Pārskats par iegurņa iekaisuma slimību

1. Iegurņa iekaisuma slimība
Aleksejs Zavorins MFV 6. grupa
28.02.2013.

2. Iegurņa iekaisuma slimība (IIS)
 Sieviešu dzimumceļu
augšējās daļas iekaisums:
 Endometrīts
 Salpingīts
 Ooforīts
 Miometrīts
, kā arī ir iespējams peritonīts.
 IIS attīstībā nozīme
 STS
Vai/un
 Instrumetālām procedūrām http://www.mdguidelines.com/images/Illustrations/pel_in_d.jpg
(jatrogēna etioloģija)

3. IIS klīniskas formas
 Akūta IIS
 Akūts sākums
 Izteikta simptomātika
 Ascendējoša infekcija
 Hroniska IIS
 ilgstošas mazā iegurņa sāpes
 Periodiski paasinājumi
 Akūtas IIS sekas
vai
 Reti tbc vai aktinomikozes
izsaukta IIS
 «Klusā» IIS
http://img2.timeinc.net/health/i/200704/PelvicPain225.jp
g
 Asimptomātiska infekcija
 Diagnosticē pēc olvadu
bojājuma izpausmēm
(neauglība u.c.)

4. Etioloģija
 Ascendējoša polimikroba infekcija:
 Neisseria gonorrhoeae: 31,5% pozitīva kultūra no
endometrija/olvadiem IIS gadījumā.
 Chlamydia trachomatis: 15,7% pozitīva PCR atbilde no
endometrija/olvadiem IIS gadījumā.
 Neisseria gonorrhoeae un Chlamydia trachomatis vienlaicīgi:
10% gadījumu endometrijā/olvados [1]. Mycoplasma hominis: 13-
16% IIS gadījumā izolēti endometrijā vai olvados ar PCR metodi [2]
Bakteriāla vaginoze pēc Nugent et al. kritērijiem neatkarīgi no
hlamidiozes un gonorejas. Gardnerella vaginalis 30% IIS gadījumu.
[3].
 Citi mikroorganismi var pievienoties (E. Coli, Streptococcus
sp., Haemophilus influenzae, Gardnerella vaginalis)
 Dati par Ureaplasma urealyticum un IIS asociāciju ir strīdīgi.

5. Hlamidioze
 STS izsauc Chlamydia
trachomatis
(B, D, E, F, G, H, I, J, K
serotipi)
 Gr-, intracelulāri parazīt
(EĶ, RĶ)
 Bieža koinfekcija ar N.
gonorrhoeae
 Siev : Vīr = 3 : 1
 Klīnika:75% siev.
asimptomātiskas
 IP 7-14 dienas
 Mukupurulents cervicīts
 Piūrija, uretrīts + negatīvs urīna
uzsējums
 Diagnostika:
 Tieša imunoflurescences
reakcija Ag noteikšana
 DNS-rRNS hibridizācija
 Materiāls no dzemdes kakla

6. Hlamidioze
Mukupurulents cervicīts ((From Cohen J, Powderly W:
Infectious diseases, ed 2, St Louis, 2004, Mosby. Photo by
J. Paavonen.)

7. Hlamidioze

8. Gonoreja
 Neisseria gonorrhoeae  Diagnostika:
 Gr- diplokoks  Thayer-Martin kultūra (36°C 5%
 cilindrisks un pārejas epitēlijs CO2) – augsta specifitāte (nozīme
 Cervicīts, uretrīts, faringīts tiesas darbos)
 IP 2-5 (30) dienas (pēc  Grama krāsojums
dzimumakta)
 PCR – augsta jutība, dzemde
 Agrāk biežāk vīriešiem kakla materiāls
 Jaundzimušajiem: gonokokāls
konjunktivīts
(aklums), artrīts, sepse, meningīts
 Klīnika:
 50% sieviešu asimptomātiskas
 Mukupurlenti izdalījumi
 Dizūrija (uretrīts)
 Faringīts (orāls sekss)
 Disseminēta infekcija (1-3%):
 Artrīts (purulents), pustulāri izsitumi
uz
ādas, septicemia, endokardīts, meni
gīts (reti)
http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-
S128645790400098X-fx1.gif

9. Gonoreja

10. Bakteriāla vaginoze
 Maksts mikrofloras pārmaiņas
 Lactobacillus (producē H2O2-)
«aizvieto» Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma, Bacter
iodes
 Asociējas ar jauniem un
multipliem dzimumpartneriem
 NAV STS
 Amsela kritēriji [13]:
 Homogēni, pelēcīgi izdalījumi
http://1.bp.blogspot.com/_od5PmBTqqUM/TShvTO5
uz maksts sienām WoWI/AAAAAAAAGVw/XnyyVF7OgRQ/s1600/Clue%
2BCell.jpg
 «clue» šūnas
 pH >4,5
 KOH 10% - zivs smaka
 Asociējas ar: grūtniecības
sarežģījumiem, IIS

11. Epidemioloģija
 IIS slimības biežums korelē ar
STS izplatību populācijā
 ASV no 1991 – 2001 gadam
IIS incidence gadā 769,859
 Ik gadu 448 miljoni jaunu
gadījumu pasaulē
(PVO, 2005)
 10-20 uz 1000 sievietēm [4]

12. Riska faktori
 Seksuālās uzvedība RF:
 jauns vecums (<25 gadi)
 vairāki dzimumpartneri
 jauns dzimumpartners (<3 mēneši)
 STS anamnēzē
 Instrumentālas manipulācijas
 Grūtniecības operatīva pārtraukšana
 Intrauterīnas spirāles ievadīšana (pirms
<6 nedēļām)
 histerosalpingogrāfija
 In vitro fertilizācija [5,6]

13. Patoģenēze
 Infekcijas (skat. «Etioloģija») ascendēšanu no
dzemdes kakla veicina:
 Menstruācijas:
 Deģeneratīvs endometrijs ir laba barotne m/o
 Dzemdes kakla gļotu caurejamība pieaug [10]
 Dzimumakts (tīri mehāniski)
 Bakteriāla vaginoze
 Noārda cervikālās gļotas
 Potenciāli infekciozi m/o [11]
 Pieminētās jatrogēnās manipulācijas
 Tiek pārrauta dzemdes kakla barjera [12]

14. Patoģenēze
 Histoloģiskas pārmaiņas:
 Endosalpingīts
 Ooforīts
 Peritonīts (perihepatīts ar saaugumiem (Fitz-Hugh-Curtis
sindroms))

15. Patoģenēze
 Audu bojājumu un komplikāciju risku nosaka:
 Mikroorganismu tieša iedarbība:
 Hlamīdijas vairojas un lizē šūnas [7]
 Imunoloģiska atbilde:
 Cervikālais epitēlijs sintezē atšķirīgu citokīnu profilu C. Trachomatis
infekcjas gadījumā:
a) Neauglīgām sievietēm: f IL-1β, IL-6, IL-8 and IL-10
b) Kontroles grupā: IL-12 and IFN-γ [8]
 Polymorphic membrane protein A (PmpA) – Ag uz C. trachomatis EĶ virsmas
> PmpA seropozitvitāte asociējas ar lielāku IIS komplikāciju risku.
 Organisma predispozīcija
 Toll-like receptori (TLR) ir iedzimtās imunitātes sastāvdaļa, kas inducē
iekaisumu veicinošu citkoīnu sintēzi.
 Indivīdiem ar TLR 1 un 4 asociējas ar lielāku IIS un IIS komplikāciju risku C.
Trachomatis infekcijas gadījumā [9]

16. Klīniskā aina
 Simptomātiska vai asimptomātiska
 Raksturīgie simptomi:
 Sāpes vēdera lejasdaļā
 Sāpes dzimumakta laikā (dyspareunia)
 Patoloģiska asiņošana: cikla vidū, pēc dzimumakta, menorāģija
 Patoloģiski izdalījumi no maksts/dzemdes kakla
 Pazīmes
 Vedera lejasdaļā palpatori pastiprināts jutīgums
 Bimanuāli izmeklējot piedēkļu pastiprināts jutīgums
 Dzemdes kakls pastiprināti jutīgs palpatori (cervical motion
tenderness)
 Drudzis >38°C [14]

17. Diferenciālā diagnostika
 Ektopiska grūtniecība
 Pārplīsusi olnīcu cista
 Apendicīts
 Endometrioze
 Iekaisīgā zarnu slimība
 Divertikulīts

18. Diagnostika
 Aizdomas par IIS:
 balstoties uz klīnisko ainu
 asimptomātiskam pacientam ar augstu risku
 Zelta standarts: laparoskopija (nav indicēta ikdienā)
 Klīniskās ainas pozitīva paredzes vērtība pret laparoskopiju ir
65-90%
 Pie aizdomām rekomendē:
 C. trachomatis noteikšanai dzemdes kaklā
 N. gonorrhoea
 Df.dg. Izslēgšanai:
 hCG noteikšana – ektopiskas grūtniecības izslēgšanai
 USG (īpaši transvagināla) – olvadu-olnīcu abscesa noteikšanai, ekt.
grūtn., audzēji, cistas.
 Pilna asins aina: leikocitoze > 10’000/ml nav raksturīga (domā par
apendicītu)
 Bioķīmija: CRO paaugstināts pie IIS
 rekomendē HIV tests/ dzemdes kakla onkocitoloģija (augsta riska
grupām)

19. Komplikācijas
 Olvadu obstrukcija
 Olvadu neauglība (6-60%
pēc akūta IIS, pieaug ar
katru nākamo epizodi)
 Ektopiska grūtniecība (risks
6X lielāks)
 Hroniskas sāpes mazajā
iegurnī (20-30% pēc akūta
IIS)
 Tuboovariāls abscess, tā
ruptūra var novest līdz
septiskam šokam un nāvei
(ļoti reti)
 Fitz-Hugh-Curtis sindroms http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/obstetrics_gynecology/252
558-1336972-256448-1810608.jpg
(perihepatīts ar
saaugumiem)

20. Ārstēšana
 Pamatrprincipi:
 Plaša spektra a/b terapija
 p/o terapija pie vieglas un vidēji
smagas gaitas
 i/v jāturpina 24 h pēc klīniskās
ainas uzlabošanās ar pāreju uz
p/o terapiju
 Vidējs ilgums 10-14 dienas
 Nosegt C. trachomatis, N.
gonorrhoea, anaerobus
 Jāārstē arī partneris http://img.webmd.com/dtmcms/live/webmd/consumer_
assets/site_images/articles/health_tools/uti_overview_sli
deshow/photolibrary_rf_photo_of_uti_medication.jpg
Ambulatori:
i/m ceftriaxone 500 mg vienu reizi,
kam seko
p/o doksiciklīns 100mg +
metronidazols 400mg x 2
14 dienas

21. Ārstēšana
 Hospitalizācija un i/v terapija
indicēta
 Līdz izslēgts apendicīts vai
ektopiska grūtniecība
 Nepilngadīga
 Aizdomas par abscesu
 Smaga gaita (drudzis, peritonīts)
 p/o nav iespējama (vemšana)
 Grūtniecība
 HIV aizdomas
 Nav atbildes pēc 48-72 h
 Parenterāls režīms:
 Cefotetan 2g i/v 2x/dn vai
 Klindamicīns 900 mg 3x/dn +
gentamicīns 2mg/kg 3x/dn iv
 p/o pāriet uz doksiciklīnu 100 mg
2x/dn

22. Ārstēšana
 Tuboovariāls abscess:
 USG + aizdomas, ja nav atbildes
uz terapiju
 Ampicillin 2 g 4x/dn + gentamicīns
+ metronidazols 500 mg 3x/dn i/v
 Vai i/v ofloxacin 400 mg 2x/dn +
metronidazols 500 mg 3x/dn
 Laparoskopiski – adnektomija
 Iespējama drenāža
transvagināli, transabdomināli
 Laparoskopija:
 Nav uzlabojumu, nav izslēgts
apendicīts, ektopiska grūtniecība
 Totāla histerektomija, bilaterāla
adenektomija

23. Paldies par uzmanību!
1. Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011:561909.
doi: 10.1155/2011/561909. Epub 2011Dec 20. Review.
2. 2. Haggerty CL, Taylor BD Mycoplasma genitalium: an emerging cause of pelvic inflammatory disease.
Infect Dis Obstet Gynecol. 2011;2011:959816. doi: 10.1155/2011/959816. Epub 2011Dec 25. Review.
3. 3. Haggerty CL, Hillier SL, Bass DC, Ness RB. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with
endometritis. Clin Infect Dis. 2004 Oct 1;39(7):990-5
4. Eiropā Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Decreasing incidences of gonorrhea- and chlamydia-
associated acute pelvic inflammatory disease. A 25-year study from an urban area of central Sweden. Sex
Transm Dis. Sep-Oct 1996;23(5):384-91.
5. Abu Raya B, Bamberger E, Kerem NC et al. Beyond "safe sex"-can we fight adolescent pelvic inflammatory
disease? Eur J Pediatr. 2012 Jul 10. [Epub ahead of print]
6. Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD
AIDS. 2007 Oct;18(10):662-6.
7. Jerchel S, Knebel G, König P, Bohlmann MK, Rupp J.A human fallopian tube model for investigation of C.
trachomatis infections. J Vis Exp. 2012 Aug 11;(66). doi:pii: 4036. 10.3791/4036
8. Agrawal T, Gupta R, Dutta R et al. Protective or pathogenic immune response to genital chlamydial infection
in women--a possible role of cytokine secretion profile of cervical mucosal cells. Clin Immunol. 2009
Mar;130(3):347-54. doi: 10.1016/j.clim.2008.10.004. Epub 2008 Nov 20.
9. Taylor BD, Darville T, Ferrell RE, Kammerer CM, Ness RB, Haggerty CL. Variants in toll-like receptor 1 and 4
genes are associated with Chlamydia trachomatis among women with pelvic inflammatory disease. J Infect
Dis. 2012 Feb 15;205(4)
10. Korn AP, Hessol NA, Padian NS et al. Risk factors for plasma cell endometritis among women with cervical
Neisseria gonorrhoeae, cervical Chlamydia trachomatis, or bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 1998
May;178(5):987-90.
11. Ness RB, Hillier SL, Kip KE et al. Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol.
2004 Oct;104(4):761-9.
12. Abu Raya B, Bamberger E, Kerem NC et al. Beyond "safe sex"-can we fight adolescent pelvic inflammatory
disease? Eur J Pediatr. 2012 Jul 10. [Epub ahead of print]
13. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic
criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983 Jan;74(1):14-22
14. Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD
AIDS. 2007 Oct;18(10):662-6.
15. Suzanne Moore Shepherd. Pelvic Inflammatory Disease. http://emedicine.medscape.com/article/256448-
overview#a0156 [citēts: 28.02.2013. 12:00]
16. Samantha M. Pfeifer. Pelviic Inflammatory disease. In: NMS Obstetrics and Gynecology, 7th Edition.2011 |
ISBN: 1608315762 | 528 pages

24. Paldies par uzmanību!
http://www.hivstdtesting.net/wp-content/uploads/2011/03/std-
testing-cartoon-300x262.jpg