More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to MEDICATION ERROR_D3.ppt
Similar to MEDICATION ERROR_D3.ppt (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (19)
MEDICATION ERROR_D3.ppt
- 1. MEDICATION ERROR Dra R.Kurniasih, Apt.,Mpharm
- 2. Pengertian Medication Error adalah kesalahan obat yang terjadi dalam proses peresepan, penyiapan (dispensing), atau pemberian suatu obat, baik yang menimbulkan dampak merugikan ataupun tidak
- 3. 3
- 4. 4
- 5. FASE MEDICATION ERROR Fase Peresepan (Prescribing) Fase Penyalinan (Transcribing) Fase Penyiapan (Dispensing) Fase Pemberian (Administration) Internal Eksternal
- 6. TIPE MEDICATION ERRORS • Resep tidak lengkap • Resep tidak terbaca • Salah pasien • Salah obat • Salah dosis/kekuatan/frekuensi • Salah peracikan/bentuk sediaan • Salah rute pemberian • Salah instruksi/labeling • Salah waktu pemberian • Salah kuantitas • Obat kadaluarsa/rusak • Interaksi obat • Duplikasi • Tidak ada indikasi • Kontraindikasi • Reaksi ES obat • Salah penyimpanan • Pasien tidak mendapat obat/kepatuhan rendah • Tidak sesuai kebijakan
- 7. As Published in Computerized Physician Order Entry: Costs, Benefits and Challenges, Feb 2003, AHA
- 8. KATEGORI MEDICATION ERRORS KPC • Kondisi Potensial Cedera • Keadaan yang dapat menyebabkan kesalahan obat KNC • Kejadian Nyaris Cedera • Kesalahan obat yang dapat dicegah oleh tenaga kesehatan sehingga belum terpapar ke pasien KTC • Kejadian Tidak Cedera • Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien tapi tidak menimbulkan cedera KTD • Kejadian Tidak Diharapkan • Kesalahan obat yang sudah terpapar ke pasien dan menimbulkan cedera bahkan sampai kematian
- 11. The ‘Swiss cheese’ model (adapted from Reason, 1997) Pasien membutuh kan obat Dokter salah menulis resep Apt/TTK tidak menskrining resep TTK salah menyiapka n obat Pasien mendapat obat salah Perawat tidak verifikasi obat dg instruksi
- 12. Lapisan Penghalang Dokter Apoteker / AA Perawat Pasien “Near Miss”/ KNC KTD KTC
- 13. PRESCRIBING ERRORS obat tidak tepat nama obat membingungkan dosis tidak tepat kekuatan obat tidak tepat rute pemberian tidak tepat jumlah obat tidak tepat ada kontraindikasi tulisan tidak dapat dibaca penulisan angka, satuan tidak jelas menggunakan istilah dan singkatan yang tidak lazim Instruksi verbal tidak jelas
- 14. DISPENSING ERRORS (1) 1. salah membaca instruksi pengobatan / resep Nama obat mirip Penulisan permintaan obat yang tidak dimengerti Singkatan yg tidak dimengerti ?
- 15. DISPENSING ERRORS (2) 2. Salah menghitung dosis: salah membaca permintaan tertulisnya salah mendengar permintaan lisan tidak memeriksa kesesuaian dosis
- 16. DISPENSING ERRORS (3) 3. Salah dalam penyimpanan: susunan penyimpanan membingungkan menyimpan obat yang sudah kadaluarsa menyimpan obat tanpa identitas jelas menyimpan obat LASA berdekatan
- 17. DISPENSING ERRORS (3) 4. Salah menyiapkan obat tidak teliti membaca etiket / label obat mengambil obat dari banyak wadah sekaligus menyiapkan lebih dari satu sediaan sekaligus teknik preparasi tidak benar Menyiapkan obat di tempat yang banyak gangguan (interupsi, cahaya kurang, bising, terlalu panas/dingin)
- 18. DISPENSING ERRORS (4) 5. Salah memberi label / etiket: • tidak memberi etiket dengan perintah / aturan pakai yang memadai • memberi label yang tidak benar
- 19. MEDICATION ERROR PADA SEDIAAN PARENTERAL
- 21. MENCEGAH DISPENSING ERRORS Mempertimbangkan analisa beban kerja pegawai : Jumlah resep yang dilayani Jenis pelayanan (IGD, ICU, RR khusus, rajal, ranap) Waktu pelayanan (1, 2 atau 3 shift) Petugas harus kompeten Faktor lingkungan -> cahaya, kebisingan,gangguan Melakukan komunikasi antar tenaga kesehatan dan ke pasien Menyediakan referensi / informasi obat yang up to date Melakukan pengkajian resep Melakukan read back/TBAK ( mengeja tiap huruf) untuk konfirmasi resep yang tidak dapat dibaca Sistem distribusi yang sesuai (unit dose terbaik untuk pasien rawat inap) Pemeriksaan oleh orang kedua sebelum obat diserahkan kepada perawat / pasien (telaah obat)
- 22. PENGKAJIAN RESEP Persyaratan administrasi meliputi : Nama, tgl lahir, jenis kelamin, BB dan TB (pasien anak) Nama, paraf dokter Tanggal resep Ruangan/unit asal resep Persyaratan farmaseutik meliputi : Nama obat, bentuk, dan kekuatan sediaan Dosis dan Jumlah obat Stabilitas Aturan, dan cara penggunaan Persyaratan klinis meliputi : Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat Duplikasi pengobatan Alergi, Efek samping, ROTD Kontraindikasi Interaksi obat yang berisiko 22
- 23. Verifikasi Resep • Minta TTK lain/Apt untuk verifikasi resep yang tidak jelas Hubungi dokter penulis resep • Jika AA/Apoteker tidak dapat membaca resep, hubungi dokter penulis resep • Jika Dr menyebutkan nama obat melalui telepon → lakukan read back/TBAK ( mengeja tiap huruf) Hubungi perawat • Jika Dr tidak dapat dihubungi → hubungi perawat • Lihat rekam medik/kardeks pasien READ BACK / TBAK
- 24. Masalah Tipe Medication Error Penyelesaian Dokter meresepkan Paracetamol drop, padahal hari sebelumnya masih menggunakan yang injeksi Salah bentuk sediaan AA melakukan konfirmasi untuk memastikan apakah ada perubahan bentuk sediaan dari injeksi ke oral. Ternyata dokter salah meresepkan, seharusnya masih tetap injeksi CONTOH KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) PADA FASE PERESEPAN (PRESCRIBING)
- 25. Masalah Tipe Medication Error Penyelesaian Pada resep pulang dan etiket tertulis Captopril 25mg 3x1, tetapi oleh Asisten Apoteker diberikan Captopril 12,5mg 3x1 Salah Dosis Apoteker berbicara dengan asisten apoteker agar mengganti obat sesuai dengan dosis yang diminta. Di dalam resep pulang, dokter meresepkan cefixim no.IV Signa 2x2 kap. Tanpa konfirmasi ke dokter, AA menambahkan jumlah cefixim menjadi 12 kapsul dengan asumsi obat untuk 3 hari Salah Kuantitas Setelah konfirmasi ke dokterternyata dokter memang bermaksud menambah cefixim untuk 2 hari saja, sehingga hanya butuh 6 kapsul. Kemudian Apoteker meminta kepada AA meretur obatnya Pasien diresepkan metrofusin inf 3X1 vial tetapi diberikan oleh petugas farmasi metformin 500 mg 3X1 tab. Salah Obat Apoteker meminta asisten apoteker segera mengganti metformin menjadi metronidazole infus. CONTOH KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) PADA FASE PENYIAPAN (DISPENSING)
- 26. JCAHO ROOT CAUSES OF MED ERRORS
- 27. PELAPORAN MEDICATION ERROR Faktor Penyebab Tidak mengenali error Tidak yakin error Takut terkena sanksi
- 28. ANALISIS DAN EVALUASI MEDICATION ERRORS • Tidak “menghukum” individu • Lebih fokus pada perbaikan sistem • Identifikasi medication errors dari berbagai sumber (rekam medis, catatan pemberian obat, catatan perawatan, laporan sukarela, keluhan pasien, hasil surveilens) • Belajar dari kasus yang terjadi (Root cause analysis) • Melakukan FMEA (Failure Mode & Effects Analysis)