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L’aprassia.dott .ssa carotenuto
Il documento descrive dettagliatamente il caso clinico di una paziente affetta da aprassia, evidenziando i suoi sintomi e le difficoltà nella programmazione e nell'esecuzione dei gesti. Vengono analizzate le diverse forme di aprassia, come quella ideativa e ideomotoria, e l'importanza degli esami neuropsicologici per la diagnosi. Si discute inoltre dell'impatto negativo dell'aprassia sulla vita quotidiana e della necessità di includere la riabilitazione nel piano terapeutico.
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- 1. L’APRASSIAL’APRASSIA Dott.ssa Anna CarotenutoDott.ssaAnna Carotenuto
- 2. Caso clinico: MARIA 55aa, 5 anni di scolarità, Casalinga Coniugata Familiarità negativa per demenza, psicosi e depressione
- 3. AnamnesiAnamnesi Problemi di memoriada circa 2 anniProblemi di memoria da circa 2 anni Linguaggio povero e ricco di anomieLinguaggio povero e ricco di anomie Difficoltà a produrre dei movimenti conDifficoltà a produrre dei movimenti con gli arti superiori sugli arti superiori su richiesta verbalerichiesta verbale (preparare il caffè, aprire lo sportello(preparare il caffè, aprire lo sportello della macchina, stirare, vestirsi).della macchina, stirare, vestirsi). Consapevolezza e depressioneConsapevolezza e depressione reattivareattiva
- 4. Difficoltà del gesto:Difficoltàdel gesto: impacciatoimpacciato incertoincerto maldestromaldestro APRASSIA?
- 5. Definizione clinica di Aprassia Incapacità a eseguire gesti, causata da un disturbo specifico della programmazione motoria Assenza di disturbi percettivi elementari Assenza di disturbi della forza o della coordinazione motoria Dissociazione automatica/volontaria: i pazienti aprassici sono incapaci di produrre movimenti su richiesta verbale o su semplice imitazione dell’esaminatore, ma eseguono senza difficoltà gli stessi movimenti quando richiesti dal contesto
- 6. Aprassia Ideativa (AI) Difficoltà nel programmareQUALI movimenti eseguire Si manifesta nell’utilizzo di più oggetti in sequenza ai fini di azioni complesse finalizzate, ma anche nell’utilizzo di un singolo oggetto Il paziente riconosce e denomina i singoli oggetti correttamente Esempi: Porta la sigaretta alla bocca dalla parte sbagliata Nell’accendere una candela con un fiammifero, il pz potrà strofinare la candela sul fiammifero Aprassia Ideomotoria(AIM) Difficoltà nel programmare COME eseguire i movimenti La difficoltà si osserva nella situazione di test, gli stessi gesti sono eseguiti bene in maniera spontanea Esempi: Il paziente sa cosa dovrebbe fare, ma dimostra un’incapacità a realizzare le azioni in maniera corretta, sia richiesta su comando (schiocchi le dita, si faccia la croce) sia su imitazione.
- 7. Aprassia Ideativa Difficoltà nel programmareQUALI movimenti eseguire Si osserva in pazienti con lesioni posteriori dell’emisfero dominante, in particolare dopo lesioni dell’emisfero parietale, ma è osservabile anche in pazienti con lesioni del lobo frontale. L’aprassia ideativa si osserva nella fase avanzata della Malattia di Alzheimer. Aprassia Ideomotoria Difficoltà nel programmare COME eseguire i movimenti Si osserva in pazienti con lesioni parietali e frontali dell’emisfero sinistro.
- 8. Esame neuropsicologicoEsame neuropsicologico delleabilità prassichedelle abilità prassiche I disturbi della programmazione deiI disturbi della programmazione dei movimenti si associano spesso amovimenti si associano spesso a disturbi del linguaggio; l’esame devedisturbi del linguaggio; l’esame deve ridurre al minimo le consegne verbaliridurre al minimo le consegne verbali Per verificare in maniera separata laPer verificare in maniera separata la capacità di programmare e di eseguirecapacità di programmare e di eseguire gesti, i cui deficit sono da classificaregesti, i cui deficit sono da classificare rispettivamente come AI e AIM, sirispettivamente come AI e AIM, si adottano due test diversi.adottano due test diversi.
- 9. Test dell’ AITestdell’ AI Come si usa …? Martello Spazzolino Lucchetto Fiammifero Sigaretta Come si usa questo oggetto? Forbici Gomma Temperino Penna Telefono L’AI viene testata secondo due modalità: 1) l’esecuzione di un gesto su ordine verbale (Mi faccia come si usa lo spazzolino da denti) 2)l’esecuzione del gesto con l’oggetto reale presentato (si mostrano le forbici e si chiede : mi faccia vedere come userebbe
- 10. Il test perl’AI viene compiuto primaIl test per l’AI viene compiuto prima con la mano dominante e poi con lacon la mano dominante e poi con la mano non dominante.mano non dominante. Si assegna 1 punto se la risposta èSi assegna 1 punto se la risposta è corretta, 0 punti se errata. Ilcorretta, 0 punti se errata. Il punteggio totale è dato dalla sommapunteggio totale è dato dalla somma dei punteggi delle 2 sotto-prove.dei punteggi delle 2 sotto-prove. Non esiste una taratura delle proveNon esiste una taratura delle prove per l’AI. I soggetti normaliper l’AI. I soggetti normali ottengono il punteggio massimo diottengono il punteggio massimo di Test dell’ AITest dell’ AI
- 11. Spinnler e Tognoni,1987 Consegne: “ora dovrà fare quello che faccio io” il segno della croce il saluto militare Ciao con la mano Minacciare con la mano aver fame marameo un buffetto corna Segno di essere matto la lettera O con le dita Test dell’ AIMTest dell’ AIM L’AIM viene testata in condizioni di imitazione con l’obiettivo di testare l’idea di un gesto nella sua corretta esecuzione. L’esaminatore farà un gesto e il soggetto deve imitare il gesto compiuto dall’esaminatore
- 12. Il test perl’AIM viene compiuto con la mano dominante e con la mano non dominante. Si assegnano 2 punti per l’esecuzione corretta al primo tentativo, 1 al secondo tentativo, 0 punti se errata. Il punteggio totale è dato dalla somma dei punteggi delle prove. Un punteggio inferiore a 17 è patologico. Test dell’ AIMTest dell’ AIM
- 13. In base aitest somministrati è statoIn base ai test somministrati è stato possibile identificare una serie di erroripossibile identificare una serie di errori possibili:possibili: Errori nell’esecuzione dei singoli gesti: - perseverazioni: il paziente ripete del tutto o in parte il gesto appena eseguito. Ad es. gli chiedo di fare il saluto militare e lo esegue; poi chiedo di mimare le forbici e lui ripete il saluto militare. -introduzioni: intrusione nel gesto di elementi estranei. - Ad es. chiedo al paziente di fare le corna e lui fa prima un pugno o altri gesti e solo infine le corna. - uso erroneo: movimento non corretto per quell’oggetto - sostituzioni: scambio del gesto con un altro comprensibile, ma incongruo per la richiesta
- 14. Errori nella produzionedi azioni complesse: - perplessità: incapacità a decidere cosa fare con gli oggetti che si hanno in mano - maldestrezza: gesti goffi soprattutto per le difficoltà nel controllo dei movimenti fini delle dita. - omissioni: trascuratezza di uno dei passaggi , - ad es. versare l’acqua in un bicchiere senza togliere il tappo dalla bottiglia. - errori di localizzazione: il paziente esegue correttamente il movimento ma lo completa nel punto sbagliato - errori di sequenza: la successione temporale non è attuata correttamente anche se le singole azioni sono compiute correttamente.
- 15. Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico dell’APRASSIAdell’APRASSIA Quandoun paziente mostra o riferisce difficoltà nel programmare od eseguire gesti, è importante accertarsi che: Abbia riconosciuto l’oggetto chiedendone la denominazione oppure facendoglielo toccare Non abbia disturbi percettivi elementari Non abbia disturbi motori di natura neurologica
- 16. AA PP RR AA SS SS II AA II DD EE AA TT II VV AA DE RENZI EDERENZI E LUCCHELLI(1988)LUCCHELLI(1988) una sorta di amnesie per l’uso di oggettiuna sorta di amnesie per l’uso di oggetti -Lesione lobo parietale sx -Lesione lobo frontale sx --nel corso della Malattia di Alzheimer Associazione schema motorio- oggetto
- 17. LIEPMANN (1900)LIEPMANN (1900) Conseguenzadelle lesioni dell’emisfero sxConseguenza delle lesioni dell’emisfero sx AA PP RR AA SS SS II AA II DD EE OO MM OO TT OO RR II AA Lobulo parietale sx Centro per la programmazione dei gesti Lobulo frontale sx Centro per l’esecuzione dell’arto superiore Lobulo frontale dx Centro per l’esecuzione dell’arto superiore dx Fibre del Corpo callos o Disconnessione tra i centri che governano l’elaborazione dei programmi motori e quelli responsabili dell’esecuzione dei movimenti
- 18. Aprassia callosaleAprassia callosale Lesioniselettive del corpo callosoLesioni selettive del corpo calloso inducono disturbi aprassici unilaterali ainducono disturbi aprassici unilaterali a carico della sola mano sxcarico della sola mano sx Le aree dell’emisfero sx non comunicano con le aree motorie di dx, e queste ultime non sono in grado di assicurare una corretta esecuzione di una sequenza coordinata di atti motori
- 19. Lesioni corpo callosoLesionicorpo calloso ++ lesioni frontali medialilesioni frontali mediali (area supplemetare motoria)(area supplemetare motoria) SINDROME DELLA MANOSINDROME DELLA MANO ALIENAALIENA O ANARCHICAO ANARCHICA La mano agisce in maniera assolutamenteLa mano agisce in maniera assolutamente incontrollabile, esegue gesti indipendentiincontrollabile, esegue gesti indipendenti dalla volontà del pazientedalla volontà del paziente
- 20. Aprassie per categorieAprassieper categorie specifichespecifiche Aprassia dell’abbigliamentoAprassia dell’abbigliamento Aprassia della marciaAprassia della marcia Aprassia bucco-faccialeAprassia bucco-facciale
- 21. AprassiaAprassia dell’abbigliamentodell’abbigliamento Incapacità nel vestirsi,Incapacitànel vestirsi, nell’utilizzare indumentinell’utilizzare indumenti Può essere legataPuò essere legata a disturbi della capacità dia disturbi della capacità di programmare le sequenze di gestiprogrammare le sequenze di gesti a disturbi della consapevolezza dellaa disturbi della consapevolezza della posizione dei segmenti del proprioposizione dei segmenti del proprio corpocorpo
- 22. AprassiaAprassia dell’abbigliamentodell’abbigliamento I pazientisbagliano la scelta degli indumentiI pazienti sbagliano la scelta degli indumenti Invertono la normale sequenzaInvertono la normale sequenza Hanno difficoltà nell’indossare correttamente unHanno difficoltà nell’indossare correttamente un indumentoindumento Tale disturbo è associato a:Tale disturbo è associato a: Lesioni del lobo parietale di dxLesioni del lobo parietale di dx Durante il corso della demenza di AlzheimerDurante il corso della demenza di Alzheimer Questo disturbo viene riconosciuto dalla manifestazioneQuesto disturbo viene riconosciuto dalla manifestazione clinicaclinica
- 23. Aprassia della marciaAprassiadella marcia Specifico disturbo dei movimenti degliSpecifico disturbo dei movimenti degli arti inferioriarti inferiori In assenza di debolezza degli arti inferioriIn assenza di debolezza degli arti inferiori I pazienti tendono ad inciampare in sèI pazienti tendono ad inciampare in sè stessi, non sono in grado di posizionarestessi, non sono in grado di posizionare correttamente i vari segmenti del corpocorrettamente i vari segmenti del corpo (gambe, piedi, tronco)(gambe, piedi, tronco)
- 24. Aprassia della marciaAprassiadella marcia E’ associato a lesioni bilateraliE’ associato a lesioni bilaterali dei lobi frontalidei lobi frontali Questo disturbo viene riconosciutoQuesto disturbo viene riconosciuto osservando la deambulazione del pazienteosservando la deambulazione del paziente
- 25. Aprassia bucco-Aprassia bucco- faccialefacciale Disturbodella programmazione motoria che coinvolge specificamente i muscoli della bocca e del volto, in assenza di paresi dei singoli movimenti I pz riescono a mangiare, leccarsi le labbraI pz riescono a mangiare, leccarsi le labbra spontaneamente, hanno difficoltà suspontaneamente, hanno difficoltà su comando o su imitazionecomando o su imitazione Dissociazione automatico/volontariaDissociazione automatico/volontaria
- 26. Aprassia bucco-Aprassia bucco- faccialefacciale L’esaminatoresi pone di fronte al paziente, compie ilL’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie il movimento e gli chiede di imitarlo.movimento e gli chiede di imitarlo. Se l’esecuzione non è appropriata, il movimento èSe l’esecuzione non è appropriata, il movimento è eseguito una seconda ed, eventualmente, una terzaeseguito una seconda ed, eventualmente, una terza volta.volta. Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti,Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti, se alla seconda 2 punti,se alla seconda 2 punti, se alla terza 1 punto,se alla terza 1 punto, se anche la terza è fallita, 0 punti.se anche la terza è fallita, 0 punti. Il punteggio massimo è 24. Il punteggio discriminante unIl punteggio massimo è 24. Il punteggio discriminante un rendimento normale da uno patologico è di 20.rendimento normale da uno patologico è di 20.
- 27. Aprassia bucco-Aprassia bucco- faccialefacciale Leprove sono in tutto otto:Le prove sono in tutto otto: 1.1. soffiare,soffiare, 2.2. fischiare,fischiare, 3.3. fare una pernacchia,fare una pernacchia, 4.4. dare un bacio,dare un bacio, 5.5. aprire a schiocco le labbra,aprire a schiocco le labbra, 6.6. muovere ripetutamente la lingua contro i denti,muovere ripetutamente la lingua contro i denti, 7.7. schioccare la lingua contro il palato imitando ilschioccare la lingua contro il palato imitando il trotto del cavallo,trotto del cavallo, 8.8. raschiarsi la gola.raschiarsi la gola.
- 28. Aprassia bucco-Aprassia bucco- faccialefacciale Taledisturbo è associato a lesioni delTale disturbo è associato a lesioni del lobo frontale di sxlobo frontale di sx Spesso sono associati ad afasia, inSpesso sono associati ad afasia, in particolare alla difficoltàparticolare alla difficoltà dell’articolazione linguisticadell’articolazione linguistica
- 29. Riabilitazione sì ono?Riabilitazione sì o no? Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su:Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su: – autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL)autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) – scelta e corretto uso di oggetti/utensiliscelta e corretto uso di oggetti/utensili Il trattamento dell’Aprassia dovrebbe far parteIl trattamento dell’Aprassia dovrebbe far parte del piano di trattamento di riabilitazionedel piano di trattamento di riabilitazione
- 30. APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione Nonesiste una metodica universalmente accettata, neNon esiste una metodica universalmente accettata, ne esistono diverseesistono diverse Tipicamente 2 gli approcci:Tipicamente 2 gli approcci: 1.1. SOSTITUTIVOSOSTITUTIVO : le funzioni risparmiate: le funzioni risparmiate possono vicariare la funzione compromessapossono vicariare la funzione compromessa mediante strategie alternative di compensomediante strategie alternative di compenso 2.2. RESTITUTIVO:RESTITUTIVO: la funzione perduta vienela funzione perduta viene allenata per riportarla il più possibile a efficienzaallenata per riportarla il più possibile a efficienza pre-morbosapre-morbosa
- 31. Sebbene i risultatisiano incoraggianti, iSebbene i risultati siano incoraggianti, i miglioramenti ottenuti tendono a limitarsimiglioramenti ottenuti tendono a limitarsi alla specifica attività riabilitata, c’è infatti unalla specifica attività riabilitata, c’è infatti un miglioramento della prestazione motoria permiglioramento della prestazione motoria per gli items trattati.gli items trattati. Non si riscontra una generalizzazione deiNon si riscontra una generalizzazione dei benefici ad altre attivitàbenefici ad altre attività APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione
- 32. Allora:Allora: non c’è recuperospontaneo senza riabilitazionenon c’è recupero spontaneo senza riabilitazione specificaspecifica I deficit aprassici sono suscettibili di trattamentoI deficit aprassici sono suscettibili di trattamento Il trattamento dovrebbe essere ritagliato suiIl trattamento dovrebbe essere ritagliato sui bisogni e desideri dei pazienti e loro familiari, ebisogni e desideri dei pazienti e loro familiari, e dovrebbe essere il più possibile vicino alladovrebbe essere il più possibile vicino alla routine della vita del pazienteroutine della vita del paziente APRASSIA: RiabilitazioneAPRASSIA: Riabilitazione
- 33. Prospettive FutureProspettive Future Come in altri settori della riabilitazione cognitiva, anche per quanto riguarda le aprassie sarebbe importante sviluppare strumenti adeguati di valutazione e metodi efficaci
- 34. Prospettive FutureProspettive Future Lariabilitazione purtroppo non segue i progressi della neuropsicologia cognitiva Molti neuropsicologi sono interessati alla ricerca della diagnosi, pochi considerano la riabilitazione un campo d’indagine attraente.
- 35. Sarebbe importanteSarebbe importante eutilee utile se noi giovanise noi giovani intraprendessimointraprendessimo ricerche nel settorericerche nel settore riabilitativoriabilitativo