Integumen

1. LOGO
Ns. Didik S Atmojo M.Kep
INTEGRITAS
KULIT

2. Epidermis
Dermis
Hypodermis
Terdiri dari 3 lapisan
1. Organ terbesar 15% BB dewasa
2. Manerima 1/3 volume sirkulasi darah tubuh
3. Fungsi utama sebagai pelindung
4. Ketebalan 05-6 mm.
5. 1 inci kulit terdiri dari 650 kelenjar keringat 20 pembuluh darah, 60 ribu
melanosit dan ribuan ujung syaraf tepi
6. Asesoris kulit terdiri dari rambut, kuku, kelenjar keringat
KULIT NORMAL MANUSIA

3. FUNGSI KULIT
PROTEKSI SENSASI
EKRESI
SINTESA VITAMIN D
FUNGSI KULIT
THERMOREGULATION

4. Gangguan integritas
kulit adalah kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
sendi dan atau ligament) (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2016).

5. Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari
kondisi normal pada kulit ( Taylor)
Luka adalah kerusakan kontinyuitas
kulit, mukosa membran dan tulang atau
organ tubuh lain(Kozier)

6. Definisi
Luka adalah kondisi terputusnya
jaringan lunak, baik kulit, otot, saraf atau
pembuluh darah. Luka dapat diklasifikasikan
berdasarkan beberapa hal, contohnya seperti
keutuhan kulit yang melapisi jaringan lunak
tersebut (Encyclopaedia Britannica, 2014).
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi
anatomis kulit normal akibat proses patalogis
yang berasal dari internal dan eksternal dan
mengenai organ tertentu (Lazarus,et al.,
1994 dalam Potter & Perry, 2006).

8. Efek Luka
Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi
organ
Respon stres simpatis
Perdarahan dan pembekuan darah
Kontaminasi bakteri
Kematian sel

9. Jenis-Jenis Luka
Berdasarkan tingkat kontaminasi
1. Clean Wounds (Luka bersih)
luka bedah tak terinfeksi yang mana
tidak terjadi proses peradangan
(inflamasi)
Kemungkinan terjadinya infeksi luka
sekitar 1% - 5%.

10. Cont…
2. Clean-contamined Wounds (Luka
bersih terkontaminasi),
merupakan luka pembedahan
kontaminasi tidak selalu terjadi,
kemungkinan timbulnya infeksi luka
adalah 3% - 11%.

11. Cont…..
3. Contamined Wounds (Luka
terkontaminasi)
termasuk luka terbuka, fresh
Luka akibat kecelakaan dan operasi
dengan kerusakan besar dengan teknik
aseptik
Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

12. Cont…
4. Dirty or Infected Wounds (Luka
kotor atau infeksi)
yaitu terdapatnya mikroorganisme pada
luka.

20. Cont
Berdasarkan kedalaman dan luasnya
luka
1. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-
Blanching Erithema) : yaitu luka yang
terjadi pada lapisan epidermis kulit.
2. Stadium II : Luka “Partial Thickness”
 yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis.
 Merupakan luka superficial dan adanya tanda
klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang
dangkal.

21. Cont…
3. Stadium III : Luka “Full
Thickness” :
 yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan
yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak
melewati jaringan yang mendasarinya.
 Lukanya sampai pada lapisan epidermis,
dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot.
 Luka timbul secara klinis
 sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau
tanpa merusak jaringan sekitarnya.

22. Cont….
4. Stadium IV : Luka “Full Thickness”
yang telah mencapai lapisan otot,
tendon dan
tulang dengan adanya
destruksi/kerusakan yang luas.

23. Cont….
Berdasarkan waktu penyembuhan
luka
1. Luka akut
 yaitu luka dengan masa penyembuhan
sesuai dengan konsep penyembuhan
yang telah disepakati.

24. Luka Akut
Luka akut adalah luka trauma yang
biasanya segera mendapat penanganan
dan biasanya dapat sembuh dengan baik
bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka
akut adalah luka baru, mendadak dan
penyembuhannya sesuai dengan waktu
yang diperkirakan. Contohnya adalah
luka sayat, luka bakar, luka tusuk.

25. Cont…..
2. Luka kronis
yaitu luka yang mengalami kegagalan
dalam proses penyembuhan, dapat
karena faktor eksogen dan endogen.

26. b. Luka Kronik
Luka kronik adalah luka yang
berlangsung lama atau sering timbul kembali
(rekuren) atau terjadi gangguan pada proses
penyembuhan yang biasanya disebabkan
oleh masalah multi faktor dari penderita.
Pada luka kronik luka gagal sembuh pada
waktu yang diperkirakan, tidak berespon
baik terhadap terapi dan punya tendensi
untuk timbul kembali. Contohnya adalah
ulkus tungkai, ulkus vena, ulkus arteri
(iskemi), penyakit vaskular perifer ulkus
dekubitus, neuropati perifer ulkus dekubitus
(Bryant, 2007).

27. Mekanisme terjadinya luka
1. Luka insisi (Incised wounds)
terjadi karena teriris oleh instrumen
yang tajam. Misal yang terjadi akibat
pembedahan.
2. Luka memar (Contusion Wound)
terjadi akibat benturan oleh suatu
tekanan dan dikarakteristikkan oleh
cedera pada jaringan lunak, perdarahan
dan bengkak.

28. Cont…..
3. Luka lecet (Abraded Wound)
terjadi akibat kulit bergesekan dengan
benda lain yang biasanya dengan benda
yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound)
terjadi akibat adanya benda, seperti
peluru atau pisau
yang masuk kedalam kulit dengan
diameter yang kecil.

29. 5. Luka gores (Lacerated Wound)
terjadi akibat benda yang tajam seperti
oleh kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound)
yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk
diameternya kecil tetapi pada bagian
ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)

30. Prinsip Penyembuhan Luka
Menurut Taylor:
1. Kemampuan tubuh untuk menangani
trauma jaringan dipengaruhi oleh
luasnya kerusakan dan keadaan umum
kesehatan tiap orang
2. Respon tubuh pada luka lebih efektif
jika nutrisi yang tepat tetap dijaga
3. Respon tubuh secara sistemik pada
trauma

31. 4. Aliran darah ke dan dari jaringan
yang luka
5. Keutuhan kulit dan mukosa
membran disiapkan sebagai garis
pertama untuk mempertahankan diri
dari mikroorganisme, dan
6. Penyembuhan normal ditingkatkan
ketika luka bebas dari benda asing
tubuh termasuk bakteri.

32. Fase Penyembuhan Luka
1. Fase Inflamantori
2. Fase Proliferatif
3. Fase Maturasi

33. 1. Fase Inflamantori
Fase ini terjadi segera setelah
luka dan berakhir 3 – 4 hari.
Dua proses utama terjadi pada
fase ini yaitu hemostasis dan
pagositosis.

34. Hemostasis (Penghentian perdarahan)
 akibat fase konstriksi pembuluh darah
di daerah luka, berakibat pembekuan
darah untuk menutupi luka.
 bekuan dan jaringan mati, membantu
mencegah kontaminasi luka oleh
mikroorganisme.

35. Cont…..
Diikuti vasodilatasi menyebabkan
peningkatan aliran darah ke daerah
luka yang membawa bahan-bahan dan
nutrisi yang diperlukan pada proses
penyembuhan. Pada akhirnya daerah
luka tampak merah dan sedikit
bengkak.

36. Pagositosis
makrofag yang keluar dari monosit
selama lebih kurang 24 jam setelah
cidera/luka menelan mikroorganisme
dan sel debris melalui proses yang
disebut pagositosis.
Makrofag juga mengeluarkan faktor
angiogenesis yang merangsang
pembentukan anak epitel pada akhir
pembuluh luka sehingga pembentukan
jaringan kembali dapat terjadi.

37. 2. Fase Proliferatif
 Dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir
pada hari ke-21.
 Fibroblast secara cepat mensintesis
kolagen dan substansi dasar yaitu
proteoglikan.
 Dua substansi ini membentuk lapis-lapis
perbaikan luka.

38. Cont…
 Sebuah lapisan tipis dari sel epitel
terbentuk melintasi luka dan aliran
darah ada didalamnya, pembuluh
kapiler melintasi luka (kapilarisasi
tumbuh).
 Jaringan baru tsb disebut granulasi
jaringan, adanya pembuluh
darah,kemerahan dan mudah berdarah

39. 3. Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan
berakhir 1-2 tahun
Fibroblast terus mensintesis kolagen.
Kolagen menjalin dirinya , menyatukan
dalam struktur yang lebih kuat. Bekas
luka menjadi kecil, kehilangan
elastisitas dan meninggalkan garis putih
(bekas)

40. Faktor Yang mempengaruhi luka
Usia
Nutrisi
Infeksi
Sirkulasi dan oksigenasi
Iskemia
Diabetes
Obat-obatan (antibiotik)

41. Faktor-Faktor yang dapat
Penghambat Penyembuhan Luka
a. Faktor intrinsik
- Faktor patofisiologi umum: gg.
Kardiovaskuler, malnutrisi, gangguan
metabolik dan endokrin, penurunan
daya thn tbh thd infeksi.
- Faktor fisiologi normal: usia, kondisi
lokal tempat luka (adanya trauma
kambuhan, pasokan darah yg buruk,
benda asing)
(Morison, 2004).

42. 2. Faktor ekstrinsik, misalnya
penatalaksanaan luka yg tdk tepat
(perawatan luka yg tdk tepat dan
pengkajian luka yg tdk tepat)
(Morrison, 2004).

43. Komplikasi Penyembuhan Luka
Infeksi
Perdarahan
Dehiscence dan eviscerasi.
• Dehiscence adalah terbukanya lapisan
luka partial atau total.
• Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh
melalui daerah irisan.
• Dehiscence luka dapat terjadi 4 –5 hari
setelah operasi sebelum kollagen
meluas di daerah luka

44. Perawatan Luka
Perawatan luka adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan untuk merawat luka
agar dapat mencegah terjadinya trauma
(injuri) pada kulit membran mukosa atau
jaringan lain, fraktur, luka operasi yang
dapat merusak permukaan kulit.
Serangkaian kegiatan itu meliputi
pembersihan luka, memasang balutan,
mengganti balutan, pengisian (packing) luka,
memfiksasi balutan, tindakan pemberian
rasa nyaman yang meliputi membersihkan
kulit dan daerah drainase, irigasi,
pembuangan drainase, pemasangan perban
(Bryant, 2007).

45. Bahan-bahan perawatan luka
a. Pembalut luka
- Balutan kering
- Balutan basah kering
- Balutan basah modern
b. Larytan pembersih
c. Agen topikal (antiseptik & antibakteri)
d. Balutan skunder (pita perekat, balutan
perekat, perban)
e. Semprotan perekat

46. Prosedur perawatan luka
1. Perawatan luka berdasarkan
karakteristik luka
a. Luka dengan jaringan nekrotik
b. Perawatan luka infeksi
c. Luka dengan banyak eksudat
d. Perawatan luka dalam yg bersih &
sedikit eksudat

47. Perawatan luka berdasarkan
etiologinya
Suriadi, 2004 mengatakan bahwa
perawatn luka berdasarkn etiologinya
ada 5:
a. Luka insisi bedah
b. Ulkus arteri
c. Ulkus vena
d. Neuropati periker/ulkus depatik
e. Ulkus dekubitus

48. TINDAKAN KEPERAWATAN
TERHADAP LUKA
Perawatan Luka Bersih
Prosedur perawatan yang dilakukan pada
luka bersih (tanpa ada pus dan necrose),
termasuk didalamnya mengganti balutan.
Perawatan Luka Kotor
Perawatan pada luka yang terjadi karena
tekanan terus menerus pada bagian tubuh
tertentu sehingga sirkulasi darah ke
daerah tersebut terganggu.
Ciri – ciri :
luka + serum
luka + pus
luka + nekrose

49. Perawatan Luka Bersih
Tujuan :
Mencegah timbulnya infeksi.
Observasi perkembangan luka.
Mengabsorbsi drainase.
Meningkatkan kenyamanan fisik dan
psikologis.
Indikasi :
Luka bersih tak terkontaminasi dan luka
steril.
Balutan kotor dan basah akibat eksternal
ada rembesan/ eksudat.
Ingin mengkaji keadaan luka.
Mempercepat debredemen jaringan
nekrotik.

50. Perawatan luka kotor
Definisi :
Luka + Serum
Luka + Pus
Luka + Nekrose
Tujuan :
Mempercepat penyembuhan luka.
Mencegah meluasnya infeksi.
Mengurangi gangguan rasa nyaman
bagi pasien maupun orang lain.

51. tugas
 SOP Perawatan Luka Dasar
 Askep Gangguan Integrasi Kulit
(SDKI, SLKI, SIKI)