Marketta Dalla Valle:Lapsen lihavuuden puheeksiotto.

1. Pohjois-Karjalan keskussairaala
Suomen vanhin, perustettu 1953

2. Pohjois-Karjalan sosiaali- ja
terveyspalvelujen kuntayhtymä
www.siunsote.fi
LAPSEN LIHAVUUDEN
PUHEEKSIOTTO JA HOITO
TERVEYDENHUOLLOSSA
KANSATERVEYSPÄIVÄ 2019
5.4.2019 THL Helsinki
Marketta Dalla Valle
PKKS LASTENKESKUS

3. Sisällöstä
 Lasten lihavuudesta ja sen merkityksestä
 Pienet ja painavat
 Itäsuomalaiset lihavat lapset -tutkimus
 Puheeksiottamisen tärkeydestä
 Hoito ja hoitoketjut
MDV - ei sidonnaisuuksia

4. Prevalence trends for child overweight and obesity in the USA and eight low-income and middle-income
countries
Source: World Obesity Federation, collated from published sources. Measurements of body-mass index
are based on professionally measured heights and weights.
Viimeisten vuosikymmenten aikana lapsuusiän lihavuudesta on tullut suurin globaali terveyshaaste
2016 USA 2-19-v
YP 42% O 21%

6. Mitä vaikeampi lapsuuden lihavuus
sen suurempi riski lapsuudessa ja
nuoruudessa kardiometabolisille
riskitekijöille. Erityisesti pojilla.

7. Figure 4. Predicted Probability of Obesity at the Age of 35 Years, According to Current Age, Obesity Status, and BMI Category.
Shown is the probability of obesity at the age of 35 years, according to current age and obesity status (Panel A) and BMI category (Panel B).
The shaded areas indicate 95% uncertainty intervals.
(Ward Z J, Long M W, Resch S C et al. Simulation of growth trajectories of childhood obesity into adulthood. New England Journal of
Medicine. 2017;377:2145–2153. doi: 10.1056/nejmoa1703860.)
Lapsuuden lihavuus jatkuu aikuisuuteen. Myös varhainen. Mitä vaikeampaa, sen vakuuttavammin.

8. Lasten ja nuorten lihavuudella on merkitystä
Chung ST, Onuzuruike AU, Magge SN.
Cardiometabolic risk in obese children. Ann
N Y Acad Sci. 2018;1411:166-183.
doi: 10.1111/nyas.13602

9. Critical periods in the development of obesity
González-Muniesa, P. et al. (2017) Obesity
Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2017.34
Terveyden ja hyvinvoinnin pohja luodaan sikiöaikana
ja ensimmäisten elinvuosien aikana
Epigeneettiset tekijät
(Kataja J ym. Metabolinen oireyhtymä yleistyy lapsilla ja nuorilla. SLL 50-52/2016)

10. Lisää
skaalausta
TEA 5.7 vuotta
syksyllä esikouluun
Perheessä lihavuutta, DM:ta
Äidin kuvaa asiat varsin terveiksi. Päiväkoti.
Ulkoilut +. Uinti+. Ateriarytmi perheessä
säännöllinen. Yhdessä. Kasvikset, marjat +.
Ei syö paljon, vaan on nirso, valikoiva.
Lihonut 3kg / 2 viimeistä kuukautta.
Tea: Voita ei saa syödä sormella rasiasta.
Nopsa hoksaaja. Puhuessa hengästyy.
Acanthosis nigricans +. 131 cm, 68kg,
Pituuspaino% 148. BMI-sds 4.4. M1P1.
IGT. Rasvamaksa (UÄ). LDL 3.3. RR 118/56.
FT+. Rav.ter. +. Toimintaterapeutille.
Mikä on? Mitä on perheen arki?
Minkä pitää muuttua? Miten?
Tiedettävä lisää. Vasta sitten osaamme
ohjata. Painotiimiin. Perheterapeutti,
sosiaalityöntekijä ja varhaisen ehkäisevän
perhetyön tuki mukaan.

11. Vanhemmat vuorotyössä. Suku:
lihavuus +, liitännäissairaudet +.
Henkinen kehitys normaali. Ei
syndroomapiirteitä. Pituuskasvu
hyvä. 1 lk:lla. Koulukiusausta.
Nilkkakipuja. Yökastelu. Kuorsaus ja
apneat. Astma. Verenpainetauti
2017. Vasemman kammion
hypertrofia. Dysnoe+, rasitukseksi
riittää reipas puhuminen.
131 cm, 67 kg, 139%, BMI-SDS 3.2.
Viimeisen 3 kk aikana +5 kg.
Syömisasioissa omatahtoinen.
Iltapäivä jatkuva välipala. Perheellä
ei enää otetta lapsen
syömiskäyttäytymiseen.
SIMO 7 vuotta
ekaluokkalainen

12. Varhainen adipose rebound (AR) -ikä!
= ennustemerkki, josta on otettava koppia
- liittyy vaikea lihavuus myös nuorena ja aikuisena
- lisääntynyt kardiometabolinen riski
lapsuudesta alkaen
(dyslipidemia, IGT, DM, BP, MetSriski)
Normaali
painokehitys
AR (4)-5-6-vuotiaana
Péneau S, González-Carrascosa R, Gusto G et.al. Age at adiposity rebound:
determinants and association with nutritional status and the metabolic syndrome at
adulthood. Int J Obes (Lond). 2016 Jul;40(7):1150-6. doi: 10.1038/ijo.2016.39.

13. 900 2-18-vuotiasta KYS, MKS, PKKS
44% (400) vaikeasti tai sairaalloisesti lihavaa
13%

14. Varhainen lihominen, varhainen adipose rebound -ikä
• 420 tyttöä, heistä 196 oli lihava alle 5-vuotiaana
• 480 poikaa, heistä 250 poikaa oli lihavia alle 5-vuotiaana
• + 4 poikaa, 3 tyttöä oli ollut hoidossa vaikean lihavuuden vuoksi alle 2-v
• Noin puolet kaikista hoidetuista lapsista (n = 900) olivat olleet lihavia jo
alle 5-vuotiaana.

15. Itäsuomalaiset erikoissairaanhoidossa hoidetut
lihavat lapset -tutkimus ja 2-6.9-vuotiaat
• 120 lasta /900 (13%) oli hoitoon tullessa 2-6.9-vuotias.
• Tutkimuksen alle kouluikäisistä tytöistä 72% ja
pojista 97% oli vaikeasti tai sairaalloisesti lihavaa.
• Systolinen verenpaine koholla 50%, diastolinen 20%
• Poikkeava: ALAT 19%, fP-Gluc 18%, Kol 24%, LDL 26%, TG 28%, HDL 26%
• Vastasivat parhaiten annetulle perhekeskeiselle, moniammatilliselle
hoidolle.

16. Itäsuomalaiset lihavat lapset tutkimus (n=900, erikoissairaanhoidossa
2005-2012 lihavuuden vuoksi hoidetut 2-18-vuotiaat)
Tilanne hoitoon tullessa:
• Nuorimmat lapset (2-7-vuotiaat) olivat kaikkein lihavimmat (BMI-SDS).
• Pojilla oli enempi kuin tytöillä vaikeata ja sairaalloista lihavuutta.
• Sokeritaudin esiaste oli 36%:lla.
• Poikkeavia kolesteroliarvoja oli paljon: korkea triglyseridi 39%, matala HDL 34%.
• Rasvamaksa oli 24%:lla; uusin suositusviitearvoin pojilla 60%:lla.
• Systolinen verenpaine oli korkea 50%:lla, diastolinen 14%:lla.
• Poikien systoliset verenpaineet olivat korkeammat kuin tyttöjen.
• 15-18-vuotiailla pojilla oli samanikäisiä tyttöjä useammin vaikeata
ja sairaalloista lihavuutta (BMI > 35), koholla oleva verenpaine,
rasvamaksa, sokeritaudin esiaste, poikkeavat kolesteroliarvot.
• Ainakin yksi liitännäissairauksien riskitekijä (koholla oleva verenpaine,
poikkeava kolesteroli, sokeritaudin esiaste) oli todettavissa 80%:lla.
• Niiden joukossa (n=360 lasta), joilta oli tutkittu hoitoon tullessa kaikki
metaboliset muuttujat (verensokeri, insuliini, kolesteroliarvot, maksa-
entsyymi), oli vain 12 lasta (3%), joilla kaikki nämä arvot olivat normaalit.

17. Baseline = hoitoon tuloajankohta; - 12 M = 1 vuosi ennen hoitoon tuloa, 6 M = 6 kuukautta hoitoon tulosta;
12 M = 1 v hoitoon tulosta jne. n = tapausten lukumäärä; *** = erittäin merkittävä muutos ,** = hyvin
merkittävä muutos, * = merkittävä muutos (Mixed model linear analyysi)
Ylipainoiset ja lihavat lapset hyötyivät annetusta hoidosta; BMI-SDS oli koko 36 kk:n
hoidon ja seurannan ajan vähemmän kuin 1. käynnillä ***
DallaValleM,LaatikainenT,LehikoinenM,NykänenP,JääskeläinenJ.Paediatricobesity
treatmenthadbetteroutcomeswhenchildrenwereyounger,wellmotivatedanddidnot
haveacanthosisnigricans.ActaPaediatr.2017106:1842-1850.doi:10.1111/apa.13953.

18. Parhaiten BMI-SDS laski alle 10-vuotiailla (c) ja niillä, joilla ei ollut
aineenvaihdunnan muutoksiin liittyvää acanthosis nigricans ihomuutoksia (d)
Baseline = hoitoon tulon ajankohta; - 12 M = 1 vuosi ennen hoitoon tuloa, 6 M = 6 kuukautta hoitoon tulosta; 12 M = 1 v hoitoon
tulosta jne. n = tapausten lukumäärä; *** = erittäin merkittävä muutos ,** = hyvin merkittävä muutos, * = merkittävä muutos
(tutkittu Mixed model linear analyysillä)

19. • Hoito oli tehokasta; BMI-SDS laskua tapahtui 3 vuoden hoidon ja
seurannan ajan.
• Hoitotulos oli merkittävästi parempi
- kun se alkoi nuorella iällä (< 10-v:lla), <7-vuotiailla parhaat tulokset
- lapsella tai nuorella ei ollut acanthosis nigricans muutoksia
• Hyvä motivaatio ja hoitoon sitoutuminen (adherance for treatment)
myötävaikuttivat parempaan tulokseen.
• Sukupuolella, perheen lihavuudella tai lapsen psykiatrisilla oireilla ja
diagnooseilla ei ollut merkitystä
• Metabolian korjaantuminen oli paljon vaikeampi juttu

20. M Dalla Valle
Liikennevalot
metodilla
muutokset
metaboliassa
ja
verenpaineissa
2 vuoden hoidon ja
seurannan aikana.
Dalla Valle M, Laatikainen T,
Potinkara H, Nykänen P,
Jääskeläinen J.
Girls and Boys Have a Different
Cardiometabolic Response to
Obesity Treatment.
Front Endocrinol (Lausanne).2018
2;9:579.
doi: 10.3389/fendo.2018.00579
n = 654
(Mixed model
analysis)

21. Puheeksiottamisen tärkeys – varhainen hoito
• Puheeksiottaminen ja hoito alkaa mittaamisesta, kasvukäyrien huomioimisesta
- ota hetken aikalisä itsellesi: mieti mikä on todetun kasvukulun muutoksen merkitys?
- tunne kasvukäyrät ja niiden tulkinta, ota käyrät kumppaniksi kaikilla käynneillä
• Ylipainon ja lihomisen puheeksiottamista
- helpottaa: ammattilainen tuntee asian tärkeäksi, on hyvät työvälineet, luotto omaan ammattitaitoon,
kouluttautuminen, pysyvät asiakassuhteet ja hyvä kokema perheiden kanssa aiemmasta yhteistyöstä,
vanhempien motivaatio, perheen terveyskäyttäytyminen, perheen hyvä elämäntilanne,
perheen terveystiedon taso
- vaikeuttaa: ajan puute, resurssien puute, ennakoimattomat tilanteet vastaanotolla,
vanhempien osoittama neuvolatyön arvostuksen puute, perheessä on kuormittavia tekijöitä
(Junno U-M, 2016. Painonhallinnan puheeksi ottaminen ja tukeminen neuvolatyössä http://urn.fi/urn:nbn:fi:uef-20161138)
• Puheeksiottamisen vaikeutta ei saa myöskään liioitella eikä asiaa demonisoida.
• Avuksi käyttäytymisterapeuttiset ohjausmenetelmät kuten huolen puheeksiotto, motivoiva keskustelu,
Painokas, Neuvokas perhe
• Elämänlaatuun liittyvistä asioista voi olla parempi aloittaa kuin esim. terveysuhkista.
Vanhempien huomioit mukaan.
• Painavaa asiaa, hoidetaan perheen vahvuuksilla. Ne on huomioitava mukaan alusta alkaen
elintapamuutosten mahdollistamiseksi.

22. • Hoidon perusta ja motiivi on aina oltava hyvinvointi ja terveys.
• Yhdessä perheen kanssa.
• Tunteet ovat mukana.
• Syyllisyys ja häpeä usein esillä, mutta ne eivät saa jäädä vallalle.
• Hyvä vuorovaikutus, kohtaaminen tärkeä.
• Kaikkien ohjeiden keskellä: Olet itse tärkein työvälineesi.
• Hoidon tavoite on edistää pysyviä elintapamuutoksia käyttäytymisen muutosta
tukevin menetelmin.
• Varhain toteutetut muutokset normalisoivat kasvukehityksen helpoiten.
• Hoitamista helpottaa hyvä yhteistyö muiden ammattilaisten kanssa.
• Parhaat tulokset, kun hoito on perhekeskeistä; sisältää ravitsemuksen ja
säännöllisen aktiivin liikkumisen ohjauksen; on riittävän pitkäkestoista; huomioi
lapsen, perheen ja nuoren kokonaisvaltaisesti.
(Dalla Valle M, Jääskeläinen J. Lasten ja nuorten lihavuuden arviointi ja hoito. Suomen Lääkärilehti 2016;39:2413-2420.)

23. Tarvitaan sekä ravitsemuksen että liikunnan ohjausta
käyttäytymisen muutosta tukevin menetelmin.
• Bahia L, Schaan CW, Sparrenberger K et al. Overview of meta-analysis on
prevention and treatment of childhood obesity. J Pediatr (Rio J). 2018
S0021-7557(18)30698-3. doi:10.1016/j.jped.2018.07.009.
• Militello LK, Kelly S, Melnyk BM et al. A Review of Systematic Reviews
Targeting the Prevention and Treatment of Overweight and Obesity in
Adolescent Populations. J Adolesc Health. 2018 Dec;63(6):675-687. doi:
10.1016/j.jadohealth.2018.07.013.
• Tarvitaan lisää tutkimusta, jotta saadaan näyttö niistä hoitotavoista ja
-menetelmistä, joita voidaan suosittaa implementoitaviksi kliiniseen
työhön.

24. KÄYPÄ HOITO -suositus
1. LASTEN LIHAVUUDEN HOIDON JÄRJESTÄMISESTÄ JA TYÖNJAOSTA
Lasten lihavuuden ehkäisy, seulonta ja hoito ovat perusterveydenhuollon keskeistä osaamisaluetta:
”Päävastuu lasten ja nuorten lihavuuden ehkäisyn ja hoidon toteuttamisesta kuuluu
perusterveydenhuollolle. Erikoissairaanhoidossa erotusdiagnostiset tutkimukset ja vaikean ja
komplisoituneen lihavuuden hoito.”
= Moniportainen hoito
2. HOIDOSTA
Lapsuusiän lihavuuden hoito on organisoitava paikallisesti ja alueellisesti siten, että se on:
- moniammatillista
- tavoitteellista
- yksilö- ja/tai ryhmämuotoista
- perhekeskeistä
- riittävän pitkäkestoista
- jatkuvaa toimintaa
3. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS LASTEN LIHAVUUDESTA HAASTAA TEKEMÄÄN
HOITOPOLKUJA, HOITOKETJUJA
http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50034

25. P-Karjalan Lasten ylipaino ja lihavuus -hoitoketju
• Hoito on moniportaista, moniammatillista => se tarvitsee suunnitelman,
sopimuksen tehtävien jaosta ja tehtävien sisällöstä. Mitä, missä, miten?
• HK mallintaa lasten ja nuorten ylipainon ja lihavuuden hoidon Siun sotessa.
• Rakennettu esh:n (2010) ja pth:n (2011) yhteistyönä, valmistui v 2012.
• Pohjautuu Lasten lihavuus Käypä hoito -suositukseen sekä kliiniseen kokemukseen ja tutkimukseen ->
saatu mukaan paikallinen näkökulma.
• Jalkautus: maakunnalliset Kasvun paikka -koulutuspäivät 2012 ja 2017, kuntakohtaiset
koulutusiltapäivät, työpaikkakohtaiset esittelyt.
• Ylläpito: aluetyöryhmä, hoitoketjuvastaava, esillä, mukana koulutuspäivillä,
yhteistyö muiden lasten palveluja tuottavien kanssa (kunta, järjestöt).
• Päivitykset tärkeä osa ylläpitoa: v 2014, 2016 ja 11/2018.
• Ylipainokehityksen seuranta, hoidon seuranta, yksi lasten hyvinvoinnin mittari - nyt helpompaa (avo-
Hilmo rekisteri, oma kasvudata) ja lähitulevaa.
• Toimii asian yleisenä ’äänenä, kellokkaana’. Pitää asiaa esillä.
• http://www.siunsote.fi/alueelliset-hoitoketjut. Intrassa. Valtimotautikartassa. Työpöydillä. Käytössä.

26. Hoitoketju on
115 dian PDF.
Tämä on kansilehti.
HK sisältää paljon tietoa
ja hyödyllisiä dioja ja
suoria linkkejä
elintapaohjauksen avuksi
http://www.siunsote.fi/alueelliset-hoitoketjut

27. Lasten ja nuorten ylipaino ja lihavuus
*
ALUEELLINEN
LASTEN JA NUORTEN
YLIPAINON JA LIHAVUUDEN
HOITOKETJU
POHJOIS-KARJALASSA
*
Perusterveydenhuollon työryhmä:
Lääkäri: Katri Räsänen
Lastenneuvola th:t Sirpa Honkanen, Taina Paakkunainen
Kouluth th Hanna Määttänen
Opiskeluth th:t Päivi Tuunanen, Sanna Nenonen
Ravitsemusterapeutit Tuula Juvonen, Heikki Mattila
Fysioterapeutti Raija Hurri
Erikoissairaanhoidon työryhmä:
Lastenlääkäri Marketta Dalla Valle
Lastentautien sh:t Sari Toropainen, Satu Kinnunen
Ravitsemusterapeutti Satu Pölönen
Fysioterapeutit Päivi Aspelund, Elina Gröhn, Mervi Hietala
Perheterapeutti Riitta Gröhn
LPS sh:t Tuula Tuomainen, Sara Piiroinen
NPS psykologit Tiina Tuupainen, Anna-Maria Eskelinen
Kuntoutusohjaajat: Tanja Hyytiä, Anne Rautiainen
Tekninen toteutus ja päivitys: hoitoketjuvastaava Marketta Dalla Valle 11/2018
Huom! Avaa seuraava dia ja etene aina tähdestä tai sanasta klikkaamalla
Avaa tähdestä klikkaamalla
Perheelle *
* Lyhysti hoitoketjun historia, tarkoitus ja tavoitteet
NP

29. Keskeisin
hoitoketjun dia,
jolta hoitoketjua
operoidaan
klikkaamalla
sisällöt *:stä auki

30. Tärkeä osa hoitoketjutyötä ja maakunnallista lasten ja nuorten ylipainon hoitoa ja ennaltaehkäisyä.
Kokoontuu noin 8 kk välein = koulutukselliset, keskustelevat ohjelmalliset iltapäivät.
Aluetyöryhmässä mukana: Erikoissairaanhoidon painotiimi, perusterveydenhuollon
hoitoketjurakentajat ja kuntien aluevastaavat. Vierailijoina mm. Käypä hoito Raija Sipilä, THL Tiina
Laatikainen, Neuvokas perhe Terhi Koivumäki, Joensuun hyvinvointi Riitta Huurinainen,
opinnäytetöiden tekijät, monia paikallisia ammattilaisia ja nykyisellään myös AMK opiskelijoita
Kunnallinen liikuntatoimi (Joensuu, Ilomantsi)
Hyvinvoinnin toimiala (Joensuu)
Pohjois-Karjalan liikunta ry (Pokali), Matalakynnys ry, tulossa Sporttikummit/Pelastakaa lapset
Varhaiskasvatus - eri päiväkotien edustus = erityinen ilo. Hyvinvointipedagogi (Liperin kunta).
Koulun edustajat ? Koulupäivästä irrottautuminen vaikeaa.
Neuvokas perhe - yhteistyönä Kasvun paikka II maakunnallinen koulutuspäivä
Koollekutsujana ja iltapäivän ohjelmoijana on hoitoketjuvastaava.
TEHTÄVÄT: kohtaamisareena, aluekuulumiset, koulutus, ajankohtaiset asiat, hoitoketjun kehittäminen
Muistiot ja jakelut: jakelulistalle voit liittyä - ilmoita marketta.dallavalle@siunsote.fi
Hoitoketjun aluetyöryhmä - areena, jossa ehkäisy ja hoito kohtaavat

31. Mitä hoidon prosessointi tuo käytännön työhön
• Lisää tietoisuutta ja tajua hoitokokonaisuudesta, hoidon tavoitteellisuudesta,
sitoutumisen tärkeydestä ja pitkäjänteisyydestä hoidossa.
• Tarkentaa kunkin ammattilaisen työn sisältöä. Helpottaa yhteistyötä.
• Vahvistaa työn tärkeyttä - elämäntapaohjauksessa olen oikealla asialla.
• Helpottaa asian esille ottamista perheen kanssa. ”Meillä on …”.
• Antaa käytännön työkaluja ohjauksen tueksi, tarjoaa ja päivittää tietoa.
• Parantaa hoidon sujuvuutta.
• Parantaa yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Painotiimi. Alueryhmä.
• Antaa mahdollisuuden seurata, arvioida hoidon onnistumista.
• Hoitoketju on jatkuvan hoidon kehittämisen pohja ja työkalu,
johon kaikilla osallisilla ja työyhteisöllä on mahdollisuus vaikuttaa.

32. Kannattaa hoitaa varhain - kannattaa ennaltaehkäistä
• Lapsuudessa opitut terveet ravinto-, ruokailu-, liikunta- ja
unitottumukset kantavat aikuisuudessa.
• Parempi vointi, osallisuus ja pärjääminen lapsuudessa ja nuoruudessa.
• Liitännäissairauksien riski häviää, jos ylipainoisesta lapsesta ei tule
lihavaa aikuista.
• Lihavuuden sukupolvelta toiselle siirtymisen ketju katkeaa.
• On kansanterveydellinen ja kansantaloudellinen etu.
• On pääoman laittamista lapsen ja nuoren omaan terveyspankkiin.

33. PERHE
NEUVOLA
KOULU- ja OPISKELIJA-
TERVEYDENHUOLTO
HARRASTUKSET
VARHAISKASVATUS
ERIKOISSAIRAAN-
HOITO
MEDIA
PERUSTERVEYDEN-
HUOLTO
TERVE AIKUISUUS
SIUN SOTE
YKSITYINEN
TERV.HUOLTO
Tulevaisuuden
hoitopolku on nyt.
Vain
yhdessä onnistumme!
SOSIAALI-
TOIMI
LAPSI
NUORI
Marketta Dalla Valle
KOULU
KUNTA,
VALTIO
LAINSÄÄDÄNTÖ,
STM, THL, OPM…
Yhdyskunta-
suunnittelu
KAUPPA