hareket bozuklukları

1. NORMAL HAREKET
VE
HAREKET
BOZUKLUKLARI
Fzt.İpek OMUR
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON
FAKÜLTESİ
NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ-
REHABİLİTASYON ABD
NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ I

2. NORMAL HAREKET

3. NORMAL HAREKET
MODÜLATÖR İŞLEV
“kortiko-serebellar-
talamo-kortikal”
“kortiko-bazal ganglia-
talamo-kortikal”

4. NORMAL HAREKET
BAZAL GANGLİON
• Striatum,
• Globus pallidus,
• Ventral pallidum,
• Substantia nigra
• Subtalamik çekirdek
• Arka striatumda
• Kaudat nükleus ve putamen

5. Bazal Ganglionlarda
Nörotransmiterler/Nöromodülatörler
 GABA  inhibitör
 Glutamat  eksitatör
 Dopamin 
 D1 reseptörler  eksitatör
 D2 reseptörler  inhibitör
 Asetilkolin modülatör
 Eksitatör ya da inhibitör değildir
 Uyarılabilirliği değiştirir

6. HAREKET BOZUKLUKLARI
 Wilson- “ekstrapiramidal bozukluklar”
 S. Fahn- “hareket bozuklukları”
 Kuvvet kaybı veya spastisite olmaksızın
 İstemli ve otomatik hareketlerde
 Hareket azlığı (hipokinetik) veya fazlalığı
(hiperkinetik) ile giden
 Nörolojik tablo

7. HAREKET BOZUKLUKLARINDA
ANAMNEZ
 İstirahat veya harekete bağlı ortaya
çıkma
 esansiyel tremor tipik olarak hareket
esnasında ortaya çıkar, istirahatte
kaybolur,
 Parkinson tremoru için ise bunun tersi
söz konusudur.

8. HAREKET BOZUKLUKLARINDA
ANAMNEZ
 Hareketin hızı
 Miyoklonus  şimşek gibi hızlı
 Kore  hızlı
 Atetoz  yavaş-akıcı
 Ritmisite, devamlılık
 Tremor  ritmik
 Kore ve miyoklonus  aritmik

9. HAREKET BOZUKLUKLARINDA
ANAMNEZ
 Belli postürlerde ortaya çıkma veya
şiddetlenme
 Ortostatik tremor  ayakta sabit durma ile
 Uykuda
 Çoğu kaybolur
 Bazıları uykuda da devam eder (palatal tremor)
 Bazıları sadece uykuya geçerken ya da uyku
esnasında ortaya çıkar
 Huzursuz bacaklar sendromu
 Uykunun periyodik ekstremite hareketleri

10. HİPOKİNETİK HAREKET
BOZUKLUKLARI

11. HİPOKİNETİK HAREKET
BOZUKLUKLARI
 Akinetik-rijid sendromlar
 Hakim tablo
 Hareketlerin azalması
 Güçleşmesi
 Yavaşlaması
 Kas tonusundaki artış
 Akinetik-rijid sendromların prototipi
Parkinson sendromudur

12. Parkinson Sendromu
Semptomlar
 Bradikinezi-akinezi
 Rijidite
 Postüral instabilitedir
 İstirahat tremoru eşlik edebilir, ancak
şart değildir

13. Parkinson Sendromu
 Etyolojiye yönelik
 Dejeneratif
 İdyopatik Parkinson Hastalığı (İPH),
 Parkinson plus sendromları
 Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif
hastalıklar
Bu hastalıklarda altta yatan patoloji dejeneratif
hücre kaybıdır ve etyolojik bir başka sebep
saptanmaz
 Semptomatik

14. Parkinson Sendromu
Dejeneratif
1- İdyopatik Parkinson hastalığı (İPH)
2- Parkinson artı sendromları
Multisistem atrofisi
Progresif supranükleer felç
Kortikobazal dejenerasyon
Lewy Cisimcikli Demans
3- Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif
hastalıklar
Spinoserebellar ataksi tip 2,3,17
Huntington Hastalığı
Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Hastalığı)
Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu
Frontotemporal demans-parkinsonizm kompleksi
Dentatorubropallidoluysian atrofi
Pallidal dejenerasyonlar
Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar
Pantotenat kinaza eşlik eden nörodejenerasyon
Nöroakantositoz

15. Parkinson Sendromu
Semptomatik
1- Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal ensefalopati,
multi-lakünler, bazal ganglia ve beyinsapının hemorajileri ve
infarktları)
2- Normal basınçlı hidrosefali
3- Yer kaplayıcı lezyonlar
4- İlaca bağlı (nöroleptikler, dopamin boşaltıcı ilaçlar, kalsiyum kanal
blokerleri, antiemetikler, valproik asit, lityum)
5- İntoksikasyonlar (karbon monoksit, manganez, potasyum
permanganat, efedrin kötü kullanımı, cıva ve diğer ağır metaller,
organik çözücüler, tiner, karbon disulfid, MPTP, siyanid)
6- İnfeksiyonlar (ensefalitler, prion hastalığı, nörosifiliz, toksoplazmoz)
7- Metabolik nedenler (hipoksi, hipoparatiroidizm, ekstrapontin
miyelinozis, kronik karaciğer hastalığı, Wilson Hastalığı)
8- Kafa travması, dementia pujilistika (boksörlerde)
9- Demiyelinizan hastalıklar
10- Psikojenik Parkinsonizm

16. DEJENERATİF PARKİNSON
SENDROMLARI

17. İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Parkinsonizmin %80-85’ini oluşturur
 Başlangıç yaşı ortalama 50-60 yaş
 Early-onset < 40 yaş
 Juvenil <20 yaş
 Patolojik değişiklikler Substantia Nigra pars
compacta'daki melanin içeren dopaminerjik
hücrelerin kaybı
 Lewy cisimcikleri
 Klinik belirtilerin ortaya çıkması için
dopaminerjik hücre kaybının %60-70
seviyelerinde gerçekleşmesi gerekir

18. İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Parkinson hastalığının kardinal klinik
belirtileri
 Bradikinezi
+
 Rijidite
 Tremor
 Postüral instabilite
hepsinin birarada olması gerekmez
 Hastalık sıklıkla asimetrik olarak, vücudun
bir yarısında başlar

19. İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Tremor
 İstirahat/postural/re-emergen tremor
görülebilir
 Sıklıkla ilk motor semptom, %15 hiç
olmaya bilir
 4-6 Hz frekanslı
 Genellikle ellerde, bazen ayak, dil, çene
ve dudakta olabilir
 Ses ve baş tremoru görülmez
 Stres, mental aktivite, yürüme ile artar

20. İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Bradikinezi/akinezi
 Bazal ganglia bozukluğunun en
karakterisik semptomu
 Tanı için varlığı şarttır
 Bradimimi, mikrografi, asosiye harke
bozukluğu ve iyalore buna bağlı gelişir
 Özürlülük yaratan en temel belirtidir

21. İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Rijidite
 Agonist ve antagonist kaslarda eş
zamanlı tonus artmasındandır
 Proksimal veya distal yerleşimli olabilir
 Dişli çark belirtisi görülür
 Pasif hareket ile saptanır
 Karşı uzva hareket yaptırılınca
belirginleşir (Froment belirtisi)
 Hastalar katılık ya da sertlik olarak
tanımlar

22. İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Postural instabilite
 Hastalığın en az spesifik ancak en fazla
özürlülük yapan bulgusudur
 Hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar
 Postürel refleks kaybına bağlı ortaya
çıkar
 Düşmelerin en sık nedenidir
 Tanıda çekme (Pull) testi kullanılır
 Blok tarzında oturmaya neden olur

23. PARKİNSON PLUS
SENDROMLARI
Multisistem Atrofisi
 substantia nigra
 striatum
 inferior oliva
 pons
 medulla spinalisin intermedyolateral kolonu
(otonom sinir sistemine ait)
hastadan hastaya değişen miktarlarda
nöron kaybı ve gliozis gözlenir

24. HİPERKİNETİK HAREKET
BOZUKLUKLARI

25. DİSTONİ
 İstemsiz, süreğen, bükücü, döndürücü nitelikte
kas kasılmalarıyla karakterizedir
 Agonist ve antagonist kasların eşzamanlı
kasılmaları sonucu gelişir
 Tekrarlayıcıdır
 Geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açar
 Uykuda kaybolur
 Dokunma ile distonik kasılmalar geçici olarak
kaybolur
 sensory trick

26. KORE VE BALLİZM
 Aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit
veya kompleks özellikte
 Kore
 Genellikle ekstremitelerin distalini tutar
 Küçük amplitüdlü
 Ballizm
 Amplitüdü büyüktür
 Ekstremitenin proksimalini tutar

27. KORE VE BALLİZM
Huntington hastalığı
 Klinik özellikler;
 Korenin baskın olduğu hareket bozukluğu
 kore, distoni, parkinsonizm
 Psikiyatrik bulgular
 Demans
 Herediter nörodejeneratif bir hastalık
 Otozomal dominant geçişli
 Çoğunlukla 4. veya 5. dekadda
 Kesin tanısı huntingtin genindeki CAG tekrar
sayısındaki artışın gösterilmesi ile
 Prediktif ve prenatal tanı mümkündür

28. KORE VE BALLİZM
Sydenham Koresi
(romatik kore, St. Vitus dansı, kore minör)
 Akut romatizmal ateşin majör kriterlerinden biri (A
grubu streptokok)
 Genellikle 5-15 yaş arasında, K>E
 Kore ani veya basamaksal olarak başlar ve hızla
jeneralize olma eğilimindedir
 En şiddetli ilk 3-6 ay, genellikle 6-9 ay içinde
düzelir

29. TREMOR
 Tremor;
 bir vücut parçasını hareket ettiren
resiprokal kasların alternan veya senkron
kasılması sonucu oluşan istemsiz, ritmik
osilasyonlardır

30. Tremor
Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre
Fizyolojik tremor
 Normal kas kasılmasına bağlı
 10-12 Hz, düşük genlikli, postüral tremor
 Aksiyonda ve istirahatte görülmez
 İnce işlerle uğraşanlarda daha çok göze çarpar
 Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk),
 Metabolik nedenler (ateş, tirotoksikoz,
hipoglisemi),
 İlaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler,
valproik asit, lityum, steroidler, dopamin
agonistleri, antidepresanlar),
 Toksinler (cıva, kurşun, arsenik)
 Bazı gıda maddeleri (kafein)
artmış fizyolojik tremora yol açabilir

31. Tremor
Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre
Esansiyel Tremor
 Asimetrik ve postüral bir tremor olarak
unilateral başlar, zamanla karşı tarafa yayılır
 Daima bilateraldir
 Aksiyonla artıp istirahatte geçer
 Frekansı genelde hızlıdır (4-12 Hz)
 Hastaların yarısından fazlasında penetransı
değişken aile öyküsü
 Hayat kalitesini önemli ölçüde bozabilir

32. TİK BOZUKLUKLARI
 İstemli olarak kısa bir süre de olsa bastırılabilir
 İçten gelen dayanılmaz bir hareket etme isteği
 İstemsiz hareket;
 kısa
 ritmik olmayan
 stereotipik
 amaçsız görünen
 normal hareket zemininde bir veya birkaç kas grubunu
tutan
 ani
 istemsiz hareketler (motor tik)
 istemsiz sesler (vokal tik)

33. TİK BOZUKLUKLARI
 Basit tikler
 Motor tikler
 göz kırpma
 göz kayması
 sırıtma
 ağız açma
 omuz silkme
 Vokal tiklere
 ilkel sesler
 boğaz temizleme
 burun çekme
 Kompleks tikler
 Motor tikler
 Dokunma, hafifçe
vurma
 Koklama
 El çırpma
 Ekopraksi (aynı hareketi
tekrarlama)
 kopropraksi (küfür
şeklinde hareketler)
 Vokal tikler
 Şarkı söyleme
 Islık çalma
 Ekolali
 Palilali (kendi
söylediklerini tekrar
etme)
 Koprolali (küfür
etme)

34. TİK BOZUKLUKLARI
 “Gilles de la Tourette” Sendromu
 Davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar
+
 Motor veya vokal tikler
 İrkilme (Hiperekpleksi) sendromları
 Ani, beklenmedik duyusal stimulusa (ses,
dokunma) karşı artmış irkilme refleksi

35. MİYOKLONUS
 Ani, kısa süreli (<100ms), şimşek çakar
gibi hızlı
 Atma, sıçrama şeklindeki
 Pozitif miyoklonus
 Belli bir kas grubunun aniden kasılması
 Negatif miyoklonus (asteriksis)
 Bir postürü sürdüren kasların aniden
gevşemesi

36. MİYOKLONUS
 Fizyolojik Miyoklonus
 Uykuya dalış sırasında, anksiyetede ve aşırı
egzersiz sonrasında
 Esansiyel Miyoklonus
 miyoklonus dışında patolojik bulgu ve belirti yok
 Alkole olumlu yanıt vermesi tipiktir
 Semptomatik Miyoklonus
 Karaciğer yetmezliği, üremi, elektrolit
dengesizliği, intoksikasyon, kafa travması,
hipoksik iskemik ensafalopati (Lance-Adams
sendromu), nörodejeneratif hastalıklar, merkezi
sinir sistemi infeksiyonları, prion hastalıkları ve
statik ensefalopati
gibi hastalıkların seyrinde

37. UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET
BOZUKLUKLARI
 Huzursuz Bacaklar Sendromu
(Restless Legs Syndrome)
 İstirahatte veya uykudan önce bacaklarda
tanımlanamayan huzursuzluk hissi
 Uykunun Periyodik Ekstremite
Hareketleri (Periodic Limb Movements
of Sleep)
 Uykuda özellikle ayaklarda semiritmik
istemsiz hareketler

38. İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI
HAREKET BOZUKLUKLARI
 Akut Distonik Reaksiyonlar
 İlaç alımını izleyen saatler içinde
 Özellikle baş, boyun, yüz, dil, ağız çevresinde
 Distonik ve diskinetik nitelikte istemsiz
hareketler
 Subakut Gelişen Parkinsonizm veya
Akatizi
 Nöroleptik kullanımından sonraki 1-3 ay içinde
 Genellikle reversible
 Tardiv Sendromlar
 Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu
 Bazen irreversible

39. PSİKOJENİK HAREKET
BOZUKLUKLARI
 Distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü organik
hareket bozukluğunu taklit edebilirler
 Yakınmaların başlangıcının ani olması
 Psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması
 Ciddi handikaplar yaratması
 Alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi
 Anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması
 Hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi
 Kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması
 Plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması
 İkincil kazançların varlığı
 Hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi
 Nörolojik muayene tamamen normal