Recommended
More Related Content
Similar to Kumpulan-Sdki-Slki-Siki.doc
Similar to Kumpulan-Sdki-Slki-Siki.doc (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Kumpulan-Sdki-Slki-Siki.doc
- 1. No Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) 1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria : SLKI : Tingkat ansietas 1. Menyingkirkan tanda kecemasaan. 2. Tidak terdapat perilaku gelisah 3. Frekuensi napas menurun 4. Frekuensi nadi menurun 5. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas. 6. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas. 7. Konsentrasi membaik 8. Pola tidur membaik Dukungan sosial 1. Bantuan yang ditawarkan oleh oranglain meningkat Reduksi ansietas 1. Monitor tanda-tanda ansietas 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 3. Pahami situasi yang membuat ansietas 4. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi 6. Anjurkan keluarga untuk selalu disamping dan mendukung pasien 7. Latih teknik relaksasi
- 2. 2 Bersihan jalan napas tidak efektif Definisi: Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik: 1. Batuk yang tidak efektif 2. Dispnea 3. Gelisah 4. Kesulitan verbalisasi 5. Mata terbuka lebar 6. Ortopnea 7. Penurunan bunyi nafas 8. Perubahan frekuensi nafas 9. Perubahan pola nafas 10. Sianosis 11. Sputum dalam jumlah yang berlebih 12. Suara napas tambahan 13. Tidak ada batuk Faktor yang berhubungan SLKI 1. Status pernapasan: kepatenan jalan napas. a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. b. Irama pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. d. Kemampuan untuk mengeluarkan secret (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada. f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak ada. g. Penggunaan otot bantu nafas (5) tidak ada. h. Batuk (5) tidak ada. SIKI Label 1. Manajemen Jalan Napas a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) d. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift (jaw thrust) jika curiga trauma servikal e. Posisikan semi fowler atau fowler f. Berikan minum hangat g. Lakukan fisioterapi dada h. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik i. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal j. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgill k. Berikan oksigen
- 3. Lingkungan 1. Perokok 2. Perokok pasif 3. Terpajan asap Obstruksi jalan nafas 1. Adanya jalan napas buatan 2. Benda asing dalam jalan napas 3. Eksudat dalam alveoli 4. Hyperplasia pada dinding bronkus 5. Mucus berlebih 6. Penyakit paru obstruktif kronis 7. Sekresi yang tertahan 8. Spasme jalan napas Fisiologi 1. Asma 2. Disfungsi neuromuscular 3. Infeksi 4. Jalan napas alergik l. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi m. Ajarkan teknik batuk efektif n. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik 2. Latihan Batuk Efektif a. Identifikasi kemampuan batuk b. Monitor adanya retensi sputum c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas d. Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik) e. Atur posisi semi fowler atau fowler f. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien g. Buang secret pada tempat sputum h. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif i. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari mulut
- 4. dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik j. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali k. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 l. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu 3. Terapi Oksigen a. Monitor kecepatan aliran oksigen b. Monitor posisi alat terapi oksigen c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis oksimetri, analisa gas darah) e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
- 5. oksigen i. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen j. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu k. Pertahankan kepatenan jalan napas l. Siapkan danatur peralatan pemberian oksigen m. Berikan oksigen tambahan, jika perlu n. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi o. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien p. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah q. Kolaborasi penentuan dosis oksigen r. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur 3 Defisit Pengetahuan Penyebab 1. Keterbatasan kognitif 2. Gangguan fungsi kognitif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan tingkat pengetahuan meningkat dengan kriteria hasil : Perilaku sesuai anjuran meningkat Edukasi Menyusui Observasi identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- 6. 3. Kekeliruan mengikuti anjuran 4. Kurang terpapar informasi 5. Kurang minat dalam belajar 6. Kurang mampu mengingat 7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi Gejala dan tanda mayor Subjektif : Menanyakan masalah yang dihadapi Objektif : Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah Gejala dan tanda minor Subjektif : - Objektif : Menjalani pemeriksaan tidak tepat Menunjukkan perilaku berlebihan Verbalisasi minat dalam belajar meningkat Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai topik meningkat Perilaku sesuai dengan pengetahuan Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun Perilaku membaik identifikasi tujuan atau keinginan menyusui Terapeutik sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat Edukasi Berikan konseling menyusui Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan kapas yang telah diberikan minyak kelapa
- 7. Ajarkan perawatan payudara post partum ( mis memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin) 4 Defisit perawatan diri Penyebab : 1. Gangguan musculoskeletal 2. Gangguan neuromuskuler 3. Kelemahan 4. Gangguan psikologis dan/psikotik 5. Penurunan motivasi/minat Gejala dan tanda mayor Subjektif : Menolak melakukan perawatan diri Objektif : Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ketoilet/ berhias secara mendiri Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil : Kemampuan mandi meningkat Kemampuan mengenakan pakaian meningkat Kemampuan makan meningkat Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK) meningkat Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat Minat melakukan perawatan diri meningkat Mempertahankan kebersihan diri meningkat Mempertahankan kebersihan mulut Dukungan Perawatan Dri Observasi - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia - Monitor tingkat kemandirian - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik - Sediakan lingkungan terapeutik (suasana hangat, rileks, provasi) - Siapkan keperluan pribadi - Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri - Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan - Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
- 8. Minat melakukan perawatan diri kurang mampu melakukan perawatan diri - Jadwalkan rutinitas perawatan diri Edukasi - Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan 5 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x…jam gangguan citra tubuh pasien teratasi dengan kriteria hasil : SLKI : Citra tubuh 1. Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh menurun 2. Fokus pada penampilan masa lalu menurun 3. Hubungan sosial membaik Harga diri 1. Penilaian diri positif meningkat 2. Perasaan malu menurun SLKI : Promosi citra tubuh 1. Monitor frekuensi mengkritik dirinya 2. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya 3. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri 4. Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan dan perubahan citra tubuh 5. Latih peningkatan penampilan diri 6. Latih pengungkapan kemampuan diri kepada oranglain maupun kelompok 6 Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x… jam, diharapkan gangguan eliminasi urin yang dirasakan pasien SIKI : Perawatan Retensi Urine a. Monitor tingkat distensi kandung kemih
- 9. berkurang dengan kriteria hasil : SLKI : Eliminasi urin 1. Sensasi berkemih meningkat 2. Distensi kandung kemih meningkat 3. Berkemih tidak tuntas menurun Kontinensia urin 1. Kemampuan berkemih meningkat 2. Residu volume setelah berkemih menurun dengan palpasi dan perkusi b. Berikan rangsangan berkemih (kompres dingin pada abdomen) c. Jelaskan penyebab retensi urine d. Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih 7 Ganggguan pertukaran gas Penyebab o Ketidakseimbangan ventilasi- perfusi o Penurunan membrane alveolus- kapiler Gejala dan tanda : a. Mayor Subjektif o Dyspnea Objektif SLKI : Respirasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….. x…. jam, maka Gangguan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil : o Dispnea menurun o Bunyi nafas tambahan menurun o Gelisah menurun SIKI Respirasi Pemantauan respirasi 1. Observasi o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas o Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk) o Monitor saturasi oksigen o Auskultasi bunyi nafas
- 10. o PCO2 meningkat/ menurun o PO2 menurun o Takikardia o pH arteri meningkat/menurun o bunyi napas tambahan b. Minor Subjektif o Pusing o Penglihatan kabur Objektif o Sianosis o Diaphoresis o Gelisah o Napas cuping hidung o Pola nafas abnormal o Warna kulit abnormal o Kesadaran menurun Kondisi klinis terkait o PPOK o GJK o Asma o Pneumonia o Tuberkulosis paru o Penyakit membrane hialin o Asfiksia o PPHN o Prematuritas o Infeksi saluran nafas o PCO2 membaik o PO2 membaik o Takikardia membaik o pH arteri membaik o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru o Monitor nilai AGD o Monitor hasil x-ray thoraks 2. Terapeutik o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien o Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi oksigen 1. Observasi o Monitor kecepatan aliran oksigen o Monitor alat terapi oksigen o Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup o Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu o Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan o Monitor tanda tanda hipoventilasi o Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis o Monitor tingkat kecemasan akibat
- 11. terapi oksigen o Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen 2. Terapeutik o Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu o Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen o Berikan oksigen tambahan, jika perlu o Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi o Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien 3. Edukasi o Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah 4. Kolaborasi o Kolaborasi penentuan dosis oksigen o Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur 8 Hipertermia Penyebab o Dehidrasi o Terpapar lingkungan panas o Proses penyakit (mis. Infeksi dan kanker) o Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan o Peningkatan laju metabolissme SLKI : Termoregulasi Setelah dilakukan intervensi selama ….x…… jam, maka hipertermia menurun dengan keriteria hasil o Menggigil menurun o Tidak tampak kulit yang memerah o Tidak ada kejang SIKI Nyeri dan Kenyamanan Manajemen Nyeri Observasi o Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri o Identifikasi skala nyeri o Identifikasi respons nhyeri non
- 12. o Respon trauma o Aktivitas berlebih o Penggunaan incubator Gejala dan tanda a. Mayor Subyektif Tidak tersedia Obyektif o Suhu tubuh diatas nilai normal b. Minor Subyektif Tidak tersedia Obyektif o Kulit merah o Kejang o Takardi o Tachipnea o Kulit terasa hangat Kondisi Klinis Terkait o Proses infeksi o Hipertiroid o Stroke o Dehidrasi o Trauma o Prematuritas o Tidak tampak Akrosianosis o Konsumsi oksigen menurun o Piloereksi menurun o Idak tampak pucat o Tidak terdapat takikardia o Tidak tampak takipnea o Tidak terdapat bradikardia o Tidak ada hipoksia o Suhu tubuh membaik o Suhu kulit membaik o Kadar glukosa membaik verbal o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri o Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan o Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik o Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri o Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri o Fasilitasi istirahat dan tidur o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri o Jelaskan strategi meredakan nyeri o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- 13. o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri Kolaborasi o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Terapi relaksasi Observasi o Identifikasi penurunan energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengangu kemampuan kognitif o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya o Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik o Ciptakan lingkungan yang tenang dan tenang tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan nyaman, jika memungkinkan o Gunakan pakaian longgar o Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama o Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain , jika sesuai Edukasi o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia o Jelaskan secara rinci intervensi
- 14. relaksasi yang dipilih o Anjurkan mengambil posisi nyaman o Anjurkan rileks dan merasakan sensai relaksasi o Anjurkan sering mengulamgi atau melatih teknik yang dipilij o Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi 9 Hipovolemia Penyebab : Kehilangan cairan aktif Kegagalan mekanisme regulasi Peningkatan permiabelitas kapiler Kekurangan intake cairan Evaporasi Gejala dan tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif Frekuensi nadi meningkat Nadi teraba lemah Tekanan darah menurun Tekanan darah menyempit SLKI Setelah diberikan intervensi selama …x…. jam maka status cairan membaik, dengan kriteria hasil : Kekuatan nadi meningkat Turgor kulit meningkat Ortopnea menurun Dyspnea menurun Frekuensi nadi membaik Tekanan darah membaik Tekanan nadi membaik Membrane mukosa membaik Kadar hb membaik Kadar ht membaik Intake cairan membaik Manajemen hypovolemia Observasi Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah) Monitor intake dan output cairan Terapeutik Hitung kebutuhan cairan Berikan posisi mified tredelenburg Berikan asupan cairan oral Edukasi Anjurkan memperbanyak asupan
- 15. Turgor kulit menurun Membrane mukosa kering Volume urin menurun Hematocrit meningkat Minor Subjektif Merasa lemah Mengeluh haus Objektif Pengisian vena menurun Status mental berubah Suhu tubuh meningkat Konsentrasi urine meningkat Berat badan turun tiba-tiba Kondisi klinis terkait Penyakit adison Trauma (pendarahan) Luka bakar AIDS Penyakit crohn Muntah cairan oral Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate Kolaborasi pemberian produk darah Manajemen syok hypovolemia Observasi Monitor status kardiopulmogonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) Monitor status cairan (masukan dan
- 16. Diare Colitis ulseratif Hipoalbuminemia haluaran, turgor kulit, CRT) Periksa tingkat kesadarajndan respon pupil Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity/ deformitas, open wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak Terapeutik Pertahankan jalan nafas paten Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal Berikan posisi syok (modified tredelenberg) Pasang jalur IV berukuran besar (mis. 14 atau 16)
- 17. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Kolaborasi Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu 10 Risiko hipovolemia Faktor risiko Kehilangan cairan secara aktif Gangguan absorbs cairan Usia lanjut Kelebihan berat badan Status hipermetabolik SLKI Setelah diberikan intervensi selama …x…. jam maka status cairan membaik, dengan kriteria hasil : Kekuatan nadi meningkat Turgor kulit meningkat Ortopnea menurun Manajemen hypovolemia Observasi Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
- 18. Kegagalan mekanisme regulasi Evaporasi Kekurangan intake cairan Efek agen farmakologis Kondisi klinis terkait Penyakit Addison Trauma/perdarahan Luka bakar AIDS Penyait Crohn Muntah Diare Colitis ulseratif Dyspnea menurun Frekuensi nadi membaik Tekanan darah membaik Tekanan nadi membaik Membrane mukosa membaik Kadar hb membaik Kadar ht membaik Intake cairan membaik volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah) Monitor intake dan output cairan Terapeutik Hitung kebutuhan cairan Berikan posisi mified tredelenburg Berikan asupan cairan oral Edukasi Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL) Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate Kolaborasi pemberian produk darah
- 19. Pemantauan cairan Observasi Monitor rekuensi dan kekuatan nadi Monitor frekuensi napas Monitor tekanan darah Monitor berat badan monitor waktu pengisian kapiler Monitor turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine Monitor kadar albumin dan protein total Monitor hasil pemeriksaan urine Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda-tanda hypovolemia Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- 20. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 11 Hipervolemia Penyebab Gangguan mekanisme regulasi Kelebihan asupan cairan Kelebihan asupan natrium Gangguan aliran balik vena Efek agen farmakologis Gejala dan tanda mayor Subjektif Ortopnea Dyspnea Paroxysmal nocturnal dyspnea Objektif Edema anasarka dan/atau edema perifer SLKI Setelah diberikan intervensi selama …x…. jam maka keseimbangan cairan meningkat, dengan kriteria hasil : asupan cairan meningkat haluaran urine meningkat kelembaban membrane mukosa meningkat edema menurun dehidrasi menurun tekanan darah membaik denyut nadi membaik membrane mukosa membaik berat badan membaik Manajemen hypervolemia Observasi periksa tanda dan gejala hypervolemia identifikasi penyebab hypervolemia monitor status hemodinamik monitor intake dan output cairan monitor tanda hemokonsentrasi monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma monitor kecepatan infus secara ketat monitor efek samping diuretic Terapeutik timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama batasi asupan cairan dan garam
- 21. Berat badan meningkat dalam waktu sinngkat JVP atau CVP Reflek hepatojugular positif Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif Distensi vena jugularis Terdengar suara nafas tambahan Hepaotomegali Kadar Hb/Ht turun Oliguria Intake lebih banyak dari output Kongesti paru Kondisi klinis terkait Penyakit ginjal Hipoalbuminemia GJK Kelainan hormone Penyakit hati Penyakit vena perifer tinggikan keoala tempat tidur 30-40o Edukasi anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi kolaborasi pemberian diuretic kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu Pemantauan cairan Observasi Monitor rekuensi dan kekuatan nadi Monitor frekuensi napas Monitor tekanan darah
- 22. imobilitas Monitor berat badanmonitor waktu pengisian kapiler Monitor turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine Monitor kadar albumin dan protein total Monitor hasil pemeriksaan urine Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda-tanda hipervolemia Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
- 23. 12 Kesiapan Persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x… jam, diharapkankesiapan persalinan dapat teratasi dengan kriteria hasil : SLKI Status antepartum 1. Kelekatan emosional dengan janin meningkat 2. Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan menurun Tingkat pengetahuan 1. Perilaku sesuai anjuran meningkat 2. Perilaku sesuai pengetahuan meningkat 3. Perilaku keliru terhadap masalah menurun SIKI Perawatan Kehamilan Trimester Ketiga 1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Timbang berat badan ibu 3. Umur tinggi fundus 4. Periksa denyut jantung janin 5. Anjurkan menghindari kelelahan Edukasi Persalinan 1. Identifikasi tingkat pengetahuan 2. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan 3. Siapkan materi dan media pendidikan kesehatan 4. Berikan kesempatan untuk bertanya 5. Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan 6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan 7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu 8. Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan
- 24. kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan 13 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan Definisi Pola pengaturan dan pengintegrasian program kesehatan ke dalam kehidupan sehari-hari yang cukup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan Gejala dan tanda mayor Subjektif 1. Mengekspresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya Objektif 1. Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi tujuan program kesehatan Gejala dan tanda minor Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x ... menit diharapakan manajemen kesehatan meningkat dengan kriteria hasil : 1. Melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko meningkat 2. Aktivitas sehari-hari efektif memenuhi tujuan kesehatan meningkat Bimbingan Antisipatif 1. Identifikasi metode penyelesaian masalah yang biasa digunakan 2. Identifikasi kemungkinan perkembangan atau krisis situasional yang akan terjadi serta dampaknya pada anak dan keluarga 3. Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap perkembangan anak (jadwal imunisasi, rutin mengukur BB dan PB anak) 4. Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (tentang penyakit polio dan jadwal imunisasi) 5. Jelaskan perkembangan dan perilaku normal pada anak Edukasi Kesehatan 1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- 25. Subjektif 1. Mengekspresikan tidak adanya hambatan yang berarti dalam mengintegrasikan program yang ditetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan 2. Menggambarkan berkurangnya faktor risiko terjadinya masalah kesehatan Objektif 1. Tidak ditemukan adanya gejala masalah kesehatan atau penyakit yang tidak terduga 2. Identifikasi faktor – faktor ibu yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi mengetahui tentang penyakit 3. Berikan kesempatan ibu untuk bertanya 4. Jelaskan pada ibu faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan anak 5. Ajarkan pada ibu perilaku hidup bersih dan sehat Edukasi Penyakit 1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Berikan kesempatan ibu dan keluarga untuk bertanya 3. Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit hepatitis B 4. Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala penyakit hepatitis B 5. Jelaskan jadwal imunisasi Identifikasi Risiko
- 26. 1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku 2. Tentukan metode pengelolaan risiko yang baik 3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif 4. Lakukan update perencanaan secara regular (mis, bulanan, triwulan, tahunan) Manajemen Perilaku 1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku 2. Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku 3. Jadwalkan pemeriksaan anak secara rutin 4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsisten setiap dinas Penentuan Tujuan Bersama 1. Identifikasi tujuan – tujuan yang akan dicapai 2. Nyatakan tujuan dengan kalimat positif
- 27. dan jelas 3. Anjurkan mengenal masalah yang dialami 14 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : Mengungkapkan minat dalam belajar Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik Menggambarkan pengalaman sebelum yang sesuai dengan topik Objektif : Prilaku sesuai dengan pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x …. jam pasien mampu meningkatkan kesiapan pengetahuan dengan kriteria hasil : Tingkat pengetahuan Keberlanjutan pelayanan rutin komunitas Ketersediaan pelayanan kesehatan Ketersediaan sumber daya untuk memenuhi kebutuhan dasar Kesiapan komunitas untuk tanggap krisis Adaptasi komunitas terhadap perubahan Motivasi Upaya mencari sumber sesuai Promosi kesiapan penerimaan informasi Identifikasi informasi yang akan disampaikan Identifikasi pemahaman tentang kondisi kesehatan saat ini Identifikasi kesiapan penerimaan informasi Lakukan penguatan potensi dan keluarga untuk menerima informasi Libatkan pengambilan keputusan dalam keluarga untuk menerima informasi Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yangyang membutuhkan layanan keperawatan Dahulukan menyampaikan informasi baik (positif) sebelum menyampaikan informasi kurang baik ( negative) terkait kondisi pasien
- 28. kebutuhan Upayakan mencari dukungan sesui kebutuhan Prilaku bertujuan inisiatif Proses informasi Tingkat kepatuhan Status kognitif Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi jika pasien membutuhkan bantuan Catat identitas dan nomor kontak pasien untuk meningkatkan atau follow up kondisi pasien Fasilitasi askes pelayanan pada saat dibutuhkan Berikan informasi berupa alur, leaflet atau gambar untuk memudahkan pasien mendapatkan informasi kesehatan Anjurkan keluarga mendapingi pasien selama fase akut, progresif atau terminal, jika memungkinkan Edukasi Kesehatan Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi prilaku hidup bersih dan
- 29. sehat Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan prilaku hidup bersih dan sehat 15 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x…jamkonstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil : SLKI : Eliminasi fekal 1. Kontrol pengeluaran feses meningkat 2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun 3. Konsistensi feses membaik SIKI : Manajemen konstipasi 1. Identifikasi faktor risko konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien 4. Lakukan massase abdomen 5. Anjurkan diet (cairan dan serat)
- 30. 4. Frekuensi defekasi membaik 6. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama 7. Kolaborasi penggunaan obat pencahar 16 Menyusu Tidak Efektif Penyebab : Fisiologi 1. Ketidakadekuatan suplai ASI 2. Hambatan pada nenonatus 3. Abnormal payudara 4. Ketidakadekuatan reflex oksitosin 5. Payudara bengkak 6. Riwayat operasi payudara 7. Kelahiran kembar Situasi 6. Tidak rawat gabung 7. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan manfaat menyusui 8. Kurangnya dukungan keluarga Gejala dan tanda mayor Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan status menyusui membaik dengan kriteria hasil : Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam meningkat Berat badan bayi meningkat Tetesan/pancaran ASI meningkat Suplai ASI adekuat meningkat Putting tidak lecet setelah 2 minggu melahirkan meningkat Kepercayaan diri ibu meningkat Bayi tidur setelah menyusu meningkat Payudara ibu kosong setelah menyusui meningkat Intak bayi meningkat Promosi ASI Ekslusif Observasi identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada antenatal, intranatal, dan post natal Terapeutik Fasilitasi ibu melakukan IMD Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau room in Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa menyusu Dukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung Diskusikan dengan keluarga tentang ASI ekslusif Siapkan kelas menyusui pada masa prenatal minimal 2 kali dan periode oasca partum minimal 4 kali
- 31. Subjektif : Kelelahan maternal Kecemasan maternal Objektif Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu ASI tidak menetes/memancar BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam Nyeri dan/lecet terus menerus setelah minggu kedua Gejala dan tanda minor Subjektif : - Objektif Intake bayi tidak adekuat Bayi menghisap tidak terus menerus Bayi menangis saat disusui Bayi rewel dan menangis terus dalam jam-jam pertama setelah menyusui Menolak untuk menghisap Hisapan bayi meningkat Lecet pada putting menurun Kelelahan maternal menurun Kecemasan maternal menurun Bayi rewel Bayi menangis setelah menyusu Edukasi Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari untuk mempertahankan dan meningkatkan produks ASI Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI Jelaskan manfaat rawat gabung Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah walaupun kondisi bayi atau ibu terpisah Konseling Laktasi Observasi identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui
- 32. identifikasi keinginan dan tujuan menyusui identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui Terapeutik Gunakan teknik mendengarkan aktif Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar Edukasi Ajarkan teknik menyusui yang tepat 17 Nyeri akut Penyebab : 1. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi iskemia, neoplasma) 2. Agenpencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) 3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, prosedur operasi, taruma, dll) Gejala dan tanda mayor Subjektif : mengeluh nyeri Objektif Tampak meringis SLKI: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan kriteria hasil : Tingkat Nyeri 1. Nyeri berkurang dengan skala 2 2. Pasien tidak mengeluh nyeri 3. Pasien tampak tenang 4. Pasien dapat tidur dengan tenang 5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60- 100 x/menit) SIKI : Manajemen nyeri Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal - Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- 33. Bersikap proaktif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri) Gelisah Frekuensi nadi meningkat Sulit tidur Gejala dan tanda minor Subjektif : - Objektif Tekanan darah meningkat Pola nafas berubah Nafsu makan berubah Proses berpikir terganggu Menarik diri Berfokus pada diri sendiri diaforesisi 6. Tekanan darah dalam batas normal (90/60 mmHg – 120/80 mmHg) 7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit) Kontrol Nyeri 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Status Kenyamanan 1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien - Monitor efek samping penggunaan analgetik - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Terapeutik - Fasilitasi istirahat tidur - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan). - Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin) Edukasi - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- 34. - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 18 Nyeri Kronis SLKI: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan kriteria hasil : Tingkat Nyeri 1. Nyeri berkurang dengan skala 2 2. Pasien tidak mengeluh nyeri 3. Pasien tampak tenang 4. Pasien dapat tidur dengan tenang 5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60- 100 x/menit) 6. Tekanan darah dalam batas normal (90/60 mmHg – 120/80 mmHg) SIKI Manajemen nyeri Observasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Identifikasi skala nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal - Identifikasi faktor yang memperingan dan memperberat nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
- 35. 7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit) Kontrol Nyeri 1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Status Kenyamanan 1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang kualitas hidup pasien - Monitor efek samping penggunaan analgetik - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Terapeutik - Berikan teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin) - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan) - Fasilitasi istirahat tidur Perawatan kenyamanan Observasi - Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. Mual, nyeri, gatal, sesak)
- 36. - Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya Terapeutik - Berikan posisi yang nyaman - Ciptakan lingkungan yang nyaman Edukasi - Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan - Ajarkan terapi relaksasi - Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing Kolaborasi - Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu 19 Resiko Hipotermia SLKI Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x... jam diharapkan klien terhindar dari resiko hipotermia dengan kriteria hasil: Termoregulasi 1. Suhu tubuh bayi dalam rentang normal SIKI Label Manajemen Hipotermia 1. Monitor suhu tubuh 2. Monitor nadi dan pernafasan 3. Pertahankan suhu tubuh bayi 4. Selimuti bayi segera setelah lahir 5. Tempatkan bayi baru lahir dalam
- 37. (36,5-37,5°C) 2. Warna kulit merah muda inkubator dibawah penghangat sesuai kebutuhan 20 Resiko Infeksi SLKI Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x... jam diharapkan klien terhindar dari resiko infeksi dengan kriteria hasil: Tingkat Infeksi 1. Integritas Kulit Baik SIKI Pencegahan Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3. Lakukan perawatan tali pusat 4. Ajarkan ibu cara cuci tangan dengan benar 5. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu 21 Retensi Urine Penyebab 1. Peningkatan tekanan uretra 2. Kerusakan arkus reflex 3. Blok sfingter 4. Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit saraf) 5. Efek agen farmakologis (mis.atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate) Gejala dan tanda mayor Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…x…jam diharapkan masalah retensi urine membaik dengan kriteria hasil: □ Sensasi berkemih meningkat □ Distensi kandung kemih menurun □ Berkemih tidak tuntas menurun □ Volume residu urine menurun □ Urine menetes (dribbling) menurun □ Disuria menurun □ Frekuensi BAK membaik Manajemen Eliminasi Urine Observasi 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi urine 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi urine 3. Monitor eliminasi urine (mis.frekuensi, konsistensi, aroma, volume dan warna) Terapeutik 1. Catat waktu dan haluaran berkemih 2. Batasi asupan cairan, jika perlu Edukasi
- 38. Subjektif : 1. Sensasi penuh pada kandung kemih Objektif : 1. Disuria atau anuria 2. Distensi kandung kemih Gejala dan tanda minor Subjektif : 1. Dribbling Objektif : 1. Inkontinensia berlebih 2. Residu urine 150 ml atau lebih □ Karakteristik urine membaik 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine 3. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih 4. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot- otot panggul/berkemih 5. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi 6. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat Supositoria uretra jika perlu Perawatan Kateter Urine Observasi 1. Monitor kepatenan kateter urine 2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih 3. Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine 4. Monitor kebocoran kateter, selang dan
- 39. kantung urine 5. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik) Terapeutik 1. Gunakan teknik aseptic selama perawatan kateter urine 2. Pastikan kateter dan kantung urine terbebas dari lipatan 3. Pastikan kantung urine diletakkan di bawah ketinggian kandung kemih dan tidakdi lantai 4. Lakukan perawatan perineal minimal 1x sehari 5. Kosongkan kantung urine jika kantung urine sudah terisi setengahnya 6. Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan 7. Jaga privasi selama melakukan tindakan Edukasi 1. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan risiko sebelum pemasangan kateter Perawtaan Retensi Urine Observasi 1. Identifikasi penyebab retensi urine 2. Monitor efek agens farmakologis
- 40. 3. Monitor intake dan output cairan 4. Monitor tingkat distensikandung kemih dengan palpasi atau perkusi Terapeutik 1. Sediakan privasi untuk berkemih 2. Berikan rangsangan berkemih (mis. Kompres dingin pada abdomen) 3. Fasilitasi berkemih dengan interval yang teratur Edukasi 1. Jelaskan penyebab retensi urine 2. Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine 3. Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemi 22 Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua Gejala dan tanda mayor Objektif : 1. Bounding attachment optiomal 2. Perilaku positif menjadi orangtua 3. Saling berinteraksi dalam merawat bayi Gejala dan tanda minor Subjektif : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…x…jam diharapkan pencapaian peran menjadi orang tua membaik dengan kriteria hasil: □ Bounding attachment meningkat □ Perilaku positif menjadi orangtua meningkat □ Interaksi perawatan bayi meningkat □ Verbalisasi kepuasan memiliki bayi meningkat Promosi Antisipasi Keluarga Observasi 1. Identifikasi kemungkinankrisis situasi atau masalah perkembangan serta dampaknya pada kehidupan keluarga 2. Identifikasi metode pemecahan masalah yang sering digunakankeluarga Terapeutik 1. Fasilitasi dalam memutuskan strategi pemecahan masalah yang dihadapi
- 41. 1. Mengungkapkan kepuasan dengan bayi Objektif : 1. Melakukan stimulasi visual, taktil dan pendengaran terhadap bayi □ Kebutuhan fisik anak/anggota keluarga terpenuhi meningkat □ Kebutuhan emosi anak/anggota keluarga terpenuhi meningkat □ Keinginan meningkatkan peran menjadi orang tua meningkat keluarga 2. Lakukan kunjungan kepada keluarga secara berkala, jika perlu 3. Buat jadwal aktivitas bersama keluarga terkait masalah kesehatan yang dihadapi Edukasi 1. Jelaskan perkembangan dan perilaku yang normal kepada keluarga Kolaborasi 1. Kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait lainnya, jika perlu Edukasi Perawatan bayi Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi 1. Jelaskan manfaat perawatan bayi 2. Ajarkan memandikan bayi dengan memperhatikan suhu ruangan 21-24o C dan dalam waktu 5-10 menit, sehari 2 kali
- 42. 3. Ajarkan perawatan tali pusat 4. Ajarkan memantau tanda vital bayi 36,5- 37,5 o C 5. Anjurkan menjemur bayi sebelum jam 9 pagi 6. Ajarkan pijat bayi 7. Anjurkan segera mengganti popok jika basah 8. Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari bahan katun 9. Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi 23 Pola nafas tidak efektif Penyebab Depresi pusat pernapasan Hambatan upaya napas Deformitas dinding dada Deformitas tulang dada Gangguan neuromuscular Gangguan neurologis Penurunan energy Obesitas Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru Sindrom hipoventilasi Kerusakan inervasi diafragma SIKI Respirasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x... jam, maka pola nafas tidak efektif menigkat dengan kriteria hasil : Penggunaan otot bantu nafas menurun Dispnea menurun Pemanjangan fase ekspirasi menurun Frekuensi nafas membaik Kedalaman nafas membaik SIKI Manajemen jalan nafas 1. Observasi Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) 2. Terapeutik Posisikan semi fowler Berikan minuman hangat Berikan oksigen 3. Edukasi Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
- 43. Cedera pada medulla spinalis Efek agen farmakologis Kecemasan Gejala dan tanda mayor Subjektif Dyspnea Objektif Penggunaan otot bantu pernafasan Fase ekspirasi memanjang Pola nafas abnormal Gejala dan tanda minor Sujektif Ortopnea Objektif Pernafasan pursed lips Pernapasan cuping hidung Diameter thoraks anterior posterior meningkat Ventilasi semenit menurun Kapasitas vital menurun Tekanan ekspirasi menurun Tekanan inspirasi menurun Ekskursi dada berubah Kondisi klinis terkait Depresi system saraf pusat Cedera kepala jika tidak kontraindikasi Ajarkan teknik batuk efektif 4. Kolaborasi Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan respirasi 1. Observasi Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk) Monitor saturasi oksigen Auskultasi bunyi nafas Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Monitor nilai AGD Monitor hasil x-ray thoraks 2. Terapeutik Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika
- 44. Trauma thoraks Gullian bare syndrome Multiple sclerosis Myasthenia gravis Stroke Kuadriplegia 1. Intoksikasi alcohol perlu 24 Risiko Perdarahan Faktor Risiko: Aneurisma Gangguan gastrointestinal Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis hepatis) Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban pecah dini, plasenta previa, kehamilan kembar, dll) Komplikasi pasca partum (mis. Atoni uteri, retensi plasenta) Gangguan koagulasi Efek agen farmakologis Tindakan pembedahan Trauma Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan Tingkat perdarahan menurun dengan kriteria hasil : Kelembapan membarane mukosa meningkat Kelembapan kulit meningkat Kognitif meningkat Hemoptisis menurun Hematemesis menurun Hematuri menurun Perdarahan anus menurun Distensi abdomen menurun Perdarahan vagina menurun Perdarahan pasca operasi menurun Hemoglobin membaik Hematokrit membaik Tekanan darah membaik Denyut nadi apikal membaik Pencegahan perdarahan 1. Observasi a. Monitor tanda dan gejala perdarahan b. Monitor nilai hematokrit/hrmoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah c. Monitor tanda-tanda vital ortostatik d. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time, fibrinogen, degradasi fibrin) 2. Terapeutik Pertahankan bed rest selama perdarahan Batasi tindakan invasif, jika perlu Gunkan kasur pencegah dekubitus Hindari pengukuran suhu rektal 3. Edukasi Jelaskan tanda dan gejala perdarahan Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
- 45. Proses keganasan Suhu tubuh membaik ambulasi Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan Anjurkan meningkatkan makanan dan vitamin K Anjurkan segera lapor segera jika terjadi perdarahan 4. Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu Perawatan area insisi 2. Observasi Perisa lokasi insisi adanyakemerahan bengkak atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi Monitor penyembuhan area insisi
- 46. Monitor tanda dan gejaka-gejala infeksi 3. Terapeutik Bersihkan area insisi dengan pembersihan yang tepat Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang bersih. Berikan salep asepti, jika perlu 4. Edukasi Ajarkan meminimalkan penekanan pada area insisi Ajarkan cara merawat area insisi. 25 Risiko perfusi jaringan perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x…jam tidak terjadi perfusi jaringan perifer tidak efektif dengan kriteria hasil : SLKI : Status sirkulasi Kriteria hasil: a. Kekuatan nadi mengingkat b. Tekanan systole dan diastole dalam SIKI : Manajemen sensasi perifer a. Periksa perbedaan panas atau dingin b. Monitor perubahan kulit c. Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin) d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan bertumit rendah e. Kolaborasi pemberian analgetik
- 47. rentang yang diharapkan c. Akral dingin menurun d. Fatigue menurun 26 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif Penyebab Stimulasi pusat termotergulasi hipotalamus Fluktuasi suhu lingkungan Proses penyakit (mis. Infeksi) Proses penuaan Dehidrasi Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan Peningkatan kebutuhan oksigen Perubahan laju metabolism Suhu lingkungan ekstrem Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan Berat badan ekstrem Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x... menit diharapkan suhu tubuh membaik dengan kriteria hasil : Termoregulasi Mengigil menurun Suhu tubuh membaik Suhu kulit membaik Takikardi menurun Bradikardi menurun Takipnea menurun Pucat menurun Kejang menurun Hipoksia menurun Tekanan darah membaik Kadar glukosa darah membaik Edukasi pengukuran suhu tubuh Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Dokumentasikan hasil pengukuran suhu Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral dan aksila Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer dibawah lidak atau di
- 48. Efek agen farmakologis Gejala dan tanda mayor Objektif Kulit dingin / hangat Menggigil Suhu tubuh fluktuatif Gejala dan tanda minor Objektif Piloereksi Pengisian kapiler >3 detik Tekanan darah meningkat Pucat Frekuensi napas meingkat Takikardia Kejang Kulit kemerahan Dasar kuku sianotik bagian tengah aksila Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektronik Edukasi termotergulasi Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Berikan kesempatan untuk bertanya Ajarkan kompres hangat bila demam Ajarkan cara pengukuran suhu Anjurkan penggunaan pakaian yang dapar menyerap keringat Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi Anjurkan menciptakan lingkungan yang aman
- 49. Anjurkan banyak minum Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3 hari. 27 Berat Badan Lebih b.d 1. Kurang aktivitas fisik harian 2. Kelebihan konsumsi gula 3. Gangguan kebiasaan makan 4. Gangguan persepsi makan 5. Kelebihan konsumsi alkohol 6. Penggunaan energi kurang dari asupan 7. Sering mengemil 8. Sering memakan makanan berminyak/berlema 9. Faktor keturunan (misal distribusi jaringan adiposa, pengeluaran Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama.... jam, maka status berat badan dalam batas normal dengan kriteria hasil : 1. Berat badan membaik (normal) 2. Tebal lipatan kulit membaik (berkurang) Indeks massa tubuh (IMT) normal Konseling Nutrisi Observasi : 1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah 2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler 3. Monitor intake dan output cairann nilai Hb, tekanan darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan membeli makanan Terapiutik : 1. Bina hubungan terapiutik 2. Sepakati lama waktu pemberian konseling 3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
- 50. energi, aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis) 10.Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi) 11.Asupan kalium rendah (pada anak- anak) 12.Berat badan bertambah cepat 13.Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan d.d gejala dan tanda Mayor : 1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan panjang badan lebih dari persentil 95 (anak-anak <2 tahun) atau IMT pada persentil ke 85-95 (pada anak-anak 2-18 tahun) Minor : 1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm panjang yang realistis 4. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan 5. Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis, usia, tahap pertumbuhan dan perkembangan, penyakit) Edukasi 1. Informasikan perlunya modifikasi diet 2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan Kolaborasi : Rujuk pada ahli gizi Manajemen Berat Badan Observasi : 1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan Terapiutik : 1. Hitung berat badan ideal pasien
- 51. 2. Hitung persentase lemak dan otot pasien 3. Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis Edukasi : 1. Jelaskan hubungan antara asupan makanan, ativitas fisik, penambahan berat badan penambahan berat badan dan peurunan berat badan 2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang 3. Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu 4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan makanan, aktivitas fisik dan perubahan berat badan 28 Risiko berat badan lebih Faktor risiko : 1. Kurang aktivitas fisik harian 2. Kelebihan konsumsi gula 3. Gangguan kebiasaan makan 4. Gangguan persepsi makan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ........ jam, maka berat badan dalam batas normal dengan kriteria hasil : 1. Berat badan membaik 2. Tebal liptan kulit berkurang 3. Indeks massa tubuh dalam batas Edukasi Diet Observasi : 1. Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi 2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini 3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
- 52. 5. Kelebihan konsumsi alkohol 6. Penggunaan energi kurang dari asupan 7. Sering mengemil 8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak 9. Faktor keturunan normal dan masa lalu 4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan 5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan Terapiutik : 1. Persiapkan materi, media dan alat peraga 2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan 3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga berencana 4. Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu Edukasi : 1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan 2. Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang 3. Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu 4. Anjurkan mempertahankan posisi semi
- 53. fowler 20 – 30 menit setelah makan 5. Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan 6. Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi 7. Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai 8. Ajarkan cara merencanakan makanan sesuai program Kolaborasi : Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu 29 Risiko defisit nutrisi Faktor risiko : 1. Ketidakmampuan menelan makanan 2. Ketidakmampuan mencerna makanan 3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 4. Peningkatan kebutuhan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ........ jam, maka status nutrisimembaik dengan kriteria hasil : 1. Kekuatan otot pengunyah meningkat 2. Kekuatan otot menelan meningkat 3. Serum albumin meningkat 4. Ungkapan keinginan untuk meningkat nutrisi meningkat Manajemen Gangguan Makan Observasi : 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori Terapiutik : 1. Timbang berat badan secara rutin 2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang
- 54. metabolisme 5. Faktor ekonomi (misal, finansial tidak mencukupi) 6. Faktor psikologis (misal, stres, keengganan untuk makan) 5. Pengetahuan tentang pilihan makanan/minuman yang sehat meningkat 6. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat 7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ minuman yang aman meningkat 8. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat 9. Perasaan cepat kenyang menurun 10. Sariawan menurun 11. Rambut rontok menurun 12. Diare menurun 13. Berat badan membaik 14. Nafsu makan membaik 15. Bising usus membaik 16. Index massa tubuh membaik 17. Tebal lipatan kulit triceps membaik 18. Membran mukosa 19. Frekuensi makan membaik sesuai 3. Laukan kontrak perilaku (misal, target berat badan, tanggungjawab perilaku) 4. Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku 5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak 6. Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah Edukasi : 1. Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan (misal, pengeluaran yang disengaja, muntah, aktivitas berlebih) 2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat 3. Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan Kolaborasi : Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
- 55. makanan 30 Risiko Ketidakseimbangan Cairan:Berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intravaskuler Faktor Risiko □ Prosedur pembedahan mayor □ Trauma/ perdarahan □ Luka bakar □ Aferesis □ Asites □ Obstruksi intestinal □ Peradangan pankreas □ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Disfungsi intestinal Kondisi Klinis Terkait □ Prosedur pembedahan mayor □ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Perdarahan □ Luka bakar Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama … x 24 jam maka keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil: □ Asupan cairan meningkat □ Haluaran urin meningkat □ Keseimbangan membran mukosa □ Asupan makanan meningkat □ Tidak terjadi Edema □ Tidak ada Dehidrasi □ Tekanan darah normal □ Denyut nadi radial normal □ Tekanan arteri rata-rata □ Membran mukosa lembab □ Mata tidak cekung □ Turgor kulit < 2 detik □ Berat badanmeningka Manajemen Cairan Observasi □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah) □ Monitor berat badan harian □ Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN) □ Monitor status hemodinamik (mis, MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) Terapeutik □ Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan □ Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu Pemantauan Cairan Observasi □ Monior frekuensi dan kekuatan nadi □ Monitor frekuensi napas □ Monitor tekanan darah □ Monitor berat badan □ Monitor waktu pengisian kapiler □ Monitor elastisitas turgor kulit
- 56. □ Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine □ Monitor kadar albumin dan protein total □ Monitor pemeriksaan serum (mis, osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN) □ Monitor intake dan output cairan □ Identifikasi tanda- tanda hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) □ Identifikasi tanda- tanda hipervolemia (mis, dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) □ Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis, prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik □ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien □ Dokumentasikan hasil pemantauan
- 57. Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 31 Termoregulasi Tidak Efektif Definisi : Kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal. Penyebab : Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus Fluktuasi suhu lingkungan Proses penualot (mis. Infeksi) Proses penuaan Dehidrasi Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan Peningkatan kebutuhan oksigen Perubahan laju metabolisme Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam. Diharapkan termoregulasi tidak efektif pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : Termoregulasi Pasien tidak menggigil Wajah pasien tidak pucat Pasien tidak kejang Tidak ada kulit kemerahan Suhu tubuh pasien normal Tekanan darah normal Regulasi Temperatur Observasi Monitor suhu tubuh anak sampai stabil (36,5C – 37,5C) Monito suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi Monitor warna dan suhu kulit Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia Terapeutik Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- 58. Suhu lingkungan ekstrem Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan Berat badan ekstrem Efek agen farmakologis (mis. Sedasi) Gejala dan Tanda Mayor: Subjektif : - Objektif Kulit dingin / hangat Menggigil Suhu tubuh fluktuatif Gejala dan Tanda Minor Subjektif : - Objektif : Piloreksi Pengisian kapiler > 3 detik Taknan darah meningkat Pucat Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien Edukasi Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar udara dingin Kolaborasi Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu. Pemantauan Cairan Observasi Monitor Nadi, RR dan TD Monitor berat badan Monitor elastisitas atau turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine Monior intake dan output cairan Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik
- 59. Frekuensi napas meningkat Takikardia Kejang Kulit kemerahan Dasar kuku sianosis Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantuan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.