Pēcoperācijas trūces vēdera priekšējā sienā. Klīniskais gadījums.

3,496 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,496
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Pēcoperācijas trūces vēdera priekšējā sienā. Klīniskais gadījums.

  1. 1. 11.10.2012 Pēcoperācijas trūces vēdera priekšējā sienā. Klīniskais gadījums. Aleksandrs Šapovalovs RSU MF4
  2. 2. 2Saturs1. Ievads 1. Aktualitāte 2. Anatomija 3. Brūces dzīšana2. Postoperatīvās ventrālās trūces 1. Statistika 2. Etioloģija 3. Patoģenēze 4. Diagnostika 5. Ārstēšana 6. Operāciju tehnika 7. Tīkliņu veidi 8. Komplikācijas 9. Profilakse3. Klīniskais gadījums4. Apkopojums5. Izmantoto avotu saraksts6. Diskusija
  3. 3. 3Aktualitāte “The most frustrating and  Liels tehnisko izpildījumu difficult to treat” skaits  Sabiston Textbook of surgery  Zollinger`s Atlas of Surgical  Liels skaits tīkliņu materiālam operations un veidam  Burkitt`s Essential Surgery  Vitāli bīstamas komplikācijas 15-20% no visām ventrālām trūcēm 3.75% no laparotomijām komplicējas ar ventrālo trūci
  4. 4. Anatomija Vēdera dobuma priekšējai sienai4
  5. 5. 5Muskulatūra Laterālā muskulatūra, kuras šķiedras atrodas zem dažādiem leņķiem, nodrošinot izturību:  M.obliquus externus  inferomediāli  M.obliquus internus  pretēji externus  M.transversus abdominis  horizontāli M.rectus abdominis  Iet laterāli līdz l.semilunaris  vertikāli
  6. 6. 6Aponeirozes Virs linea arcuata  M.externus aponeiroze  M.internus aponeiroze apņem vagina m.recti no abām pusēm  M.transversus abdominis Linea arcuata Zem linea arcuata  Visu 3 muskuļu aponeirozes – priekšā no vagina m.recti abdominis
  7. 7. 7Inervācija un asinsapgāde Inervācija – nervi iet starp m.transversus abdominis un m.obl.internus, penetrē m.transversus abominis nedaudz mediāli no l.semilunaris:  Nn.intercostales VII-XII  Nn.lumbales I-II Apasiņošana  Zemākās 3-4 aa.intercostales  A.iliaca circuflexa profunda  Aa.lumbales  M.rectus abdominis – a.epigastrica superior et inferior  Periumbilikāli – perforatorie asinsvadi, kas novērš audu nekrozi pie tenzijas
  8. 8. Brūces dzīšana Pat.fiziologiskais mehānisms8
  9. 9. 9Brūces dzīšana 1.Iekaisums 2.Proliferācija• Koagulācija • Kolagēna sintēze• Vazokonstrikcija • Angioģenēze• Vazodilatācija • Granulācijas audu sintēze• Leikocitoze • Reepitelizācija līdz 7.dienai • Nodrošina 25% no normālās audu izturības 7.-21.dienas
  10. 10. 10  10% normālo audu izturības, noņemot šuvesBrūces dzīšana 1. nedēļas beigās  50% normālo audu• 3. – Remodulācija – 21d.-1g. izturības 3 mēnešu laikā •Kontrakcija, ko nodrošina  80% procesa beigās miofibroblasti •Vazokonstrikcija •Lokālās tūskas mazināšana •Kolagēna fibru modelēšana atbilstoši slodzei, •Kolagēns III mainās uz kolagēnu I •Fibroblastu apoptoze
  11. 11. 11Sekundāri dzīstošāsbrūces•Brūces malas nav sakļautas•Dzīst no dziļuma virspusēji•Tilpumu aizpilda trombs uneksudāts•Fibrīns nodrošinasākumkontrakciju•Proliferācija•Miofibrioblastu konstrakcija sākasap 3 ned.•Process var ilgst vairāk nekāgadu•Rezultātā liels fibrozās masastilpums
  12. 12. 12Faktori, kas pasliktina brūces džīšanu Vecums  Dehidratācija  Bērniem – hipertrofiskās rētas  Asins pieplūdes traucējumi  Senioriem  DM  Ateroskleroze Adipozitāte  KSS, HSM u.c.  Samazināta asins pieplūde, audu elasticitāte,  Inadekvātā imūnreakcija  ĶI risks  Endokrīnās izmaiņas Barošana  Smeķēšana  Jatrogēnie faktori  Prettumoru, radioterapija
  13. 13. Pēcoperācijas ventrālās trūces Incisional hernias13
  14. 14. 14 Ventrālā trūce – vēderdobuma satura protrūzija caur vēdera priekšējās sienas fasciju Pēcoperācijas ventrālā trūce – vēderdobuma priekšējās sienas trūce, kurai vārti ir primārās incīzijas vietaPēcoperācijas trūces Definīcija
  15. 15. 15 Statistika  15-20% no priekšējās sienas trūcēm  Divreiz biežāk sievietēm  ASV gadā 4mln laparotomijas un 150k jeb 3.75% pēcoperācijas ventrālās trūces  Korelē ar plaušu emfizēmu
  16. 16. 16Atkarība no incīzijas Vidēji 2-11% (3-20%) pēc laparotomijām  10.5% mediāni  7.5% tranversāli  2.5% paramediāni  [1.6%] McBurney  [1%] Kocher Tomēr transversāli ir lielāks ĶI risks, līdz ar to nav būtiskas atšķirības starp izvēli mediānai vai transversālai incīzijai Vidēji 0,02%-3.6% pēc laparoskopijām
  17. 17. Etioloģija – primārā incīzija un 17tās slēgšana  Diega materiāls aponeirozei  32% lielākā predispozīcija abdorbējošiem diegiem  Labākie rezultāti: Prolene, PDS Tehniskais nepilnvērtīgums:  Dūriens pārāk tuvu malai  >2cm atstarpe starp  Aponeirozes slēgšanas šuvēm tehnika:  Vaļīgs mezgls  6 pētījumi ar statistiski  Nepietiekami sasiets ticamajiem rezultātiem mezgls  23% lielākā predispozīcija  Pārak tuvu no mezgla atsevišķām šūvēm nogriezts diegs (<2mm Silk, <3mm citi)  Slēdziens:  Nepilvērtīgā hemostāze  Aponeirozes sašūšanai  Agri noņemtas šuves empīriski vairāk piemērots nepārtraukts Prolene 3/0-0  Nepietiekams informācijas daudzums, īpaši – īss postoperatīvais novērošanas laiks
  18. 18.  Brūces samazināts stiprums: 18  Dzīšanas defekti  Nepilvērtīgi slēgta brūce  Mazattīstītā muskulatūra  Nervu traumatizācijaCiti etioloģiskie faktori  Kohera grieziens –  Nn.intercostales VIII-X  McBurney grieziens –  N.ileoinguinalis  Palielināts intraabdomināls spiediens  Adipozitāte  Grūtniecība  Ascīts  Fiziskā slodze  Hroniskais klepus  Nav nesāta bandāža  Tenzija  Līdzīgi kā pie iepriekš.punkta  Brūces slēgšanas tehnika
  19. 19. 19 Patoģenēze •Endogēnie faktori Brūces •Nepilvērtīgi slēgta samazināts stiprums brūce •Nervu traumas Sienas Tenzija •Adipozitāte Palielināts •Grūtniecība intra- abdomināls •Ascīts spiediens •Klepus •Fiziskā slodze
  20. 20. 20Diagnostika Anamnēze  Radioloģiski Sūdzības  USG abdominis  Izspilējums, sāpes,  CT abdominis spieduma sajūta  Tendence pieaugt laikā  Dif.diagnostika Klīniski – jāizmeklē guļot un  Vēdera sienas abscess stāvus:  Vēdera sienas tumors  Redzama protrūzija  Diastesis recti  Palpējama protrūzija  Endometrioze  Valsalva paņēmiens  Protrūzija uz klepu  Vēdera sienas hematoma  Auskultatīvi dzirdama  Vēdera sienas granuloma peristaltika  Citas etioloģijas trūces
  21. 21. 21PēcOP trūce CT attēls
  22. 22. 22Trūces veidi Reponibla – trūces maisa  Irreponibla – trūces maisa saturs var migrēt saturs nevar migrēt vēderdobumā caur trūces vēderdobumā caur trūces vārtiem vārtiem Inkarcerēta – trūces maisā  Strangulēta – trūces saturam atrodas vēderdobuma traucēta asinsapgāde un orgāni vai audi pastāv liels nekrozes risks  Elastīgā (V)  Parasti pavada izteiktas  Fekālā (U) sāpes un iekaisums  Retrogrādā (W)  Ļoti bīstama komplikācija  Rihtera (T)
  23. 23. ĀrstēšanaOperatīvā terapija 23
  24. 24. 24Operātīvā terapija Indikācijas:  Absolūtas – konservatīvā terapija nav efektīva;  Stacionēšana plānveida kārtā – ja nav komplikāciju  Stacionēšana akūtajā kārtā – ja ir komplikācijas: liels izmērs, akūtas sāpes, inkarcerācija, strangulācija, iekaisums u.c.  Vitalās – reti, būtībā cīņa ar komplikāciju sekām
  25. 25. 25Operātīvā terapija Kontrindikācijas:  Absolūtas:  Pacienta vispārējais stāvoklis neļauj pielietot anestēziju  Pacients nepiekrīt operācijai  Relatīvas:  Blakus trūcei ir infekcijas vai iekaisuma pazīmes  Kardiopulmonālā nepietiekamība – reponējams trūces saturs palielinās intraabdominālo spiedienu  Hemodinamiskā nestabilitāte, kas nav pamatslimības komplikācija  Dekompensētas endogēnās saslimšanas, kas nav pamatslimības komplikācija  Ja operācija nav iespējama – nepieciešams nēsāt bandāžu
  26. 26. 26Preoperatīvi Preoperatīvā sagatavošana:  Premedikācija:  Standarta kā pie  20.00 plānveida abdominalām  Tab.Dormici 7.5mg operācijām:  Tab.Phenazepami 0.5mg  Higiēnas procedūras  Tab.Tavegyli 1mg  Neēst no iepriekšējā  7.00 vakara  Tab.Dormici 7.5mg  Lietot daudz šķidruma  Tab.Tavegyli 1mg iepriekšējā dienā  30` pirms OP  Fortrans +/-  Sol.Promedoli 2% 1ml i/m  Razēšana OP rītā  Anestēzija  Urīnilgkatetrs +/-  Parasti vispārējā jaukta  i/v līnija
  27. 27. 27 Laparotomija – herniotomia et herniorraphia  Trūces vārti līdz 2.5cm – herniorāfija parasti bez tīkliņa  Trūces vārti virs 2.5cm – herniorāfija ar tīkliņu  Bez tīkliņa 30-40-49% recidīvs  Operācijas lauka 3x apstrāde ar dez.līdzekli  Operācijas lauka ierobežošana ar sterilo veļu  Incīzija – pie trūces maisa pamatnes  Herniotomija, reponē saturu, ekscidē trūces maisu
  28. 28. 28Tīkliņa izvietojums I Intraperitoneāli Tīkliņs ievietots intraperitoneāli, 4cm tālāk no fascijas malām Fiksēts ar nepārtrauktu matracveida šuvi pie peritoneja Tiešs kontakts tīkliņam un intraabdominālajiem orgāniem Pašreiz prakstiski reti pielietots
  29. 29. II Retromuskulāri (m.Stoppa) 29 Tīkliņš – ekstraperitoneāli retromuskulāri:  retrorektāli (aiz m.rectus abdominis)  preperitoneāli1. Retromuskulārās telpas disekcija:  8-10cm laterāli no linea alba vai defekta malām  5-6cm sup/inf no defekta malām2. Slēdz peritoneju un mugurēju lapu no v.m.recti abdominis3. Piešūj tīkliņu:  Retrorektāli – laterāli pie m.rectus abdominis mugurējās malas  Preperitoneāli – laterāli pie m.tranversus abdominis mugurējās malas  Ja defekts <2.5cm, iespējams tīkliņu nepiešūt – to turēs IAS pēc Paskāla likuma, vēlāk – inkorporācija ar blakusaudiem  Ja defekts liels – šuves vairākās kārtās
  30. 30. 30II Retromuskulāri (m.Stoppa)  Pie retrorektālās trūces, ja trūce ir liela vai m.rectus abdominis atrofisks – ieteicams ievietot tīklu laterālāk no linea semilunaris – faktiski piešūt tīkliņu preperitoneāli  Recidīvi paņēmienam – 5% (254 pacienti, 13gadi)
  31. 31. 31III Ar komponentu separāciju Lielām trūcēm1. Tiek veikta laterālo muskuļu separācija  Virspusējo audu atdalīšana no m.obl.ext fascijas  Aponeurosis m.obl.ext. pārgriešana – 2cm laterāli no l.semilunaris  M.obl.ext atdalīšana no m.obl.int.  Rezultāts: 20% recidivēšana  Iespējams m.rectus abdominis vairoga pārdalīšana lielām trūcēm kraniokaudāli  Faktiski vienīga iespēja2. Pēc abpusējas separācijas – 20cm mobilizēto audu bez veiksmīgi slēgt ļoti lielās trūces tenzijas  Problemātiski adipoziem3. Ja audu nepietiek – izmanto tīkliņu, likot to onlay vai underlay
  32. 32. 32III Ar komponentu separāciju
  33. 33. 33Laparoskopiski I Transabdomināli II Ar komponentu pārdalīšanu1. Tīkliņš ievietots retrorektālajā 1. Piemērots lielām trūcēm telpā transperitoneāli 2. Incīzija 1cm zem XI ribas2. Trūces saturs reponēts, gala adhēzijas pārdalītas 3. Tiek caururbti3. Sarullēto tīkliņu ievada caur m.ext.obl.šķiedras, ievadīts troakāru vēderdobumā, standarta TEP balons pārklāj defektu 4cm laterālāk no tā malām 4. Izveidotā telpā ievada 3 troakārus4. Matracveida šuves, kuri jau sagatavoti tīkliņa stūros: 5. 2cm bilaterāli no l.semilunaris diegi ievilkti virs ādas un pārdala m.obl.ext. sasieti virs muskuļa. 6. Iespējams izmantot tīkliņu
  34. 34. 34II Ar komponentu separāciju
  35. 35. 35Salīdzinājums Laparotomija Laparoskopija Ar tīkliņu recidīvs 9%  Ar tīkliņu recidīvs 13%  360pat., 36mēn  360pat., 36mēn Lielākā viena incīzija  Mazākās trīs incīzijas Ilgstoša stacionēšana un  Īsāka stacionēšana un rehabilitācija rehabilitācija Salīdzinoši izpētīts  Maz izpētīts Tehniski primitivākā  Tehniski sarežģītākā Nepietiek pētījumu par  Nepietiek pētījumu par ilgtermiņa recidīviem ilgstermiņa recidīviem
  36. 36. 36Tīkliņu materiāls  Jāizvēlas atbilstoši:  kontaktam ar visceru  infekcijas klātbūtnes  trūces izmēram 1. Ekstraperitoneālie:  2. Intraperitoneālie:  Ātri inkorporējas audos  Visceras saudzējošie  Neveido kapsulu  Pretadhēziju  Veido visceras erozijas un  Inkapsulējas fistulas  Lielāks abscedēšanas risks
  37. 37. Ekstraperitoneālie 37PP – Polypropelen•Starp šķiedram – fibroblastumigrācija ar sekojošo saistauduproliferāciju un inkorporāciju piefascijas•Mazāks komplikāciju riskskombinētā materiāla tīkliņiem: arVicryl vai MonocrylPE – Polyester•3dimensionālā struktūra•Ļoti liels erozijas risks viscerai
  38. 38. 38Intraperitoneālie Singlet–sheet Kompozītmateriāls PTFE – polytetrafluoruethylene  Kombinēts PTFE un PP tīkliņš  Novērš adhēziju izveidi  PTFE – visceras pusē  Satur poras  PP – superficiāli  Elastīgs  Netiek inkorporēts  Pašlaik pētīti citi materiāli blakusaudos  Inkapsulējas  Liels inficēšanas risks, tad nepieciešama abscesa ekscīzija
  39. 39. 39Komplikācijas Vispārējie:  Asiņošana, viscerālo organu perforēšana, atkarībā no lokalizācijas – asinsvadu un nervu traumēšana  Urīnretence, urīnceļu infekcija  Hronisko slimību saasināšana, PATE  Sāpes  Gremošanas traucējumi Specifiskie:  ĶI, kas ir būtiska, jo tiek implantēts tīkliņš. Ārstēšana – tīkliņa abscesa (un fistulu) ekszīcija, bieži vienīga iespēja ir likt jauno tīkliņu infekcijas perēklī  Tīkliņa pārrāvums, izspilēšana, migrēšana  Risks visceras erozijām un fistulu izveidei  Recidīvu risks
  40. 40. 40Profilakse•Pareiza brūces slēgšana•Adekvāta pamošanas pēcanestēzijas•Adekvāts pēcoperācijas periods•Adekvāta brūces dzīšana•Ievērots režīms: •2–3 mēnešus neveikt fizisko slodzi •6 mēnešus saudzēt vēdera ventrālo muskulatūru•Lietot piemēroto bandāžu •Īpaši adipozajiem •Pacientiem, kas veiks fizisko slodzi •Citiem pacientiem ar paaugstināto risku
  41. 41. Klīniskais gadījumsRīgas Austrumu Klīniskā Universitātes slimnīca Stacionārs GaiļezersNeatliekamās un Vispārējās ķirurģijas klīnika
  42. 42. 42 • Status praesens subjectivus:Pacients • Strutainie izdalījumi no pēcoperācijas brūces “jau P.F. dažus” mēnešus Vīrietis, 58 gadi • Anamnesis morbi: • Pacientam pirms 1 gada Dzīves vieta: Salaspils nov. veikta vidējā augšējā laparotomija, brūce slēgta ar Darba sfēra: rūpniecība, PP tīkliņu viegls fizisks darbs • Pēc “dažiem” mēnešiem – ap Iestāšanas datums: 06.08.12 pēcOP brūci sāka veidoties izspilējums, kas pieauga izmērā Izrakstīšanas datums: 25.08.12 un sāka vilkt staigājot • “Jau dažus” mēnešus strutainie Pacientu nosūtīja: RAKUS izdalījumi no pēcOP brūces
  43. 43. 43Anamnesis morborum1. Operācijas: 1. kuņģa pārciālā rezekcija sakara ar čūlas perforāciju, augšējā mediānā laparotomijas brūce slēgta, izmantojot PP tīkliņu (vasara 2011.)2. Nopietnas endogēnās, infekcijas, ST slimības, traumas noliedz3. Medikamentu lietošanu vai nepanesamību, hemotransfūzijas noliedz • 07.08.12 – EGDS – kuņģa stumbra eritematozā gastropātija •Smēķē >30 gadus, 2-3paciņas/dienā
  44. 44. 44  Vēders mīksts, palpatoriObjektīvi nesāpīgsiestāšanas brīdī  Peristaltika izklausāma•Kontakts adekvāts, apziņa skaidra•Hemodinamiski stabils  Peritoneum kairinājuma •AT 110/90mmHg simptomi negatīvi •P-80x/min, labā pildījuma, ritmisks  Muskuļrezistences nav•Elpo brīvi 13x/min, auskultatīvi abpusējinovājināta vezikulāra elpošana bez  Izpilējums vēdera priekšējātrokšņiem sienā•Āda sausa, silta•Gļotādas labi caurasiņotas•Mēle valga, aplikta  Pēc pacienta vārdiem –•Perifērās tūskas nav vēderizeja vakar•L/m nepalpē•Virspusējo tromboflebītu nekonstatē•Nieru rajons apklauvējot – nesāpīgs
  45. 45. 45 Izspilējums objektīvi  Forma un novietojums:  Centrāli novietots, aizņem prakstiski visu vēderu  Apaļīga forma, stāvot – veidojums vilkts uz leju  23cm Ø  Virsma  Brūce pēc augšējās mediānās laparotomijas  Iekaisums: apsārtums, redzams asinvadu zīmējums  Baltās nesmaržīgas strutas, kas nāk no 3 fistulas atverēm  Konsistence  Pildīts ar nereponējamiem mīkstiem audiem un asinsvadiem  Perkutori lokāli timpanīts, auskultatīvi tajā zonā – vāja peristaltika un palpējama izmainīta konsistence  Trūces vārti neidentificējami  Uz klepu un Valsalvanga paņēmienu reakcijas nav.
  46. 46. 46Uzņemšanas nodaļā – 06.08.12 Pilna asins aina  Bioķīmiskie testi  ↑ Leu – 9.85 (10e3/mkL)  ↑ CRO – 218.8 mg/L  ↑ Mo – 1.04 (10e3/mkL)  ↑ AST – 39 U/L  Er – 4.58 (10e6/mkL)  ↓ Kreatinīns – 46 mkmol/L  Hb – 12.8g/dL  ↑ Glikoze – 6.35mM  ↓ Ht – 38.3%  Kopējais bilirubīns – 6.4 mkmol/L  MCV – 83.6 fL  Tiešais bilirubīns – 3.8 mkmol/L  Tr – 347 (10e3/mkL)  Kālijs – 3.69mM EKG  Asinsgrupa  Sinusa ritms, 83x/min  A (II)  Traucēta i/v vadīšana  Rh(D) pozitīvs USG abdominis  AntiEr antivielas nav  Visu priekšējo sienu aizņem atrastas milzīgā trūce  Maisā – zarnu cilpas, starp kurām brīvs šķidrums
  47. 47. 47Darba diagnoze Hernia postoperativa ex laparotomiam medianam superioram purulenta irreponibilis incarcerata Stacionēts 10.ķirurģiskā nodaļā
  48. 48. 48Asins ainaRādītajs 06.08.12 07.08.12 15.08.12Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑11 ↑13.7Er 10e6/mkL 4.58 4.44 4.41Hb g/dL 12.5 12.1 12Ht ↓38.3% ↓37.5% ↓37.3%MCV fL 83.6 84.4 84.6RDW ↑17.5% ↑17.2% ↑17.0%Tr 10e3/mkL 347 366 ↑587
  49. 49. 49Bioķīmiskie radītājiRādītajs M/v 06.08.12 07.08.12 15.08.12CRO mg/L 218.8↑ 198.7↑ 57.8↑ASAT U/L 39↑ 38ALAT U/L 52↑Kreatinīns mkmol/L 46↓ 61↓Urea mM 4Glikoze mM 6.35↑Bil.kop. mkmol/L 6.4 6.5Bil.tieš. mkmol/L 3.8 3.8Kālijs mM 3.69 3.94Nātrijs mM 136Prokalcitonīns ng/L 0.09↑
  50. 50. 50Izmēklējumi Asins uzsējums – 07.08.12  EGDS – 07.08.12  Aerobā m/f nav augusi  BV gļotāda sārta, kardija neslēdzas.  Anaerobā m/f nav augusi  Kuņģis pēc rezekcijas Billroth II  Stumbra gļotāda vielgi pastoza Urīna izmēklēšana – 07.08.12  Anastamoze ar viegli  Bez izmaiņām hiperēmētu gļotādu  Pāreja pa pievadošo un Brūces (fistulas atveres) novadošo cilpu brīva izdalījumu m/b izmeklēšana – 08.08.12  Slēdziens: kuņģa stumbra hiperēmiskā gastropātija  Staph.aureus  Pat.histoloģiskais slēdziens:  500 000 kvv/ml aktīvs iekaisums kuņģa stumbrā. HP negatīvs  Rezistences pret a/b nav
  51. 51. 51Zarnu pasāža ar 9.00 •Pārskata – gaisa/šķidruma līmeņusRtg – 13.08.12 neredz. BV, kardijas pasāža brīva. Stāvoklis pēc Billroth II rezekcijas. KuņģaSlēdziens: stumbrs neliels, krokojums saglabāts,•Lielā vēdera priekšējās sienas peristaltika redzama. Evakuācija caur anastamozi nav traucēta. Daļēji pildastrūce, kas satur tievo zarnu pievadošā cilpa. Novadošas cilpas uncilpas tievās zarnas pasāža netraucēta. Lielā•Pasāža pa tievām zarnām vēdera priekšējās sienas trūce, kurnav traucēta atrodas zarnu cilpas. 11.00 •Kuņģis iztukšojies. Tievās zarnas pildījušas līdz ileum cilpām. Atsevišķas cilpas trūces maisā – šaurākas, ar reducēto peristaltiku. Pārliecinoši t.z.salipšanu neredz 14.20 •Kontrastviela līdz tievo zarnu distalājām cilpām, no kuram daļā – trūces maisā. Iekrāsojas ileocekālā pāreja, caecum, daļa no col.tranversum.
  52. 52. 52  Indikācijas operācijai:  AbsolūtasTerapija  Inficēts implants ar Staph.aureus– tīkliņš Režīms – nodaļas vēderdobuma priekšējā sienā  No abscesa 3 fistulas ar Diēta – 1 purulentu eksudāciju  Milzīga irreponibla ventrālā Medikamenti: postOP trūce ar inkarcerāciju  I/v šķidruma–elektrolītu  Iekaisums trūces maisā – brīvs terapija škidrums starp zarnu cilpām  I/v a/b terapija  Liels sepses risks  Sol.Augmentini  Infekcijas perēklis svešķermenī  Tab.Tavegyl  CRO 218.8→57.8, prokalcitonīns 0.09  Plānveida steidzamības kārtā
  53. 53. Operatio – 16.08.12 10.35-14.00Herniolaparotomia.Tīkliņa, fistulu un ligatūru ekscīzija.Trūces vārtu malu ekscīzija visa garumā.Herniorāfija ar Parietex 30x20cm tīkliņu.Zemādas drenāža
  54. 54. 54  Premedikācija:Preoperatīvi  20.00 i/v  Tab.Midozolami 7.5mg  Tab.Phenazepami 0.5mg  Tab.Tavegyli 1mg  7.00 i/v  Tab.Midozolami 7.5mg  Tab.Tavegyli 1mg  30` pirms OP  Sol.Promedoli 2% 1ml i/m  Sol.Cephtriaxoni 2g i/v  Anestēzija:  Vispārējā jauktā  Kontrastēšana:  Caur virspusējām fistulu atverēm ievadīts metilēnzilais 30ml
  55. 55. 55Operācijas apraksts Pozicionēšana  Ienāk vēderdobumā virs trūces maisa mediāni, to  Apgriezta Trandelenburga revidē: pozīcija  Serozs eksudāts, evakuē  Zarnas tūskainas, Operācijas lauka apstrāde dzīvotspējīgas  0.5% Hlorheksidīns  Starp zarnu cilpām – metilēnzilais  3 reizes  Identificē PP tīkliņu Incīzija  Daļēji iekapsulēts  Veselu audu robežās virs  Redzams metilēnzilais trūces maisa  Redzama fistulas izeja  Ekscidē audus veselu audu vēderdobumā robežās kopā ar fistulām virs  Redzams strutains eksudāts trūces
  56. 56. 56Ekscīzija Polypropelene tīkliņš•Ekscidē trūces maisu kopāar tīkliņu veselu audurobežās•Trūces saturu – tievāszarnas cilpas un lieloomentu – reponē•Trūces vārti ap 30cm
  57. 57. 57Atkārtota dezinfekcija Atkārtoti mazgā vēderdobuma sienu Nomaina sterilo veļu Nomaina instrumentu komplektu Atkārertota roku mazgāšana sterilam personālām Brūces malu dezinfekcija ar Hlorheksidīnu 0.5% Rūpīgā trūces vārtu malu hemostāze
  58. 58. 58
  59. 59. 59Parietex tīkliņš 30x20cm  Kompozīttīkls  Invaginētas malas  3D Polyester – izturība  Kolagēns – hidrofīls, pret adhēzijām un apgrūtina implantāciju infekcijai  Fiksē ar Vicryl 0 un 2 divās kārtās pie laterāliem muskuļiem
  60. 60. 60
  61. 61. 61
  62. 62. 62
  63. 63. 63
  64. 64. 64
  65. 65. 65Brūces slēgšana Hemostāze zemādai 2 aktīvās aspirācijas drenas zemādai Šuves zemādai Prolene 1/0 Šuves ādai Prolene 2/0 Sterils pārsējs, bandāža Slimnieks stacionēts nodaļas intensīvajā palātā
  66. 66. 66
  67. 67. 67Pēcoperācijas diagnoze Hernia postoperativa parietis anterioris abdominis. Suppuratio vulnuris cum fistulae ligaturae. Prolēna tīkla suppurācija
  68. 68. 68 Perioperatīvi OPRādītajs 06.08.12 15.08.12 17.08.12 18.08.12 20.08.12 24.08.12Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑13.7 ↑23.9 ↑21.7 ↑10.0 ↑12.1Er 10e6/mkL 4.58 4.41 5.16 4.1 3.67 3.99Hb g/dL 12.5 12 14.1 11.2 ↓9.98 ↓10.8Ht ↓38.3% ↓37.3% 43.7% ↓34.1% ↓30.6% ↓33.5%MCV fL 83.6 84.6 84.6 83.3 83.4 83.9RDW ↑17.5% ↑17.0% ↑15.9% ↑16.2% ↑17.8% ↑18.2%Tr 10e3/mkL 347 ↑587 ↑607 ↑523 398 ↑431ESR mm/st ↑82
  69. 69. Perioperatīvi OP 69Rādītajs 07.08.12 15.08.12 17.08.12 20.08.12 24.08.12CRO mg/L 198.7↑ 57.8↑ 396.68↑ 231.35↑ 46.3↑ASAT U/L 38ALAT U/L 52↑Kreatinīns mkmol/L 61↓Urea mM 4 6.62 3.47Glikoze mMBil.kop. mkmol/L 6.5Bil.tieš. mkmol/L 3.8Kālijs mM 3.94Nātrijs mM 136Prokalcitonīns ng/L 0.09↑ <0.05
  70. 70. 70Postoperatīvi 1.pēc OP diena:  Serozā eksudācija no drenām dx 250ml un sin 120ml  Sāpes nelielas  Guļ un vakarā sēž, diēta – 0, visu laiku bandāžā  Infūzā, pretsāpju (t.s.Promedol), a/b terapija 2.pēc OP diena  Serozā eksudācija no drenām dx 400ml, no sin nav  Sāpes noliedz  Staigā, diēta – tume, ļoti daudz smēķē  Pievienots Clonazepam – miega traucējumi  Pārvēsts vispārējā nodaļas palatā 4.pēc OP diena  Serozā eksudācija no drenām dx 10ml, no sin nav – drenas izņemtas  1.pārsiešana: brūce dzīst primāri, ĶI pazīmju nav  Sāpes noliedz  Staigā, diēta – 1a, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē  Pievienots: Senada, Bisacodyl
  71. 71. 71Postoperatīvi 5.pēc OP diena:  Sūdzību nav  Pirmā vēderija  Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē 6.-12.pēc OP diena  Nestimulēta vēderizeja katru dienu  Regulāra pāsrsiešana – brūces dzīst primāri, ap 8.dienu – minimālā serozā eksudācija no brūces apakšējās malas – m/b Staph.epidermidis 10000 kvv/ml, eksudācija spontāni pazūd ap 10. pēcOP dienu  Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē 13.pēcOP dienā – izrakstīts no stacionāra apmierinošā stāvoklī
  72. 72. 72Ambulatori Rekomendācijas:  Regulārā kontrole nodaļā un pārsiešana  Šuves noņemt pēc nedēļas nodaļā  Atteikties no fiziskās slodzes 1 gadu  Ievērot saudzējošo diētu 2 mēnešus  Nēsāt bandāžu  Atrasties ģimenes ārsta kontrolē  Lietot:  Tab.Amoxyclavi
  73. 73. Apkopojums Vēdera ventrālāspostoperatīvās trūces• Slimība plaši izplatīta un bieži sastopama ķirurģiskā profila nodaļās• Vienīga efektīvā ārstēšana – ķirurgiskā, slimībai tieksme progresēt• Nav universālās tehniskās pieejas, katra operācija ir individuāla• Nav “ideāla” implanta• Liels recidīvu risks, īpaši vēlīnajos gadījumos• Potenciāli vitāli bīstamās komplikācijas• Lielas ārstēšanas izmaksas 73
  74. 74. 74Izmantoto avotu saraksts RAKUS Gaiļezers materiāli Lekcijas  Prof.Gardovska lekcijas RSU MF4, 2012  Prof.Kolīša lekcijas RSU MF3, 2011-2012 Grāmatas:  Beauchamp e.a. – Sabiston Textbook of Surgery, 19ed., 2012, Townsend, 1128-1136  Burkitt e.a. – Essential Surgery, 3 international ed., 2002, Churgchill Livingstone, 636-637  Cuschieri e.a. – Clinical Surgery, 1ed., 1996, Blackwell Science, 198-200  Ethicon – Wound Closure Manual, 1ed., 2005, Ethicon, 2-8  Lafferty e.a. – Concise Surgery, 1ed., 1998, Arnold, 312-313  Pieknik – Suture and Surgical Hemostasis A Pocket Giude, 1ed., 2006, Saunders, 1-42 et 123-170  Sherris e.a. – Essential Surgical Skills, 2ed., 2004, Saunders, 10-18  Zollinger e.a. – Zollinger`s Atlas of Surgical Operations, 9ed., 2011, McGraw-Hill, 28-34 et 438-444  Синельников e.a. – Атлас анатомии человека, Медицина, 2 изд., 1996, 203-226 Internetresursi  http://www.covidien.com/autosuture/pagebuilder.aspx?topicID=157720/, 07.10.12  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421016/, 05.10.12  http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview, 06.10.12
  75. 75. DiskusijaPaldies par uzmanību Aleksandrs Šapovalovs, RSU MF4

×