Le slide forniscono il quadro dell'attuazione del Piano nazionale cronicità nella regione Marche. Vengono forniti anche accenni al quadro nazionale.

1. Cronicità nelle Marche:
dall’analisi della popolazione a rischio ai PTDA per pazienti cronici
Franco Pesaresi
Direttore ASP Ambito 9, Jesi (AN); NNA Network Non Autosufficienza
Roma, 21 giugno 2019
Università La Sapienza

2. 1. L’ATTUAZIONE DEL
PIANO NAZIONALE
CRONICITA’
2Franco Pesaresi

3. Piano Nazionale Cronicità (PNC)
• PNC è stato approvato il 15/9/2016.
• Il PNC propone un percorso del malato cronico in fasi la
cui attuazione spetta soprattutto a regioni e aziende
sanitarie che prevedono fra l’altro:
1. Stratificazione e targeting della popolazione;
2. Promozione della salute , prevenzione diagnosi precoce;
3. Presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura
(riorganizzazione delle attività del MMG; PDTA, team professionali
dedicati; integrazione socio-sanitaria, ecc.);
4. Erogazione di interventi personalizzati per la gestione del paziente
attraverso il piano di cura
5. Valutazione della qualità delle cure erogate.
3Franco Pesaresi

4. L’attuazione delle regioni/1
Le regioni che hanno approvato/recepito il Piano cronicità sono:
• Umbria,
• Puglia,
• Lazio,
• Emilia Romagna,
• Marche,
• Piemonte,
• PA Trento,
• PA Bolzano
• Valle d’Aosta,
• Lombardia*. (Veneto, Liguria: azioni)
4Franco Pesaresi

5. L’attuazione delle regioni/1
Le regioni hanno cominciato a dare attuazione al PNC individuando
dei diversi modelli (in costruzione) di intervento:
• Lombardia: stratificazione epidemiologica della popolazione in 5
livelli; quasi mercato, separazione fra erogatori di prestazioni e
committenti, competizione fra tutti i fornitori pubblici e privati.
MMG da aggregare in cooperative ma da poco partecipano anche i
singoli MMG. Il clinical manager del gestore compila il PAI e il
cittadino firma il patto di cura.
• Veneto: stratificazione epidemiologica della popolazione in 4
categorie; Le varie categorie affidate a team multiprofessionali di
diversa composizione. I team possono essere gestiti da MMG , da
medici del SSR o da soggetti privati (in competizione per libera
scelta dei pazienti).
5Franco Pesaresi

6. L’attuazione delle regioni/2
• Liguria: MMG fanno la PIC; SIMG aggiorna i PDTA;
arruolamento graduale dei pazienti: 2017 diabetici e BPCO,
2018 ipertesi e nefropatici, ecc.
• Puglia: MMG del «progetto care 3.0» fanno la PIC
(ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco,
broncopneumopatia cronico-ostruttiva e diabete). Priorità
per MMG con collaboratori di studio ed infermiere. Definiti i
compiti: valutazione del bisogno, attuazione PDTA di alcune
patologie croniche.
• Toscana: Non ha ancora definito il suo modello ma ha
previsto che i suoi PDTA saranno PDTAS (percorso diagnostico
terapeutico assistenziale sociale).
6Franco Pesaresi

7. Piano Cronicità Marche
Un anno dopo il PNC – il 20/11/2017 – la regione
Marche recepisce il PNC con una sola indicazione
aggiuntiva peraltro indirizzata al solo servizio sanità
regionale:
– Fare una ricognizione dei Percorsi diagnostici terapeutici
assistenziali (PDTA) presenti nelle aziende sanitarie
attivandosi nella predisposizione di quelli mancanti (DGR
1355/2017).
7Franco Pesaresi

8. Regione Marche: ha dato
attuazione al PNC?
Nell’estate del 2018 la regione firma ed approva
l’accordo con i MMG. Prosecuzione dei vecchi accordi e
risorse per i MMG che collaborano negli ospedali di
comunità. L’accordo neanche cita il Piano Cronicità.
La proposta di PSR 2019-2021 dedica 8 righe generiche
alla cronicità ed un unico obiettivo che è relativo alla
elaborazione di «Linee di indirizzo per presidi di
assistenza avanzata territoriale e Presidi di assistenza
avanzata di equipe» che presumibilmente si
occuperanno anche di cronicità.
8Franco Pesaresi

9. La proposta di PSR 2019-2021
«La cronicità accentua e caratterizza alcuni aspetti della fragilità:
il progressivo invecchiamento della popolazione, l'aumentata
prevalenza di poli-patologie e multi-problematicità sanitarie e
sociali, il modificarsi del contesto sociale, la consapevolezza di
non poter godere di risorse crescenti alla luce delle condizioni
socioeconomiche del Paese, si traducono nella necessità di
rivedere il sistema di prevenzione, presa in carico e cura delle
cronicità. Occorre, nello specifico, un profondo rinnovamento del
sistema delle cure territoriali che dovranno essere rifondate
mediante una nuova produzione-erogazione dei servizi, per
superare l'attuale modalità di lavoro prevalentemente
individuale ed autoreferenziale dei vari operatori, e transitare
ad un modello di lavoro in team, che affronti le fragilità e la
cronicità in un'ottica di medicina di iniziativa.»
9Franco Pesaresi

10. In sostanza…
La regione Marche, dal punto di vista
organizzativo non ha ancora avviato nulla
per attuare il PNC o più genericamente per
far fronte in modo organico alla cronicità
(solo recepimento formale del PNC).
10Franco Pesaresi

11. 2. I PDTA DELLE
MARCHE
11Franco Pesaresi

12. I PDTA in Italia (core-cineca 2017)
12Franco Pesaresi

13. PDTA per area clinica in Italia (core-
cineca 2017)
13Franco Pesaresi

14. PDTA approvati dalle Marche 2000-2019
Nr. Data oggetto
734 24/06/19 PDTA per al gestione del paziente adulto e pediatrico con immunodeficienza primitiva.
346 01/04/19 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione del paziente con malattia di Ménière
263 11/03/19 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) della Celiachia della Regione Marche
927 09/07/18 Percorso Diagnostico - Terapeutico - Assistenziale (PDTA) per la Sclerosi Multipla nella Regione Marche
1440 04/12/17 Percorso Diagnostico - Terapeutico - Assistenziale (PDTA) dello screening del tumore del collo dell'utero
271 27/03/17 Percorso Diagnostico - Terapeutico - Assistenziale (PDTA) delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali
14 23/01/17 Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) del carcinoma mammario della Regione Marche
1155 03/10/16 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) cistite interstiziale
988 29/08/16 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione del trauma grave sul territorio
marchigiano
987 29/08/16 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione dell'Ictus in fase acuta sul territorio
marchigiano
247 30/3/2015 Linee di indirizzo per la realizzazione di una rete integrata di servizi per la prevenzione e cura dei disturbi del
comportamento alimentare (DCA) nella regione Marche (integrata da DGR 1540/2016)
1286 17/11/14 Linee di indirizzo per la predisposizione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e Piani
Integrati di Cura (PIC) della Regione Marche
1415 8/10/2012 Protocollo diagnostico terapeutico assistenziale del cancro del colon retto
14Franco Pesaresi

15. Marche: ricognizione PDTA
• La Regione Marche ha predisposto, con DGR n. 1286/20 le "Linee di
indirizzo per la predisposizione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici
Assistenziali (PDTA) e Piani Integrati di Cura (PIC)".
• Dal 2000 risultano approvati dalla Regione Marche 12 PDTA (o similari) di
cui 8 possono essere attribuiti all’area della cronicità.
• Sono invece in fase di definizione 5 PDTA regionali inerenti (DGR
1554/2018):
1. l'infarto miocardico acuto,
2. lo scompenso cardiaco,
3. la fibrillazione atriale,
4. le malattie neurodegenerative,
5. la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
15Franco Pesaresi

16. PDTA previsti dal nuovo PSR
in corso di approvazione
La proposta di PSR 2019-2021 trascura i 5 PDTA in fase di definizione e pone i
seguenti nuovi 5 obiettivi:
1. Elaborazione di PDTA sperimentale su Osteoporosi e rischio di frattura
correlato;
2. Definizione di PDTA unico regionale per la presa in carico delle persone
affette da demenza;
3. Definizione di PDTA specifici per il miglioramento della presa in carico dei
malati in fase terminale;
4. Predisposizione di PDTA integrati tra sociale e sanitario individuando i temi
ed i destinatari prioritari con riferimento al Capo IV del DPCM 12/01/2017 LEA (minori,
disabili, anziani, non autosufficienti, salute mentale, dipendenze);
5. Inserimento del Family Learning Socio-Sanitario nei nuovi PDTA per le
condizioni di fragilità/cronicità.
16Franco Pesaresi

17. ASUR Marche
L’ASUR che soffre molto le differenze operative fra le sue 5 aree
vaste si limita a:
• recepire del delibere regionali sui PDTA con gli aspetti
attuativi;
• Lavora su 2 ulteriori PDTA sulla SLA e sulla malattia renale
cronica;
• Lavora sulla elaborazione di linee guida su segmenti
assistenziali.
Ma ciò che più conta è: quanto sono conosciuti, attuati ed
attuabili i PTDA?
17Franco Pesaresi

18. ASUR Marche: PDTA approvati
Determine del Direttore Generale ASUR su PDTA e percorsi assistenziali di presa in carico della
cronicità:
1. Det. DG ASUR 589/2018 Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) per la sclerosi
multipla nella Regione Marche. Recepimento DGRM 927/2018.
2. Det. DG ASUR 707/2017 - Rete di Assistenza rivolta al Paziente Con Sclerosi Laterale
Amiotrofica (SLA) in fase avanzata (cure domiciliari integrate di III livello e cure domiciliari
palliative a lungo termine secondo la DGR 0791/2014) – progetto sperimentale
3. Det. DG ASUR 555/2018 Presa in carico della persona con malattia renale cronica
4. Det. DG ASUR 726/2017 Percorso Ospedale/Territorio di presa in carico del Malato Raro in
terapia infusiva con sostituti enzimatici (ERT)
5. Det. DG ASUR 559/2017 Prevenzione e cura delle Lesioni da Pressione (LdP): documento
interaziendale di esperti
6. Det DG ASUR 727/2017 Documento interaziendale di esperti: presa in carico delle persone
portatrici di stomie e garanzia di continuità assistenziale
7. Det. DG ASUR 471/2018 Rete cure palliative ASUR – Modalità funzionali ed organizzative
8. Det DG 620/17 sulla gestione dell’ictus in fase acuta e poi altra determina sul trauma grave
con i vari provvedimenti attuativi.
18Franco Pesaresi

19. 3. IL MODELLO
DELL’INTEGRAZIONE
SOCIOSANITARIA
NELLE MARCHE
19Franco Pesaresi

20. IL MODELLO OPERATIVO
20Franco Pesaresi

21. L’U.O. Sociale e Sanitaria:
• Prevista la costituzione in ogni distretto/ambito della
unità operativa “sociale e sanitaria” (UO SeS) (DGR
110 del 23/2/2015). Innovazione.
– Unità funzionale. Struttura integrata che si occupa della progettazione
operativa, della organizzazione e della gestione dell’integrazione sociale e
sanitaria;
– Responsabilità congiunta del coordinatore di ambito sociale e del direttore di
distretto;
– Gestito da una segreteria operativa.
21Franco Pesaresi

22. L’U.O. SeS: le competenze
• Le competenze dell’UOSES riguardano il coordinamento
di tutti i contenuti dell’area dell’integrazione sociale e
sanitaria e la programmazione, l’organizzazione e la
gestione delle attività specifiche.
L’UOSES coordina l’organizzazione e la gestione delle reti
integrate del «Governo della domanda» e l’attuazione dei
«Percorsi delle reti integrate»; quindi il Punto Unico di
Accesso (PUA), l’unità di Valutazione Integrata (UVI),
l’articolazione degli interventi e dei servizi per la presa in
carico e la continuità dell’assistenza integrata, operano
nell’ambito della UOSES e da essa dipendono
organizzativamente.
22Franco Pesaresi

23. IL TERRITORIO DI RIFERIMENTO
• Anni fa c’era una coincidenza territoriale fra
distretto sanitario e ambito territoriale sociale.
• Attualmente, questa coincidenza non c’è più:
13 distretti sanitari e 23 ambiti sociali.
23Franco Pesaresi

24. PIANO TERRITORIALE SOCIO-
SANITARIO
• Altra innovazione importate: a livello
territoriale un unico piano programmatico
(identico) per distretto sanitario ed Ambito
sociale: il Piano territoriale socio-sanitario.
• Prospettiva futura: perseguire la tappa dei bilanci integrati per
arrivare al bilancio unico (sociale e sanitario) per le prestazioni
socio-sanitarie.
24Franco Pesaresi

25. Attuazione?
• La regione Marche nel 2015 ha definito un suo
modello, molto avanzato (UOSES, unico Piano
territoriale socio-sanitario, ecc.). Apprezzabile.
• Grande salto rispetto all’esistente.
• Dal 2015 ad oggi, però, non ha prestato attenzione
alla fase attuativa. L’attuazione non c’è stata.
25Franco Pesaresi

26. 4. Ospedali di
comunità
26Franco Pesaresi

27. Le diverse denominazioni delle cure intermedie
27
DENOMINAZIONI DELLE CURE INTERMEDIE
Abruzzo, Campania,
Em. Romagna, Molise,
Puglia, Sardegna
Ospedali di comunità
Liguria Strutture di cure intermedie (SCI)
Lombardia, Umbria Cure intermedie
Lazio Unità di degenza (a gestione) infermieristica
Friuli VG RSA livello di assistenza medio (per trattamenti assistenziali intensivi)
Marche Cure intermedie: 1) country hospital (CH);
2) struttura intermedia integrata (SII)
Piemonte Continuità assistenziale a valenza sanitaria
Toscana a) Low care (setting 1);
b) Residenzialità sanitaria intermedia (setting 2);
c) Residenzialità assistenziale intermedia (setting 3);
Veneto Strutture di ricovero intermedie:
a) Ospedale di comunità; b) Unità riabilitativa territoriale.

28. 28
Responsabilità gestionale/organizzativa
Affidata a MMG Affidata ad un infermiere Affidata ad un medico del
distretto
Emilia Romagna, Lazio,
Marche, Molise, Puglia
Friuli VG, Veneto.
Responsabilità clinica
affidata a MMG affidata al MMG o a
medico dipendente
affidata ad un medico del
distretto
Emilia Romagna, Marche,
Molise, Puglia, Sardegna,
Toscana, Umbria
Friuli V.G. (RSA liv medio),
Veneto (medico pubblico o privato)

29. 29
Regione Coord. inf infermieri OSS Terapisti Totale
(escl. Coord)
Presenza
24/24
E. Romagna 15 103 206 Si, riducendo
gli infermieri
309 Infermieri
Veneto URT 10 96 154 26 276 Infermieri
Veneto OdC 15 100 154 10 264 Infermieri
Friuli VG Si 110 130 13 253 Infermieri
Liguria 60 140 20 240 Infermieri e
copertura
medica
Lombardia
(5 profili)
34
43
160-189-200 (media)-231-
231
Infermieri e
Reperibilità
medica
Lazio 16 81+16 (case
manager)
81 16 194 Infermieri e
OSS
Piemonte
(2 livelli)
60
80
110 170
190
Infermieri e
OSS
Marche 160 15 175 Infermieri e
OSS

30. Nelle Marche. Qualche valutazione
L’organizzazione prevista dalle Marche per le cure intermedie/ospedali
di comunità sconta un po’ gli stessi problemi del resto d’Italia e cioè:
• Assenza di modelli organizzativi di riferimento;
• Rischi di sovrapposizione con altri setting assistenziali;
• Assenza di risorse per la realizzazione degli ospedali di comunità.
In più, nelle Marche, si aggiungono i problemi relativi a:
• Due diversi modelli che si differenziano solo per la dipendenza
(MMG o SSR) del medico;
• Costi della presenza del MMG più elevati del medico dipendente del
SSR.
30Franco Pesaresi

31. 5. conclusioni
31Franco Pesaresi

32. Conclusioni
• Le regioni italiane si stanno muovendo seppur lentamente per
affrontare la cronicità. La regione Marche non è, ancora, tra
le regioni che stanno lavorando per un progetto organico o un
modello di presa in carico della cronicità.
C’è una attività nella organizzazione di alcune parti del sistema,
ma:
• Il lavoro sui PDTA è disorganico ma soprattutto manca il lavoro
di implementazione dei PDTA;
• Il modello di integrazione sociosanitaria forte è approvato ed
apprezzabile ma è rimasto inattuato;
• Gli ospedali di comunità soffrono degli stessi problemi che si
registrano nelle altre regioni.
32Franco Pesaresi

33. e-mail: franco.pesaresi@gmail.com
Blog: francopesaresi.blogspot.com/
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