Bài giảng Y4, DHYD TPHCM

1. NHIỄM TRÙNG SƠ SINH
BS. ThS. PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG
BM Nhi - Đại học Y Dược TP HCM

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
• Định nghĩa được NTSS + NTHSS
• Trình bày được các đặc điểm DTH của NTHSS
• Nắm được lý do làm tăng nguy cơ NTSS
• Phân biệt được các thể LS theo thời điểm khởi phát
• Liệt kê được các tác nhân thường gặp
• Liệt kê được các yếu tố nguy cơ
• Liệt kê được các biểu hiện chính về LS + CLS
• Chẩn đoán được 1 ca NTHSS
• Trình bày được nguyên tắc ĐT 1 ca NTHSS

3. 1. ĐỊNH NGHĨA
• NTSS: KN chỉ mọi bệnh lý NT xảy ra trong thời kỳ SS
• Mầm bệnh mắc phải trước / trong / sau sinh
• 2 nhóm bệnh lý chính:
NT khu trú (da, mắt, phổi, tiết niệu, cơ, xương, khớp,…)
NT toàn thân = NTHSS
(neonatal sepsis – bloodstream infection)

4. NTHSS
• Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, không điển
hình dễ nhầm lẫn
• Diễn tiến nhanh chóng nặng nề, biến
chứng nhiều / tử vong cao
cần chẩn đoán sớm + điều trị kịp thời

5. Con bà A.
• Sinh thường, 40w, 3200g
• Khóc ngay, khám BT, bú tốt
• Mẹ 39oC 2 giờ trước sinh, ối xanh hôi
• Bé có nhiễm trùng ???

6. Con bà B.
• Đến khám lúc 15 ngày tuổi vì sốt – khám lâm sàng hoàn toàn
bình thường/ 38oC
• Tiền căn: Sinh thường, 40w, 3200g. Khóc ngay sau sinh, mọi
việc diễn tiến tốt
• Ủ ấm?
• Nhiễm siêu vi ?
• Nhiễm trùng ?

7. Con bà C.
• Sinh mổ do nhau bong non lúc 32w - 1800g
• SHH do bệnh màng trong, thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch, diễn
tiến thuận lợi, bắt đầu ăn qua sonde DD từ ngày 4, tiêu hoá tốt
• Ngày 6: chậm tiêu, chướng bụng, dịch DD # ½ cữ ăn trước
• Nhiễm trùng ???
• Rối loạn tiêu hóa ???

8. 2. DỊCH TỄ HỌC
• Tử vong đứng thứ 2 sau h/c SHH.
• Tử vong chung 5-10% (20% trong NTSS sớm)
• NTSS: 0,8 – 1% trẻ sinh sống
• NTHSS do VT: 1- 4 %o trẻ sinh sống /nước phát triển
• # 25% trẻ <1500 g bị NTBV
• Sanh non: tỉ lệ mắc = 3-10 lần so với đủ tháng.
• Giới :
trẻ đủ tháng: tỉ lệ mắc nam # 2 nữ
trẻ non tháng/ nhẹ cân: ít khác biệt.

9. Trẻ SS dễ
nhiễm
trùng
Đề kháng kém
(dịch thể, tế
bào, C’)
Khoa
Sơ sinh
quá tải
Nhiều loại mầm bệnh
- từ nhiều nguồn
- lây theo nhiều cách
- tại nhiều thời điểm
Da niêm
dễ tổn
thương
3. LÝ DO TĂNG
NGUY CƠ NTSS

10. 4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

11. NHSS sớm
NTSS muộn
7ngày
Các dạng lâm sàng

12. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
Dựa trên thời điểm khởi phát NT - Mốc: 7 ngày tuổi

13. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.1. Nhiễm trùng sơ sinh sớm – Đường lây
• khởi phát < N7 (≤ 72 giờ)
• lây nhiễm dọc từ mẹ trước và trong cuộc sinh
- trong thai kỳ: đường máu – mọi thời điểm
TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, CMV, Herpes virus)
Others: uốn ván, lao, viêm gan B, Chlamydia, HIV, sốt rét ,
Treponema pallidum, Listeria monocytogenes.
- trong cuộc sinh: qua nước ối/ màng ối/ âm đạo; thường:
Streptococcus nhóm B
E. coli
Listeria monocytogenes
− Bệnh cảnh luôn là NTH, có thể kèm VMN, VP

14. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.1. Nhiễm trùng sơ sinh sớm – YTNC:
làm tăng nguy cơ / gợi ý NTSS sớm:
• Mẹ:
– Mẹ mắc bệnh NT/ thai kỳ (rubella, CMV,...)
– Sốt trước/ trong/ sau sinh 24 giờ.
– NT niệu dục chưa điều trị / chưa đủ liều
– Vỡ ối > 18 giờ
– Ối xấu/ Nhiễm trùng ối
• Con:
− Suy thai cấp không nguyên nhân sản khoa.
− Apgar < 6 lúc 5 phút
− Sinh non/ Nhẹ cân không nguyên nhân sản khoa
− Vết thương hở
Meningocele

15. 5.1. Biểu hiện lâm sàng

16. NHSS sớm
NTSS muộn
7ngày
Các dạng lâm sàng

17. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.2. Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS:
- Khởi phát >N 7
- Mầm bệnh từ mẹ, phòng chăm sóc, cộng đồng
- Bệnh cảnh thay đổi:
• NT huyết: triệu chứng # NTSS sớm
• VMN: TC # NTH; cần truy tìm sớm
• NT tiểu: nước tiểu qua catheter / CD trên xương mu
( Tầm soát dị dạng hệ niệu)

18. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.2. Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS:
Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS:
- Nhiễm trùng da
(tìm NTH kèm khi > 10 mụn hay mụn sâu/ rộng)
- Viêm phổi
- NT rốn:
Độ I: chăm sóc tại chỗ
Độ II và độ III: nhập viện + tìm NHT kèm
• …

19. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.3. Nhiễm trùng BV
• # 1 thể NT muộn
• từ BV, mầm bệnh từ phòng sinh,
phòng dưỡng nhi (dụng cụ, thủ thuật,
nhân viên y tế, trẻ khác…)
• Biểu hiện LS > 48g từ khi vào viện
• LS: NHT hay NT tại chỗ
• Vi trùng tùy môi trường từng BV:
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis
Gr (-) đường ruột: Pseudomonas,
Klebsiella, Enterobacter…
Candida albicans

20. 5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM
5.3. Nhiễm trùng BV:
• YTNC:
thời gian nằm viện dài
cân nặng lúc sinh thấp
thủ thuật xâm nhập.
• Lây qua NVYT/ dụng cụ / thủ thuật
Rửa tay + đầu ống nghe trước và sau khi khám mỗi trẻ
Không nữ trang dưới khuỷu tay
• Lâm sàng thay đổi: Lừ đừ, ít hoạt động, cơn ngưng thở,
ăn không tiêu, ứ dịch dạ dày >1/3 cữ ăn trước, thân nhiệt
dao động, tăng nhu cầu hỗ trợ HH, tăng đường huyết …

21. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.1. Vi trùng học
• Cấy: máu, dịch não tủy, nước tiểu
• Nhuộm Gram
• Kháng nguyên hòa tan

22. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.2. Huyết học: CTM + phết máu ngoại biên:
• Bạch cầu;
< 6.000 hay > 30.000/mm3 < H24
< 5.000 hay > 20.000/mm3 ≥ H24
• PN < 1.000 – 1.500/ mm3.
• BC non > 10%.
• BC có hạt độc, không bào
• Neutrophil Non/ Neutrophil toàn phần ≥ 0.2
• TC < 150.000/ mm3.
• Thiếu máu không rõ nguyên nhân.
Lập lại sau 12-24 giờ tăng giá trị tiên đoán NTH SS.
Hạt độc

23. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.3. SINH HÓA:
CRP (+++): chỉ điểm chính của NT SS do vi trùng
• 10mg/L: (+)
• Không qua nhau
• Không đặc hiệu:
tăng khi sinh khó (tối đa 17mg/ dL lúc 24 giờ tuổi),
NSV nặng
sang chấn
bơm surfactant tự nhiên…
• Thường (-) khi bạch cầu hạt giảm

24. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.3. SINH HÓA: CRP (+++)
• Bắt đầu tăng 6 – 12g sau khởi phát NT, cực đại 36 – 48g sau,
giảm nếu ĐT tốt
• Trong 12 giờ đầu: độ nhạy là 50%, và độ đặc hiệu là 90%;
càng về sau độ nhạy càng tăng
• Lặp lại sau 24g và 48 g giúp xác định / loại trừ NTH

25. 6. CẬN LÂM SÀNG
6.4. XN khác: tùy LS
Đông máu tòan bộ
Bilirubin máu
Đường huyết
Ion đồ
Siêu âm
X quang
….

26. 7. CHẨN ĐOÁN
YẾU TỐ NGUY CƠ
LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

27. 7.CHẨN ĐOÁN
• NT khu trú: TC định hướng rõ, dễ đạt tiêu
chuẩn chẩn đoán
• NTH: khó:
kết hợp DH LS + XN
YTNC:
nhận thức khả năng NT
nhu cầu tầm soát NTSS

28. 7. CHẨN ĐOÁN
Các tình huống chẩn đoán trong NTH
Tình huống Cấy máu /
PCR
Lâm sàng CRP/
CTM
NTH chắc chắn
Proven bloobstream infection
- BSI)
(+) (+)
Nhiều khả năng NTH
(Probable BSI)
(-) (+) ≥ 2 bất
thường
Có thể NTH
(Possible BSI)
(-) (+) 1 bất
thường
Không NTH (-) (-) (-)

29. 8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Kháng sinh liệu pháp – Nguyên tắc
• Sớm: nhiều khả năng NT (sau cấy bệnh phẩm)
• Phù hợp tác nhân gây bệnh.
• Đủ:
Liều
Phối hợp KS
Thời gian
• Ưu tiên kháng sinh đường tĩnh mạch.
• Phân tuyến điều trị:
Tuyến cơ sở: Điều trị NT tại chỗ
Tuyến trung ương: Điều trị NT nặng

30. 8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Kháng sinh liệu pháp – KS ban đầu
• NTSS sớm: KS cho 3 loại VT thường nhất
Ampicillin + Cefotaxim ± Aminosid
• NTSS muộn: Ampicillin + Cefotaxim ± Aminosid ;
Hay tùy gợi ý LS
• NTBV: theo LS, dịch tễ học, đề kháng KS tại khoa
Nhạy cảm Listeria E. coli Strep. B
Ampi S Ampi R
Cefotaxim
(+)
(+)
(+)
Ampicillin (+)

31. 8. ĐIỀU TRỊ
8.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS:
Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng NTHSS:
– Mẹ sốt trong 24 giờ trước/ sau sinh
– Có huyết trắng hôi / tuần cuối + hở CTC
– Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xe
– Suy thai cấp không NN sản khoa
– APGAR < 6 lúc 5 phút
– …

32. 8. ĐIỀU TRỊ
8.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS:
Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng NTHSS:
– Triệu chứng da niêm trước giờ thứ 12
– SHH + Xquang phổi không tương ứng
– Suy tuần hoàn cấp tính.
– Gan to, lách to.
– Trẻ sốt
– Toan CH tái diễn không NN tim phổi.
– BC<6 000/mm3 < H 24 hoặc <5 000/mm3 > H24
Cho KS ngay
hiệu chỉnh theo LS + CLS

33. 8. ĐIỀU TRỊ
8.2. Chiến lược điều trị cụ thể
Có các yếu tố gợi ý có thể có NTH: Trẻ có LS
ổn mà:
– OVS > 18 giờ.
– Mẹ NTT 1M trước sinh mà không chắc hết bệnh.
– Dịch ối dơ, màu bất thường, có phân xu không
NN sản khoa
– Sinh non không NN sản khoa
Khám LS 2 lần /ngày, XN mỗi 12-24 giờ
Triệu chứng NTH rõ Cho KS ngay

34. 9. ĐIỀU TRỊ
9.3. Các biện pháp hỗ trợ:
– Ổn định thân nhiệt
– Bù nước + điện giải theo điện giải đồ máu
– Cung cấp NL đầy đủ
– Theo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở
** Trường hợp nặng:
– Hỗ trợ HH
– Ổn định HĐH, hồi phục TH
– Kiểm tra YTĐM

35. TÓM LẠI
- Luôn truy tìm yếu tố nguy cơ NTSS
- Các NT tại chỗ thường dễ chẩn đoán nhờ các triệu
chứng định hướng (NT tiểu, VMN … triệu chứng ít
định hướng hơn)
- NTH thường khó chẩn đoán cần nghĩ tới và truy
tìm khi có 1 trong các triệu chứng của NTH (cấy
máu + theo dõi sát lâm sàng + làm bilan NT lập lại
nhiều lần cách nhau 12-24 giờ) - Vai trò của CRP
(+++) trong NTH
- Cho KS ngay khi có nhiều khả năng NT mà không
chờ kết quả xét nghiệm
- KS ban đầu: Ampicillin + Cefotaxim

36. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Huỳnh Thị Duy Hương (2006), “Nhiễm trùng sơ
sinh”, Nhi khoa Chương trình đại học, Nhà xuất bản
Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tập II, tr.260-278.
• Edwards MS (2011) Postnatal bacterial infections.
Neonatal , Perinatal Medicine- Diseases of the
fetus and infants. Fanaroff and Martin. Pp 793-834.
• Ferrieri P, Wallen LD (2012) Neonatal bacterial
sepsis. Avery’s diseases of the newborns. Elsevier
Saunders. 9th edition, pp 538-550.