Download luận văn thạc sĩ ngành quản lí kinh tế với đề tài: Quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam, cho các bạn làm luận văn tham khảo

1. VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI
ĐOÀN MAI
QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ
HÀ NỘI, năm 2019

2. VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI
ĐOÀN MAI
QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM,
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN
HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM
Chuyên ngành : QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số : 8340410
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BÙI QUANG TUẤN
HÀ NỘI, năm 2019

3. LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
ĐOÀN MAI

4. LỜI CẢM ƠN
Được sự phân công của Học viện Khoa học xã hội và được sự tận tình hướng
dẫn của Thầy giáo PGS.TS. Bùi Quang Tuấn,Viện trưởng kinh tế Việt Nam đã
giúp tôi hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ “Quản lý nhà nước về chi phí khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam”.
Để hoàn thành Luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô Học
viện khoa học xã hội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện.
Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các bộ phận nghiệp vụ chuyên môn
Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam và các anh chị đồng nghiệp đã
tạo điều kiện về thời gian, có những góp ý, hỗ trợ số liệu để tôi hoàn thành đề tài
luận văn thạc sĩ của mình.
Và, đặc biệt xin chân thành gởi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy giáo PGS.TS Bùi
Quang Tuấn, Viện trưởng kinh tế Việt Nam người đã định hướng đề tài và tận tình
hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn cao học này.
Mặc dù có nhiều cố gắng để nghiên cứu thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh
nhất, song không tránh được những sai sót. Tôi rất mong nhận được những góp ý
của quý Thầy, Cô để đề tài nghiên cứu của tôi được hoàn chỉnh hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

5. MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ
NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT.............................................8
1.1. Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế......................................................8
1.2. Nội dung quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT.......................17
1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh
BHYT........................................................................................................................30
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM,
CHỮA BỆNH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG
NAM .........................................................................................................................40
2.1. Đặc điểm cơ bản của huyện Tây Giang ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về chi
phí khám, chữa bệnh BHYT .....................................................................................40
2.2. Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên
địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam...............................................................45
2.3. Đánh giá chung công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT
trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam .......................................................56
CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI HUYỆN TÂY GIANG TỈNH
QUẢNG NAM .........................................................................................................60
3.1. Căn cứ của các giải pháp....................................................................................60
3.2. Giải pháp quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn
huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam ...........................................................................66
3.3. Một số kiến nghị.................................................................................................71
KẾT LUẬN..............................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

6. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT Chữ viết tắt Nội dung đầy đủ
1 ASXH An sinh xã hội
2 BHXH Bảo hiểm xã hội
3 BHYT Bảo hiểm y tế
4 KCB Khám chữa bệnh
5 BHTN Bảo hiểm thất nghiệp
6 CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu
7 TN&TKQTTHC Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính
8 CNTT Công nghệ thông tin
9 DVYT Dịch vụ y tế
10 UBND Ủy ban nhân dân

7. DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu
bảng
Tên bảng Trang
2.1 Hiện trạng sử dụng đất của huyện Tây Giang năm 2017 PL
2.2 Dân số trung bình huyện Tây Giang giai đoạn 2014-2017 PL
2.3
Lực lượng lao động từ 15 tuổi trở lên của huyện Tây Giang
giai đoạn 2014-2017
PL
2.4 Tổng sản phẩm trên địa bàn huyện Tây Giang 2014-2017 PL
2.5 Tỷ lệ hộ nghèo, cận nghèo và tái nghèo Tây Giang 2014-2017 PL
2.6 Tỷ lệ tham gia BHYT huyện Tây Giang 2014-2017 PL
2.7 Cơ sở y tế, giường bệnh và cán bộ y tế Tây Giang 2014-2017 PL
2.8
Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn các bộ phận thuộc cơ cấu bộ
máy hoạt động của BHXH huyện Tây Giang
PL
2.9
Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao và tình hình sử dụng
của BHXH huyện giai đoạn 2014-2017
PL
2.10
Kế hoạch dự toán chi KCB của BHXH huyện Tây Giang từ
2014-2017
PL
2.11 Dự toán BHYT của BHXH tỉnh giao giai đoạn 2014-2017 PL
2.12
Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại huyện Tây Giang giai
đoạn 2014-2017
PL
2.13 Bảng số liệu chi KCB tại huyện so với quỹ KCB BHYT PL
2.14
Bảng số liệu chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh tại Tây Giang
giai đoạn 2014- 2017
PL
2.15
Bảng số liệu chi KCB của cơ sở KCB đề nghị quyết toán tại
Tây Giang giai đoạn 2014- 2017
PL
2.16
Bảng số liệu thanh toán trực tiếp tại Tây Giang giai đoạn
2014-2017
PL
2.17
Kết quả công tác giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo giai đoạn
2014-2017
PL

8. Số hiệu
bảng
Tên bảng Trang
2.18 Tổng hợp số người tham gia và số người khám chữa bệnh PL
2.19
Tốc độ tăng số người tham gia và số người khám chữa bệnh
giai đoạn 2014-2017
PL
2.20
Bảng số liệu lượt khám nội trú và ngoại trú tại cơ sở KCB Tây
Giang giai đoạn 2014- 2017
PL
2.21 Bảng số liệu xuất toán các nhân tố ảnh hưởng đến KCB PL
2.22 Bảng cân đối Thu - Chi giai đoạn 2014-2017 PL

9. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số hiệu
biểu đồ
Tên biểu đồ Trang
2.1 Số tiền vượt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2014-2017 PL
2.2
Số chi phí KCB BYT bất hợp lý không chấp nhận thanh
toán giai đoạn 2014-2017
PL
2.3
Sự gia tăng chi phí KCB BHYT đa tuyến đi giai đoạn
2014-2017
PL
2.4 Tầng suất KCB BHYT giai đoạn 2014-2017 PL
2.5
So sánh số lượt KCB BHYT nội trú, ngoại giai đoạn
2014-2017
PL
2.6
So sánh số chi phí KCB BHYT nội trú, ngoại trú giai đoạn
2014-2017
PL
2.7
So sánh chi phí KCB BHYT dịch vụ, kỹ thuật, vật tư y tế
tiêu hao không được thanh toán năm 2017
PL
2.8
So sánh số chi phí KCB BHYT không được thanh toán từ
xuất toán chủ động và tự động năm 2017
PL
2.9
Cân đối Thu- Chi, chi phí KCB BHYT giai đoạn 2014-
2017
PL

10. DANH MỤC SƠ ĐỒ
Số hiệu
sơ đồ
Tên sơ đồ Trang
1.1 Quy trình thanh toán trực tiếp 26
2.1 Bản đồ hành chính huyện Tây Giang 41
2.2 Mô hình tổ chức bộ máy hoạt động BHXH huyện 43
2.3 Sơ đồ xây dựng dự toán và giao dự toán chi BHYT 48

11. 1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Đất nước ta có nền kinh tế xuất phát điểm thấp, trải qua những cuộc chiến
tranh kéo dài, nền kinh tế nước ta phát triển trong điều kiện nền kinh tế có nhiều
biến động. Đồng thời với các mục tiêu mà nhà nước ta đã đề ra trong sự nghiệp xây
dựng đất nước là phát triển nền kinh tế hàng hóa nhiều thành phần, vận hành theo
cơ chế thị trường có sự quản lý của nhà nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa.
Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nước ta ngày càng mạnh mẽ nhưng cũng có
những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống an sinh
xã hội. Để bảo đảm chính sách an sinh xã hội (ASXH) là một trong các nhiệm vụ
trọng tâm trong thời kỳ đổi mới. Trong hệ thống an sinh xã hội các bộ phận cấu
thành cùng với bảo hiểm xã hội, thì bảo hiểm y tế là bộ phận giữ vai trò thiết yếu và
quan trọng nhất.
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 đã khẳng định: “Bảo hiểm xã hội,
Bảo hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an
sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính
trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội”.
Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn chi phí khám chữa bệnh, xét nghiệm cận lâm sàn,
chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao và chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ
BHYT khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Việc khám,
chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp cho người lao động, người nghèo, cận nghèo và
người đồng bào dân tộc thiểu số ở các vùng núi, vùng sâu, vùng kinh tế - xã hội đặc
biệt khó khăn, người sinh sống ở bãi ngang, ven biển, hải đảo, đối tượng chính
sách..., bớt đi gánh nặng về thời gian và kinh tế khi không may rủi ro, ốm đau, thai
sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, hưu trí...
Từ khi Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời, các chính sách về BHYT ở Việt
Nam có nhiều đổi mới rõ rệt, nâng quyền lợi được hưởng của người tham gia
BHYT cao hơn, nhiều chính sách được thụ hưởng hơn như: thông tuyến huyện trên

12. 2
địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống nhất giá dịch vụ khám,
chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; đưa chi phí trực
tiếp và phụ cấp đặc thù tiền lương và phụ cấp lương vào giá dịch vụ được thanh
toán BHYT. Những nội dung này vừa bảo đảm tốt hơn quyền lợi được hưởng của
người tham gia BHYT, song cũng đặt ra nhiều thách thức đối với việc điều hành,
quản lý khám, chữa bệnh BHYT phải trả các khoản chi phí cho người đi khám,
chữa bệnh BHYT ngày càng gia tăng.
Do đó, công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT là một trong các nội
dung rất quan trọng trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT. Việc
đảm bảo hệ thống tài chính cho quỹ BHYT là hết sức cần thiết và mang ý nghĩa
sống còn đối với hoạt động của BHYT. Để đảm bảo việc chi đúng, chi đủ chính
sách BHYT theo pháp luật quy định. Phòng chống, hạn chế việc trục lợi, gây thất
thoát, mất an toàn bảo tồn quỹ BHYT.
Trong bối cảnh hiện nay, Huyện Tây Giang có gần 18.500 người tham gia
BHYT chiếm khoảng 98% dân số trên toàn huyện. Với 01 Trung tâm y tế huyện và
10/10 Trạm y tế tuyến cơ sở có hợp đồng đăng ký KCB BHYT với Bảo hiểm xã hội
huyện. Trong năm 2017, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 200 tỷ đồng, chiếm gần
30% quỹ khám chữa bệnh BHYT nói chung, riêng tại huyện Tây Giang bội chi gần
khoản 02 tỷ đồng chiếm 9,97% trên toàn huyện. Do đó, việc quản lý trong khám,
chữa bệnh BHYT của huyện cần được chú trọng hơn nữa sao cho vừa bảo tồn quỹ
BHYT vừa đảm bảo quyền lợi cho người lao động và đối tượng tham gia BHYT.
Trong qúa trình triển khai thực hiện các chính sách về BHYT trên địa bàn
huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam, qua công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát và
thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã phát hiện một số vấn đề
ảnh hưởng trực tiếp đến công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh
BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dẫn đến thâm hụt quỹ BHYT, mất cân đối quỹ
như: tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT; việc chỉ
định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng như: xét nghiệm, nội
soi, chẩn đoán hình ảnh…, kê đơn thuốc quá mức cần thiết, ghi tên dịch vụ kỹ thuật,

13. 3
tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ
cao hơn từ cơ sở KCB BHYT.
Sự nhận thức và hiểu biết về chính sách, pháp luật về BHYT của đồng bào
người dân tộc thiểu số chưa cao đẫn đến tình trạng mượn thẻ BHYT để được đi
KCB BHYT, được điều trị hoặc được cấp thuốc BHYT và đi khám nhiều lần trong
ngày, nhiều cơ sở KCB BHYT còn diễn ra. Người dân chưa được tư vấn, hướng dẫn
và có biện pháp ngăn chặn kịp thời; chưa kịp thời đưa tin học hoá vào trong quản lý
KCB BHYT và thanh quyêt toán chi phí khám chữa bệnh; chưa tuyên tuyền sâu
rộng chính sách, pháp luật BHYT đến với nhân dân và sự vào cuộc của các cấp, các
ngành, cấp uỷ, chính quyền địa phương để tạo sự chuyển biến và sự hiểu biết để
chấp hành tốt các chủ trương, chính sách, pháp luật về BHYT của người lao động
và nhân dân trên địa bàn huyện.
Công tác chi phí KCB BHYT còn một số hạn chế, yếu kém, nổi bật là một số
vấn đề như: Giám định thanh toán bảo hiểm y tế; thanh tra kiểm tra chi phí bảo
hiểm y tế; âm quỹ BHYT nhiều năm chưa được khắc phục, tình trạng trục lợi quỹ
KCB BHYT tại các cơ sở y tế và người tham gia còn diễn ra thường xuyên và diễn
biến phức tạp.
Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý Nhà nước về chi phí khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang, tỉnh Quảng Nam" để
nghiên cứu thực trạng vấn đề này và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu
quả chính sách an sinh xã hội tại huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam.
2. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Bảo hiểm y tế là một trong các chính sách lớn và quan trọng nhất trong hệ
thống chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với
tất cả mọi người. Có thể nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội
bền vững. Do đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ
chức bộ máy hoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn
các tỉnh, thành phố, huyện, thị xã khác nhau. Liên quan đến nội dung quản lý chi
phí khám, chữa bệnh BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây:
Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm

14. 4
y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum” của
tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra được thực trạng thanh toán chi phí KCB
BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-
2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp
lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện
Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác giả đã đưa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng
phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã.
Luận án tiến sỹ “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt
Nam” của tác giả Trần Quang Lâm (2016). Luận văn đã khái quát được cơ sở lý
luận cơ bản, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT. Trên cơ sở lý
luận phân tích những nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT như: chính sách
pháp luật về BHYT, điều kiện kinh tế xã hội, công tác tuyên truyền phổ biến pháp
luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất lượng KCB BHYT và có đưa ra kiến
nghị đối với từng cấp.
Tạp chí Bảo hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7B (http://tapchibaohiem-_
xahoi.gov.vn/tap-chi-so/tang-cuong-kiem-soat-chi-phi-ham-chua-benh-bhyt-vi-
quyen-loi-nguoi-tham-gia-va-an-sinh-xa-hoi-109) của tác giả Ths. BS. Lê Văn Phúc
- Phó Trưởng ban phụ trách, Ban Thực hiện chính sách BHYT với bài “Tăng cường
kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và An sinh xã
hội”. Tác giả chỉ rõ vấn đề quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đang được dư luận
quan tâm; Tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế không
đúng quy định, sử dụng không tiết kiệm nguồn quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp, với
nhiều hình thức tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Từ đó tác giả đề nghị các
giải pháp để tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi
người tham gia và an sinh xã hội.
Tạp chí Bảo hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7A (http://tapchibaohiem_
xahoi.gov.vn/tap-chi-so/thuc-hien-giai-phap-manh-ngan-ngua-loi-dung-truc-loi-
quy-kham-chua-benh-bhyt-100) của tác giả Ngọc Ánh với bài “Thực hiện giải pháp

15. 5
mạnh ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT”. Tác giả đã tổng
hợp những ý kiến của TS. Nguyễn Văn Tiên nhìn nhận thực trạng về chi phí BHYT
và những giải pháp mạnh nhằm ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh
BHYT để nguồn thu và chi BHYT được hiệu quả.
Tuy nhiên, theo tìm hiểu của tác giả, hiện chưa có nghiên cứu nào cụ thể vấn
đề quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT ở huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam.
Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam” là cần thiết để đánh giá
thực trạng việc quản lý nhà nước đối với công tác giám định, chi thanh toán KCB
BHYT, và đề xuất các giải pháp hoàn thiện hoạt động quản lý nhà nước trong công
tác chi phí KCB BHYT làm tốt hơn ở huyện Tây Giang (Quảng Nam).
3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục tiêu chung
Làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện
Tây Giang, trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà
nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam.
3.2.Các nhiệm vụ cụ thể
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan đến quản lý nhà nước về chi phí KCB
BHYT.
- Phân tích thực trạng quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH
huyện Tây Giang, nêu ra những hạn chế và nguyên nhân của hạn chế.
- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi phí KCB
BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam.
4. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu
4.1 Đối tượng nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến quản lý nhà nước về chi phí
KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang.
4.2 Phạm vi nghiên cứu
- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản lý chi

16. 6
phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dựa trên các số liệu thứ cấp đã có.
- Về không gian: Địa bàn nghiên cứu các nội dung công tác quản lý chi phí
KCB BHYT là địa bàn huyện Tây Giang.
- Về thời gian: Luận văn xem xét giai đoạn từ năm 2014- 2017.
5. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp luận chung của luận văn là phương pháp luận của chủ nghĩa duy
vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử, đặt trong mối quan hệ với các bên liên
quan và đặt trong bối cảnh phát triển cụ thể của một địa phương.
- Phương pháp thu thập thông tin: Luận văn sử dụng thông tin số liệu thứ cấp
bao gồm có:
Hồ sơ quản lý cán bộ tại BHXH Quảng Nam, BHXH huyện Tây Giang; Các báo
cáo dự toán, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang; Các
thông tin khác có liên quan được thu thập từ niên giám thống kê, báo chí, tạp chí,
hay những trang website và những báo cáo khoa học đã được công bố có liên quan.
- Phương pháp nghiên cứu:
+ Phương pháp thống kê mô tả: thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh
các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau.Thông qua việc xử lý số liệu
bằng phương pháp thống kê trên excel để thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được
của các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý chi phí KCB
BHYT, từ đó luận văn rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý,
đề xuất các giải pháp hoàn hiện.
+ Phương pháp phân tích thống kê: Phân tích số liệu quản lý chi phí KCB
BHYT giai đoạn từ 2014 -2017.
+ Phương pháp tổng hợp: Tổng hợp các yếu tố có liên quan tác động đến chi
phí KCB BHYT trên địa bàn huyện trong thời gian qua.
+ Phương pháp so sánh: So sánh hiệu quả quản lý chi phí KCB BHYT qua các
năm để làm rõ thực trạng quản lý về chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
6.1.Ý nghĩa về lý luận

17. 7
Qua nghiên cứu, luận văn góp phần hệ thống lý luận cơ bản về quản lý nhà
nước về chi phí KCB BHYT.
6.2.Ý nghĩa về thực tiễn
Trên cơ sở đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB
BHYT tại BHXH huyện Tây Giang để cung cấp luận cứ thực tiễn để đề xuất giải
pháp tăng cường quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây
Giang tỉnh Quảng Nam.
7. Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn kết cấu thành ba chương, bao gồm:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về chi phí KCB
BHYT.
Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại
Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam.
Chương 3: Giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại
BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam.

18. 8
CHƯƠNG 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT
1.1. Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
1.1.1. Một số khái niệm về BHYT
a. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm
huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh
nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực
hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
nhân dân.
Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì
mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
 Vai trò và ý nghĩa của BHYT
- Thứ nhất là, tạo điều kiện thuận lợi và giúp người dân lao động khắc phục
những khó khăn, tự chủ động về mặt tài chính khi gặp phải những rủi ro không may
có liên quan tới sức khỏe của mình, người thân trong gia đình và đảm bảo được sự
công bằng trong khám chữa bệnh và điều trị.
- Thứ hai là, nhằm tạo điều kiện để mọi người dân lao động đều được tiếp cận
với những dịch vụ y tế từ cơ bản cho đến hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng dịch
vụ khám chữa bệnh. Mặc dù dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có
xu hướng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi người
dân đều được KCB và điều trị.
- Thứ ba là, góp phần nâng cấp trang thiết bị và chất lượng dịch vụ khám chữa
bệnh của các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước
và cho tổ chức, cá nhân khi tham gia BHYT. Chính sách BHYT ra đời đã tích cực
góp phần đảm bảo an sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn cầu.

19. 9
 Nội dung của BHYT
- Bản chất của BHYT là sự chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính
cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT giúp
tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lượng của các
dịch vụ y tế để phục vụ nhân dân, đồng thời giảm chi phí ngân sách đầu tư cho y tế
để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước.
- Với BHYT người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, người đang sinh
sống ở vùng kinh kế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn không phải lo lắng là
không được chăm sóc sức khỏe khi bị ốm đau vì lý do không có tiền, kinh tế không
ổn định.
- Thật ra BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các dịch vụ y tế đến với người dân,
đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo, người đang sinh sống trên địa bàn kinh
tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Đây chính là biểu hiện của việc tăng tính
công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi người giàu cũng như người nghèo đều có
thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau ốm.
- Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữa người
giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cần
được khuyến khích phát triển và nhân rộng.
 Nguyên tắc BHYT
- Chia sẻ những rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế với nhau, trên
cơ sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng
đóng góp hỗ trợ người khó khăn.
- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương,
tiền công làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu vùng, mức lương cơ sở.
- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm
vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT đúng theo quy định của pháp luật về
BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham

20. 10
gia BHYT cùng chi trả. Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và Nhà nước
ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau. Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và
thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía
Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng
phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản
khác của bản thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản
chi phí KCB cho chính bản thân họ. Điều này không những góp phần giảm bớt gánh
nặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia
khám, chữa bệnh.
b. Quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y
tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức
bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
- Ở nước ta hiện nay, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau:
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản
lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.
+ Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ
cấp thất nghiệp.
+ Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi xã
hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,...
+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học sinh,
sinh viên, người đồng bào dân tộc thiểu số; người đang sinh sống trên địa bàn có
điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt bó khăn.
+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình.
+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của Quỹ BHYT.
+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.

21. 11
+ Các nguồn thu hợp pháp khác.
+ Nguồn hình thành quỹ dự phòng:
Số tiền được trích hằng năm theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 31 Nghị
định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và điểm a khoản 3 Điều 35 của Luật bảo
hiểm y tếsố 46/2014/QH13 như sau:
+ Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý quỹ
bảo hiểm y tế theo quy định, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế.
-Từ ngày Luật BHYT có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80%
chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên
sau đây:
+ Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo
hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa
phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua
phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.
+ Trong thời hạn một tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định
quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử
dụng hết về cho địa phương.
+ Trong thời hạn mười hai tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm
định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng.
+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch
toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
+ Các khoản thu chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế;
+ Tiền sinh lời của hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế;
+ Tiền lãi chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế.
- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,
đảm bảo cân đối thu, chi và được ngân sách Nhà nước đảm bảo. Với mức độ quan
trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những người tham
BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả
nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ BHYT phải được tiến

22. 12
hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai
mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lý một cách tập trung, thống nhất, công tác
chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác quản
lý chi của quỹ BHYT.
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành bằng 90% tổng số thu
BHYT có giá trị sử dụng trong năm. Quỹ này dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ
chi phí trong quá tŕnh điều trị của người bệnh có thẻ BHYT.
- Quỹ khám chữa bệnh BHYT chi trả các chi phí sau:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, ốm đau,
thai sản.
+ Vận chuyển người bệnh.
+ Thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao, các dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi
được hưởng của người tham gia BHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành.
c. Sơ lược chính sách BHYT ở Việt Nam
Tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam khi trong
phiên họp ngày 15/04/1992, kỳ họp thứ 11, Quốc hội khóa VIII đã biểu quyết thông
qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam sửa đổi. Tại điều 39,
Hiến pháp quy định: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm
sóc sức khỏe". Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan trọng cho sự ra đời của chính sách
BHYT.
Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ) đã ban hành Nghị
định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt
Nam.
Đến tháng 10/1993, đã có 56 cơ quan BHYT các tỉnh , TP, bao gồm 53 tỉnh,
TP trực thuộc Trung ương, 02 đơn vị BHYT ngành là Đường sắt và Dầu khí, và cơ
quan BHYT Việt Nam.
Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT
Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung
ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT.

23. 13
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước.
Thực hiện chủ trương cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ, từ 01/01/2003,
BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ
quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Đến ngày 08/8/2005, Chính phủ đã có
quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà
nước về BHYT.
Trong thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều
văn bản pháp luật về BHYT, đề ra cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách
BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng
cao sức khoẻ nhân dân. Văn kiện Đại hội IX đã chỉ rõ chiến lược phát triển BHYT:
"Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân".
Tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14/11/2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật
BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 và ngày này đã được Thủ tướng
Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg
ngày 16-6-2009. Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng
mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục
tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.
Thực hiện chủ trương của Đảng, Chính phủ và các cơ quan nhà nước đã từng
bước hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT. Luật sửa đổi, bổ sung
Luật BHYT được Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13/6/2014 tại kỳ họp thứ 7.
Nhờ đó, trong những năm qua, tỷ lệ bao phủ BHYT tăng bình quân mỗi năm
trên địa bàn huyện là 1,5% và đạt trên 101% dân số vào năm 2015. Nhóm người
nghèo, cận nghèo có BHYT chiếm 0,15% tổng số người tham gia BHYT. Mức hỗ
trợ đóng BHYT cho các hộ gia đình cận nghèo tăng từ 50% lên 70%. Kinh phí từ
ngân sách nhà nước hỗ trợ mua BHYT cho đối tượng chính sách tăng dần, chiếm
trên 90% tổng ngân sách nhà nước mua thẻ BHYT cho người dân thuộc nhóm trẻ
em, đồng bào dân tộc thiểu số, người dân sinh sống kinh tế - xã hội đặc biệt khó
khăn, người hưởng các chế độ chính sách như: Có công cách mạng, thân nhân có
công, Nạn nhân chất độc hóa học.... Quyền lợi của người có thẻ BHYT cũng được

24. 14
tăng lên. Mức đồng chi trả đã được điều chỉnh giảm đối với một số nhóm đối tượng
tham gia.
d. Quản lý nhà nước về chi KCB BHYT
Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, mang tính quyền lực
nhà nước và sử dụng pháp luật, chính sách để điều chỉnh hành vi của cá nhân, tổ
chức trên tất cả các mặt của đời sống xã hội do các cơ quan trong bộ máy nhà nước
thực hiện, nhằm phục vụ nhân dân, duy trì sự ổn định và phát triển của xã hội.
Quản lý chi KCB BHYT là các hoạt động có tổ chức, theo quy định của pháp
luật để thực hiện công tác chi thanh toán khám chữa bệnh BHYT. Các hoạt động đó
được thực hiện bằng hệ thống pháp luật của Nhà nước và bằng các biện pháp hành
chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu chi đúng
đối tượng, chi đủ số lượng.
 Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT
- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo
hiểm y tế.
- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp
với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
- Tổ chức bảo hiểm y tế có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật
về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
- Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực
hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương.
 Công cụ quản lý nhà nước về BHYT
- Luật, hệ thống văn bản dưới luật: Hiến pháp năm 2013 nêu rõ: "Nhà nước
được tổ chức và hoạt động theo Hiến pháp và pháp luật, quản lý xã hội bằng Hiến
pháp và pháp luật, thực hiện nguyên tắc tập trung dân chủ". Nhờ có pháp luật mà
Nhà nước thực hiện được các nhiệm vụ, chức năng, các chính sách đối nội, đối
ngoại của mình, xác định chế độ chính trị, kinh tế-xã hội; Mối quan hệ trong hoạt
động BHYT là mối quan hệ ba bên giữa cơ sở y tế, người tham gia và Nhà nước

25. 15
thông qua pháp luật; Bằng việc ban hành Luật, Nhà nước quy định quyền, nghĩa vụ
và chế tài đối với mỗi chủ thể tham gia, cũng như điều kiện cần và đủ để giải quyết
các chế độ BHYT, nhằm tránh sự vận dụng giải quyết hay tránh việc áp dụng tùy
tiện pháp luật về BHYT; Luật BHYT là cơ sở pháp lý để điều chỉnh mọi hành vi có
liên quan đến BHYT buộc mọi người phải tuân thủ. Luật BHYT, văn bản hướng
dẫn dưới luật quy định rõ đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng,.. tạo nên sự
phát triển bền vũng cho quỹ BHYT, góp phần ổn định đời sống cho người dân đồng
thời góp phần ổn định tình hình kinh tế- xã hội của đất nước.
- Thẻ BHYT: là phương tiện dùng để ghi nhận những thông tin của người
tham gia (họ tên, ngày sinh, đối tượng hưởng, thời hạn hưởng,…), thông qua đó
người tham gia có thể biết được quyền lợi của mình. Đây còn là công cụ quản lý để
cơ quan BHYT, cơ sở y tế căn cứ thời gian tham gia để giải quyết chế độ BHYT
theo quyđịnh.Mỗi người dân khi tham gia chỉ được cấp một thẻ BHYT duy nhất và
sử dụng trong suốt quá trình tham gia để đảm bảo được quyền lợi được hưởng.
- Đội ngũ nhân viên: Đây là yếu tố quan trọng trong công tác quản lý, khi nhân
viên có đạo đức, trình độ chuyên môn, nắm vững nghiệp vụ về BHYT và pháp luật
có liên quan, sẽ thực hiện đúng quy trình, nghiệp vụ nâng cao hiệu quả của công tác
quản lý.
1.1.2. Mục tiêu quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Việc xác định mục tiêu là căn cứ đầu tiên của công tác quản lý chi KCB
BHYT nhằm đảm bảo cho công tác quản lý chi phí KCB BHYT thu được kết quả
tốt nhất.
Do đó, quản lý chi phí KCB BHYT nhằm các mục tiêu sau:
Đảm bảo và ổn định thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro làm giảm
hoặc mất thu nhập;Tạo sự công bằng trong việc chi trả các chế độ BHYT, để thấy
rằng BHYT là một chính sách thật sự cần thiết trong cuộc sống; Công tác chi trả các
chế độ BHYT kịp thời, chính xác, đúng đối tượng, đúng chế độ chính sách và thực
hiện theo quy định pháp luật; Việc cân đối quỹ BHYT, không để xảy ra tình trạng
thiếu hụt quỹ, trục lợi, gây thâm hụt, mất cân bằng quỹ BHYT.

26. 16
1.1.3. Vai trò và ý nghĩa của quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT
- Đối với đối tượng thụ hưởng: Thực hiện tốt công tác quản lý chi phí khám,
chữa bệnh BHYT là trực tiếp bảo đảm quyền lợi của người thụ hưởng các chế độ về
BHYT. Đây là vai trò cơ bản và quan trọng nhất của công tác quản lý chi. Các hoạt
động chi phí khám, chữa bệnh BHYT phải đảm bảo chi đúng đối tượng hưởng, chi
đủ số tiền họ được hưởng và đảm bảo các thủ tục hồ sơ có liên quan và đúng thời
gian quy định. Người lao động khi được chi trả đầy đủ chế độ về BHYT, có đầy đủ
hiểu biết về chính sách BHYT thì sẽ ý thức được quyền lợi và trách nhiệm của mình
kể cả chủ sử dụng lao động, tạo tâm lý yên tâm khi tham gia, điều này cũng gián
tiếp đóng góp vào sự ổn định quỹ, đảm bảo ổn định thu nhập của người hưởng khi
có bất cứ khó khăn, thay đổi nào trong cuộc sống cũng như đảm bảo được an sinh
xã hội để ổn định kinh tế - chính trị, an ninh, quốc phòng.
- Đối với người sử dụng lao động: Thực hiện tốt công tác quản lý chi khám
chữa bệnh BHYT cũng chính là góp phần đảm bảo, ổn định tình hình sản xuất kinh
doanh của chính doanh nghiệp khi mà tâm lý người lao động tin tưởng, nguồn tài
chính thuận lợi, mối quan hệ người sử dụng lao động và người lao động thêm sự
gắn kết về lâu và dài trong các hoạt động sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp,
ngày càng nâng cao chất lượng, uy tín và niềm tin về doanh nghiệp được củng cố về
nhiều mặt.
- Đối với hệ thống BHXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi phí khám, chữa
bệnh BHYT sẽ góp phần quan trọng trong việc đảm bảo quản lý và tăng trưởng quỹ
an toàn, không bị thất thoát, từ đó tạo được niềm tin, thu hút thêm nhiều nguồn đầu
tư, nguồn tài trợ, viện trợ vào phát triển quỹ bền vững và ổn định. Đồng thời, tiết
kiệm chi phí quản lý hành chính, chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, góp phần cân đối
quỹ BHXH.
- Đối với hệ thống ASXH: Thực hiện tốt công tác quản lý chi phí khám, chữa
bệnh BHYT là góp phần thực hiện tốt chính sách ASXH cơ bản nhất của quốc gia
vào phát triển con người, thúc đẩy tăng trưởng kinh tế và phát triển đất nước bền
vững.

27. 17
- Đối với xã hội: góp phần đảm bảo an ninh chính trị, trật tự an toàn xã hội vì
đã đáp ứng được nhu cầu cần thiết nhất của con người, giúp cân đối ngân sách quốc
gia trong trường hợp bù thiếu, từ đó số tiền nhàn rỗi trong quỹ và ngân sách sẽ được
đầu tư vào những hạn mục thiết yếu cho sự phát triển kinh tế - xã hội đất nước.
1.2. Nội dung quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT
1.2.1. Phân cấp quản lý và ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
- Bảo hiểm xã hội tỉnh phận cấp cho Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện và tương
đương quy định tại Điều 1, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014
của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh
BHYT (trừ các bệnh viện tư nhân) khi được ngành cấp trên phân cấp và ủy quyền
theo quy định.
1.2.2. Lập dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Dự toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT là những tính toán dự kiến chi
phí khám, chữa bệnh BHYT đảm bảo thực hiện mục tiêu đáp ứng được tổ chức thực
hiện chế độ chính sách BHYT. Dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được lập
hàng năm.
Dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được xây dựng trên cơ sở:
- Uớc tính số thu BHYT của tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT trong
năm tài chính.
- Chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm
của năm lập dự toán. Chi phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:
+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động
(đủ điều kiện).
+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tượng tham gia BHYT tại cơ quan
BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH).
+ Chi cho cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHYT, bao
gồm: Chi phí KCB BHYT cho bệnh nhân khám tại tỉnh (chi phí KCB tại nơi đăng ký
KCB ban đầu, chi phí KCB đa tuyến đi nội tỉnh); chi phí KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh.

28. 18
Ngoài ra, dự toán chi phí KCB BHYT còn dựa trên các yếu tố như thay đổi giá
các dịch vụ kỹ thuật mới, các cơ sở KCB đầu tư trang thiết bị y tế mới hiện đại,
triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường tuyến huyện và các dịch vụ kỹ
thuật cao tuyến tính,...
Dự toán chi phí KCB BHYT được phân bổ tại BHXH tỉnh như sau: Phân bổ
chi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện); Phân bổ
cho các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến huyện và tương đương; Phân bổ chi thanh toán
trực tiếp tại BHXH.
Quy trình lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm:
Bước 1: Hướng dẫn lập dự toán
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Trước ngày 25 tháng 5 hàng năm, BHXH Việt
Nam ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán chi cho BHXH tỉnh.
- BHXH tỉnh, thành phố thuộc trung ương: Trên cơ sở hướng dẫn của BHXH
Việt Nam tổ chức thực hiện, chỉ đạo và hướng dẫn cho BHXH huyện trước ngày 10
tháng 06 hàng năm. Cụ thể:
+ Phòng Giám định BHYT chủ trì phối hợp với phòng Thu, phòng Kế hoạch
tài chính dự kiến số kiểm tra thu, chi năm kế hoạch, xây dựng văn bản hướng dẫn
lập dự toán trình lãnh đạo phụ trách phê duyệt. Sau đó chuyển cho phòng Kế hoạch
tài chính.
+ Phòng Kế hoạch tài chính: tổng hợp trình Giám đốc BHXH tỉnh ban hành
văn bản hướng dẫn lập dự toán cho BHXH cấp huyện.
Bước 2: Lập dự toán
- BHXH huyện: Trước ngày 20 tháng 06 hàng năm, trên cơ sở văn bản hướng
dẫn, lập dự toán chi năm kế hoạch của đơn vị gửi BHXH tỉnh.
- BHXH tỉnh:
+ Phòng Giám định BHYT tổng hợp và lập dự toán năm kế hoạch trình Lãnh
đạo phụ trách phê duyệt và chuyển phòng Kế hoạch tài chính.
+ Phòng Kế hoạch tài chính: Trước ngày 05 tháng 7 hàng năm, tổng hợp dự
toán chi của đơn vị và trình Giám đốc BHXH tỉnh xem xét, quyết định; gửi BHXH

29. 19
Việt Nam.
- BHXH Việt Nam: trước ngày 12 tháng 7 hàng năm, tổng hợp và lập dự toán.
Sau đó, tổ chức thảo luận dự toán với BHXH tỉnh. Sau khi dự toán được Tổng giám
đốc BHXH Việt Nam xem xét, quyết định; trình Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam
thông qua và gửi Văn phòng Chính Phủ, Bộ Tài chính, Bộ Kế hoạch và Đầu tư.
Bước 3: Phân bổ và giao dự toán chi hàng năm
- BHXH Việt Nam sau ngày nhận quyết định về việc giao dự toán của Thủ
tướng Chính phủ, thực hiện phân bổ dự toán chi BHYT cho BHXH tỉnh.
- BHXH tỉnh:
+ Sau 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận quyết định giao dự toán chi của
BHXH Việt Nam, phòng Giám định BHYT chủ trì phối hợp với các phòng nghiệp
vụ kiên quan thực hiện phân bổ dự toán trình Lãnh đạo phụ trách phê duyệt; gửi
phòng Kế hoạch tài chính.
+ Phòng Kế hoạch tài chính tổng hợp và trình Giám đốc BHXH tỉnh xem xét,
quyết định giao dự toán chi cho BHXH huyện, đồng thời ban hành văn bản hướng
dẫn thực hiện dự toán chi năm kế hoạch.
Bước 4: Lập dự toán điều chỉnh và điều chỉnh dự toán chi hàng năm
- Trước ngày 20 tháng 8 hàng năm, BHXH huyện căn cứ tình hình thực hiện
dự toán chi của đơn vị, lập dự toán điều chỉnh báo cáo Giám đốc BHXH tỉnh trong
trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán chi để đảm bảo hành thành nhiệm vụ
được giao.
- BHXH tỉnh: trước ngày 05 tháng 9 hàng năm, tổng hợp và giao dự toán điều
chỉnh gửi bằng văn bản báo cáo Tổng giám đốc BHXH Việt Nam trong trường hợp
cần thiết phải điều chỉnh dự toán.
- BHXH Việt Nam: Tổng hợp dự toán điều chỉnh; gửi văn bản báo cáo Bộ tài
chính.
Trong trường hợp cần thiết phải điều chỉnh dự toán, BHXH tỉnh căn cứ văn
bản điều chỉnh của BHXH Việt Nam, ban hành văn bản điều chỉnh dự toán chi
những tháng cuối năm kế hoạch.

30. 20
Tiêu chí đánh giá lập dự toán chi KCB BHYT:
Dự kiến đối tượng tham gia BHYT căn cứ vào số đơn vị sử dụng lao động, số
lao động tham gia. Dự kiến đơn vị, trường học đủ điều kiện CSSKBĐ và số đối
tượng tham gia tại đơn vị. Dự kiến số chi CSSKBĐ, chi KCB BHYT tại cơ sở y tế.
1.2.3. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT
Khái niệm về tuyên truyền, Chủ tịch Hồ Chí Minh cho rằng: "Tuyên truyền là
đem một việc gì đó nói cho dân hiểu, dân theo, dân làm. Nếu không đạt mục đích đó
là tuyên truyền thất bại".
- Như vậy, tuyên truyền có ba nội dung chủ yếu là:
+ Thông tin để tuyên truyền (gồm cả định hướng thông tin);
+ Giáo dục và vận động người dân;
+ Tổ chức mọi người đi tới hành động.
- Tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT là khâu đầu tiên then chốt để
người lao động, đơn vị sử dụng lao động (SDLĐ) và mọi người dân có sự hiểu biết
về các chính sách về BHYT, về trách nhiệm cũng như quyền lợi mà mình được
hưởng. Đây là hoạt động để đưa chính sách BHYT đến gần dân, sát dân hơn. Có
nhiều trường hợp đánh mất quyền lợi mà BHYT mang lại khi ốm đau, bệnh tật do
không ít người vẫn chưa hiểu đúng giá trị, bản chất của chính sách BHYT hiện nay,
nhiều người dân vẫn lầm tưởng đây là một hình thức “kinh doanh” bảo hiểm hoặc
bảo hiểm thương mại khác.
- Ý nghĩa của công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về
BHYT:
+ Giúp người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, đảng viên và nhân
dân trong huyện hiểu rõ các quan điểm, chủ trương, đường lối của Đảng, chính
sách, pháp luật của Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới và mục
tiêu BHYT cho người lao động, BHYT toàn dân.
+ Góp phần nâng cao hơn nữa vai trò, trách nhiệm của các cấp uỷ đảng, chính
quyền địa phương, các tổ chức chính trị - xã hội, các cơ quan, đơn vị trong việc
triển khai thực hiện chính sách BHYT; qua đó tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo xây

31. 21
dựng chương trình, kế hoạch thực hiện tốt chủ trương, chính sách BHYT, triển khai
thực hiện Luật BHYT ở các cấp, các ngành và toàn xã hội.
+ Đấu tranh, phản bác các luận điệu xuyên tạc quan điểm, đường lối, chủ
trương của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT.
- Tuyên truyền, làm rõ sự cần thiết, ý nghĩa của việc sửa đổi, bổ sung Luật
BHYT; những nội dung cơ bản, nhất là những điểm mới của Luật BHYT (sửa đổi,
bổ sung). Tập trung phân tích những điểm mới quan trọng có tính đột phá, khắc
phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT ban hành trước đây. Như: Luật BHYT
(sửa đổi, bổ sung) quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung), để chăm
sóc sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện; bổ sung
quy định tham gia BHYT theo hộ gia đình sẽ được giảm dần mức đóng từ thành
viên thứ hai trở đi. Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở. Người
thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ
nhất. Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Quỹ
BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian
tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám
chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng tuyến; quan tâm nhiều hơn đến quyền lợi của người tham gia
BHYT đặc biệt là đối tượng người nghèo, bảo trợ xã hội, thân nhân người có công
với cách mạng…
- Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về
BHYT:
+ Phân tích ý nghĩa, tầm quan trọng, tính ưu việt của chính sách BHYT; lợi
ích của BHYT đối với mỗi người dân và toàn xã hội; về mức đóng, mức hưởng,
phương thức tham gia, thủ tục tham gia BHYT; làm rõ trách nhiệm của các cấp ủy,
chính quyền, đơn vị, trường học, doanh nghiệp… trong việc lãnh đạo, chỉ đạo, tổ
chức triển khai thực hiện chính sách BHYT.
+ Các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp về BHYT, nhất là mục

32. 22
tiêu chung, mục tiêu cụ thể và các giải pháp chủ yếu được nêu trong Đề án thực
hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đề án Chiến lược phát triển Ngành BHXH
Việt Nam giai đoạn 2013 - 2020 theo Quyết định số 1215/QĐ-TTg của Thủ tướng
Chính phủ. Đồng thời, tiếp tục tăng cường quán triệt Chỉ thị số 38- CT/TW ngày
07/9/2009 của Ban Bí thư Trung ương Đảng về “Đẩy mạnh công tác BHYT trong
tình hình mới”; Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về
“Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012
- 2020”; Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 6 về
“Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân”;
Chương trình hành động số 26-CTr/TU ngày 25/10/2013 của Ban Thường vụ Tỉnh
ủy về thực hiện Nghị quyết số 21 -NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về
“Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012
- 2020”;Chương trình số 22-CTr/HU ngày 22/7/2013 của Huyện ủy Tây Giang về
thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo
của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn năm 2012 -
2020” và Kế hoạch số 46/KH-UBND ngày 14/8/2013 của UBND huyện Tây Giang
về thực hiện Chương trình Chương trình số 22-CTr/HU ngày 22/7/2013 của Huyện
ủy Tây Giang về thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trịvà các chủ
trương, chính sách khác về BHXH, BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh
Quảng Nam.
- Với những kết quả đã đạt được trong thực hiện chính sách BHYT, nhấn
mạnh các kết quả thiết yếu, quan trọng, như: Hệ thống các văn bản hướng dẫn thực
hiện BHYT ngày càng hoàn thiện. Công tác quản lý nhà nước về BHYT được tăng
cường và chặt chẻ hơn, linh hoạt hơn. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng
tăng, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được bảo đảm; các chế độ
chính sách đối với người tham gia BHYT được thực hiện kịp thời, đúng quy định,
thủ tục hành chính được rút gọn. Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán
chi phí KCB BHYT được cải thiện cả về chất lượng và quy trình, thủ tục. Người
nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng

33. 23
bào dân tộc thiểu số, người đang sinh sống trên địa bàn có kinh tế xã hội khó khăn
và đặc biệt khó khăn được tiếp cận, thụ hưởng các dịch vụ y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở.
- Với mục tiêu thực hiện có hiệu quả các chính sách, chế độ BHXH, BHYT,
Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị đã đặt ra nhiệm vụ tăng cường lãnh đạo
công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, chính sách, chế độ về BHXH, BHYT, để
cán bộ, đảng viên và nhân dân thấy rõ vai trò, ý nghĩa của BHXH, BHYT trong hệ
thống an sinh xã hội.
1.2.4. Tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh BHYT và giám định thanh quyết
toán chi phí KCB
a. Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
- Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơ
quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc
sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ
chức, doanh nghiệp quản lý khi có đủ các điều kiện sau đây:
+ Có ít nhất một người chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao động
thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y;
+ Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử
trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp
quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập,
làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.
- Dựa trên điều kiện và hồ sơ đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của cơ
sở giáo dục quốc dân, đơn vị sử dụng lao động, cơ quan BHXH sẽ thực hiện việc
trích chuyển dựa trên số đóng nộp BHYT (bao gồm phần hỗ trợ của Ngân sách Nhà
nước) theo các tỷ lệ cụ thể như sau:
+ Đối với đơn vị tỷ lệ trích chuyển kinh phí CSSKBĐ bằng 1% tổng số tiền
đóng BHYT hàng tháng của cơ sở đóng cho cơ quan BHXH.
+ Đối với cơ sở giáo dục mầm non bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên số
trẻ em dưới 06 tuổi đang theo học tại cơ sở

34. 24
+ Đối với các cơ sở giáo dục còn lại, tỷ lệ trích chuyển bằng 7% tổng thu quỹ
BHYT tính trên tổng số HS,SV đang theo học tại cơ sở giáo dục (kể cả HS,SV
không tham gia BHYT tại trường).
- Quyết toán kinh phí CSSKBĐ:
+ Đối với cơ sở giáo dục quốc dân: Vào cuối năm học hoặc năm tài chính, căn
cứ tình hình đóng BHYT của học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH xác định chính
xác kinh phí CSSKBĐ được trích để thực hiện thanh lý hợp đồng CSSKBĐ với nhà
trường chuyển đủ kinh phí cho nhà trường.
+ Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp: Cuối năm, căn cứ số thu BHYT
trong năm tài chính được quyết toán để xác định chính xác kinh phí CSSKBĐ được
trích cho các đơn vị và chuyển đủ kinh phí cho đơn vị.
b. Thanh quyết toán cho các cơ sở khám chữa bệnh
- Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT của BHXH
tỉnh cân đối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh
bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán của quý trước của cơ sở y
tế. Trong vòng 02 ngày sau khi nhận được kinh phí của BHXH Việt Nam, BHXH
tỉnh thực hiện cấp ứng cho cơ sở khám chữa bệnh trực tiếp quản lý và các đơn vị
được phân cấp ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tuyến huyện.
- Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB:
Căn cứ tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh, huyện có
trách nhiệm phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế theo công thức sau:
Quỹ KCB BHYT
phân bổ cho cơ sở
y tế đăng ký KCB
ban đầu
=
Tổng quỹ
KCB BHYT
trên địa
bàn tỉnh
-
Tổng số kinh phí
trích chi
CSSKBĐ trên
địa bàn tỉnh
x
Tổng số thẻ
BHYT đăng
ký KCB ban
đầu tại cơ sở
y tế
Tổng số thẻ BHYT trong năm
- Quyết toán chi KCB BHYT:
+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB có trách nhiệm gửi báo cáo

35. 25
quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;
+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước
của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả
giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí
khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp
- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực
tiếp của người tham gia BHYT theo quy định, cơ quan BHXH phải thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.
- Quy trình thanh toán trực tiếp:

36. 26
Sơ đồ 1.1. Quy trình thanh toán trực tiếp
Ghi chú:
(1): Đối tượng chưa được hưởng chế độ BHYT khi điều trị đề nghị thanh toán
tại phòng TN&TKQTTHC.
(2): Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ tại Phòng TN&TKQTTHC, bộ phận nhận hồ sơ
của BHXH huyện cho đối tượng và chuyển phòng Giám định BHYT, bộ phận giám
địnhhuyện để thẩm định hồ sơ.
(3): Phòng Giám định BHYT, bộ phận giám định huyện thẩm định hồ sơ tại
các trung tâm y tế mà đối tượng điều trị hoặc đối với những đơn vị do BHXH huyện
hoặc BHXH tỉnh khác quản lý thì chuyển hồ sơ nhờ thẩm định hộ.
(4): Trường hợp hồ sơ được thẩm định xong, trường hợp hồ sơ đúng chuyển
hồ sơ đến phòng Kế hoạch tài chính, bộ phận kế toán tài vụ BHXH huyện.
(5): Phòng Kế hoạch tài chính, bộ phận kế toán tài vụ huyện căn cứ số tiền
trên hồ sơ đã được thẩm định chi lại cho đối tượng.
(6): Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, phòng Giám định BHYT, bộ phận giám
định BHXH huyện trả hồ sơ lại cho phòng TN&TKQTTHC, bộ phận tiếp nhận hồ
sơ của BHXH huyện.
(7): Phòng TN&TKQTTHC, bộ phận tiếp nhận hồ sơBHXH huyện trả lại hồ
sơ cho đối tượng.
- Tiêu chí đánh giá công tác thanh quyết toán chi KCB BHYT:
Chi quyết toán với đơn vị có CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định. Giám định
(5)
(2)
(1) (7)
(3)
(4)
(6)
Đối tượng chưa
được thanh toán
Phòng TN&TKQ
TTHC; bộ phận
TN&KQ huyện
Phòng Giám định
BHYT;Bộ phận
giám định huyện
Phòng Kế hoạch Tài chính, bộ
phận kế toán huyện
BHXH huyện,
BHXH tỉnh khác

37. 27
viên thực hiện kiểm soát đầy đủ chứng từ đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở KCB.
Công tác đối chiếu số liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHYT được thực hiện
dễ dàng; Báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB được thực hiện nhanh chóng; Đội
ngũ giám định viên được đào tạo đầy đủ nghiệp vụ phục vụ công tác; Hồ sơ, quy trình
giải quyết cho đối tượng trực tiếp tại cơ quan BHXH thuận lợi, nhanh chóng.
1.2.5. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi phí KCB BHYT
- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một biện pháp quan
trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi phạm pháp luật.
- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác của
Nhà nước có liên quan phối kết hợp triển khai thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn
đề chi KCB BHYT.
- Đối tượng thanh tra, kiểm tra:
+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấp huyện
hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản
lý của huyện.BHXH huyện tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ Trung tâm y tế huyện
và các trạm y tế các xã về đề nghị thanh quyết toán chi phí KCB BHYT hàng quý,
năm theo quy định.
+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiến hành
thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều
trị tại bệnh viện.
+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất, đội ngũ
cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT:
+ Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai
lệch thông tin, số liệu về BHYT.
+ Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy
định của pháp luật về BHYT.
- Tiêu chí đánh giá công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT:
+ Kế hoạch thanh tra, kiểm tra được lập trong năm.

38. 28
+ Số lượt thanh tra, kiểm tra thực tế được tiến hành phát hiện gian lận, giả mạo
hồ sơ và số lượt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những khả nghi về
hành vi vi phạm. Kiểm tra các đơn vị có hợp đồng về CSSKBĐ. Đôn đốc thực hiện
xử lý sau thanh tra, kiểm tra.
1.2.6. Giải quyết khiếu nại, tố cáo
- Khiếu nại là việc công dân, cơ quan, tổ chức hoặc cán bộ, công chức đề nghị
cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xem xét lại quyết định hành chính, hành vi
hành chính của cơ quan hành chính nhà nước, của người có thẩm quyền trong cơ
quan hành chính nhà nước hoặc quyết định kỷ luật cán bộ, công chức khi có căn cứ
cho rằng quyết định hoặc hành vi đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi ích hợp
pháp của mình.
- Đối tượng được hưởng chế độ BHYT hoặc các cơ sở y tế được quyền khiếu
nại đối với những quyết định của cơ quan BHXH, cán bộ, công chức chi trả chế độ
BHYT khi có căn cứ cho rằng quyết định đó là trái pháp luật, xâm phạm quyền, lợi
ích hợp pháp của mình.
- Hình thức khiếu nại: việc khiếu nại được thực hiện bằng đơn khiếu nại hoặc
khiếu nại trực tiếp.
- Người khiếu nại có thể rút khiếu nại tại bất cứ thời điểm nào trong quá trình
khiếu nại và giải quyết khiếu nại; việc rút khiếu nại phải được thực hiện bằng đơn
có chữ ký hoặc điểm chỉ của người khiếu nại; đơn xin rút khiếu nại phải gửi đến
người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại; Người khiếu nại là công dân, cơ quan, tổ
chức hoặc cán bộ, công chức thực hiện quyền khiếu nại;Người khiếu nại có quyền
khiếu nại các trường hợp vi phạm pháp luật về BHYT, như:
+ Mức hưởng BHYT.
+ Cấp thẻ BHYT chậm hơn quy định.
- Tố cáo là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền
biết về hành vi vi phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nahan nào gây
thiệt hại hoặc đe dọa gây thiệt hại lợi ích của Nhà nước, quyền lợi ích hợp pháp của
công dân, cơ quan, tổ chức.

39. 29
- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viên chức trong
việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ là việc công dân báo cho cơ quan, tổ chức, cá
nhân có thẩm quyền biết về hành vi vi phạm pháp luật của cán bộ, công chức, viên
chức trong việc thực hiện nhiệm vụ, công vụ.
- Tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực là
việc công dân báo cho cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền biết về hành vi vi
phạm pháp luật của bất cứ cơ quan, tổ chức, cá nhân nào đối với việc chấp hành quy
định pháp luật về quản lý nhà nước trong các lĩnh vực.
- Tiêu chí đánh giá công tác khiếu nại, tố cáo về chi phí KCB BHYT:
+ Số lượng đơn khiếu nại, tố cáo.
+ Số lượng đơn đã được giải quyết đúng, đầy đủ và đảm bảo thời gian quy
định cho đối tượng.
+ Quy trình giải quyết đơn nhanh chóng, tránh phiền hà đối tượng đi lại nhiều lần.
1.2.7. Đánh giá tình hình thực hiện dự toán chi phí khám, chữa bệnh
BHYT
- Chi phí khám chữa bệnh theo quy định và chi phí khám chữa bệnh thực tế.
- Chi phí BHYT theo quy định được xác định theo tổng quỹ BHYT được xác
định đối với người khám chữa bệnh đăng ký khám chữa bệnh tại huyện, tỉnh.
- Chi phí khám chữa bệnh thực tế là tổng chi phí BHYT người bệnh đã sử
dụng tại cơ sở khám chữa bệnh sau khi trừ đi chi phí cùng chi trả. Chi phí này được
giám định thanh toán sau khi trừ các chi phí BHYT sai quy định. Hai chỉ tiêu này
xác định để tính mức độ cân đối quỹ BHYT.
- Cân đối thu - chi quỹ BHYT.
Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ ngắn hạn, cần kịp thời tổng hợp cân đối
thu - chi quỹ BHYT để kịp thời kiểm tra, thanh tra, giám sát việc khám chữa bệnh
của các cơ sở y tế. Đề nghị kiến nghị chỉ đạo khai thác phát triển nguồn thu BHYT
để phát triển quỹ BHYT, đầu tư tăng trưởng qũy BHYT để ổn định và phát triển bền
vững về lâu dài.

40. 30
1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa
bệnh BHYT
1.3.1. Thay đổi quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia BHYT
Việc chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT ảnh hưởng đến thực hiện quản
lý chi BHYT. Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 hoặc số 4 được chuyển
đổi lên mã quyền lợi số 2 trong các trường hợp sau:
- Người có công với cách mạng: Bản sao Huân chương Kháng chiến, Huy
chương Kháng chiến, Huân chương Chiến thắng, Huy chương Chiến thắng, Chứng
nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng
chiến của cơ quan Thi đua- Khen thưởng cấp huyện, Giấy chứng nhận thương
binh, bệnh binh, người hưởng chính sách như thương binh hoặc giấy xác nhận của
Sở LĐ-TB&XH.
- Đối với Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về
trước quy định tại Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ
quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh cựu chiến binh
được xác nhận theo Khoản 7, Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP.
- Thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày
18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối
với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và Quyết định số
40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ
đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến: có hồ
sơ theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 3 Thông tư số 24/2009/TT-
BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ LĐ-TB&XH hướng dẫn thực hiện Quyết định
số 170/2008/QĐ-TTg; Quyết định hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc một lần.
- Đối với người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế
ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc
theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 9/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về
chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm
nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên,

41. 31
xuất ngũ, thôi việc: có hồ sơ theo quy định tại Khoản 1, Điều 6 Thông tư liên tịch
số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 25/1/2012 của Liên Bộ Quốc
phòng- Bộ LĐ-TB&XH- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số
62/2011/QĐ-TTg.
- Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 được chuyển đổi lên mã
quyền lợi số 2 nếu có giấy tờ hợp pháp xác định người công tác tại vùng kinh tế xã
hội đặc biệt khó khăn.
1.3.2. Vật tư y tế sử dụng trong khám, chữa bệnh BHYT
- Việc xây dựng danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh phải căn cứ vào danh mục vật tư y tế theo quy định của Bộ y tế và nhu cầu
khám bệnh, chữa bệnh; năng lực chuyên môn, trang thiết bị y tế; danh mục dịch
vụ kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt và thực tế sử dụng của năm
trước theo nguyên tắc bảo đảm an toàn, hợp lý, hiệu quả, đáp ứng nhu cầu khám
bệnh, chữa bệnh, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế; ưu tiên vật
tư y tế sản xuất trong nước có chất lượng và giá thành hợp lý.
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, tài liệu làm cơ sở thanh
toán, gồm:
+ Danh mục vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ thuật,
khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh sử dụng
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Quyết định phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu và quyết định phê duyệt
kết quả lựa chọn nhà thầu cung ứng vật tư y tế.
- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập chọn áp dụng mua vật
tư y tế theo quy định của Điều 52 Luật đấu thầu thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
đó lập bảng kê danh mục vật tư y tế chưa được tính chi phí vào giá của dịch vụ kỹ
thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo trường hợp bệnh sử
dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1.3.3. Thuốc, hóa chất trong khám, chữa bệnh BHYT
- Chi phí về thuốc, hóa chất chiếm một tỷ trọng khá lớn, khoảng 40% tổng số

42. 32
tiền chi trả khám, chữa bệnh BHYT. Hiện trên thị trường thuốc ở Việt Nam đang
lưu hành trên 22.500 loại thuốc; công tác đầu thầu thuốc cũng còn một số hạn chế,
giá thuốc vẫn có sự chênh lệch trên cùng một địa bàn và giữa các tỉnh thành phố.
- Chính sách quản lý thuốc BHYT ở Việt Nam đang còn một số tồn tại trong
việc xây dựng danh mục thuốc BHYT (nhất là với thuốc y học cổ truyền); cơ chế
quản lý chưa khoa học dẫn đến sự lạm dụng trong việc kê đơn, chỉ định sử dụng
thuốc của cơ sở khám, chữa bệnh; vấn đề quản lý chất lượng thuốc chưa đạt hiệu
quả như mong muốn…Quá trình quản lý thanh toán chi phí thuốc BHYT vẫn còn
gặp khó khăn do hạ tầng công nghệ thông tin hỗ trợ quản lý yếu; danh mục thuốc
lớn và phức tạp, ...Công tác quản lý, thanh toán thuốc BHYT cũng đang gặp nhiều
áp lực hơn do số cơ sở khám, chữa bệnh, số người tham gia BHYT ngày càng
tăng, nảy sinh nhiều khó khăn mới trong khi các văn bản quy định hướng dẫn chưa
theo kịp thực tiễn.
1.3.4. Thay đổi dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế
- Cung ứng những dịch vụ phù hợp và cần thiết. Loại bỏ sự lãng phí, lặp lại
hoặc trùng lặp. Đề cao cách thức chăm sóc bệnh nhân hiệu quả nhất, kinh tế nhất.
Việc lạm dụng kỹ thuật, thuốc, xét nghiệm cần phải được hạn chế và loại bỏ.
- Việc cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân hiệu quả là biết áp dụng nguyên
tắc “Làm đúng ngay từ lần đầu và làm tốt hơn trong những lần tiếp theo”. Chất
lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT phải đi kèm với khả năng và năng lực kỹ
thuật. Chất lượng chuyên môn và năng lực kỹ thuật có tính chất quyết định đối với
người bệnh có đến với cơ sở y tế đó hay không. Bảo đảm tính hiệu quả của chẩn
đoán, điều trị, chăm sóc dựa trên những bằng chứng khoa học và kiến thức cập nhật
về y khoa, có khả năng đáp ứng và đạt được mục tiêu đặt ra. Sự chăm sóc và dịch
vụ kỹ thuật phải phù hợp, chỉ áp dụng khi cần thiết.
- Công khai kết quả thực hiện nhiệm vụ thông qua việc thực hiện các tiêu chí,
các chuẩn, các chỉ số chất lượng của tổ chức cung ứng dịch vụ để người sử dụng
dịch vụ biết, so sánh, lựa chọn.
- Cơ sở KCB phải cung ứng dịch vụ tốt nhất có thể nhằm giảm thiểu những tai
biến, rủi ro, chi phí, tổn thương đối với người bệnh làm gia tăng chi phí BHYT.

43. 33
1.3.5. Tầng suất khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Được tính theo mức trung bình số lần một người tham gia BHYT đi khám
chữa bệnh trong năm. Tần suất khám chữa bệnh bằng tổng số người đi khám chữa
bệnh chia cho tổng số người tham gia BHYT. Chỉ tiêu này đánh giá nhằm giải trình
nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ xảy ra tại cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời kiểm
tra, giám sát khi có gia tăng đột biến về số người khám chữa bệnh tại cơ sở khám
chữa bệnh.
1.3.6. Công tác điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh
Mức độ điều trị, nhập viện của các cơ sở khám chữa bệnh trong điều trị nội
trú, ngoại trú ảnh hưởng rất lớn đến dự toán chi BHYT. Việc tổng hợp kịp thời mức
độ tiếp đón điều trị nội trú, ngoại trú nhằm đánh giá, phân tích các chi phí tăng đột
biến như thuốc, số ngày điều trị bình quân, chi phí bình quân gia tăng, cơ cấu chi
phí… từ đó kịp thời kiểm tra, chấn chỉnh ở các cơ sở y tế.
1.3.7. Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT
- Chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT ảnh hưởng đến việc quản lý
và tổ chức hoạt động chi KCB, BHYT. Thông qua chính sách, pháp luật, Nhà nước
thể hiện sự quan tâm đếm đời sống của người dân nói riêng và tới các chính sách
phúc lợi của xã hội nói chung.
- Các văn bản quy phạm pháp luật là cơ sở pháp lý để hướng dẫn người tham
gia BHYT và mọi người dân, tổ chức biết rõ quyền và trách nhiệm trong việc tham
gia BHYT và là căn cứ để kiểm tra, xử phạt những trường hợp vi phạm. Nếu hệ
thống luật BHYT, văn bản hướng dẫn rõ ràng, minh bạch, không chồng chéo đơn
giản dễ hiểu, có tính ổn định tương đối sẽ tạo điều kiện cho cơ quan, cá nhân dễ
dàng hơn trong việc tuân thủ quy định về BHYT.
Mặt khác, một hệ thống quy định có ý nghĩa bảo đảm thực thi pháp luật nói
chung và Luật BHYT nói riêng cần sớm được ban hành với các chế tài đủ mạnh để
bảo đảm tính nghiêm minh của pháp luật, nhanh chóng xóa bỏ nhận thức sai lầm
của một bộ phận không nhỏ người dân rằng “chỉ tham gia BHYT khi có nhu cầu
khám, chữa bệnh”. Cùng với đó, cơ chế nâng mức hỗ trợ cho những nhóm đối

44. 34
tượng có nhiều khó khăn trong việc đóng phí tham gia BHYT, tạo điều kiện mở
rộng bao phủ đối tượng BHYT, giúp người dân thay đổi nhận thức và hiểu tính
nhân văn, nhân đạo sâu sắc của chính sách BHYT ở nước ta và để BHYT thật sự đi
vào cuộc sống và là một cứu cánh cho những người nghèo, những người có hoàn
cảnh khó khăn không may bị ốm đau bệnh nặng.
Đồng thời, cần hoàn thiện các quy định về quyền lợi, tăng cường chất lượng
dịch vụ. Hiên nay, các quy định về quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia dù
đã được tăng lên đáng kể song vẫn còn những hạn chế cần được hoàn thiện. Về
phạm vi hưởng BHYT, bên cạnh những mặt đạt được quan trọng như trong việc mở
rộng giới hạn chi phí mà BHYT thanh toán cho người thụ hưởng, pháp luật BHYT
hiện nay dường như vẫn chưa quy định những mức hưởng cao hơn. Quỹ BHYT
đang được quy định đóng ở mức tương đối thấp, có nhiều nhóm đối tượng đang
đóng BHYT căn cứ trên mức lương cơ sở do Nhà nước quy định, mặt khác quyền
lợi được hưởng tùy theo tình trạng bệnh tật, cho nên có nhiều bệnh nhân nặng đã
được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng mỗi năm.
1.3.8. Nhân tố về cơ quan BHXH
- Tổ chức bộ máy quản lý về chi KCB, BHYT: Để một tổ chức hoạt động có
hiệu quả cao thì bộ máy hoạt động phải đáp ứng yếu cầu tinh gọn, hiệu quả, đúng
chức năng, nhiệm vụ. Tổ chức vận hành một cách nhịp nhàng, có sự phối hợp chặt
chẽ giữa các bộ phận. Một chủ trương, chính sách đúng đắn, hợp lý nhưng tổ chức
bộ máy không phù hợp với trình độ chuyên môn, hoạt động chồng chéo thì công tác
quản lý không thể đạt hiệu quả cao. Chính vì vậy, để quản lý chi KCB BHYT tốt
đòi hỏi phải luôn kiện toàn bộ máy tổ chức đạt hiệu quả cao.
- Cán bộ, công chức, viên chức thực hiện chi KCB BHYT: Công tác quản lý
chi BHYT tốt hay không chịu ảnh hưởng rất lớn đối với chất lượng đội ngũ CBCC
làm công tác này. Vì nhân tố con người là nhân tố quyết định thành công của mọi
chính sách. Đội ngũ cán bộ công chức có phẩm chất, trình độ chuyên môn yếu thì
không thể đảm bảo chất lượng công việc.

45. 35
1.3.9. Nhân tố về CNTT phục vụ cho công tác giám định bảo hiểm y tế
Công nghệ thông tin là một phần không thể thiếu được đối với sự phát triển
không chỉ riêng đối với ngành BHXH mà còn với mọi ngành. Trong công tác giám
định BHYT, công nghệ thông tin ngày càng chiếm vai trò ngày càng quan trọng. Nó
có thể tạo điều kiện để đội ngũ cán bộ, công chức, viên viên chức phát huy tốt năng
lực và mang lại chất lượng, hiệu quả công việc cao và ngược lại.
Hiện nay, số lượng hồ sơ về KCB, BHYT là rất lớn, đối tượng được hưởng
chế độ về BHYT ngày càng tăng, trong khi yếu tố về đội ngũ cán bộ hạn chế, vì vậy
nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định là rất cần thiết để
đảm bảo rà soát được toàn bộ hồ sơ giám định, kịp thời phát hiện những sai sót
trong công tác chi trả của cơ sở y tế, phát hiện số lượt bệnh nhân đi khám chữa bệnh
một cách nhanh chóng.
Vậy, chi KCB BHYT chịu tác động bởi nhiều nhân tố chủ quan và khách
quan. Song các nhân tố trên là các nhân tố cơ bản ảnh hưởng đến quản lý chi KCB
BHYT. Hệ thống chính sách, pháp luật của nhà nước càng rõ ràng, chi tiết thì việc
thực hiện công tác quản lý chi KCB BHYT càng chặt chẽ hơn. Bên cạnh đó, các
nhân tố như cơ cấu tổ chức của cơ quan BHXH, chất lượng cán bộ công chức cũng
như cơ sở hạ tầng phục vụ cho công tác quản lý chi KCB BHYT chiếm vai trò quan
trọng để hoạt động quản lý chi KCB BHYT hiệu quả, bảo vệ quyền lợi chính đáng
của đối tượng thụ hưởng.
1.4. Kinh nghiệm quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các địa
phương khác
1.4.1. Kinh nghiệm từ các địa phương khác
1.4.1.1. Kinh nghiệm quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH Huyện
Đông Giang
Huyện Đông Giang có 01 Trung tâm y tế và 11 cơ sở y tế tuyến xã ứng dụng
CNTT trong quản lý khám chữa bệnh, thanh toán BHYT. Các dữ liệu được đưa lên
cổng thông tin dùng chung, kết nối với BHXH tỉnh thông qua Phòng giám định
BHYT đảm bảo công tác giám định thanh toán BHYT được minh bạch, thuận lợi.

46. 36
Ứng dụng công nghệ thông tin trong thanh toán BHYT giúp giảm thời gian
chờ đợi cho người bệnh và thân nhân người bệnh. Việc quản lý công tác khám chữa
bệnh có BHYT, các y bác sĩ không mất nhiều thời gian cho việc lưu hồ sơ bệnh án;
mặt khác, người bệnh đến thăm khám, điều trị không phải chờ đợi lâu. Từ khi triển
khai ứng dụng CNTT vào giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT đã giúp cho
BHXH huyện và Trung tâm y tế huyện quản lý bệnh nhân BHYT chặt chẽ hơn và
theo dõi được tất cả các nội dung liên quan đến lịch sử KCB BHYT của bệnh nhân.
Việc rút ngắn thời gian chờ đợi trong công tác khám, chữa bệnh BHYT nhờ
ứng dụng CNTT đã tạo sự hài lòng cho người bệnh. Hiện nay thời gian, thủ tục
giảm đáng kể; quy trình khám bệnh cũng được thực hiện liền mạch từ đón tiếp,
khám bệnh đến cấp đơn thuốc. Đơn thuốc cũng được in trên giấy rõ ràng, tạo nhiều
thuận lợi cho người bệnh.
Ứng dụng CNTT trong quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT là giải
pháp kết nối liên thông hệ thống thông tin y tế giữa các cơ sở y tế và cơ quan
BHXH, qua đó tập trung dữ liệu từ khâu tiếp nhận tại cơ sở y tế đến khâu giám
định, thanh toán tại cơ quan BHXH.
Với cách quản lý trước đây, mỗi đơn vị đều có một dữ liệu riêng, do đó dễ
phát sinh vấn đề lạm dụng BHYT, bệnh nhân cùng lúc đi nhiều cơ sở khám, chữa
bệnh để nhận thuốc, rất khó phát hiện. Với hệ thống giám định mới hiện nay, dữ
liệu sẽ được tập trung nên việc quản lý bệnh nhân chặt chẽ và hiệu quả hơn.
1.4.1.2. Kinh nghiệm quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại BHXH Huyện
Nam Giang
Thực hiện BHYT toàn dân là một mục tiêu phấn đấu mà cấp ủy đảng, chính
quyền Huyện Nam Giang tỉnh Quảng Nam, tổ chức thực hiện hằng năm kể từ năm
2016. Để thực hiện tốt công tác này, BHXH Huyện Nam Giang đã xác định đội ngũ
đại lý thu BHYT là lực lượng tiếp cận trực tiếp vận động nhân dân tham gia BHYT
góp phần quan trọng phát triển nguồn đối tượng tham gia BHYT, BHXH trên địa
bàn huyện đã tăng số lượng đại lý, tổ chức đào tạo và cấp chứng chỉ kịp thời cho
nhân viên đại lý.

47. 37
Bảo hiểm xã hội Huyện Nam Giang đã phối hợp với cơ sơ khám chữa bệnh
chủ động bố trí nhân viên giải thích cho bệnh nhân hiểu về quyền và nghĩa vụ của
người tham gia BHYT, 100% các cơ sở y tế có bảng, biểu hướng dẫn cho người
bệnh về những thay đổi của Luật BHYT đặt tại các phòng khám bệnh, nơi dễ nhìn,
dễ thấy.
Chất lượng dịch vụ và việc bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT là
mấu chốt quan trọng luôn được BHXH huyện Nam Giang đặc biệt quan tâm, với
định hướng phấn đấu “Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng
của người bệnh”, cùng với việc nâng cao y đức, tinh thần, thái độ phục vụ người
bệnh của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất cũng được đầu tư nâng cấp đáp ứng nhu
cầu khám bệnh của người dân.
1.4.2. Bài học kinh nghiệm đối với BHXH Huyện Tây Giang
Qua nghiên cứu kinh nghiệm quản lý chi BHYT của BHXH huyện Đông
Giang và BHXH huyện Nam Giang có thể rút ra một số bài học kinh nghiệm đối
với BHXH huyện Tây Giang như sau:
Một là, Để quản lý hiệu quả công tác chi phí khám, chữa bệnh BHYT, kinh
nghiệm cho thấy cần tổ chức quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT chuyên
nghiệp và áp dụng mô hình phân cấp quản lý chi BHYT phù hợp. Đầu tư đảm bảo
tốt nhất cơ sở hạ tầng cho công nghệ thông tin đối với công tác chi BHYT sẽ tiết
kiệm thời gian và nhân lực cho công tác giám định và thanh toán chi phí KCB
BHYT. Kiểm soát phòng ngừa việc lợi dụng, trục lợi từ quỹ BHYT thông qua hệ
thống giám định BHYT điện tử.
Hai là, Để tạo lập nguồn thu quỹ BHYT luôn ổn định, bền vững thì tăng
cường mở rộng mức độ bao phủ BHYT thông qua triển khai chương trình BHYT xã
hội, quy định bắt buộc với toàn dân, tăng được tính hấp dẫn của chính sách BHYT
đối với người tham gia. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý cơ
sở dữ liệu, cải cách thủ tục hành chính. Tăng cường hoạt động thanh tra, kiểm tra về
đóng BHYT nhằm nâng cao tính tuân thủ pháp luật…; phối hợp với các ngành có
liên quan tổ chức kiểm tra, giám sát tình hình thực hiện chính sách BHYT tại các cơ