logic bệnh án

1. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
(LOGIC CỦA BỆNH ÁN)
BS. Nguyễn Thế Dũng

2. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Bước 1 = ?

3. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Bước 1 = Thu thập thông tin

4. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Bước 2 = ?

5. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Bước 2 = Xử lý thông tin

6. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Thu thập thông tin = ?

7. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Thu thập thông tin (ban đầu, chủ quan) = Hỏi bệnh + Khám bệnh
Hỏi bệnh + Khám bệnh = Lâm sàng (tại giường bệnh)

8. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Hỏi bệnh
Bệnh nhân kể
Chốt các triệu chứng
(Triệu chứng chủ quan của bệnh nhân)

9. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Khám bệnh = ?

10. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Khám bệnh = Sử dụng các giác quan khám phá các triệu chứng
Nhìn, Sờ, Gỏ, Nghe, ...
(Triệu chứng chủ quan của thầy thuốc)

11. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Xử lý thông tin = ?

12. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Xử lý thông tin = Sàng lọc thông tin + Lý luận
Sàng lọc thông tin + Lý luận = Kết quả (chẩn đoán)

13. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Sàng lọc thông tin
Sắp xếp các thông tin lâm sàng (TTLS)
theo thứ tự quan trọng (TTLS 1, TTLS 2, TTLS 3,…)
Càng ít càng tốt
Đủ
(Sàng lọc = Lấy cái cần = Bỏ cái không cần)

14. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Lý luận (biện luận lâm sàng) = ?

15. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Biện luận lâm sàng
Từ các TTLS, sắp xếp các chẩn đoán (∆)
theo thứ tự phù hợp với xác suất chẩn đoán
từ cao đến thấp
TTLS 1 → ∆ 1, 2
TTLS 2 → ∆ 1, 3
TTLS 3 → ∆ 1, 2

16. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Biện luận lâm sàng
∆ 1 = ∆ sơ bộ
∆ 2, 3 = Các ∆ phân biệt

17. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Biện luận lâm sàng
Sự sắp xếp này có xác suất sai lầm vì
Có nhiều thông tin chưa biết
Sự chủ quan của bệnh nhân, của thầy thuốc
(sự vật thì khách quan nhưng con người thì chủ quan)
*Tài nghệ của thầy thuốc (tài năng + nghệ thuật)
*Trực giác (nhạy bén) lâm sàng của thầy thuốc
(Flair clinique)
*Không có bệnh, chỉ có người bệnh,
phải “ôm” người bệnh mà học

18. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Chưa xác định được ∆ chúng ta phải làm gì?

19. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Phải thu thập thêm các thông tin phù hợp với
∆ sơ bộ
∆ phân biệt

20. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Bằng cách nào?

21. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Bằng các phương tiện máy móc
(Cận lâm sàng = Ở phòng xét nghiệm)
Cận lâm sàng = Phương tiện nối dài,
tăng cường giác quan
Cận lâm sàng giúp thầy thuốc “thấy” cái không “thấy”
(Thu thập thông tin khách quan)

22. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Các thông tin cận lâm sàng (TTCLS)
giống như các TTLS (được sàng lọc)
phải được cân nhắc thực hiện
Càng ít càng tốt
Đủ

23. CÁC BƯỚC CHẨN ĐOÁN
Xác định ∆
TTLS 1 TTCLS 1
TTLS 2 TTCLS 2
TTLS 3 TTCLS 3
∆ được xác định

24. CÁC CHÚ Ý
Lý do khám bệnh (Lý do nhập viện) = Chìa khóa chẩn đoán
*Chìa khóa thì chỉ có 1, vậy càng ít càng tốt nhưng phải đủ

25. CÁC CHÚ Ý
Tóm tắt bệnh án
Sắp xếp các thông tin theo thứ tự quan trọng
Càng ít càng tốt
Đủ
(Tóm tắt = Ít + Đủ)

26. CÁC CHÚ Ý
Dịch tễ học (Epidemiology)
Epidemiology as defined by Last is “the
study of the distribution and determinants of
health-related states or events in specified
populations, and the application of this study to
the prevention and control of health problems”

27. CÁC CHÚ Ý
Yếu tố dịch tễ học là yếu tố then chốt, chỉ điểm
chẩn đoán một bệnh truyền nhiễm
Nếu không có yếu tố dịch tễ học thì không có
bệnh truyền nhiễm đó

28. CÁC CHÚ Ý
Ngày nhập viện = Ngày thứ mấy của bệnh sử
(Đối với một số bệnh cấp tính phải chú ý giờ thứ mấy
của bệnh sử, ví dụ nhiễm não mô cầu tối cấp)
* Ngày làm bệnh án sau ngày nhập viện
hay bệnh nhân được chuyển viện
(Sử dụng các thông tin có trước trong hồ sơ bệnh án)

29. CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN
Bệnh án là một áng văn khoa học, nghệ thuật,
là tài sản trí tuệ quý báu

30. CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN
1. Giới thiệu bệnh nhân (hành chánh)
Tên
Giới
Tuổi (tháng nếu bằng hay dưới 24 tháng,
ngày nếu bằng hay dưới 30 ngày)
Môi trường sinh sống (địa chỉ)
Môi trường làm việc (nghề nghiệp)
Ngày Giờ nhập viện
Ngày Giờ làm bệnh án

31. CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN
2. Lý do khám bệnh (Lý do nhập viện)
Nếu bệnh nhân được chuyển viện
Bệnh nhân được BV X chuyển đến với chẩn đoán:…
Bệnh nhân nhập BV X vì…
3. Bệnh sử
Bệnh nhân nhập viện N hay Giờ thứ mấy của bệnh
N1
N2
…
4. Tiền sử
5. Dịch tễ

32. CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN
6. Khám bệnh
Sinh hiệu
Tổng trạng
Vùng tiếp cận
Đầu Mặt Cổ - Tai Mũi Họng
Ngực - Lưng
Bụng
Sinh dục
Tứ
(Phối hợp với Hệ thống tiếp cận: hô hấp, tuần hoàn,...)

33. CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN
7. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân X, nam (nữ), tuổi,
nhập viện ngày thứ mấy (giờ thứ mấy) của bệnh,
có các vấn đề sau đây:
1. Thường là lý do khám bệnh
2.
3
…
*Vấn đề bao gồm
Triệu chứng hoặc Hội chứng (TTLS),
Kết quả cận lâm sàng (TTCLS),
Yếu tố dịch tể,
Thông tin âm tính cần thiết

34. CÁCH TRÌNH BÀY BỆNH ÁN
8. Chẩn đoán sơ bộ
9. Chẩn đoán phân biệt
10. Biện luận lâm sàng
11. Cận lâm sàng
12. Chẩn đoán xác định

35. KẾT LUẬN
Các bước chẩn đoán
Bước 1
Thu thập thông tin ban đầu (lâm sàng) = Hỏi bệnh + Khám bệnh
(Thu thập thông tin chủ quan của bệnh nhân, của thầy thuốc)
Bước 2
Xử lý thông tin lâm sàng = Sàng lọc thông tin + Lý luận = Chẩn đoán
Bước 3
Thu thập thêm thông tin (cận lâm sàng)
(Thu thập thông tin khách quan đối với bệnh nhân lẫn thầy thuốc)
Bước 4
Xác định chẩn đoán