1. METABOLİK KOMALAR
Öğr.Gör.Dr.Kürşat
GÜNDOĞAN
E.Ü.T.F.İç Hastalıkları Yoğun
Bakım Bilim Dalı-2011

2. KOMA
Koma, serebral korteksin difüz bilateral ya da
retiküler aktive edici sistemin hasarı neticesinde
bilinç kaybı olmasıdır.
Nörojenik (kafa, beyin hasarı), metabolik (endojen)
ya da toksik (egzojen) nedenler ile olabilir.

3. KOMA
Koma genel tıbbın en yaygın problemlerinden
birisidir.
Hastaneye başvuran hastaların %3’ü ile acil
servislere başvuran hastaların %20’sini komalar
oluşturmaktadır.

4. KOMA
Bilinç, çevrenin ve kendinin farkında olma durumudur
İki anatomik ve fizyolojik komponente bağlıdır
Uyanıklık, asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve
diensefalonun, farkında olma ise, iki hemisferi ile fonksiyon
gören serebral korteksi gerektirir.
Bilinç; normal beyin sapındaki sistemle sağlam
hemisferlerdeki nöron toplulukları arasındaki etkileşime
bağlıdır.
Bu etkileşimin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulması
bilinç bozukluklarına yol açar.

5. Bilinç Düzeyi
Alert: Normal uyanıklık durumu
Somnolans: Hafif derecede bilinç bozukluğudur.
Hasta çeşitli uyaranlarla uyandırılabilir.
Stupor: Somnolanstan daha ciddi bir durumdur.
Hastanın fizik ve psişik aktivitesi azalmış, bilinci
bulanıklaşmıştır. Ancak çok kuvvetli uyaranlarla
uyandırılabilir.

6. Bilinç Düzeyi
Konfüzyon: Hastanın ana zeka fonksiyonlarının korelasyon ve
koordinasyon halinde fonksiyon yapabilme yeteneklerini
kaybederek dış alemi karmaşık bir biçimde algılamalarıdır.
Koma: Hasta tamamen bilinçsizdir. Hareket edemez ve hiçbir
uyarana cevap veremez.

7. Patofizyoloji
Normal bir bilinç için ARAS, talamus ve sağlam
serebral kortekse ihtiyaç vardır.
ARAS medullada, ponsta, orta beyinde, talamusta
bulunur ve medulla spinalise subtalamusa,
hipotalamusa, anterior talamusa ve bazal
çekirdeklere uzantılar verir.

8. Patofizyoloji
Bilinci bozan durumlar:
1.Serebral korteksin bilateral disfonksiyonu
2.Posterior inferior diensefalik ARAS’ta
normal kortikal aktivitenin bozulması
3.Korteks ile subkortikal aktivasyon sistemleri
arasındaki bağlantının kopması
4.Metabolik nedenlerle kortikal ve subkortikal
sistemin deprese olması etkilenmesi.

9. Komaya neden olan yapısal
lezyonlar
Supratentoryal: Kitle, abse, kanama, infarktüs.
Subtentoryal: Kitle, abse, kanama, infarktüs,
herniasyon

10. Metabolik Nedenler
1-Hipo/hiperglisemi 8-Üremik ensefalopati
2-Hipoksi/anoksi 9-Hipertansif
3-İlaçlar ensefalopati
4-Hepatik ensefalopati 10-Sepsis
5-Sodyum 11-Asidoz
metabolizması 12-Toksinler
bozuklukları 13-CO2 Narkozu
6-Hipo/hipertermi
7-Menenjit/ensefalit

11. Metabolik Nedenler
14-Endokrin
bozukluklar
15-Postiktal durumlar
16-Psikozlar
17-Şok
18-Organik beyin
sendromları

12. Koma benzeri klinik durumlar
Bitkisel Hayat: Hastanın uyanık fakat farkında
olamama durumudur. Serebral korteksin beyin
dokusuna göre daha geç iyileşmesinden kaynaklanır.
Locked-in sendromu: Hasta uyanık ve bilinçlidir,
fakat bilateral yaygın paralizi nedeni ile çevresi ile
sınırlı ilişki kurar.

13. Tanı
Hikaye: Tanının en önemli öğelerinden birisidir.
Şu sorulara cevap aranmalıdır:
Bilinç bozukluğu nasıl başlamış ve nasıl seyretmiş?
Metabolik bozukluklarda genellikle bilinç yavaş
yavaş bozulur (ani hipoksi ve hipoglisemi hariç).
Ani başlangıçlar vasküler orijinli nedenleri
düşündürür.

14. Tanı
Hızla ilerleyen bulgular kanama lehine olabilir.
Yavaş bir seyir tümör, abse veya kronik subdural
hematomun göstergesi olabilir.

15. Tanı
Tetikleyen bir olay olmuşmu? Bilinç bozukluğu travma,
ateş, ilaç alımı, hipertansif bir atak sonucu ortaya
çıkmış olabilir.

16. Tanı
Olay sırasında yanında kimse varmıymış? Olayın
oluşumunu tanımlayabilir.
Aynı bulgulara çevrede başka bir bireyde
rastlanmışmı?
Yakın zamanda bir hastalık geçirmişmi?
Kronik bir hastalığı, alışkanlığı, ilaç kullanımı varmı?

17. Tanı
Yakın zamanda hastada farkedilen bir değişiklik
olmuşmu?
Daha önce benzeri bir durum olmuşmu? Olmuşsa ne
yapılmış?
Daha önce intihar girişimi olmuşmu?
Yanında ilaç veya kimyasal bir madde veya kutusu
bulunmuşmu?

18. Fizik Muayene
1- Vital Bulgular: Ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı
2-Travma bulguları aranır (ekimoz, kırık, rinore, otore
v.b.)
3-İntoksikasyon bulguları aranır
4-Genel sistemik muayene: Sistemik hastalık bulgusu
aranır.
5-Nörolojik Muayene

19. Nörolojik Muayene
A-Mental Durum Muyenesi: Yer, zaman ve kişi
oryantasyonu, konuşma durumu kontrol edilir. Anlık
ve uzak bellek muayenesi yapılır.
B-Pupiller: normalde 3-4 mm çapındadır. Talamik
lezyonlarda, beyin sapı patolojilerinde, opiad ve
organik fosfor zehirlenmelerinde küçülür.
Okulomotor sinir sıkışması ve antikolinerjik
zehirlenmelerinde geniş ve fix’tir

20. Nörolojik Muayene
C-Ağrıya Motor Cevap:
i.Lokalize cevap: Hasta ağrılı uyaranı lokalize eder ve
uzaklaştırmaya çalışır
ii.Dekortikasyon cevabı: Üst ekstremitede fleksiyon, altta
extansiyon cevabı alınır. Talamik ve büyük lezyonlarda
görülür.
iii.Deserebre cevap: Alt ve üst extremitede extansiyon olur.
Orta beyin lezyonlarında görülür.
iv.Simetrik cevap: Metabolik olaylarda veya büyük lezyonlarda
görülür.
v. Asimetrik cevap: Karşı tarafta yapısal bir bozukluk olduğunu
düşündürür

21. Nörolojik Muayene
D- Reflex Muayenesi:
Refleks kaybı ve patolojik refleksler araştırılır.
E- Solunum Şekli:
i.Cheyne-Stokes solunumu; Hastada hipo ve
hiperventilasyon periyotları vardır. Diensefalon,
pons ve bilateral lezyonlarda olabilir.
ii. Merkezi Nörojenik Hiperventilasyon

22. Özel Testler
1-Biyokimya ve tam kan sayımı
2-Toksikolojik testler
3-Lomber Ponksiyon
4-CT ve MR
5-EEG
6-Anjiografi

23. Komalı Hastanın Bakımı
1. Acil serviste tedavi
2.Yoğun Bakımda tedavi
3.Koma sonu değerlendirme

24. Acil Serviste Tedavi
a. Oksijenizasyonun sağlanması
b. Dolaşımın Sağlanması
c. Konvülziyonların kontrol altına alınması
d. Altta yatan nedene yönelik tedavi

25. Yoğun Bakım Tedavisi
a. Acil servisteki tedaviye devam edilmesi
b.İntrakranial basıncın düşürülmesi
c.İnfeksiyon tedavisi
d.Asit-baz ve elektrolit dengelerinin sağlanması
e.Vücut ısısının kontrolü
f. Beslenme

26. Koma sonu değerlendirme
a.İyi serebral güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir, hafif nörolojik ve
psikiyatrik problemlerine rağmen normal hayatını sürdürebilir
durumdadır.
b.Orta derecede güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir,ancak
konuşma, bellek, entellektüel veya motor kusuru vardır.
c.Ağır kalıcı güçsüzlük: Bilinçli ancak başkalarının yardımına
gereksinim gösterir.
d.Kalıcı bitkisel durum: Uyanık görünümdedir. Ancak çevresi ile
iletişimi yoktur.
e.Beyin Ölümü: Apne, arefleksi, EEG’de sessizlik vardır

27. Değerlendirme: Komalı hastanın
değerlendirilmesi koma skalaları
kullanılarak yapılır.
Glaskow koma skalası

28. Glaskow koma skalası
Göz açma Puan
Spontan 4
Sözlü uyarıya 3
Ağrılı uyarana 2
Yok 1

29. Glaskow koma skalası
Sözel iletişim Puan
Oriyante 5
Bulanık konuşma 4
Anlamsız kelimeler 3
Anlamsız sesler 2
Yok 1

30. Glaskow koma skalası
Motor yanıt Puan
Emirlere uyma 5
Ağrıyı lokalize etme 4
Anormal fleksiyon 3
Anormal ekstensiyon 2
Yok 1

31. Glaskow koma skalası
Değerlendirme
13-15 bilinç açık
8-12 prekoma
7< koma