Kuesioner ini bertujuan untuk memperbarui data desa berdasarkan SDGs. Terdapat informasi tentang lokasi desa, pemerintahan desa, peraturan desa, anggaran desa, aset desa, layanan desa, kerjasama desa, lembaga kemasyarakatan desa, badan usaha milik desa, dan infrastruktur desa. Data ini digunakan untuk perencanaan pembangunan berkelanjutan di tingkat desa.

1. Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 1
KEMENTERIAN DESA, PEMBAGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI RI
PENDATAAN SDGs DESA
KUESIONER DESA
TAHUN 2021
0 ENUMERATOR
0.01 Nama :
0.02 NIK :
0.03 NomorHP :
1 LOKASI
1.01 Provinsi : NusaTenggaraTimur
1.02 Kabupaten/kota : TimorTengahUtara
1.03 Kecamatan : InsanaBarat
1.04 Desa :
1.05 Emaildesa :
1.06 Alamat webdesa :
1.07 Alamat Facebookdesa :
1.08 Alamat Twitterdesa :
1.09 Alamat Instagram desa :
1.10 Alamat Youtube desa :
1.11 Status pemerintahan : □ Desa □ Kelurahan □ Kampung □ Nagari □ Gampong
1.12 JumlahRW :
1.13 JumlahRT :
1.14 Ada SK pendiriandesa ? : □ Ya □ Tidak
1.15 NomorSK PendirianDesa :
1.16 Ada Peta Desa : □ Ya □ Tidak
1.17 SK Bupati tentangpeta desa :
1.18 Luaswilayah desa : __________ha
1.19 Lokasidesa terletakdi pulau :
1.20 Topografiterluaswilayah : □ lereng/puncak □ Lembah □ Dataran □ Pesisirpantai
1.21
Jumlah wargadi
lereng/puncak
: __________ jiwa
1.22 Kantor kepaladesa/balaidesa : □ Ada, layak □ Ada, tidak layak □ Tidakada
1.23
Kepemilikankantorkepala
desa/balaidesa
: □ Aset desa □ Bukanaset desa
1.24
Lokasikantor kepala
desa/balaidesa
: □ Di dalam desa □ Di luardesa
1.25
Penyelenggaraan
pemerintahandesautamanya
dilaksanakandi
: □ kantor kepaladesa/balaidesa □ Bukankantor kepaladesa/balaidesa
1.26 Jam kerja dikantor desa : □ Tidakmenentu □ Ada jadwalkerja
1.27 KoordinatLintang(Latitude) :
1.28 KoordinatBujur(Longitude) :
1.29 LintangUtara :
1.30 LintangSelatan :
1.31
Ketinggianlokasidari
permukaanairlaut(DPAL)
: __________meter

2. Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 2
2 PEMERINTAHAN DESA
2.01 Data PemerintahanDesa
Jabatan Nama
Jenis
Kelamin
NIK No. HP
Menjabat
Sejak
KepalaDesa
Sekretaris Desa
BendaharaDesa
Kaur TataUsaha
Kaur Keuangan
Kaur Perencanaan
KasiePemerintahan
KasieKesejahteraan
KasiePelayaan
KepalaBPD
Anggota BPD 1
Anggota BPD 2
Anggota BPD 3
Anggota BPD 4
Anggota BPD 5
Anggota BPD 6
Anggota BPD 7
Anggota BPD 8
PegawaiDesa1
PegawaiDesa2
PegawaiDesa3
PegawaiDesa4
PegawaiDesa5
3 MUSYAWARAH DESA
3.01 Musyawarahdesatahunsebelumnya :
Bulan ke
(angka)
Agenda Musyawarah
Ada Dok. Hasil
Musyawarah ?
Unsur Masyarakat Yg
Hadir
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ TokohAgama
□ Pengusaha
□ Lainnya:
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ TokohAgama
□ Pengusaha
□ Lainnya:
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ TokohAgama
□ Pengusaha
□ Lainnya:
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ TokohAgama
□ Pengusaha
□ Lainnya:

3. Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 3
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ TokohAgama
□ Pengusaha
□ Lainnya:
□ Ya □ Tidak □ Perempuan
□ TokohAgama
□ Pengusaha
□ Lainnya:
4 REGULASI DESA
4.01
RPJMDDesaBerlakuSampai
Tahun
: __________
4.02 RKP Desa : □ Ada □ Tidakada
4.03 PeraturanDesa tahunsebelumnya
Tentang Keberadaan Dokumen No. Dokumen
Bulan ke
(angka)
Tahun
1. □ Ada □ TidakAda
2. □ Ada □ TidakAda
3. □ Ada □ TidakAda
4. □ Ada □ TidakAda
5. □ Ada □ TidakAda
6. □ Ada □ TidakAda
4.04 PeraturanKepalaDesatahun sebelumnya
Tentang Keberadaan Dokumen No. Dokumen
Bulan ke
(angka)
Tahun
1. □ Ada □ TidakAda
2. □ Ada □ TidakAda
3. □ Ada □ TidakAda
4. □ Ada □ TidakAda
5. □ Ada □ TidakAda
4.05 SK KepalaDesa tahunsebelumnya
Tentang Keberadaan Dokumen No. Dokumen
Bulan ke
(angka)
Tahun
1. □ Ada □ TidakAda
2. □ Ada □ TidakAda
3. □ Ada □ TidakAda
4. □ Ada □ TidakAda
5. □ Ada □ TidakAda
6. □ Ada □ TidakAda
7. □ Ada □ TidakAda
8. □ Ada □ TidakAda
9. □ Ada □ TidakAda
10. □ Ada □ TidakAda
11. □ Ada □ TidakAda
12. □ Ada □ TidakAda
13. □ Ada □ TidakAda
14. □ Ada □ TidakAda
15. □ Ada □ TidakAda
16. □ Ada □ TidakAda

4. Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 4
17. □ Ada □ TidakAda
18. □ Ada □ TidakAda
5 APBDesa
5.01 Anggaran pendapatandesatahunsebelumnya :
1. AnggaranPendapatan Rp.
2. DanaDesa bersumberdariAPBN Rp.
3. PendapatanAsli Desa(PADes) Rp.
4. Bagiandarihasilpajakdaerahdan retribusidaerah Rp.
5. Alokasi DanaDesa (bagiandaridanaperimbanganyangditerimakabupaten/kota) Rp.
6. BantuankeuangandariAPBD Provinsi Rp.
7. BantuankeuangandariAPBD Kabupaten/kota Rp.
8. Hibahdansumbangandaripihakketiga Rp.
9. Lain–lainpendapatandesayangsah Rp.
5.02 Anggaran pembelanjaandesatahunsebelumnya :
1. AnggaranPengeluaran Rp.
2. Bidangpenyelenggaraanpemerintahandesa Rp.
3. Bidangpelaksanaanpembangunandesa Rp.
4. Bidangpemberdayaanmasyarakat Rp.
5. Bidangpembinaankemasyarakatan Rp.
6. BelanjaModal(tanah,bangunan,jalan,jembatan,komputer,dll.) Rp.
7. Penyertaan modalkeBUMDes Rp.
8. Lainnya(belanjatak terduga, konsumsirapat,dll.) Rp.
6 ASET DESA
6.01 Nilaiaset desa :
Aset Volume Satuan Volume Nilai Rp
1. Bumdesdanbumdesma Unit
2. Tanahdesa Ha
3. Bangunanmilikdesa Unit
4. Pasar desa Unit
5. Tempatpelelanganikan Unit
6. Pertokoan Unit
7. Tambatanperahu Unit
8. Pemandianumum Unit
9. lapanganolahraga Unit
10. Lokasi wisata Unit
11. Aset desa lainnya Unit
7 LAYANAN
7.01 Komputer/PC/laptop : □ Digunakan □ Jarangdigunakan □ Tidakdigunakan □ Tidakada
7.02 Fasilitasinternet □ Berfungsi □ Jarangberfungsi □ Tidakberfungsi □ Tidakada
7.03 KecepatanAkses Internet □ Cepat □ Sedang □ Lambat
7.04 Sistem informasi □ Digunakan □ Jarangdigunakan □ Tidakdigunakan □ Tidakada
7.05 Sistem keuangan □ Digunakan □ Jarangdigunakan □ Tidakdigunakan □ Tidakada

5. Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 5
7.06
Jumlahsuratterangantidak
mampu/miskinyang
dikeluarkansetahunterakhir
: __________ surat
7.07
Jumlahpendudukyangbelum
merekam eKTP
: __________ jiwa
7.08
Jumlahpendudukyangbelum
tercatatdi KK
: __________ jiwa
7.09 PelayananDesa : □ Baik □ CukupBaik □ Buruk
7.10 Data Statistik Desa : □ Ada □ Tidakada
7.11
Jumlah petugasyang
menanganistatistikDesa
: __________ orang
7.12
KetersediaanDataSDGs
tahunan
: □ Ada □ Tidakada
7.13
Data SDGssudahdigunakan
untuk RKPDesdan APBDes
terakhir
: □ Ada □ Tidakada
7.14 NamaPendampingDesa :
7.15 JenisKelamin : □ Ada □ Tidakada
7.16 No. HP PendampingDesa :
7.17 Status terakhir IDM Desa : □ SangatTertinggal □ Tertinggal □ Berkembang □ Maju □ Mandiri
8 KERJASAMA DESA
8.01 Kerjasamadesa :
Pihak yang diajak kerja sama
Lingkupkerjasama
1. Antardesa
2. Denganpemerintahdaerah
3. Denganpemerintahpusat
4. Denganswasta
5. Denganlembagainternasional
Tahun
kerja
sama
berakhir
Jumlah
pemanfaat
(jiwa)
Nilaikerjasama
(Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
9 LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA
9.01 Jumlahjenislembagakemasyarakatandesa :
Nama
Jumlah pengurus
(jiwa)
Jumlah anggota(jiwa)
1. PKK
2. KarangTaruna
3. LembagaAdat
4. …………………………………
5. …………………………………
6. …………………………………
7. …………………………………
8. …………………………………

6. Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 6
10 BADAN USAHA MILIK DESA
10.01 NamaBumdes: :
10.02 Email :
10.03 Alamat web :
10.04 Alamat Facebook :
10.05 Alamat Twitter :
10.06 Alamat Instagram :
10.07 Alamat Youtube :
10.08 ModalAwal :
DariPemerintahDesa
Rp. ______________
DariWarga Desa
Rp. ______________
DariPihak Lain
Rp. _______________
10.09 Omsetsetahunterakhir : Rp.
10.10
Keuntunganbersihsetahun
terakhir
: Rp.
10.11
Keuntungankotorbelum
dikurangipajaksetahun
terakhir
: Rp.
10.12 Nilaiaset Bumdes : Rp.
10.13
Sumbangandiberikankepada
PADesa
: Rp.
10.14 BadanPengurusBUMDes:
No. JABATAN NAMA NIK NO.HP
1 Pembina/Komisaris1
2 Pembina/Komisaris2
3 Pembina/Komisaris3
4 Pengawas1
5 Pengawas2
6 Pengawas3
7 Direksi1
8 Direksi2
9 Direksi3
11 UNIT USAHA BUMDES
11.01 Unit UsahaBUMDes:
Unit usaha
Jumlah
unit
usaha
Jml
Pekerja
(jiwa)
Keuntungan
bersih tahun lalu
(Rp)
Omset tahun lalu
(Rp)
Aset unit usaha
tahun lalu (Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
12 INFRASTRUKTUR & LAINNYA
12.01 Transportasidarikantorkepaladesake kantor camatdankantorbupati :
Sarana transportasi yang biasa
digunakan sebagian besar
penduduk dari kantor kepala
desa ke
Sarana
transportasi
yang biasa
digunakan
(kode 1)
Jika adaangkutanumum
Jarak
tempuh
(km)
Waktu
tempuh
(menit)
Biaya
transportasi
(x Rp 1000)
Jenis
angkutan
umum
(kode 2)
Angkutan
umum yang
utama
(kode 2)
1. kantor camat
2. kantor bupati
3. kantor camatlainterdekat
4. kantor bupatilainterdekat

7. Kuesioner Pemutakhiran Data IDM Berbasis SDGs Desa 2021 Page 7
Kode1
1. angkutanumum
2. kendaraanpribadi
3. sepeda, becak,bentor,delman
4. jalankaki, dll
Kode2
1. Ojeksepedamotor
2. kendaraanbermotorroda3 ataulebih
3. perahu(bermotormaupuntidakbermotor)
4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak,delman,pedati,dll)
12.02
JumlahPegadaanBarang
danJasa di Desasetahunn
terakhir:
: __________
12.03
JumlahPublikasi(papan,
website,dll)terbukapegadaan
Barangdan Jasadi Desa
setahunnterakhir
: __________
12.04
Jumlah Posyanduyang ada di
Desa
: __________ unit
1205 JumlahIbuterdaftar : __________orang
12.06 JumlahIbuHamilterdaftar : __________orang
12.07 JumlahIbuMelahirkan : __________orang
12.08
JumlahIbuMeninggalkarena
Melahirkan
: __________orang
12.09 JumlahBalitaterdaftar : __________Anak
12.10
JumlahBayi mendapatASI
eksklusif
: __________Anak
12.11 JumlahBayi menninggal : __________Anak
12.12
Posyandu menagani
kesehatannnjiwa
: □ Ya □ Tidak
12.13
DesamemilikiHutan
Konservasi
: □ Ya □ Tidak
12.14
Luaskerusakanhutan
konservasi tahunsebelumya
: __________ ha
12.15
Luaskerusakanhutan
konservasi setahunterakhir
: __________ ha
12.16
Ada populasisatwaterancam
punah
: □ Ya □ Tidak
12.17 Populasiterancam punah:
:
□ Harimau Sumatra
□ GajahSumatra
□ Monyet Hitam Sulawesi
□ OrangHutan
□ Owa
□ Bakantan
□ JalakBali
□ BabiRusa
□ Badak
□ Elang
□ Komodo
□ Maleo
□ Bannteng
□ Anoa
□ Tarsius
□ Tidakada
12.18
Jumlahsatwaterancam
punahtahunsebelumya
: __________
12.19
Jumlahsatwaterancam
punahsetahun terakhir
: __________
12.20
DesamemilikiKawasan
Konservasi Perairan
: □ Ya □ Tidak
12.21
Luaskawasankonservasi
perairan
: __________m2
12.22
Jumlahkejadiapenangkapan
ikanilegal
: __________
12.23
Jumlahwargadihukum
karenapelanggaran
lingkunganhiduptahun
sebelumnya
: __________ orang
12.24
Jumlahwargadihukum
karenapelanggaran
lingkunganhidupsetahun
terakhir
: __________orang
12.25
JumlahOmsetWisatatahun
sebelumnya
: Rp. __________
12.26
TotalKeuntunganWisata
tahunsebelumnya
: Rp. __________