Dokumen tersebut merupakan instrumen untuk menilai pelaksanaan program kebutuhan khusus di sekolah, mencakup asesmen kebutuhan siswa, penyusunan profil dan program pendidikan individual, pelaksanaan program, hingga evaluasi. Instrumen ini digunakan untuk mengumpulkan data secara terstruktur mengenai pelaksanaan program kebutuhan khusus di sekolah.

1. INSTRUMEN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS
NAMA SEKOLAH : ...................................................................
NAMA KEPALA SEKOLAH : ...................................................................
STATUS SEKOLAH : NEGERI / SWASTA
ALAMAT SEKOLAH : Jalan…………………………………….
No. Telp....................................................
Email.........................................................
KABUPATEN /KOTA : ..................................................................
PROVINSI : ...................................................................
DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, PENDIDIKAN DASAR,
DAN PENDIDIKAN MENEGAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
2020

2. DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS 2
INSTRUMEN PENDAMPINGAN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS DI SLB
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN
1. Isilah identitas Kepala Sekolah di sekolah yang bapak/ibu kunjungi
2. Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan maupun pernyataan pada instrumen ini
3. Isilah sesuai dengan fakta
4. Isilah dengan tanda cek (V) pada kotak Ya/Tidak, dan berilah lingkaran pada jawaban pilihan
5. Isilah dengan menggunakan kalimat yang jelas pada pertanyaan yang membutuhkan keterangan
atau pertanyaan terbuka
6. Apabila dirasa perlu untuk memberikan informasi tambahan, pada setiap pertanyaan
diperkenankan untuk diberikan keterangan/penjelasan/catatan tambahan
A. Asesmen Kebutuhan Khusus
1. Apakah guru melakukan Assemen?
Ya, lampirkan dokumen (berupa foto/softfile sebagai lampiran)
Tidak, mengapa?...........................................................................
2. Instrumen assement yang digunakan
a) Guru menggunakan formulir yang dikembangkan sendiri/
b) Tenaga medis dengan instrumen medis
c) Psikolog dengan instrumen psikologis
d) Lainnya: ……
3. Kapan guru melakukan assement?
a) Awal peserta didik memasuki sekolah
b) Setiap tahun ajaran baru
c) Setiap awal semester
d) Setiap akhir semester
e) Setiap bulan
f) Saat dibutuhkan
4. Guru bekerjamasama atau melibatkan unsur berikut dalam melakukan assesmen
a) Tenaga medis
b) Psikolog
c) Orang tua
d) Terapis
e) Lainnya: ……………….

3. DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS 3
INSTRUMEN PENDAMPINGAN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS DI SLB
B. Rekomendasi Hasil Asesmen
1. Apakah Guru menyusun rekomendasi hasil assesmen?
Ya, lampirkan dokumen (berupa foto/softfile sebagai lampiran)
Tidak, mengapa?...........................................................................
2. Komponen pada rekomendasi hasil assesmen
a) Kemampuan Peserta Didik
b) Hambatan/kondisi Peserta Didik
c) Kebutuhan peserta didik
d) Lainnya: ……………………….
3. Apakah guru memberikan hasil rekomendasi assemen kepada orang tua?
Ya
Tidak, mengapa?...........................................................................
C. Profil Peserta Didik
1. Apakah guru menyusun profil peserta didik?
Ya, lampirkan dokumen (berupa foto/softfile sebagai lampiran)
Tidak, mengapa?...........................................................................
2. Profil peserta didik diperbaharui setiap
a) Setelah dilakukan assesmen
b) Tahun ajaran baru
c) Awal semester
d) Tidak pernah
e) Lainnya: ………………….
3. Komponen Profil Peserta Didik
a) Identitas peserta didik
b) Riwayat kesehatan
c) Hambatan yang dimiliki
d) Kondisi psikis
e) Kondisi sosial
f) Media yang dibutuhkan
g) Daftar Alergen
h) Daftar kebutuhan peserta didik dalam pembelajaran
i) Lainnya: ……………………………………………

4. DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS 4
INSTRUMEN PENDAMPINGAN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS DI SLB
D. Individualisasi Program Pendidikan/Pembelajaran
1. Apakah guru menyusun Program Pendidikan Individual (PPI)?
Ya, lampirkan dokumen (berupa foto/softfile sebagai lampiran)
Tidak, mengapa?...........................................................................
2. Komponen yang terdapat dalam PPI
a) Identitas peserta didik
b) Hasil assemen
c) Tujuan
d) Kompetensi
e) Kriteria keberhasilan
f) Materi program
g) Metode
h) Langkah-langkah pembelajaran
i) Media yang dibutuhkan
j) Evaluasi
k) Lainnya: ………
3. Pengembangan Kompetensi dalam progsus
a) Berdasarkan modul yang dimiliki guru/sekolah
b) Disusun bersama gugus
c) Disusun oleh guru sendiri
d) Lainnya: ………………………………………
4. Apakah guru mengkomunikasikan PPI kepada orang tua peserta didik?
Ya
Tidak, menngapa?.....................................................................
E. Pelaksanaan
1. Progsus yang dilakukan di sekolah
a) Orientasi, Mobilisasi, Sosial, dan Komunikasi (OMSK)
b) Pengembangan Komunikasi, Persepsi Bunyi dan Irama (PKPBI)
c) Pengembangan Diri
d) Pengembangan Diri dan Gerak
e) Pengembangan Komunikasi, Interaksi Sosial, dan Perilaku

5. DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS 5
INSTRUMEN PENDAMPINGAN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS DI SLB
2. Jumlah siswa yang mengikuti Progsus
NO KETUNAAN
PROGRAM KEBUTUHAN
KHUSUS
JUMLAH
PESERTA DIDIK
1 Tunanetra Orientasi, Mobilisasi, Sosial, dan
Komunikasi (OMSK)
2 Tunarungu Pengembangan Komunikasi,
Persepsi Bunyi dan Irama (PKPBI)
3 Tunagrahita Pengembangan Diri
4 Tunadaksa Pengembangan Diri dan Gerak
5 Autis Pengembangan Komunikasi,
Interaksi Sosial, dan Perilaku
3. Apakah guru menyusun jadwal progsus?
Ya, lampirkan dokumen (berupa foto/softfile sebagai lampiran)
Tidak, mengapa?...........................................................................
4. Apakah pelaksanaan sudah sesuai dengan JP dalam struktur kurikulum?
Ya
Tidak, mengapa? ………………………………………………..
5. Pembelajaran Progsus dilakukan oleh
a) Guru kelas
b) Guru khusus progsus
c) Tenaga medis
d) Orang tua
e) Terapis
f) Lainnya: …….

6. DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS 6
INSTRUMEN PENDAMPINGAN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS DI SLB
6. Ketersediaan Sarana dan Prasarana bagi Progsus
NO
Tunanetra Tunarungu Tunagrahita Tunadaksa Autis
OMSK PKPBI Pengembangan Diri
Pengembangan Diri
dan Gerak
Pengembangan
Komunikasi, Interaksi
Sosial, dan
Perilaku
1 Ruang khusus
Kondisi:
layak/tidak layak
Ruang khusus
Kondisi: layak/tidak
layak
Ruang khusus
Kondisi:
layak/tidak layak
Ruang khusus
Kondisi: layak/tidak
layak
Ruang khusus
Kondisi: layak/tidak
layak
2 Tongkat
Kondisi:
layak/tidak layak
cermin
Kondisi: layak/tidak
layak
Alat makan
Kondisi:
layak/tidak layak
kruk
Kondisi: layak/tidak
layak
Vestibular Board
(meja goyang utk
latihan keseimbangan)
Kondisi: layak/tidak
layak
3 Kursi
Kondisi:
layak/tidak layak
Kursi
Kondisi: layak/tidak
layak
Alat mandi
Kondisi:
layak/tidak layak
Swivel Utensil
(sendok khusus yang
dimodifikasi untuk
anak Cerebral Palsy)
Kondisi: layak/tidak
layak
Bola karet (untuk
latihan motorik)
Kondisi: layak/tidak
layak
4
5
6
7
8
9
10
*silahkan diisi dengan lengkap, dapat menambahkan lembar baru apabila dibutuhkan atau melampirkan softfile

7. DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS 7
INSTRUMEN PENDAMPINGAN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS DI SLB
7. Apakah peserta didik menunjukkan antusiasme dalam melakukan program khusus?
Ya
Tidak
8. Apakah guru melibatkan/bekerja sama dengan orang tua dalam menjalankan program
kebutuhan khusus di rumah?
Ya
Tidak, mengapa?.............................................................................................
F. Evaluasi PPI
1. Apakah guru melakukan evaluasi ketercapaian pada masing-masing peserta didik?
Ya
Tidak, mengapa?............................................................................................
2. Penilaian mencakup aspek
a) Pengetahuan
b) Sikap
c) Keterampilan
d) Lainnya: …………………………………………………………………….
3. Teknis evaluasi yang digunakan
a) Tes tertulis
b) Tes lisan
c) Pengamatan/observasi
d) Wawancara
e) Penugasan/Project
f) Lainnya: …………………………………………………………………….
4. Jenis instrumen yang digunakan
a) Daftar cek
b) Lembar tanya jawab
c) Task analysis
d) Portofolio
e) Skala sikap (apakah dilengkapi rubrik? ya/tidak)
f) Lembar observasi
g) Lainnya: …………………………………………………………………….

8. DIREKTORAT PENDIDIKAN MASYARAKAT DAN PENDIDIKAN KHUSUS 8
INSTRUMEN PENDAMPINGAN PROGRAM KEBUTUHAN KHUSUS DI SLB
5. Pada instrumen evaluasi terdapat aspek
a) Substansi/kompetensi
b) Konstruksi
c) Bahasa yang baik dan benar
6. Evaluasi melibatkan
a) Hanya guru yang bersangkutan
b) Rekan guru
c) Tenaga kependidikan di sekolah tersebut
d) Sesama teman peserta didik
e) Orang tua
f) Tenaga medis
g) Psikolog
h) Terapis
i) Lainnya: ……………………………….
7. Guru menyusun laporan Program Kebutuhan Khusus
Ya, lampirkan dokumen (berupa foto/softfile sebagai lampiran)
Tidak, mengapa?...........................................................................
8. Guru memberikan rekomendasi langkah tindak lanjut
Ya
Tidak, mengapa? …………………………………………………
G. Saran dan Masukan terkait dengan pelaksanaan Program Kebutuhan Khusus
Nama Petugas Pengumpul Data : ………………………………………………….
Hari dan Tanggal pelaksanaan : ………………………………………………….
Tanda tangan :
………………………………………………….