1. Scienze e Tecniche Psicologiche
I semestre – a.a. 2013-14
NEUROPSICOLOGIA CLINICA
M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara
Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health
Department of Psychology, University of Turin
Via Po 14, 10123
sara.palermo@unito.it

2. ESAME
NEUROPSICOLOGICO
Assessment della consapevolezza di malattia

3. Introduzione
Lo studio della non consapevolezza di malattia ha:
• ripercussioni pratiche
•
aggancio, compliance al trattamento e outcome del paziente
• ripercussioni teoriche
•
comprensione delle funzioni corticali superiori
•
comprensione dei substrati neurali sottostanti ai fenomeni di coscienza
L’assessment risente:
• Parcellizzazione del concetto di “consapevolezza” (singole manifestazioni cliniche)
• Ricerca delle singole funzioni coinvolte
→ frammentarietà degli strumenti
→ assenza di una batteria diagnostica completa

4. Classificazione dei metodi di assessment
Non esiste in Letteratura un metodo o uno strumento elitario
5 approcci per la valutazione della consapevolezza nelle persone affette da
demenza
Metodi di valutazione clinica
Metodi basati sui questionari
Metodi basati sulla performance
Metodi fenomenologici
Metodi multidimensionali o integrati

5. Metodi di valutazione clinica
Considerano la consapevolezza in termini di esame della realtà
Metodo dell’intervista semi-strutturata
Consentono:
1. Una rapida valutazione della consapevolezza del paziente
2. L’attribuzione del grado di consapevolezza
3. L’approfondimento di tematiche pertinenti allo scopo della valutazione
Limiti:
Attendibilità e validità

6. Clinical Insight Rating Scale (CIRs)
Valuta un ampio spettro della consapevolezza di malattia
Si sviluppa in 4 argomenti
Argomenti:
Ragione della visita
Deficit cognitivi
Deficit funzionali
Percezione della progressione della malattia
Punteggio (0-8):
2
Negazione totale o mancanza di insight
1
Parziale o minima consapevolezza
0
Piena consapevolezza

7. Guidelines for the Rating of Awareness
Deficits (GRAD)
Specificatamente creata per la valutazione dei disturbi di memoria
Consta di 4 domande ad imbuto e 1 colloquio aperto con il paziente
Domande:
Per cortesia mi parli dei problemi per i quali lei è qui.
Ha altri disturbi?
Come va la sua memoria? Pensa di avere una cattiva memoria?
Non ha alcun problema di memoria? Va tutto bene?
Punteggio (1-4):
4
Insight adeguato
3
Insight lievemente compromesso
2
Insight moderatamente compromesso
1
Insight assente

8. Metodi basati sui questionari
Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: meta-riflessione / valutazione
performance
Metodo:
• valutazione soggettiva dell’esperienza
• confronto tra auto-valutazioni e valutazioni degli informatori
• discrepanza tra valutazione del partecipante e dell’informatore (misure parallele)
Consentono:
1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati
2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza
Limiti:
Attendibilità e validità

9. Awareness Questionnaire Disease In
Dementia (AQ-D)
Valuta la consapevolezza cognitivo-funzionale e quella comportamentale
Si sviluppa in 30 domande
(22 funzionamento intellettivo, 8 funzionamento intellettuale)
Forme parallele A e B (a somministrazione blindata)
Punteggio (0-90):
3 Sempre
2 Spesso
1 A volte
Cut-Off:
≤ 14 consapevolezza preservata
≥ 32 consapevolezza compromessa
14≤ x ≤32 consapevolezza parziale e fluttuante (area borderline)
0 Mai

10. Awareness Questionnaire Disease In
Dementia (AQ-D)
Migliorelli et al., 1995
COGNIZIONE
≤ 14
consapevolezza preservata
CAREGIVER
COMPORTAMENTO
AQ-D
≥ 32
consapevolezza compromessa
(-)
COGNIZIONE
PAZIENTE
COMPORTAMENTO
Starkstein et al., 2006
≤4
consapevolezza preservata
≥4
consapevolezza compromessa
ADL
iADL
AQ-D
DEPRESSION
DISINHIBITION

11. Metodi basati sulla performance
Considerano la consapevolezza in termini cognitivi: singoli domini modulari e non
modulari
Metodo:
• confronto tra auto-valutazioni e performance a test obiettivi
• confronto tra valutazioni dell’informatore e performance a test obiettivi
• utilizzo di paradigmi sperimentali di meta-memoria
• osservazione comportamentale
Consentono:
1.L’analisi di dati uniformi provenienti da metodi standardizzati
2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza
Limiti:
Attendibilità e validità

12. Metodi fenomenologici
Considerano la consapevolezza in termini di contesto sociale e psicologico del
paziente
Metodo
• analisi verbale e non-verbale delle interviste di paziente ed informatore
Consentono:
1.L’entrata nel mondo esperenziale del paziente
2.La generalizzazione delle autovalutazioni di più domini/oggetti di consapevolezza
Limiti:
• Possono impedire di cogliere la dissociazione tra manifestazione esplicita ed
implicita
• Attendibilità e validità

13. Metodi multidimensionali
Considerano la multidimensionalità del fenomeno della non consapevolezza di
malattia
Metodo
• integrazione di diversi tipi di misurazione riguardanti il paziente ed il caregiver
Consentono:
La valutazione di diversi aspetti della consapevolezza
Limiti:
• Differenti misurazioni, dovute a specifici approcci, correlano solo parzialmente
• Attendibilità e validità

14. Metodi di assessment raccomandati nella
demenza
3 metodi maggiormente affidabili nell’indicazione del disturbo:
• valutazione clinica
• discrepanza tra previsione e performance del paziente
• discordanza tra punteggi ottenuti dal paziente e dal caregiver
(Starkstein et al., 2006)
Integrazione del dato:
• disinibizione
• apatia
• disfunzioni esecutive
(Starkstein et al., 2006, Amanzio et al., 2011,2013)

15. Assessment della non-consapevolezza
nell’ABI:
Self-Regulation Skills Interview (SRSI)
Valuta i livelli più complessi dell’auto-consapevolezza e delle abilità di autoregolazione
(insight, motivazione e uso di strategie complesse)
6 domini di valutazione:
Problemi di memoria
Deficit di attenzione e concentrazione
Deflessione dell’umore, rabbia e frustrazione
Mancanza di motivazione
Povertà comunicativa
Punteggio (0-60):
0 Capacità ad alto livello ------------------- 10 Capacità a basso livello
Predizione del successo o della disabilità in programmi di riabilitazione

16. Conclusioni
Il concetto di “multidimensionalità” del fenomeno della non-consapevolezza di
malattia è altamente condiviso.
Ciò nonostante:
Non esistono strumenti adeguati per valutare le diverse dimensioni e le modalità
specifiche con cui si presenta nei diversi casi.
Si raccomanda:
• l’esplorazione del fenomeno in fase di anamnesi e prima della rilevazione testistica
• la blindatura del colloquio aperto con paziente e informatore
• la selezione di uno strumento idoneo alla rilevazione del caso in essere
• la valutazione del profilo neuropsichiatrico associato (disinibizione e apatia)
• la valutazione delle funzioni esecutive (testistica standard ed ecologica)

17. ESAME
NEUROPSICOLOGICO
Screening cognitivo

18. Test Neuropsicologici

Test di screening generale (I livello):
composti da sotto-prove che indagano le funzioni cognitive
in maniera non approfondita
VANTAGGI
SVANTAGGI
Profilo iniziale del quadro
cognitivo globale
Risparmio di tempo
Scarsa specificità
(rischio di produrre falsi negativi)
Lo screening neuropsicologico è necessario per ottenere un quadro
generale del funzionamento cognitivo e verificare la necessità di
ulteriori approfondimenti.

Test abilità specifici (II livello)

19. Test di Screening
Attenzione:
Sulla base dei test di screening si possono solamente effettuare inferenze
preliminari e in alcun modo definitive,
Il punteggio ottenuto ai test di screening permette di orientare l'esaminatore in
riferimento ai successivi test a cui sottoporre il soggetto.
I test di screening sono punto di partenza della valutazione neuropsicologica non il
suo senso e il suo obiettivo.

20. Mini Mental State Examination (MMSE)



Strumento più diffuso per la
valutazione delle funzioni
cognitive
Rapida somministrazione
Permette un preliminare esame
del quadro cognitivo generale del
soggetto, attraverso 11 subtest
che indagano:







Orientamento
Memoria a breve termine
Attenzione e calcolo
Apprendimento
Linguaggio
Abilità visuo-spaziali costruttive
Cut-off ≥ 23.8

24 ≤ x ≤ 27 MCI

19≤ x ≤ 24 deterioramento lieve

21. Mini Mental State Examination (MMSE)
I punteggi corretti inferiori a 23.8 possono essere considerati anormali.
I punteggi al di sopra di 27 indicano una performance normale.
I punteggi intermedi indicano un possibile Mild Cognitive Impairment.

22. Montreal Cognitive Assessment (MOCA)


Test con buona validità
concorrente, buona reliability,
buona validità discriminativa, più
alta sensibilità rispetto al MMSE
Permette un preliminare esame
del quadro cognitivo generale del
soggetto, attraverso 12 subtests
che indagano:








Abilità visuo-spaziali costruttive
Linguaggio
Memoria a breve termine
Attenzione e calcolo
Astrazione
Apprendimento
Orientamento spazio-temporale
Cut-off ≥ 26

23. Addenbrooke's Cognitive Examination
(ACE-R)

Consente la diagnosi
differenziale precoce tra i
potenziali tipi di involuzione
cognitiva.


Restituisce il classico punteggio
MMSE
Valuta 5 domini cognitivi:

attenzione/orientamento,
memoria,
fluenza verbale,
linguaggio,

abilità visuospaziali,




24. Screening Test: MOCA e ACE-R
Entrambi gli strumenti sono sensibili alla:
Compromissione del linguaggio e delle funzioni visuocostruttive;
 Compromissione dell'attenzione;
Compromissione della memoria verbale e visiva;
Compromisisone della velocità visuo-motoria;
Alterazioni delle funzioni esecutive.

25. Clock Drawing Test (CDT)





Considerato complementare al MMSE
Approfondimento delle funzioni visuospaziali ed esecutive
Risulta fattore predittivo di
deterioramento cognitivo anche nei
soggetti con MMSE nella norma.
Vantaggi



Rapido
Semplice
Buona accettazione da parte del
paziente
Rispetto al MMSE, è meno
influenzato dal livello di scolarità
Svantaggi

Mancanza di un singolo sistema di
punteggio standardizzato
Somministrazione
 Disegno + Copia

Buona capacità discriminatoria
diagnostica per la demenza; più
dubbia per il mild cognitive
impairment






Disegnare il quadrante
Disegnare le ore
Porre le lancette alle 11:10 o
alle 14:20
Scoring
Valutazione fatta sia sulla capacità di
pianificare ed organizzare visivamente lo
spazio sia sulla logica utilizzata
nell’inserimento delle lancette.
1Quadrante
1 Corretto ordine dei numeri
1 Corretto posizionamento dei numeri nel
quadrante
1 Distinguibilità lancette
1 Ora corretta
Cut-off ≥ 4

26. Clock Drawing Test (CDT)

27. Clock Drawing Test (CDT)

28. Frontal Assessment Battery (FAB)



Valuta estensivamente le funzioni
frontali:
 concettualizzazione
 flessibilità mentale
 programmazione
 sensibilità all’interferenza
 controllo inibitorio
 autonomia dall’ambiente
Vantaggi:
 Buona validità di costrutto e
discriminativa.
 buona reliability /consistenza
interna.
Svantaggi:
 Sensibile alle disfunzioni del
circuito prefrontale-mediale ma
meno sensibile alle disfunzioni
prefrontali ventrolaterali e
dorsolaterali ;
 Batteria non globale.

29. Frontal Assessment Battery (FAB)
I punteggi corretti inferiori a 13.48 possono essere considerati anormali.
I punteggi al di sopra di 14.11 indicano una performance normale.
I punteggi intermedi indicano una performance borderline.