Prezentācija no 2. teorētiskās sēdes, kas tika veltīta torakālajai radioloģijai. Prezentētāja: Dace Rezevska

1. 1
MEDIASTINĀLA LIMFOMA
KLĪNISKAIS GADĪJUMS
DACE REZEVSKA, SMF6 v1
20.10.2016.

2. 2
 DEFINĪCIJA
 EPIDEMIOLOĢIJA
 KLĪNIKA
 PATOLOĢIJA
 KLĪNISKAIS GADĪJUMS
 RADIOLOĢISKĀ ATRADNE
 DIF DIAGNOZE
SATURS
http://www.cancer.org/cancer/non-
hodgkinlymphoma/detailedguide/non-hodgkin-lymphoma-types-of-
non-hodgkin-lymphoma

3. 3
DEFINĪCIJA (1)
 Ja hematoloģiskais audzējs
primāri sākas limfmezglos vai
limfoīdajos audos  limfoma
 Ja hematoloģiskais audzējs
primāri sākas kaulu smadzenēs
 leikoze
1 Autoru kolektīvs. Klīniskā medicīna, Pirmā grāmata. Rīga, Profesora Aivara Lejnieka redakcijā, Medicīnas apgāds, 2010
https://www.cancer.gov/types/lymphoma

4. 4
1Autorukolektīvs.Klīniskāmedicīna,Pirmāgrāmata.Rīga,Profesora
AivaraLejniekaredakcijā,Medicīnasapgāds,2010
2file:///C:/Users/dreze/Downloads/Laundabigo_audzeju_klasifikatori.pdf

5. 5
2file:///C:/Users/dreze/Downloads/Laundabigo_audzeju_klasifikatori.pdf
IE – lokalizēts ekstranodulārs bojājums
IIE – saistība ar reģionālu limfadenopātiju
IIIE – saistība ar reģionālu limfadenopātiju

6. 6
DEFINĪCIJA (2)
VIDENE (MEDIASTINUM)1
 Augšējā (superius)
 Apakšējā (inferius)
• Priekšējā (anterius)
• Vidējā (medium)
• Mugurējā (posterius) https://www.studyblue.com/notes/note/n/an2-05-
mediastinum/deck/8805577
1 Atlas of Anatomy Latin Nomenclature, Thieme, 2012

7. 7
https://www.ceessentials.net/article25.html

8. 8
Mediastinum
superius
Mediastinum inferius
M. anterius M. medium M. posterius
ORGĀNI  Thymus
 Trachea
 Esophagus
 Ductus thoracicus
 Thymus (bērniem)  Cor
 Pericardium
 Esophagus
ARTĒRIJAS  Arcus aortae
 Truncus
brachiocephalicus
 A. carotis communis
sinistra
 A. subclavia sinistra
 Mazāki a/v  Aorta ascendens
 Truncus
pulmonalis un aa.
pulmonales
 Aa. un vv.
pericardiaco-
phrenicae
 Aorta thoracica
un tās zari
 Ductus thoracicus
VĒNAS UN
LIMFVADI
 V. cava superior
 Vv. brachiocephalicae
 Ductus thoracicus
 Mazāki a/v,
limfvadi, limfmezgli
 V. cava superior
 V. azygos
 Vv. pulmonales
 Aa. un vv.
pericardiacophren
icae
 V. azygos
 V. hemiazygos
 Ductus thoracicus
1AtlasofAnatomyLatinNomenclature,Thieme,2012

9. 9
http://www.radclarity.com/r/thoracic/mediastinal-lymph-nodes

10. 10
 Bieži (5. biežākais vēža veids ASV)3
 ~ 15% no visiem primāriem mediastināliem
veidojumiem1
 ~ 45% no priekšējās videnes veidojumiem bērniem1
 Tikai ~ 10% limfomu, kas ietver videni, ir primāras un
~ 60% Hodžkina limfomas2
EPIDEMIOLOĢIJA
1 Shields TW. General Thoracic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2009
2 Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest. 2005
3 http://www.bloodjournal.org/content/111/2/504?sso-checked=true

11. 11
 Videni bieži skar sistēmiskas limfomas
(~ 60% Hodžkina, ~ 20% Ne-Hodžkina
limfoma)  konstitucionāli simptomi 1
 Simptomi pie videnes iesaistes 1
» Retrosternālas sāpes krūtīs
» Augšējās dobās vēnas nospieduma
sindroms
» Dispnoja
» Klepus
KLĪNIKA
1 Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest. 2005
http://www.bloodjournal.org/content/111/2/504?sso-checked=true
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-with-a-mediastinal-mass

12. 12
 Mediastinālas limfomas izcelsme parasti no aizkrūts
dziedzera (thymus) vai limfmezgliem  priekšējā un
vidējā videne 1
 Visbiežāk iesaistīti priekšējās videnes un
paratraheālie limfmezgli 1
 Mugurējās videnes iesaiste – reti 1
PATOLOĢIJA
1 Shields TW. General Thoracic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2009

13. 13
»B šūnu neoplazmas
»T un dabisko galētājšūnu (NK) šūnu neoplazmas
»Hodžkina limfoma
»Histiocītu un dendrītisko šūnu audzēji
»Tuklo šūnu slimības
»Pēctransplantācijas limfoproliferatīvo traucējumu
(PTLD) kategorijas
http://www.bloodjournal.org/content/127/20/2375
Autoru kolektīvs. Klīniskā medicīna, Pirmā grāmata. Rīga, Profesora Aivara Lejnieka redakcijā, Medicīnas apgāds, 2010

14. 14
 Primāro mediastinālo limfomu 3 biežākie histoloģiskie
varianti:
1. Hodžkina limfoma – nodulārā skleroze
2. Primāra videnes lielo B šūnu limfoma1
3. Limfoblastiska limfoma
1 Shaffer K, Smith D, Kirn D et-al. Primary mediastinal large-B-cell lymphoma: radiologic findings at presentation. AJR Am J
Roentgenol. 1996
http://emedicine.medscape.com/article/359607-overview#a2

15. 15
KLĪNISKAIS GADĪJUMS
 O.V., sieviete, 43 gadi
 Sūdzības par progresējošu elpas trūkumu un disfāgiju,
sakarā ar veidojumu videnē un izteikto kakla un videnes
limfadenopātiju
AUGUSTS
2016

16. 16
 Lielākoties skarts priekšējās videnes un
paratraheālais rajons
 Izolēta plaušu sakņu limfmezglu iesaiste ir reti
 Paplašināta videne un aizēnojums retrosternālā
rajonā
RENTGENOGRĀFIJA
Collins J, Stern EJ. Chest radiology, the essentials. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

17. 17
Vīrietis, 35 gadi
NE-HODŽKINA LIMFOMA
http://learningradiology.com/notes/chestnotes/hodgkinspage.htm#
Link198624C0
Sieviete, 41 gads
HODŽKINA LIMFOMA
http://emedicine.medscape.com/article/3
59607-overview#a2

18. 18
Sieviete, 37 gadi
PRIMĀRA VIDENES LIELO B ŠŪNU LIMFOMA
http://www.eurorad.org/

19. 19
Rentgenogrāfija plaušām PA proj.
Secinājums:
Patoloģisku audu ēna kreisās
plaušu saknes augšpolā.
Diagnozes precizēšanai ieteicama
CT izmeklēšana.
AUGUSTS
6

20. 20
US vairogdziedzerim un kakla mīkstajiem audiem
Secinājums:
Mezgli vairogdziedzerī. TIRADS 3.
Abpusēja kakla limfadenopātija, kreisajā pusē vairāk nekā
labajā pusē.
AUGUSTS
6

21. 21
http://www.ultrasonografija.lv/uploads/media/TIRADS_tabula_A5.pdf

22. 22
 Izvērtē: audzēja izmērus, kontūras, kapsulas
perimetru, starpsienas, hemorāģijas, nekrotiskas
un cistiskas komponentes, homogenitāti,
mediastinālas limfadenopātijas iesaisti, pleiras
izsvīdumu, lielo asinsvadu invāziju
 CT  kalcifikāti
 MRI  audzēja signāla intensitāte
DATORTOMOGRĀFIJA UN
MAGNĒTISKĀ REZONANCE
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579993/

23. 23
 Mīksto audu masa ar gludām vai lobulētām kontūrām, kas sakrīt ar apkārtējo
audu struktūru
 Tipiski: HL  videne; NHL  plaušas; pie difūzas izplatības var skart abus
rajonus vienlaicīgi
 Citas pazīmes:
» Parenhimāla invāzija (reti)
» Pleirāls izsvīdums
- 50% gadījumu
- Unilaterāls (parasti)
- Eksudāts (parasti)
- Var būt pleirāli depozīti
» Perikarda izsvīdums
» Krūškurvja sienas invāzija
DATORTOMOGRĀFIJA (1)
CollinsJ,SternEJ.Chestradiology,theessentials.LippincottWilliams&
Wilkins.2007.
http://appliedradiology.com/articles/imaging-of-the-mediastinum-in-oncology

24. 24
 LM (+) > 10 mm mazākajā izmērā
DATORTOMOGRĀFIJA
(2) – LIMFMEZGLI (LM)
 Normāla izmēra, saskatāmu LM sakopojums priekšējā videnē
vai mezentērijā  aizdomas par saslimšanu
 Ekstranodulāra iesaiste 
» organomegālija,
» patoloģiska audu masa vai struktūras izmaiņas normāla izmēra orgānā,
» kontrastvielas uzkrāšanāšanās
http://www.bloodjournal.org/content/111/2/504?sso-checked=true

25. 25
 Kalcifikāti – parasti sekojot terapijai; dažāda
morfoloģija (neregulāri, difūzi, olas čaumalas)1
 Terapijas rezultātā nodālās masas parasti samazinās
izmēros (thymus hiperplāzijas gadījumā palielinās)
DATORTOMOGRĀFIJA (3)
1 Collins J, Stern EJ. Chest radiology, the essentials. Lippincott Williams & Wilkins. (2007)

26. 26
http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/radio/curriculum/Vascular/Structur
e_Vessels_thorax_f.htm

27. 27
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579993/
Vīrietis, 19 gadi
NE-HODŽKINA LIMFOMA, PRIMĀRA VIDENES LIELO B ŠŪNU LIMFOMA

28. 28
AUGUSTS
6

29. 29
AUGUSTS
6

30. 30
AUGUSTS
6

31. 31
AUGUSTS
6

32. 32
CT plaušām, videnei natīvi un ar i/v bolus k/v
ievadīšanu
Secinājums:
Liela nehomogēnu patoloģisku audu masa augšējā
priekšējā videnē, kas varētu atbilst ļaundabīgai timomai
vai cita veida tumoram, kas infiltrējas abu plaušu
parenhīmās, ar lielāku ietekmi kreisā plaušā,
atelektātiskām pārmaiņām S4 un S3 segmentos, ar vēnu
kompresiju.
Masa cirkulāri apņem arī artērijas, bez nozīmīgas to
lumenu stenozes.
Infraklavikulāras limfadenopātijas pazīmes kreisā pusē.
AUGUSTS
6
http://clinicalgate.com/lung-anatomy/

33. 33
 OP – kreisās puses preskalēna kakla limfmezgla
ekstirpācija + biopsija
 Pacientes stāvoklis pēc OP apmierinošs, komplikāciju
nav
AUGUSTS
9

34. 34
Citoloģiskā izmeklēšana (materiāls: iztriepe no
kakla limfmezgla)
Slēdziens:
Limfoīdo šūnu proliferācija ar atipiju.
Nepieciešama histoloģiska izmeklēšana.
AUGUSTS
9

35. 35
KLĪNISKĀ DIAGNOZE
 PAMATDIAGNOZE
VIDENES VEIDOJUMS.
KAKLA LIMFADENOPĀTIJA.
AIZDOMAS PAR LIMFOMU.
 PAMATDIAGNOZES SAREŽĢĪJUMI
-
 BLAKUSDIAGNOZE
-

36. 36
Histoloģiskā izmeklēšana (materiāls no kakla
limfmezgla)
Slēdziens:
Ne-Hodžkina limfoma, difūza, primāra videnes lielo B
šūnu limfoma.
AUGUSTS
23

37. 37
KLĪNISKĀ DIAGNOZE
 PAMATDIAGNOZE
NE-HODŽKINA LIMFOMA, DIFŪZA, PRIMĀRA VIDENES LIELO
B ŠŪNU LIMFOMA.
MASĪVA VIDENES LIMFADENOPĀTIJA.
 PAMATDIAGNOZES SAREŽĢĪJUMI
-
 BLAKUSDIAGNOZE
-

38. 38
 Pieaugoša nozīme krūškurvja patoloģiju attēldiagnostikā
 Vairāk kā problem-solving tool, kad atradne CT ir apšaubāma
 (+) Pie vaskulārām patoloģijām
 (+) Pie CNS iesaistes
 (+) Nav jonizējošā starojuma
MAGNĒTISKĀ REZONANSE (1)
http://emedicine.medscape.com/article/359607-overview#a4
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3579993/

39. 39
 LM (+) > 10 mm mazākajā izmērā
 Ekstranodulāra iesaiste 
»jebkāda signāla anomālija vai strukturāls bojājums,
ietverot mīkstos audus, kaulus, parenhimālos
orgānus un serozos dobumus
MAGNĒTISKĀ REZONANSE (2) –
LIMFMEZGLI (LM)
http://www.bloodjournal.org/content/111/2/504?sso-checked=true

40. 40
http://www.bloodjournal.org/content/111/2/504?sso-checked=true
WB-MRI (whole-body magnetic resonance imaging)
Sieviete, 16 gadi
HODŽKINA LIMFOMA

41. 41
T2 (koronāri) T2 (aksiāli)
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0100-
39842007000300014&script=sci_arttext&tlng=en

42. 42
 Gallium-67 scintigrāfija un FDG-PET (F-fluoro-2-
deoxyglucose positron emission tomography) –
labākas metodes, lai novērtētu audzēja dzīvotspēju
pēc terapijas (pret CT) 1
 (-) Līdz pat 20% gadījumu gadījumu ir gallija negatīvi
diagnozes brīdī 1
GALLIUM-67 SCINTIGRĀFIJA UN FDG-PET
1 Rahmouni A, Divine M, Lepage E et-al. Mediastinal lymphoma: quantitative changes in gadolinium enhancement at
MR imaging after treatment. Radiology. 2001

43. 43
Vīrietis, 28 gadi
NE-HODŽKINA LIMFOMA
http://emedicine.medscape.com/article/359607-overview#a6
GALLIUM-67 SCINTIGRĀFIJA

44. 44
http://www.bloodjournal.org/content/111/2/504?sso-checked=true
FDG-PET/CT fusionFDG-PETCT
Sieviete, 13 gadi
HODŽKINA LIMFOMA

45. 45
AUGUSTS 2016

46. 46
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patient-
with-a-mediastinal-mass

47. 47
TAKE HOME MESSAGE
 Mediastināla limfoma ir bieži sastopama patoloģija
 Attēldiagnostikai izšķiroša loma patoloģijas diagnostikā,
izvērtēšanā (staging) un izsekošanai dinamikā (follow-up)
 Visbiežāk iesaistīta priekšējā un vidējā videne
 Krūškurvja RTG kā primārais izmeklējums pie aizdomām par
plaušu vai videnes patoloģiju
 CT pašlaik visplašāk lietotā (izvēles) attēldiagnostikas metode, lai
novērtētu ļaundabīgas limfomas stadiju (staging)
 FDG-PET, FDG-PET/CT, WB-MRI var apsvērt kā alternatīvas CT;
nepieciešami vēl pētījumi
 FDG-PET liela nozīme kā biomarķierim par atbildi uz ķīmijterapijas
un limfomas atkārtotā novērtēšanā (re-staging) pēc terapijas

48. 48
PALDIES PAR UZMANĪBU!