terveydenhuollossa     Uusi  po�lasturvallisuusstrategia   –  Edistämme  po�lasturvallisuu�a  yhdessä.  Suomalainen  po�lasturvallisuusstrategia   2009-­‐2013.     -­‐  Sosiaali-­‐  ja  terveysministeriön  julkaisuja  2009:3.     -­‐  Uusi  terveydenhuoltolaki  ja  asetus   -­‐  Syyskuu  2011  po�lasturvallisuussymposium   9.6.2012    
  • 9. Mitä  ovat  po�lasturvallisuuden  perus�edot-­‐  ja   taidot?     Inhimillisten  virheiden  ymmärtäminen  ja  vähentäminen     Human  Factors,  ei-­‐tekniset  taidot,  �imityö,  CRM     Avoimuuden  ja  läpinäkyvyyden  lisääminen     Syyllistämätön  po�lasturvallisuuskul�uuri     Järjestelmälähtöinen  aja�elu     Yksilö  vs.  järjestelmänäkökulma     Järjestelmätekijät  hai�atapahtumien  taustalla     Riskien  arvioin�  ja  hallinta     Suojausjärjestelmät  ja  turvallisuu�a  edistävät  käytännöt     Moniamma�llisuus,  kaikkien  työntekijöiden  osallistuminen  ja  vastuu     Vaaratapahtumien    kirjaaminen,  �etojärjestelmät  sekä  ne�portaalit  (esim.  Käypä   hoito)     Virheistä  oppiminen       Johtaminen,  vastuut,  rakenteet       Po�laan  ja  läheisten  osallistuminen   9.6.2012  
  • 10. Tekniset  ja  ei-­‐tekniset  taidot     Tekniset taidot Ei-tekniset taidot Potilaan tutkiminen Päätöksenteko Kommunikointi Laitteistojen käyttö Suunnittelu Lääkkeet ja ennakointi Tilannetietoisuuden Toimenpiteet ylläpito Ammattitaito Fletcher et al. Br J Anaesth 2003;90:580-588 9.6.2012 ©Arcadan potilasturvallisuus ja oppimiskeskus
  • 11. Mitä  ovat  po�lasturvallisuuden  perus�edot-­‐  ja   taidot?     Inhimillisten  virheiden  ymmärtäminen  ja  vähentäminen     Human  Factors,  ei-­‐tekniset  taidot,  �imityö,  CRM     Avoimuuden  ja  läpinäkyvyyden  lisääminen     Syyllistämätön  po�lasturvallisuuskul�uuri     Järjestelmälähtöinen  aja�elu     Yksilö  vs.  järjestelmänäkökulma     Järjestelmätekijät  hai�atapahtumien  taustalla     Riskien  arvioin�  ja  hallinta     Suojausjärjestelmät  ja  turvallisuu�a  edistävät  käytännöt     Moniamma�llisuus,  kaikkien  työntekijöiden  osallistuminen  ja  vastuu     Vaaratapahtumien    kirjaaminen,  �etojärjestelmät  sekä  ne�portaalit  (esim.  Käypä   hoito)     Virheistä  oppiminen       Johtaminen,  vastuut,  rakenteet       Po�laan  ja  läheisten  osallistuminen   9.6.2012  
  • 13. Mitä  ovat  po�lasturvallisuuden  perus�edot-­‐  ja   taidot?     Inhimillisten  virheiden  ymmärtäminen  ja  vähentäminen     Human  Factors,  ei-­‐tekniset  taidot,  �imityö,  CRM     Avoimuuden  ja  läpinäkyvyyden  lisääminen     Syyllistämätön  po�lasturvallisuuskul�uuri     Järjestelmälähtöinen  aja�elu     Yksilö  vs.  järjestelmänäkökulma     Järjestelmätekijät  hai�atapahtumien  taustalla     Riskien  arvioin�  ja  hallinta     Suojausjärjestelmät  ja  turvallisuu�a  edistävät  käytännöt     Moniamma�llisuus,  kaikkien  työntekijöiden  osallistuminen  ja  vastuu     Vaaratapahtumien    kirjaaminen,  �etojärjestelmät  sekä  ne�portaalit  (esim.  Käypä   hoito)     Virheistä  oppiminen       Johtaminen,  vastuut,  rakenteet       Po�laan  ja  läheisten  osallistuminen   9.6.2012  
  • 14. Yksilö  vs.  järjestelmä  (systeemi)  näkökulma     Yksilö lähestyminen   Systeemi lähestyminen Ø  Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, Ø  Keskitytään yksittäisiin ihmisiin jossa yksilöt työskentelevät Ø  Kysytään kuka? Ø  Kysytään miksi? Ø  Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta Ø  Syytetään ihmisiä unohtamisesta, virheiden seurauksia pystytään tarkkaamattomuudesta, rajoittamaan huolimattomuudesta Ø  Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina Ø  Ajatellaan että “parhaansa erehtymisen mahdollisuus tekeminen” riittää Ø  Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä Ø  Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa saatua tietoa käytetään syyllisten käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen etsimiseen Ø  Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten Ø  Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista toimintaa tai tuoda esiin omaa pelkoa ja epävarmuutta epävarmuuttaan 9.6.2012
  • 15. Mitä  ovat  po�lasturvallisuuden  perus�edot-­‐  ja   taidot?     Inhimillisten  virheiden  ymmärtäminen  ja  vähentäminen     Human  Factors,  ei-­‐tekniset  taidot,  �imityö,  CRM     Avoimuuden  ja  läpinäkyvyyden  lisääminen     Syyllistämätön  po�lasturvallisuuskul�uuri     Järjestelmälähtöinen  aja�elu     Yksilö  vs.  järjestelmänäkökulma     Järjestelmätekijät  hai�atapahtumien  taustalla     Riskien  arvioin�  ja  hallinta     Suojausjärjestelmät  ja  turvallisuu�a  edistävät  käytännöt  sekä  inhimillisen   virheen  mahdollisuuden  estäminen     Moniamma�llisuus,  kaikkien  työntekijöiden  osallistuminen  ja  vastuu     Vaaratapahtumien    kirjaaminen,  �etojärjestelmät  sekä  ne�portaalit  (esim.  Käypä   hoito)     Virheistä  oppiminen       Johtaminen,  vastuut,  rakenteet       9.6.2012 Po�laan  ja  läheisten  osallistuminen    
  • 16.    Yhdessä  riskit  haltuun         Tietoa  ja  esimerkkejä  siitä,  miten  po�lasturvallisuus  lii�yy   työhön  hoitajana,  teknisenä  henkilönä,  lääkärinä,   laitoshuoltajana,  välinehuoltajana,  kuljetusmiehenä,   sihteerinä  tai  johtajana     9.6.2012
  • 17. Mitä  ovat  po�lasturvallisuuden  perus�edot-­‐  ja   taidot?     Inhimillisten  virheiden  ymmärtäminen  ja  vähentäminen     Human  Factors,  ei-­‐tekniset  taidot,  �imityö,  CRM     Avoimuuden  ja  läpinäkyvyyden  lisääminen     Syyllistämätön  po�lasturvallisuuskul�uuri     Järjestelmälähtöinen  aja�elu     Yksilö  vs.  järjestelmänäkökulma     Järjestelmätekijät  hai�atapahtumien  taustalla     Riskien  arvioin�  ja  hallinta     Suojausjärjestelmät  ja  turvallisuu�a  edistävät  käytännöt  sekä  inhimillisen   virheen  mahdollisuuden  estäminen     Moniamma�llisuus,  kaikkien  työntekijöiden  osallistuminen  ja  vastuu     Vaaratapahtumien    kirjaaminen,  �etojärjestelmät  sekä  ne�portaalit  (esim.  Käypä   hoito)     Virheistä  oppiminen       Johtaminen,  vastuut,  rakenteet       9.6.2012 Po�laan  ja  läheisten  osallistuminen    
  • 18. Human  Error     Yksi  tärkeä  osio  verkkokoulutuksessa,  joka   suunnataan  koko  terveydenhuollolle  syyskuusta   2012  läh�en   9.6.2012
  • 19. Mitä  ovat  po�lasturvallisuuden  perus�edot-­‐  ja   taidot?     Inhimillisten  virheiden  ymmärtäminen  ja  vähentäminen     Human  Factors,  ei-­‐tekniset  taidot,  �imityö,  CRM     Avoimuuden  ja  läpinäkyvyyden  lisääminen     Syyllistämätön  po�lasturvallisuuskul�uuri     Järjestelmälähtöinen  aja�elu     Yksilö  vs.  järjestelmänäkökulma     Järjestelmätekijät  hai�atapahtumien  taustalla     Riskien  arvioin�  ja  hallinta     Suojausjärjestelmät  ja  turvallisuu�a  edistävät  käytännöt  sekä  inhimillisen   virheen  mahdollisuuden  estäminen     Moniamma�llisuus,  kaikkien  työntekijöiden  osallistuminen  ja  vastuu     Vaaratapahtumien    kirjaaminen,  �etojärjestelmät  sekä  ne�portaalit  (esim.  Käypä   hoito)     Virheistä  oppiminen       Johtaminen,  vastuut,  rakenteet       9.6.2012 Po�laan  ja  läheisten  osallistuminen    
  • 21. Po�lasturvallisuu�a  taidolla  -­‐ohjelma     Toteutetaan  yhdessä     Terveyden  ja  hyvinvoinnin  laitos   (THL)  johtaa  ohjelmaa       Y�messä  sairaalat,  terveyskeskukset   ja  osin  sosiaalitoimi     Mukana  vahvoja  kansallisia   kumppaneita       Haluamme  yhdessä  vähentää   vaaratapahtumia:  ehkäistä  ikävät   seuraukset  po�laille,   terveydenhuollolle,  itsellemme  ja   yhteiskunnalle.     9.6.2012
  • 22. Kiitos!     po�lasturvallisuus@thl.fi       www.thl.fi/po�lasturvallisuus     olli.vaisanen@thl.fi   9.6.2012