Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864 Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net Luận văn thạc sĩ ngành luật: Pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tại tỉnh Phú Thọ, cho các bạn tham khảo

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA LUẬT
PHAN DIỆU LINH
PH¸P LUËT B¶O HIÓM Y TÕ B¾T BUéC
Tõ THùC TIÔN THI HµNH T¹I TØNH PHó THä
LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC
HÀ NỘI - 2016

2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA LUẬT
PHAN DIỆU LINH
PH¸P LUËT B¶O HIÓM Y TÕ B¾T BUéC
Tõ THùC TIÔN THI HµNH T¹I TØNH PHó THä
Chuyên ngành: Luật Kinh tế
Mã số: 60 38 01 07
LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC
Cán bộ hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM TRỌNG NGHĨA
HÀ NỘI - 2016

3. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác. Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong
Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực. Tôi đã
hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ
tài chính theo quy định của Khoa Luật Đại học Quốc gia Hà Nội.
Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét để
tôi có thể bảo vệ Luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
NGƯỜI CAM ĐOAN
Phan Diệu Linh

4. MỤC LỤC
Trang
Trang phục bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các bảng
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT
BUỘC VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI
BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC......................................................... 6
1.1. Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc............................. 6
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc........................................................ 6
1.1.2. Tính chất của bảo hiểm y tế bắt buộc.................................................. 7
1.1.3. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc ....................................... 9
1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế...............................................................12
1.2.1. Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế...........................12
1.2.2. Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế....................................................15
1.2.3. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế ............................................17
1.3. Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y
tế bắt buộc.........................................................................................19
1.3.1. Kinh nghiệm của Hàn Quốc trong việc thực hiện bảo hiểm y tế
bắt buộc ..............................................................................................19
1.3.2. Kinh nghiệm của Cộng hòa Pháp trong việc thực hiện bảo hiểm
y tế bắt buộc .......................................................................................22
1.3.3. Kinh nghiệm của Thái Lan trong việc thực hiện bảo hiểm y tế
bắt buộc ..............................................................................................24
Tiểu kết Chương 1.........................................................................................27

5. Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC TIỄN THI
HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TẠI
TỈNH PHÚ THỌ ...............................................................................28
2.1. Sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc .......28
2.1.1. Nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc..................................28
2.1.2. Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc......................................................30
2.1.3. Chế độ hưởng bảo hiểm y tế bắt buộc................................................32
2.1.4. Quản lý và thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.....................................36
2.1.5. Xử lý vi phạm bảo hiểm y tế..............................................................40
2.2. Khái quát về tỉnh Phú Thọ ..............................................................41
2.2.1. Đặc điểm chung về vị trí địa lý, tự nhiên, dân số của tỉnh Phú Thọ......41
2.2.2. Đặc điểm kinh tế - xã hội và dân số của tỉnh Phú Thọ ......................41
2.2.3. Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên - xã hội đến việc thực thi
pháp luật BHYT bắt buộc của tỉnh Phú Thọ......................................43
2.3. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở
tỉnh Phú Thọ .....................................................................................45
2.3.1. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh
Phú Thọ thể hiện qua tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế bắt buộc ..............46
2.3.2. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh
Phú Thọ thể hiện qua thực trạng về cơ sở KCB BHYT, cán bộ
BHYT, nâng cấp cơ sở hạ tầng, đầu tư trang thiết bị và chất
lượng dịch vụ BHYT..........................................................................57
2.3.3. Một số tồn tại, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo
hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ .....................................................62
Tiểu kết Chương 2.........................................................................................69
Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ
BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
BẢO ĐẢM THI HÀNH PHÁP LUẬT TẠI TỈNH PHÚ THỌ....... 70
3.1. Sự cần thiết nâng cao hiệu quả công tác thi hành pháp luật
bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam.................................................70

6. 3.2. Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế
bắt buộc ............................................................................................72
3.2.1. Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện luật BHYT
sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản liên quan .........................72
3.2.2. Sửa đổi, bổ sung mức đóng và mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.........73
3.2.3. Quy định rõ hơn phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT...................74
3.3. Một số đề xuất giải pháp bảo đảm thi hành pháp luật về bảo
hiểm y tế bắt buộc.............................................................................75
3.3.1. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện.........................................75
3.3.2. Về giải pháp tăng tỷ lệ bao phủ BHYT đối với một số đối tượng.....76
3.3.3. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật
về BHYT ............................................................................................79
3.3.4. Chú trọng giải pháp ràng buộc các cơ sở khám chữa bệnh................80
3.3.5. Tăng cường phối hợp giữa các cơ quan liên quan .............................80
Tiểu kết Chương 3.........................................................................................81
KẾT LUẬN....................................................................................................82
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................84

7. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHXH : Bảo hiểm xã hội
BHYT : Bảo hiểm y tế
BTC : Bộ tài chính
BVSKCB : Bảo vệ sức khỏe cán bộ
BYT : Bộ y tế
DN : Doanh nghiệp
ĐBQH : Đại biểu Quốc hội
HCSN : Hành chính sự nghiệp
HĐND : Hội đồng nhân dân
HSSV : Học sinh, sinh viên
KCB : Khám, chữa bệnh
KH - UBND : Kế hoạch - Uỷ ban nhân dân
LĐTB&XH : Lao động thương binh và xã hội
LLVT : Lực lượng vũ trang
MSLĐ : Mất sức lao động
NĐ-CP : Nghị định - Chính phủ
N-L-N-DN : Nông, lâm, ngư và diêm nghiệp
NSNN : Ngân sách nhà nước
QLNN : Quản lý nhà nước
SXKD : Sản xuất kinh doanh
TTLT : Thông tư liên tịch
UBND : Uỷ ban nhân dân

8. DANH MỤC CÁC BẢNG
Số hiệu Tên bảng Trang
Bảng 2.1: Số lượng, tỷ lệ hộ nghèo phân theo huyện 44
Bảng 2.2: Tỷ lệ người dân, người cận nghèo tham gia BHYT giai
đoạn 2011-2014 46
Bảng 2.3: Tỷ lệ bao phủ BHYT theo từng nhóm đối tượng giai
đoạn 2013 - 2015 48
Bảng 2.4: Tỷ lệ bao phủ BHYT các huyện, thành, thị giai đoạn
2013-2015 54
Bảng 2.5: Số cơ sở khám chữa bệnh BHYT tỉnh Phú Thọ 57
Bảng 2.6: Số lượt khám chữa bệnh BHYT tỉnh Phú Thọ 58
Bảng 2.7: Số cán bộ y tế 60

9. 1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Con người ai cũng có nhu cầu sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc.
Nhưng thực tế cuộc sống cho thấy con người luôn phải đối mặt với những rủi
ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước được như rủi ro về sức
khỏe. Khi rủi ro về sức khỏe xảy ra, người bệnh buộc phải đến cơ sở ý tế để
được khám chữa bệnh. Các chi phí khám và chữa bệnh không phải ai cũng tự
lo liệu được vì đó là những khoản chi phí đến một cách bất ngờ, mang tính
đột xuất, vì vậy chi phí khám chữa bệnh dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho
ngân quỹ của mỗi gia đình, đặc biệt là những gia đình có hoàn cảnh khó khăn.
Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những
đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Để khắc phục những
rủi ro, bất hạnh giảm bớt khó khăn cho bản thân và gia đình, từ xa xưa, con
người đã tự khắc phục, thông qua hình thức dự trữ; đồng thời, người lao động
còn được sự san sẻ, đùm bọc, cưu mang của cộng đồng, được sự bảo trợ của
xã hội. Sự tương trợ dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức
khác nhau và đó cũng chính là những mầm mống sơ khai của an sinh xã hội,
và là gốc rễ cho sự phát triển Bảo hiểm y tế (BHYT) sau này.
Chính sách BHYT luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, được
xá định là một chính sách an sinh xã hội hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu
quả và phát triển của ngành y tế. Chính sách đó được ghi trong Nghị quyết
Đại hội X của Đảng Cộng sản Việt Nam: “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội
đa dạng; phát triển mạnh hệ thống Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, tiến tới
Bảo hiểm y tế toàn dân”.
Phú Thọ là tỉnh miền núi, trung du phía Bắc; địa hình chia cắt thành các
tiểu vùng chủ yếu; dân cư phân bố không đồng đều. Tiểu vùng phía Tây là núi
cao, địa hình trắc trở, khó khăn cho việc đi lại, giao lưu; tiểu vùng phía Nam

10. 2
có vị trí thuận lợi hơn, kinh tế phát triển, dân cư đông đúc, trình độ dân trí
cao. Số hộ nghèo và cận nghèo của Phú Thọ hiện còn chiếm tỷ lệ khá cao
(trên 12,4% dân số của tỉnh). Nhận thức sâu sắc điều kiện tự nhiên và đặc
điểm kinh tế - xã hội của địa phương, công tác BHYT của Phú Thọ những
năm qua đã bám sát đã chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của nhà
nước để triển khai thực hiện và đạt được nhiều kết quả quan trọng, có nhiều
kinh nghiệm tốt trong tổ chức thực hiện phù hợp với đặc điểm của một tỉnh
miền núi, trung du. Tuy nhiên, công tác BHYT bắt buộc trên địa bàn Phú Thọ
cũng còn những tồn tại, bất cập, nhất là trong tình hình hiện nay, cần được
phân tính, làm rõ nguyên nhân, trên cơ sở đó đề xuất, kiến nghị các giải pháp
góp phần hoàn thiện pháp luật về BHYT nói chung và nâng cao chất lượng,
hiệu qủa công tác BHYT bắt buộc trên địa bàn tỉnh Phú Thọ.
Từ những lý do trên, tác giả chọn nhiên cứu đề tài “PHÁP LUẬT BẢO
HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TỪ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI TỈNH PHÚ
THỌ” làm luận văn Thạc sĩ Luật học, chuyên ngành Luật kinh tế.
2. Mục đích nghiên cứu
Luận văn hướng đến mục đích làm sáng tỏ trên cơ sở phân tích và đánh
giá các quy định của pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế bắt
buộc. Luận văn góp phần xây dựng quan điểm lý luận pháp lý chuyên ngành
về bảo hiểm y tế bắt buộc trên cơ sở thực tiễn thi hành pháp luật Bảo hiểm y
tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. Từ đó đề ra giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật,
đồng thời, đóng góp ý kiến cụ thể để nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo
hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ.
3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Luận văn xin được đề cập đến vấn đề thực tiễn thi hành pháp luật về
bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ dựa trên các quy định pháp luật về
bảo hiểm y tế bắt buộc. Luận văn có đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những
quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành.

11. 3
Vì vấn đề về bảo hiểm y tế có nội dung rất rộng và khá phức tạp, đặc
biệt Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01
năm 2015, nên tác giả không có ý định giải quyết toàn diện các mặt của đề tài
mà chỉ tập trung chủ yếu nghiên cứu vấn đề thực tiễn thi hành pháp luật về
bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ.
Để đạt được mục đích và phù hợp với đối tượng nêu trên, luận văn cần
thực hiện các nhiệm vụ sau:
- Làm sáng tỏ một số vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế, bảo hiểm
y tế bắt buộc và sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc.
- Phân tích đánh giá thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc
tại tỉnh Phú Thọ.
- Đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng
pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc nói chung và tại tỉnh Phú Thọ nói riêng.
4. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở phương pháp luận của việc nghiên cứu đề tài luận văn là phương
pháp luận của chủ nghĩa duy vật lịch sử và chủ nghĩa duy vật biện chứng
mác-xít, tư tưởng Hồ Chí Minh, quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về xây
dựng nhà nước pháp quyền, bảo vệ quyền con người, quyền công dân.
Luận văn sử dụng tổng hợp các phương pháp trong nghiên cứu như:
phương pháp phân tích, tổng hợp, thống kê, so sánh.
5. Lịch sử nghiên cứu đề tài
Hiện nay, nghiên cứu vấn đề về BHYT luôn thu hút được sự quan tâm
của nhiều nhà khoa học với nhiều công trình nghiên cứu khác nhau ở trong
nước và quốc tế. Có thể kể đến một vài công trình nghiên cứu như:
Tác giả Đào Thị Hiền (2007) với cuốn sách Chế độ mới về tiền lương,
bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, Nxb Tài chính trong công trình này tác giả
nêu ra những nghị định, thông tư, nghị quyết, quyết định của chính phủ, của
Bộ Tài chính về quy định về điều chỉnh mức lương tối thiểu, lương hưu, trợ

12. 4
cấp bảo hiểm xã hội, chế độ lương trong khu vực hành chính, trong doanh
nghiệp. Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
Tác giả, Nguyễn Văn Lỷ (2000), với luận án tiến sỹ y học Đánh giá
thực trạng và hiệu quả áp dụng phương thức chi trả bảo hiểm y tế bắt buộc tại
một số bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Thanh Hóa, trong công trình này tác
giả đã Đánh giá thực trạng tình hình thực hiện phương thức chi trả theo giá
ngày giường và phí dịch vụ bảo hiểm y tế bắt buộc tại hai bệnh viện huyện
Hoằng Hóa và thị xã Thanh Hóa năm 1993-1996. Đánh giá hiệu quả áp dụng
phương thức chi trả khoán quĩ định suất theo thẻ BHYT bắt buộc tại hai bệnh
viện thí điểm trong hai năm 1997-1998.
Cuốn sách, Luật bảo hiểm xã hội - Luật bảo hiểm y tế và các văn bản
hướng dẫn về bảo hiểm thất nghiệp, chế độ chi trả bảo hiểm mới nhất (2015)
của nhà xuất bảo lao động xã hội. Trong cuốn sách đã giới thiệu nội dung luật
bảo hiểm xã hội và luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về quản lý thu chi,
quản lý tài chính của bảo hiểm xã hội; quy định về hồ sơ, quy trình, thủ tục
chi trả bảo hiểm xã hội, danh mục bệnh nghề nghiệp.
Có thể thấy vấn đề BHYT có rất nhiều công trình nghiên cứu khác
nhau, các tác giả đã trình bày một cách khoa học những vấn đề nghiên cứu
của mình. Tác giả lựa chọn và kế thừa những nghiên cứu của các công trình
nghiên cứu trước đó, đồng thời xây dựng hướng nghiên cứu của riêng mình
trong đề tài luận văn.
Tuy nhiên, trong bối cảnh Việt Nam đang tích cực tiến hành các hoạt
động tiến tới BHYT toàn dân hiện nay chưa có đề tài nào đề cập đến thực tiễn
thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ. Do vậy, tác giả
chọn đề tài này làm đề tài luận văn.
6. Kết quả nghiên cứu mới của luận văn
Một là: Luận văn là một công trình khoa học trình bày một cách toàn
diện và tương đối đầy đủ những vấn đề lý luận của pháp luật về bảo hiểm y tế

13. 5
bắt buộc, luận văn sẽ góp phần hệ thống hóa các vấn đề lý luận của pháp luật
về bảo hiểm y tế bắt buộc.
Hai là: Luận văn đánh giá một cách tương đối toàn diện thực tiễn quy
định của pháp luật và thực tiễn áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc
để giải quyết tại tỉnh Phú Thọ.
Ba là: Luận văn đã chỉ rõ một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao
hiệu quả áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ.
7. Ý nghĩa của luận văn
Với kết quả nghiên cứu, luận văn đã:
- Đưa ra một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng
pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc trên thực tế cũng như hoàn thiện các quy
định còn mang tính bất cập của pháp luật bảo hiểm y tế nói chung và bảo
hiểm y tế bắt buộc nói riêng.
- Đánh giá việc áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc trên dịa
bàn tỉnh Phú Thọ để từ đó có những ý kiến, quan điểm về vấn đề áp dụng
pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc mang tính đặc thù địa phương.
- Ngoài ra, luận văn còn có giá trị tham khảo cho sinh viên các trường
đại học cũng như các cán bộ nghiên cứu, các nhà hoạch định chính sách và
những ai quan tâm đến vấn đề này.
8. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mục lục, mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo
đề tài có kết cấu gồm 3 chương:
Chương 1: Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc và sự điều
chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc.
Chương 2: Thực trạng pháp luật và thực tiễn thi hành pháp luật về bảo
hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ.
Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế bắt
buộc và đề xuất giải pháp bảo đảm thi hành pháp luật tại tỉnh Phú Thọ.

14. 6
Chương 1
MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC
VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT
ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC
1.1. Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc
Bảo hiểm là một lĩnh vực rộng và phức tạp hàm chứa yếu tố kinh tế,
pháp lý và kỹ thuật nghiệp vụ đặc thù nên rất khó tìm ra được một định nghĩa
hoàn hảo thể hiện được tất cả các khía cạnh. Nếu chỉ xét về phương diện kinh
tế, “Bảo hiểm là biện pháp chuyển giao rủi ro được thực hiện thông qua hợp
đồng bảo hiểm, trong đó bên mua bảo hiểm chấp nhận trả phí bảo hiểm và
doanh nghiệp bảo hiểm cam kết bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra
sự kiện bảo hiểm”.
Theo định nghĩa tại Luật bảo hiểm xã hội về Bảo hiểm xã hội, Bảo
hiểm xã hội bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện như sau:
1. Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một
phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập
do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao
động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội. 2. Bảo
hiểm xã hội bắt buộc là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ
chức mà người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia.
3. Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà
nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương
thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà nước có chính
sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế
độ hưu trí và tử tuất [20, tr. 8].

15. 7
Ở nước ta, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm
y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo
quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do
Nhà nước tổ chức thực hiện [22]. Do vậy BHYT ở Việt Nam là BHYT xã hội.
Bảo hiểm Y tế bắt buộc được hiểu là: hình thức bảo hiểm trong đó toàn
bộ thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng
phải mua BHYT với mức quy định [8]. Các thành viên đóng góp vào một quỹ
chung và quỹ này dùng để thanh toán toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ
đã được xác định trước. Mức phí theo khả năng đóng góp. Mức phí này không
được định trên yếu tố rủi ro về sức khoẻ của người tham gia. Như vậy, về bản
chất, BHYT bắt buộc là một hình thức chia sẻ rủi ro giữa người giàu và người
nghèo, giữa người ốm đau bệnh tật và người khoẻ mạnh [34].
1.1.2. Tính chất của bảo hiểm y tế bắt buộc
BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn
định đời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số
tính chất sau:
- BHYT là một hoạt động dịch vụ:
Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ
phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực. Khi
hợp đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp
đồng để người được bảo hiểm đảm bảo về mặt tài chính khi gặp ốm đau và
thực hiện chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của
BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong
KCB cho người tham gia. Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà
là vì mục đích xã hội. Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là
hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho
nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ KCB cho người nghèo,
cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế hay BHYT nói chung.

16. 8
- BHYT là một công cụ an toàn:
Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo
hoặc thời gian KCB là quá dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất
một khoản chi phí về tài chính lớn, có thể họ khó có khả năng thanh toán
được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia
BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB. Như
vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như
thân nhân họ. Mặt khác nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm
thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau
đó mới được nhà bảo hiểm của họ thanh toán tiền, đây cũng là một vấn để khó
khăn đối với người dân khi phải vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn
cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT,
người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc
biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.
- BHYT là một công cụ tiết kiệm:
Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ
đây hình thành lên quỹ BHYT, quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB cho
bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại (nếu có) có thể đem đi đầu tư dưới
một số hình thức được pháp luật cho phép như mua tín phiếu, trái phiếu, gửi
ngân hàng, cho vay thế chấp… để tăng trưởng và đảm bảo an toàn cho quỹ.
Tuy nhiên chi phí cho hoạt động của BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho
vay phải sau một thời gian mới thu hồi được và khi đem đi đầu tư kinh doanh
sẽ có thể gặp một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự
phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư số tiền tạm thời nhàn rỗi
phải thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn vốn và thực hiện theo các quy định
của pháp luật về vốn đầu tư hiện hành.

17. 9
1.1.3. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc
1.1.3.1. Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc
Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ
và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như
vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho
sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan...
đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy.
Thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là
bắt buộc và tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc thì thường được áp
dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người
về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội theo
qui định của pháp luật... Đối với một số quốc gia như Nhật Bản, Hàn Quốc,
Pháp... thì BHYT bắt buộc được áp dụng cho toàn dân hay nói cách khác,
những nước này đã thực hiện BHYT toàn dân.
1.1.3.2. Phạm vi BHYT
BHYT bắt buộc là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán
chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Mọi đối tượng tham gia BHYT bắt
buộc khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều được cơ quan
BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi trường hợp đều
được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một
phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước và với mức độ khác nhau ở các cơ
Sở Y tế khác nhau. Tuy nhiên nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ
hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát được hành động của bản thân,
vi phạm pháp luật... thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm.
Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia
khác nhau.Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với người
được BHYT nếu họ KCB thuộc chương trình này.

18. 10
1.1.3.3. Phí BHYT
Phí BHYT bắt buộc là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp
để hình thành quỹ BHYT.
Việc xác định phí BHYT bắt buộc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác
suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT... trong đó chi phí y tế là
yếu tố quan trọng nhất. Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu
thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian
liền ngay trước đó.Phí BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ
chức đứng ra thực hiện và thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề
đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủ chi phí KCB của người tham vừa
phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng.
1.1.3.4. Quỹ BHYT
Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT
không có Quỹ BHYT bắt buộc và Quỹ BHYT tự nguyện mà hai hình thức
đóng BHYT này đều tập hợp vào Quỹ BHYT.
Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số
lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên
đó.Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên
hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn như: do người
sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của
người tham gia BHYT.
Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như:
sự hỗ trợ của Ngân sách nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ
thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc
theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT.
Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT bắt buộc được sử dụng như sau:
Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT. Chi dự trữ, dự phòng dao
động lớn. Chi đề phòng hạn chế tổn thất. Chi quản lý.

19. 11
Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được qui định trước bởi cơ
quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.
1.1.3.5. Giám định BHYT bắt buộc
Đây là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHXH tiến hành nhằm đánh
giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, trong
đó có cả BHYT bắt buộc, nhằm làm cơ sở để thanh toán chi phí, khám bệnh,
chữa bệnh BHYT.
Nội dung giám định BHYT gồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Phối hợp với cơ Sở
Y tế kiểm tra các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định; phối
hợp với nhân viên y tế tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám
bệnh, chữa bệnh; về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT và của
cơ sở y tế; đề xuất cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh,
bảo đảm thuận tiện, giảm phiền hà cho người có thẻ BHYT.
b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật
tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh: Kiểm tra, đối chiếu ngày nằm
viện, các dịch vụ y tế, thuốc và vật tư y tế thực tế được sử dụng cho người
bệnh; Kiểm tra việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y
tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh và danh mục theo quy
định; Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giám sát,
đánh giá chất lượng điều trị đối với người bệnh có thẻ BHYT.
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Việc lập
phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh
ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh đúng các khoản chi và lập theo đúng biểu
mẫu quy định; Xác định kinh phí được tạm ứng; Kiểm tra chi phí đề nghị
quyết toán của cơ sở y tế.
Việc giám định BHYT được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi

20. 12
người bệnh ra viện và bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.Kết quả giám
định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế.
Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống
nhất giữa Cơ sở y tế và Bảo hiểm xã hội.Trường hợp chưa thống nhất thì phải
ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết.
1.2. Pháp luật về bảo hiểm y tế
1.2.1. Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế
Xem xét sự ra đời và phát triển BHYT cho thấy, BHYT không chỉ là sự
tương trợ, giúp đỡ của mỗi cá nhân hay các tổ chức cộng đồng mà còn trách
nhiệm của nhà nước trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của các
thành viên trong xã hội. Sự tham gia của nhà nước về BHYT ngoài việc thể
hiện trách nhiệm xã hội còn nhằm mục đích đảm bảo ổn định xã hội, củng cố
địa vị thống trị của mình. Bảo vệ sức khỏe người dân là mục tiêu hàng đầu
của bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt điều kiện về kinh tế, chính trị. Mỗi
quốc gia đều coi BHYT là một trong những chính sách xã hội bắt buộc của
mình. Chính sách về BHYT chính là thái độ, quan điểm, biện pháp mà nhà
thống trị đưa ra để đảm bảo công bằng, bình đẳng trong bảo vệ và chăm sóc
sức khỏe nhân dân. Để mục tiêu này thành hiện thực và được thực hiện thống
nhất, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT. Thông qua các đạo
luật, BHYT được thực hiện một cách chính thống, mang tính bắt buộc và
được đảm bảo thi hành bằng cưỡng chế Nhà nước. Pháp luật về BHYT là
phương thức quan trọng nhất để thực hiện BHYT với những quy định, ràng
buộc cụ thể về quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan.
Từ việc tiếp cận các quan niệm về BHYT được trình bày ở trên và lý
luận chung về lịch sử nhà nước và pháp luật có thể đưa ra khái niệm pháp luật
BHYT. Ở phạm vi rộng, pháp luật BHYT được hiểu là hệ thống các quy tắc
xử sự chung do nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan

21. 13
hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo
nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro dưới sự đảm bảo của Nhà nước
vì mục đích an sinh xã hội. Từ khái niệm trên về pháp luật BHYT và các yếu
tố kinh tế, xã hội thuộc bản chất của BHYT, có thể nhận thấy bản chất của
pháp luật BHYT được thể hiện trên hai nét chính sau:
- Bản chất xã hội: Đây là đặc trưng nổi bật của pháp luật BHYT với vai
trò đảm bảo an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện đó là sự
bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình,
đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người được Tuyên ngôn
nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc
sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ,
mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể
đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc và hơn nữa không ai có
thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ,
chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân nhưng vẫn cần sự trợ giúp
mang tính xã hội, có tính tổ chức cao đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước. Ở
đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ. Bản
chất xã hội của pháp luật BHYT còn được thể hiện ở sự liên kết, chia sẻ rủi ro
mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp
mang tính Nhà nước, thì sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã
hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập là yếu tố rất quan trọng. Thiếu sự
liên kết này, việc thực hiện BHYT sẽ không thành công do không đảm bảo
được nguyên lý chia sẻ rủi ro. Thực tế cho thấy, bệnh tật và những rủi ro về
sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi
người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người: có người ốm lúc
này, người ốm lúc khác; có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ; có người
hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước. Nếu cứ

22. 14
để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ
tiền để trang trải. Do đó sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ
rủi ro bệnh tật là một đòi hỏi tất yếu. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ
sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm,
người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn
của pháp luật BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế.
Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít,
không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức
độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập
thấp thường là người hay đau ốm và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa,
khi đau ốm lại làm giảm hoặc mất thu nhập do nghỉ việc nên càng làm cho họ
khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. Pháp luật BHYT là
một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Như vậy,
bản chất xã hội của pháp luật BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà
nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng. Pháp luật BHYT thể hiện bản chất
nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo
khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong
chăm sóc sức khoẻ.
- Bản chất kinh tế: Mặc dù BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động
vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh
tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài
toán về kinh tế y tế. Pháp luật BHYT có nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có
thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang
tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối
trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển
phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh
nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua

23. 15
sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ
BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo,
người thu nhập cao và thu nhập thấp [17].
1.2.2. Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế
BHYT là là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, đóng
vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ Sở y
tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá
công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các
thành phần tham gia KCB cho nhân dân. BHYT bắt buộc là một hình thức
tham gia bảo hiểm có vai trò quan trọng trong việc thực hiện tiến trình BHYT
toàn dân. Có thể thấy tác dụng của loại hình bảo hiểm này có tác động đến một
vài vai trò của BHYT bắt buộc được thể hiện trên một số bình diện như sau:
Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc
phục những khó khăn về kinh tế khi ốm đau, bệnh tật bất ngờ. Bởi vì trong
quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình,
trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập.
Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục
sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng
của người dân. Hiện nay tại Việt Nam kinh phí cho y tế được cấu thành chủ
yếu từ 4 nguồn: Từ ngân sách nhà nước; từ quỹ BHYT; thu một phần viện phí
và dịch vụ y tế; tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ
thiện và viện trợ quốc tế.
Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách
Nhà nước cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT nói chung và BHYT bắt buộc nói
riêng đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước.
Thứ ba: BHYT là biện pháp góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã
hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng

24. 16
xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức
đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như
nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB.
Thứ tư: BHYT góp phần nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành
viên trong xã hội theo phương châm “lá lánh đùm lá rách”, đặc biệt là giúp
giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại
hình BHYT học sinh - sinh viên.
Thứ năm: BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt
phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động
chăm sóc sức khoẻ của người dân.
Thứ sáu: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm
nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với
các cơ sở KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số
những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những bệnh hiểm nghèo
và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu
không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện,
do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
Thứ bảy: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: để
có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không
chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều
kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm... Vì thế việc chăm lo bảo
vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và
cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi
người lao động khi ốm đau được KCB một cách thuận tiện, an toàn, chất
lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc
giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại...
Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân

25. 17
tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ
thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở
điều trị có chất lượng phù hợp.
Như vậy, BHYT không những giúp cho người tham gia BHYT khắc
phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh
nặng cho ngân sách nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao
chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh.
1.2.3. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế
Nguyên tắc của pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo
xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT. Nội dung các
nguyên tắc của pháp luật BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng,
Nhà nước về quyền hưởng BHYT, được bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe
và tiến tới mục tiêu thực hiện BHYT cho toàn dân. Tuân thủ các nguyên tắc
của pháp luật BHYT trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm
pháp luật BHYT sẻ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT.
- Nguyên tắc thứ nhất: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền
hưởng BHYT. Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích
của an sinh xã hội là vì con người với tư cách là thành viên của xã hội. An
sinh xã hội chỉ đạt được mục đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành
viên trong xã hội mà không có sự phân biệt theo tiêu chí nào. Công ước số
102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề
chăm sóc y tế là một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an
sinh xã hội của con người. Trong phạm vi mỗi quốc gia, được chăm sóc, bảo
vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở
hầu hết trong hiến pháp các nước. Ở nước ta, quyền được chăm sóc sức khỏe
được ghi nhận tại Điều 38, Hiến pháp 2013 như sau: “Mọi người có quyền
được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y

26. 18
tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa
bệnh”. Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến
định. Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà
tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện
BHYT bắt buộc toàn dân. Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức
năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người. Còn
chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc,
mở rộng diện bao phủ tới toàn thể dân chúng.
- Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT. Lịch sử
ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò của Nhà nước
trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo đúng nguyên
lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước. Không có sự can thiệp
của nhà nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ truyền thống
mang tính tự phát, chỉ bao quát được một nhóm đối tượng nhất định trong xã
hội và thường là những người có điều kiện kinh tế, các đối tượng “yếu thế”
cần được bảo vệ sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT.
Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát từ nhu cầu tất yếu đảm
bảo sự ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn xuất phát từ chức
năng xã hội của nhà nước. Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay trong chính
chức năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý mọi mặt
của đời sống xã hội. Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở việc
nhà nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh các
quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế Nhà nước.
- Nguyên tắc thứ ba: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ
bệnh tật và nhóm đối tượng. Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện
bản chất xã hội của BHYT. Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý
được xem là tư tưởng xuyên suốt để xây dựng các quy định về BHYT. Mức

27. 19
đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công), mức
hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm đối tượng. Bởi bản chất của
BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào
tình trạng bệnh lý. Hơn nữa, BHYT dành cho mọi đối tượng, trong đó các
nhóm đối tượng có sự chênh lệch nhau về điều kiện kinh tế, có những đối
tượng cần có sự ưu đãi hơn như những đối tượng có công với cách mạng, đối
tượng là trẻ em... Vì vậy, mức hưởng BHYT còn được xác định dựa trên từng
nhóm đối tượng.
1.3. Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế
bắt buộc
1.3.1. Kinh nghiệm của Hàn Quốc trong việc thực hiện bảo hiểm y tế
bắt buộc [1]
Ở Hàn Quốc, Luậ t BHYT bắt buộ c toàn dân được ban hành nă m 1977.
Mứ c đóng BHYT tính theo thu nhậ p hoặ c t ài sản cố đi ̣nh . Thông thường
người lao động đóng 2 - 8% thu nhậ p; công chứ c đóng 4,2% thu nhậ p, Chính
phủ cùng nộp 4,2%. Còn đối với lao độ ng tự do , mứ c đóng được tính theo
mứ c xếp loa ̣i thu nhậ p hoặ c tài sản cố đi ̣nh . Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30%
mứ c phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý.
Vào những nă m 1950, ngay sau khi hết chiến tranh, mặ c dù ở thời điểm
cực kỳ khó khă n song Chính phủ Hàn Quốc xác đi ̣nh càng khó khă n càng sớm
phải thực hiện BHYT toàn dân để mọi người có thể chia sẻ cho nhau lúc khó
khăn nhất là lúc ốm đau, bệ nh tậ t. Hàn Quốc có 48 triệ u dân, chi phí cho y tế là
6%/GDP. Hàn Quốc đã kiên trì thực hiệ n mộ t lộ trình chiến lược12 năm để đưa
tất cả các nhóm dân cư vào diệ n bao phủ và hiệ n đã đa ̣t được BHYT toàn dân.
Chính sách tiến tới BHYT toàn dân của Hàn Quốc đã phát huy tác dụng
tích cực góp phần bảo đảm an sinh x ã hộ i ở đất nước này trong thời gian khó
khăn sau chiến tranh và hiện nay, cũng đang có ý nghĩa rất lớn trong một x ã

28. 20
hộ i đang phải đối mặ t với sự già hóa dân số . Theo dự đoán , đến năm 2020,
người già sống phụ thuộc (trên 65 tuổi) ở Hàn Quốc chiếm 22% dân số và sẽ
chiếm 63% dân số vào nă m 2050. Hệ thống mang tính bao trùm có khả nă ng
chia sẻ cao và chia sẻ được cho tất cả mọi người , ai cũng có thể đóng góp
đồng thời thu lợi từ hệ thống an sinh xã hộ i.
Thực hiệ n chính sách BHYT toàn dân , Chính phủ Hàn Quốc có điều
kiệ n bao cấp y tế tốt hơn cho diệ n đối tượng dễ bị tổn thương. Chính phủ hiệ n
có chương trình hỗ trợy tế cho người nghèo với nguồn tài chính từ nguồn
thuế thu hàng nă m và do cơ quan quốc gia quản lý , người hưởng lợi không
phải đóng góp. Có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền trung ương và đi ̣a
phương theo tỷ lệ 80:20 (không kể ở Xơ -un). Chương trình này cho khoảng 3
- 4% dân số và không áp dụng đồng chi trả.
Luậ t BHYT Hàn Quốc quy đi ̣nh chế độ cùng chi trả khi đi khám
chữa bệ nh . Mứ c cùng chi trả là 20% đối với điều tri ̣nộ i trú ; từ 40 - 55%
đối với khám chữa bệ nh ngoa ̣i trú . Quyền lợi BHYT bi ̣ha ̣n chế đối với
phần lớn các di ̣ch vụkỹ thuậ t mới , chi phí cao như chụp cắt lớp , siêu âm,
liệ u pháp hoá học điều tri ̣ung thư . Đối với các loại dịch vụ này , bệ nh nhân
phải tự trả theo giá thị trường .
Ở Hàn Quốc, mứ c đóng BHYT că n cứ vào thu nhậ p nhưng mứ c hưởng
theo bệ nh tậ t , do đó không được ấn đi ̣nh trư ớc bởi một mức cụ thể mà phụ
thuộ c vào tình tra ̣ng sứ c khỏe và bệ nh lý của đối tượng thụhưởng . So với các
chế độ khác của an sinh xã hộ i thì chi phí BHYT là chi phí ngắn ha ̣n , khó xác
đi ̣nh được trước, phụ thuộc vào xác suấ t rủi ro bệ nh tậ t . Quyền lợi về BHYT
bị ảnh hưởng không nhỏ bởi nhà cung cấp dịch vụ , hệ thống các cơ sở khám
chữa bệ nh. Hoạt động BHYT gắn liền với các cơ sở khám chữa bệnh . Quyền
lợi về chă m sóc y tế qua chế độ BHYT c òn ảnh hưởng bởi mộ t cơ quan trung
gian trực tiếp cung cấp di ̣ch vụ, đó là các cơ sở khám chữa bệ nh.

29. 21
Trước khi được cải cách năm 2000, tại Hàn Quốc có trên 350 quỹ
BHYT dựa theo công việ c hoặ c khu vực sinh sống vì vậ y người t ham gia
BHYT không được quyền lựa cho ̣n quỹ BHYT mà theo sự chỉ đi ̣nh , nhưng
các quyền lợi bắt buộ c cho người có thẻ là như nhau ở các quỹ . Có các loa ̣i
quỹ BHYT như sau: Quỹ BHYT cho công nhân công nghiệp , chiếm 36% dân
số: dựa trên công việ c; Quỹ BHYT cho người lao động tự do (khu vực) chiếm
50,1% dân số : dựa trên các khu vực bao gồm cả những người làm trong các
hãng/công ty nhỏ (dưới 5 lao độ ng), cuối cùng là các quỹ BHYT cho người -
làm việ c trong khu vực công và giáo viên chiếm 10,4% dân số.
Đến nă m 2000, BHYT ở Hàn Quốc được cải cách , tậ p đoàn BHYT
quốc gia Hàn Quốc (NHIC) được thành lậ p trên cơ sở sát nhậ p các quỹ
BHYT. NHIC là cơ quan công, độ c lậ p với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW). Cơ
quan giám đi ̣nh BHYT (HIRA) được hình thành sau khi sát nhậ p các quỹ nă m
2000, có nhiệ m vụxem xét các yêu cầu thanh toán /các chi phí BHYT và đánh
giá sự thích hợp trong chă m sóc y tế . Người dân tham gia BHYT theo hình
thứ c cá nhân và BHYT cho toàn dân.
Việ c sáp nhậ p các quỹ BHYT thành cơ quan chi trả duy nhất vào nă m
2000 được thực hiệ n trong bối cảnh : không công bằng trong các gánh nặ ng
kinh tế, sự đóng góp khác nhau thông qua nhiều quỹ BHYT mặ c dù gói quyền
lợi là như nhau (người tham gia không được quyền lựa chọn quỹ để tham gia).
Ở giai đoa ̣n đầu , do khả nă ng tài chính còn ha ̣n chế , các gói quyền lợi
có thể còn ha ̣n chế . Song về lâu dài , gói quyền lợi nhất thiết cần toàn diệ n ,
bao gồm cả di ̣ch vụphòng bệ nh và di ̣ch vụnâng cao sứ c khỏe cá nhân . Ở
nhiều nước như Hàn Quốc , bao gồm cả chă m sóc sứ c khỏe ban đầu nhờ đó
giảm được chi phí đi bệnh viện . Cung cấp chă m sóc y tế liên tục cho cá nhân
đồng thời kiểm soát được chi phí ở mứ c cao nhất , khi các di ̣ch vụnâng cao
sứ c khỏe và phòng bệ nh cũng được bao phủ . Bên cạnh đó, ưu tiên chính sách
mở rộ ng người tham gia BHYT nên mứ c phí thấp và quyền lợi không được

30. 22
mở rộ ng (tỷ lệ tiền túi mà người có thẻ phải tự trả cho các di ̣ch vụy tế cao ).
Cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc chọn giữa 2 hướng hoặc mở rộng quyền
lợi BHYT cho mộ t số lượng người dân nhất đi ̣nh với mứ c phí BHYT cao
hoặ c duy trì mứ c phí thấp để nhiều người tham gia, quyền lợi không được mở
rộ ng nhưng thống nhất quyền lợi cho tất cả mo ̣i người.
Hàn Quốc cũng có Chương trình trợgiúp y tế cho người nghèo . Trong
đó tài chính được cấp từ thu thuế hàng nă m của Chính phủ và do cơ quan
BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHI) quản lý. Có sự chia sẻ đóng góp giữa chính
quyền Trung ương và đi ̣a phương theo tỷ lệ (80:20) không kể ở Seoul. Người
được hưởng lợi không phải đóng tiền . Chương trình này BHYT cho khoảng 3
- 4% dân số và không áp dụng đồng chi trả hoặ c nếu đồng chi trả thì có sự
miễn giảm. Quỹ trợ giúp y tế nhằm giúp ngăn ngừa sự bần cùng hoá của một
số gia đình do bi ̣ốm đau.
1.3.2. Kinh nghiệm của Cộng hòa Pháp trong việc thực hiện bảo
hiểm y tế bắt buộc
Chế độ bảo hiểm y tế ở Pháp có tính bắt buộ c và độ c quyền. Bắt buộ c vì
toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú ta ̣i Pháp đều phải đóng góp vào
hệ thống BHYT này, không có sự chọn lựa nào khác. Độc quyền vì mặc dù các
công ty tư nhân đứ ng ra phụtrách việ c thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT
nhưng họ hoạt động cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của
các công ty khác . Về chi phí khám bệ nh thì quỹ sẽ chi từ 35 - 70%, chi phí
thuốc men thì từ 15 - 100%, do đó hầu như mo ̣i người vẫn phải mua thêm bảo
hiểm sứ c khỏe ở ngoài để tất cả các chi phí khám chữa bệ nh được hoàn la ̣i
100%. Trong lĩnh vực bảo hiểm sứ c khỏe thì có sự tự do ca ̣n h tranh, các công
ty bảo hiểm thỏa sứ c đưa ra các sản phẩm hấp dẫn để thu hút khách hàng.
Trước đây, bệ nh nhân đi khám bệ nh phải trả tiền trước , sau đó gử i giấy
tờ về quỹ bảo hiểm y tế để được hoàn la ̣i tiền . Tuy nhiên, từ nă m 1998, Chính

31. 23
phủ Pháp đã đưa vào sử dụng hệ thống "thẻ khám bệnh" (carte vitale - giống
như thẻ ngân hàng có số an sinh xã hội và chứa các thông tin về người sở hữu
thẻ) và trang bi ̣cho các cơ sở y tế các máy đọc thẻ . Từ đấy, người dân không
còn phải ứ ng tiền ra trước nữa mà chỉ cần đưa thẻ qua máy đọc , các thông tin
cần thiết sẽ được chuyển giao và chi phí khám chữa bệ nh sẽ được thanh toán
trực tiếp giữa quỹ và cơ sở y tế . Các nhà thuốc cũng đượ c trang bi ̣các máy
này. Do đó, hiệ n nay người dân đi khám bệ nh hoặ c mua thuốc hầu như không
phải trả tiền; ngoại trừ khoản đóng góp bắt buộc bắt đầu áp dụng từ năm 2005
(sẽ đề cập ở dưới đây ). Mộ t số phòng ma ̣ch tư không có máy này thì bệ nh
nhân phải trả tiền trước rồi gử i giấy tờ thanh toán sau ; mộ t số bác sĩ lấy giá
khám bệ nh cao hơn mứ c chi trả quy đi ̣nh thì bệ nh nhân trả phần chênh lệ ch ,
hoặ c nếu mua bảo hiểm sứ c khỏe tốt thì có thể được thanh toán toàn bộ nhưng
bác sĩ có nghĩa vụthông báo trước cho bệ nh nhân về giá khám để họquyết
đi ̣nh có khám hay không . Tất cả mo ̣i người đều có thẻ khám bệ nh , trẻ em lên
16 tuổi thì có thẻ riêng , trước đó đăng ký trên thẻ của c ha me ̣; người nước
ngoài có giấy tờ cư trú ta ̣i Pháp từ mộ t nă m trở lên cũng có quyền yêu cầu
được cấp thẻ này.
Những nă m gần đây , tình hình quỹ an sinh xã hộ i của Pháp gặ p rất
nhiều khó khă n, nhất là quỹ BHYT. Thâm hụt của quỹ ngày càng tăng, số nợ
đã lên đến gần 6 tỷ euro vào năm 2006. Do đó, người ta phải đề ra nhiều biện
pháp, như chuyển từ chế độ miễn phí hoàn toàn sang chế độ đóng góp - mỗi
lần khám bệ nh phải trả 1 euro, mỗi lọthuốc sẽ đóng 0,5 euro, mỗi lần dùng xe
cứ u thương góp 2 euro... (trừ trẻ em dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai và những
người có thu nhấp thấp là những người được phát thẻ CMU - thẻ khám chữa
bệ nh miễn phí). BHYT còn đặ t ra chế độ bác sĩ theo dõi, mỗi người phải cho ̣n
mộ t bác sĩ khám bệ nh, nếu đi khám ở bác sĩ khác sẽ phải ứ ng tiền chứ không
sử dụng thẻ khám bệ nh ; đi khám mộ t số chuyên khoa phải có giấy giới thiệ u
của ông bác sĩ này, nếu không sẽ không được hoàn trả lại chi phí.

32. 24
Các biệ n pháp này nhằm tránh tình tra ̣ng la ̣m dụng hoặ c lợi dụng việ c
khám bệ nh, lấy thuốc, cũng để thu thêm tiền nhằm giảm bớt gánh nặng nợ
cho quỹ BHYT. Tuy nhiên, vấn đề không hoàn toàn nằm ở bệ nh nhân mà cả ở
phía bác sĩ và công ty dược . Bác sĩ, do thói quen hoặ c do được khuyến khích
kê các loa ̣i thuốc của công ty A , B nào đó, có thể tránh kê đơn các loa ̣i thuốc
có giá rẻ mà cho đơn thuốc với các loa ̣i thuốc mắc tiền mà không nhất thiết
hiệ u quả . Các việ n bào chế đổ hàng đống tiền vào việ c quảng cáo tiếp thi ̣ ,
thiết lậ p các quan hệ với các bác sĩ, và cuối cùng đẩy giá thuốc lên cao hơn rất
nhiều so với chi phí thực tế để sản xuất , cùng là mộ t gánh nặ ng cho quỹ . Tệ
hơn nữa là đôi khi các phòng thí nghiệm chẳng sáng chế được gì mới mà chỉ
thay đổi nhãn hiệ u và mộ t vài thành phần không quan trọng để cho ra đời mộ t
loại thuốc khác có công dụng tương tự khi bằng sáng chế cũ sắp hết hạn , sắp
thuộ c vào tài sản công và Nhà nước được tự do khai thác . Bên ca ̣nh đó còn có
sự lãng phí trong việ c ra đơn thuốc và sản xuất thuốc . Để giảm thiểu tình
trạng lạm dụng và lợi dụng hệ thống BHYT, người Pháp xây dựng một chế độ
kiểm soát chặ t chẽ việ c khám chữa bệ nh hay mua thuốc của bệ nh nhân , việ c
kê toa của bác sĩ và việ c xác đi ̣nh giá thuốc của các việ n bào chế . Những bài
học kinh nghiệm này rất quan trọng cho Việt Nam nếu muốn xây dựng một
chế độ BHYT toàn diệ n và hiệ u quả; góp phần xoa di ̣u nỗi đau của người dân.
1.3.3. Kinh nghiệm của Thái Lan trong việc thực hiện bảo hiểm y tế
bắt buộc
Thái Lan hiện nay đã thực hiện thành công BHYT toàn dân từ năm
2001. Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là mộ t trong những hệ thống BHYT
phứ c ta ̣p trong khu vực. Để quản lý BHYT có sự tham gia của bốn Bộ . Bộ Tài
chính thực hiệ n BHYT cho công chứ c, viên chứ c và công nhân làm việ c trong
các doanh nghiệ p nhà nước. Bộ Lao độ ng và Phúc lợi Xã hộ i thực hiệ n BHYT
thông qua cơ quan BHXH cho công nhân làm việ c trong các đơn vi ̣ngoài

33. 25
quốc doanh. Bộ Y tế thực hiệ n BHYT cho người nghèo và BHYT tự nguyệ n .
Bộ Thương ma ̣i thực hiệ n bảo hiểm tai na ̣n giao thông . Việ c quản lý phân tán
quỹ BHYT gây ra khó khăn cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết , đôi khi còn
gây ra sự mất công bằng giữa những người tham gia BHYT.
BHYT cho công chứ c bao gồm công chứ c , người nghỉ hưu và thân
nhân của họgồm: bố, mẹ, vợ, chồng, con. Hiệ n ta ̣i khu vực BHYT này đã bao
phủ khoảng 7 triệ u người. Mục đích BHYT là bù đắp một phần quyền lợi cho
công chứ c vì khu vực này được xem là thiệ t thòi nhất ở Thái Lan . Quyền lợi
BHYT bao gồm : chăm sóc sức k hoẻ ban đầu , khám chữa bệ nh ngoa ̣i trú và
điều tri ̣nộ i trú . Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ . BHYT cho người
lao độ ng trong doanh nghiệ p bao gồm người làm công ă n lương trong tất cả
các doanh nghiệ p có thuê mướn từ 1 lao độ ng trở lên. Mứ c đóng bằng 4,5%
lương, trong đó Nhà nước đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3, người lao động
đóng 1/3. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan
BHXH và bệ nh việ n là khoán đi ̣nh suất.
BHYT toàn dân bao gồm toàn bộ dân số còn lại, khoảng 46 triệ u người.
Chương trình này được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một
thẻ BHYT. Quyền lợi BHYT được hưởng là những di ̣ch vụkhám chữa bệ nh
cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặ c biệ t người bệ nh tự trả . Cơ quan BHYT ký
hợp đồng khám chữa bệ nh với các bệ nh việ n công và tư với phương thứ c
thanh toán là khoán đi ̣nh suất đối với khu vực ngoa ̣i trú bằng 55% quỹ và theo
nhóm chẩn đoán đối với khu vực nộ i trú bằng 45% quỹ.
Có nhiều phương thứ c chi trả cho các cơ sở y tế là các đơn vi ̣cung ứ ng
dịch vụ y tế . Chẳng ha ̣n như phương thứ c đi ̣nh suất mà Thái Lan đang áp
dụng. Phương thức này đơn giản không đòi hỏi các hệ thống thông tin và quy
t nh xét duyệ t thanh toán phứ c ta ̣p.
Nhìn chung phương thứ c thanh toán không nên dựa trên số lượng di ̣ch

34. 26
vụ (cơ sở y tế nhận được nhiều tiền hơn nếu có nhiều dịch vụ hơn và dịch vụ
có chi phí cao hơn ). Làm như vậy dễ dẫn đến lạm dụng thuốc và xét nghiệm ,
dịch vụ cao. Nên khuyến khích theo hướng cơ sở y tế nhậ n nhiều bệ nh nhân
và có cung ứ ng di ̣ch vụtốt hơn . Cần cho phép mứ c trả thù lao xứ ng đáng cho
cán bộ y tế.

35. 27
Tiểu kết Chương 1
Chương 1 của luận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề lý luận về
BHYT bắt buộc: Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc; bản chất, vai trò, chức
năng của bảo hiểm y tế bắt buộc; nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc
nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc; một số lý luận về pháp luật bao
hiểm y tế; kinh nghiệm của một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế
bắt buộc... Đồng thời tìm hiểu chính sách pháp luật của một số nước về
BHYT bắt buộc như: Hàn Quốc, Cộng hòa Pháp, Thái Lan... có giá trị tham
khảo cho việc xây dựng, triển khai BHYT bắt buộc tại Việt Nam.
Kết quả nghiên cứu của Chương 1 sẽ trở thành căn cứ để đánh giá thực
trạng pháp luật và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ
tại Chương 2.

36. 28
Chương 2
THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH PHÁP
LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TẠI TỈNH PHÚ THỌ
2.1. Sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc
2.1.1. Nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc
Bảo hiểm y tế được thực hiện theo 05 nguyên tắc sau:
2.1.1.1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT
Nguyên tắc này được thể hiện trên các mặt sau: có đóng BHXH thì
được hưởng chế độ; thời gian tham gia đóng BHXH nhiều, mức đóng góp cao
thì mức trợ cấp ốm đau, thai sản, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, lương
hưu, trợ cấp tử tuất và trợ cấp thất nghiệp được hưởng với mức cao và ngược
lại. Tuy nhiên, với đặc tính của bảo hiểm thì chia sẻ giữa những người tham
gia là không thể thiếu, nguyên tắc chia sẻ của BHXH được thể hiện ở tất cả
các chế độ, nhưng rõ nết nhất là ở các chế độ: ốm đau, thai sản, tai nạn lao
động - bệnh nghề nghiệp và trợ cấp thất nghiệp (số đông người tham gia đóng
góp để chi trả cho một số người không may rủi ro hoặc khi sinh sản).
2.1.1.2. Mức đóng BHYT
Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương
làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHXH (sau đây gọi
chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở.
Nguyên tắc này quy định người tham gia BHXH bắt buộc, mức đóng
bảo hiểm BHYT được xác định theo tỷ lệ xác định trên cơ sở tiền lương, tiền
công mà không đóng BHXH trên mức thu nhập thực tế như: tiền lương tăng
thêm, các khoản phụ cấp khác (trừ phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt
khung, phụ cấp thâm niên nghề), thu nhập do lương tăng thêm, do thực hiện

37. 29
chế độ khoán sản phẩm đem lại... Việc quy định nguyên tắc này vừa đảm bảo
cho việc sản xuất, kinh doanh cho các doanh nghiệp được ổn định, vừa đảm
bảo cho thực hiện quản lý thu BHXH trong điều kiện thực tế hiện nay (việc
xác định thu nhập của người lao động còn khó khăn). Đối với BHXH tự
nguyện mức đóng BHXH được quy định trên cơ sở mức thu nhập do người
tham gia lựa chọn tùy khả năng kinh tế của họ nhưng không thấp hơn mức
tiền lương tối thiểu, đây là quy định hợp lý nhằm thu hút và tạo điều kiện để
đông đảo người lao động trong xã hội có thể tham gia BHXH.
2.1.1.3. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT, điều này thể hiện sự
Nguyên tắc này quy định người tham gia BHXH, tùy theo mức độ bệnh
tật hay thuộc nhóm đối tượng nào thì sẽ được hưởng phạm vi quyền lợi
BHYT tương ứng.
2.1.1.4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người
tham gia BHYT cùng chi trả
Nguyên tắc này quy định quỹ BHYT chỉ chi trả một phần chi phí khám
chữa bệnh, căn cứ theo quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng theo
quy định, các chi phí còn lại sẽ do người tham gia BHYT trả nốt.
2.1.1.5. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ
Nguyên tắc này quy định quỹ BHXH được quản lý thống nhất và hạch
toán theo các quỹ thành phần trên cơ sở công khai, minh bạch, sử dụng đúng
mục đích nhằm đảm bảo cho việc quản lý, đầu tư quỹ có hiệu quả và phục vụ
cho công tác hạch toán, đánh giá tình hình cân đối quỹ để có điều chỉnh về
chính sách cho phù hợp, đảm bảo cân đối thu - chi, điều chỉnh kịp thời khi các
quỹ thành phần tạm thời bị mất cân đối, không ảnh hưởng đến quyền lợi của
người tham gia BHXH.

38. 30
2.1.2. Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc
Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT
và là mục tiêu hướng đến trong việc thực hiện BHYT toàn dan. Bởi BHYT
toàn dân chỉ thành công khi mọi người dân hoặc các đối tượng tham gia
BHYT bắt buộc đều có thẻ BHYT.
Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng
tham gia đã ngày càng mở rộng. Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm
thuê, rồi đến BHYT cho người lao động tư do, cho người lao động trong nông
nghiệp, hiện nay có thể nói BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn,
trong mọi thành phần kinh tế. Theo quy định của Điều 12 Luật BHYT sửa đổi
bổ sung năm 2014, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm:
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng,
bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác
định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên;
người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán
bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị
trấn theo quy định của pháp luật.
2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do
bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh
mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang
hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ
cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;

39. 31
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ
quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ
sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công
an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục
vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu
hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng
chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các
trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ
cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng
trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp
đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số
đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn;
người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt
khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ
đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối
tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3
Điều này;

40. 32
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của
pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học
bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những
người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2,
3 và 4 Điều này [22, Điều 12].
Ngoài ra theo quy định của Nghị định Quy định chi tết và hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, còn có các đội tượng bổ sung sau:
- Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số
206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính
phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có
hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc tham gia bảo hiểm y tế theo quy định
tại Khoản 2 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp có mức sống trung bình tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại
Khoản 4 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế.
2.1.3. Chế độ hưởng bảo hiểm y tế bắt buộc
2.1.3.1. Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT bắt buộc
Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng
quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT 2014
trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến
chuyên môn kỹ thuật.

41. 33
2.1.3.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy
định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT 2014 thì được quỹ bảo hiểm y
tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với
mức hưởng như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy
định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT
2014. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo
hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật
BHYT 2014 được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho
khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn
kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi
phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ
quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời
gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền
cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6
tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy
định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12
của Luật BHYT 2014;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng
khác [22, Điều 26 - 28].
- Trường hợp một người nằm trong diện được hưởng nhiều hơn một
trong các nhóm quyền kể trên thì được hưởng quyền lợi BHYT theo nhóm có
quyền lợi cao nhất;

42. 34
- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy
định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại
khoản 5 Điều 22 Luật BHYT 2014: Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40%
chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú
từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí
điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; tại bệnh
viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có
hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa
khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện
tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1
Điều 22 Luật BHYT 2014.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia
bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn,
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm
y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện
tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều
22 Luật BHYT 2014.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều
trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia
bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

43. 35
- Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám
bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy
định tại khoản 1 Điều này.
2.1.3.3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 23 Luật BHYT 2014 thì các trường hợp sau sẽ
không được hưởng bảo hiểm y tế bắt buộc: Chi phí trong trường hợp quy định
tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả. Điều dưỡng, an dưỡng
tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. Khám sức khỏe. Xét nghiệm, chẩn đoán thai
không nhằm mục đích điều trị. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế
hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai
nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. Sử dụng dịch vụ
thẩm mỹ. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em
dưới 6 tuổi. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng
giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh,
chữa bệnh và phục hồi chức năng. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng
trong trường hợp thảm họa. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu
hoặc chất gây nghiện khác. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định
pháp y tâm thần. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
2.1.3.4. Mức kinh phí từ ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế
Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 và Nghị định
về hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, một số đối tượng
sẽ được hỗ trợ khi mua BHYT và mức hỗ trợ được quy định như sau:
Mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận
nghèo theo quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật
Bảo hiểm y tế được quy định như sau:
- Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình

44. 36
cận nghèo mới thoát nghèo, thời gian hỗ trợ 05 năm sau khi thoát nghèo.
Trường hợp người thuộc hộ cận nghèo đã thoát nghèo trước ngày 01 tháng 01
năm 2015 nhưng thời gian thoát nghèo tính đến ngày 01 tháng 01 năm 2015
chưa đủ 05 năm thì thời gian còn lại được hỗ trợ thấp nhất là 01 năm;
- Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình
cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo quy định tại Nghị quyết
số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ về Chương
trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững đối với 61 huyện nghèo và các
huyện có tỷ lệ hộ nghèo cao được áp dụng cơ chế, chính sách đầu tư cơ sở hạ
tầng theo quy định của Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm
2008 của Chính phủ;
- Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ
gia đình cận nghèo còn lại.
- Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng học
sinh, sinh viên theo quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 12 sửa đổi, bổ sung
của Luật Bảo hiểm y tế.
- Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ
gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức
sống trung bình theo Quyết định số 32/2014/QĐ-TTg ngày 27 tháng 5 năm
2014 của Thủ tướng Chính phủ, quy định tại Khoản 2 Điều 1 Nghị định này.
2.1.4. Quản lý và thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc
2.1.4.1. Quyền và trách nhiệm của người tham gia BHYT
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm Y tế có quy định cụ thể về Quyền lợi và
trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm như sau:
Quyền lợi của người tham gia BHYT: Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi
đóng bảo hiểm y tế. Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo
hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

45. 37
bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật này. Được
khám bệnh, chữa bệnh. Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung
cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp
luật về bảo hiểm y tế.
Trách nhiệm của người tham gia BHYT: Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ,
đúng thời hạn. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người
khác mượn thẻ bảo hiểm y tế. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật
này khi đến khám bệnh, chữa bệnh. Chấp hành các quy định và hướng dẫn
của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh,
chữa bệnh. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
2.1.4.2. Quyền và trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
Quyền lợi của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế: Yêu cầu tổ chức
bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin
về chế độ bảo hiểm y tế. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo
hiểm y tế.
Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế: Lập hồ sơ đề
nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn. Giao
thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế. Cung cấp đầy đủ, chính
xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế
của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia bảo hiểm y tế
khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện của
người lao động. Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy
định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

46. 38
2.1.4.3. Quyền và trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế
Quyền lợi của tổ chức bảo hiểm y tế: Yêu cầu người sử dụng lao động,
đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế
cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm
của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế. Kiểm tra, giám định việc thực hiện
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối
với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này. Yêu cầu cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám
bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế. Từ chối thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của
Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế. Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham
gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm
y tế đã chi trả. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ
sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm
pháp luật về bảo hiểm y tế.
Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế: Tuyên truyền, phổ biến chính
sách, pháp luật về bảo hiểm y tế. Tổ chức để đối tượng quy định tại khoản 5
Điều 12 của Luật BHYT 2014 đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thuận lợi
tại đại lý bảo hiểm y tế. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo
hiểm y tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng,
đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. Rà soát, tổng hợp,
xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y
tế của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT 2014, trừ các đối
tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý. Thu tiền đóng bảo hiểm y
tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế. Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cung cấp thông tin về các