nstrumen-verifikasi-guru

1. INSTRUMEN VERIFIKASI GURU
PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI
TAHUN 2019
Nama Lengkap (dgn gelar ) :................................................
Jenis Kelamin : L/P*)
NIP : ................................................
NUPTK : ................................................
No. Sertifikat Pendidikan : ................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................
Mata Pelajaran : ................................................
Nama Sekolah : ................................................
Alamat Sekolah : ................................................
@File Verifikasi Sertifikasi Kepala Sekolah Disdik Kabupaten Bekasi 2019

2. BLANKO VERIFIKASI FAKTUAL
PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI MELALUI TPG
A. IDENTITAS
Nama Lengkap (dg gelar :................................................
Jenis Kelamin : L/P*)
NIP : ................................................
NUPTK : ................................................
No. Sertifikat Pendidikan : ................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................
Jenis Guru : Guru Kelas
Guru Mata pelajar
Guru Bimbingan Konseling/ TIK*
Nama Sekolah : ................................................
Alamat Sekolah : ................................................
B. ASPEK YANG DIVERIFIKASI
Kualifikasi Pendidikan : S1 Belum S1
Pangkat/Golongan : IV/a atau setara Belum IV/a atau belum setara
Bidang Sertifikasi : Guru Mata Pelajaran
Guru Bimbingan Konseling/TIK*
Guru Kelas
Mengajar Mapel : ......................................
Layanan Bimbingan Konseling : ................. siswa/rombel
Mengajar di kelas : ..................
Jumlah jam Mengajar : ....................... Jam
Rincian Pemenuhan Beban Kerja 37,5 Jam)
Mata Pelajaran Kelas Jumlah Jam
Jumlah Total
Ada Tambahan diluar Sekolah Satminkal : Ya Tidak
Sebutkan Sekolah mana : ...........................................
Jumlah Jam yg dipenuhi : ........................... Jam
Ada SK Pembagian Tugas di sekolah kedua : Ada Tidak
Kesesuaian dg Jadwal : Sesuai Tidak sesuai
Linearitas Mengajar : sesuai Ijazah Tidak sesuai Ijazah
Khusus yg belum S-1 : Usia Per 30 November 2018 :
< 50 Tahun > 50 Tahun

3. Ada Tugas Tambahan di Sekolah Induk : Ada Tidak
Jika ada, agar di isi :
Tugas Tambahan Konvensi
Jam
Bukti Fisik
Ada Tidak
Wakil Kepala Sekolah Bidang Kurikulum
Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan
Kepala Laboratorium
Kepala Perpustakaan
Wali Kelas
Pembina Pramuka
VERIFIKASI DISIPLIN KERJA
Guru tersebut secara nyata dan ada bukti fisik melaksanakan tugas mengajar
Ya Kurang ada bukti yang mendukung
Pernah melakukan Pelanggaran Disiplin
Pernah, sebutkan ................................................................................
Tidak pernah
Catatan Pelanggaran terhadap pelaksanaan Tugas (cek dari berbagai sumber)
Ada Tidak
Catatan Khusus :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Bekasi, April 2019
Ketua Tim,
-------------------------------
NIP:

4. INSTRUMEN VERIFIKASI TUNJANGAN PROFESI
Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Nama Sekolah : …………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………….
No Komponen Indikator
Kondisi
Ket.
Ada Tidak
Skor
1 2 3 4 5
I Dokumen
Administrasi
SK Pembagian Tugas
Jadwal Pelajaran
Jumlah Jam ≥ 24 (jam
berdiri)
Jadwal Pembinaan
Ijasah Sesuai Sertifikat
Pendidik
Daftar Hadir Siswa
II Dokumen
Pembinaan
Kalender Pendidikan
Prota dan Promes
Dokumen Penetapan KKM
Silabus/Pengembangan
Silabus
RPP Memuat Minimal 11
Aspek
III Dokumen
Penilaian
Mempunyai Perencanaan
Penilaian per semester
Mempunyai Catatan
Penilaian Autentik Teknik
Penilaian
Mempunyai Kumpulan
soal-soal (Bank soal)
Mempunyai Daftar Nilai
Mempunyai Program
Pengayaan dan Pemidial
serta hasilnya
Mempunyai program
penilaian keterampilan
Memiliki Buku Catatan
Perilaku siswa nurturant
effect
IV Dokumen
Penunjang
Kompetensi
Mempunyai referensi buku
yang menunjang
Pembelajaran
Mempunyai Komputer /
Laptop
Mengikuti Kegiatan MGMP
(notulen MGMP)
Mengikuti Kegiatan
Workshop/ Diklat /
Penataran Pembelajaran

5. No Komponen Indikator
Kondisi Ket.
Ada Tidak
Skor
1 2 3 4 5
Mempunyai Hasil Karya Tulis
Ilmiah (PTS)
Mendapat Tugas Tambahan:
Pengampu Ekstrakurikuler
........................................
V Dokumen
Keaktifan Diri
Masuk Kerja ≥ 90%
Membina prestasi Siswa
sesuai mata pelajaran yang
diampu di kelasnya
Tercatat sebagai pengurus/
anggota organisasi profesi
NILAI AKHIR : Skor Perolehan x 100
Skor Maksimal
Kategori :
- Nilai 91 s/d 100 = Sangat Layak
- Nilai 76 s/d 90 = Layak
- Nilai 61 s/d 75 = Kurang Layak
- Nilai ≤ 60 = Tidak Layak
CatatanPengawas :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Bekasi, April 2019
Tim Verifikasi
1. ……………………………...
NIP.
2. ................................
NIP.
3. ................................
NIP.
4. ................................
NIP.

6. PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TAHUN 2019
Saya, yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
NUPTK : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................
Jenis guru : Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran/Guru BK/TIK*)
TugasTambahan (Pengurang : ………………………………………………………..
Jam Pelajaran) : ……………. jam
Jumlah beban kerja (Total) : ............... jam
Dengan ini menyatakan:
1. Data pendukung berkas pencairan pembayaran tunjangan profesi guru Tahun 2019 adalah
benar dan sesuai dengan fakta di sekolah.
2. Sanggup melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai tuntutan kompetensi guru
yang dipersyaratkan, melalui upaya peningkatan kemampuan diri secara terus-menerus.
3. Apabila ternyata data tentang pemenuhan beban mengajar guru yang saya buat tidak
sesuai dengan ketentuan dan melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan sertifikasi yang sudah saya
terima dan sanggup dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Mengetahui Bekasi, April 2019
Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp.6.000,
.................................. ..................................
NIP: NIP:
Ket: *) Coret yang tidak perlu

7. SURAT REKOMENDASI
TIM VERIFIKASI DOKUMEN SERTIFIKASI TK/SD/SMP
Yang bertanda tangan dibawah ini, Tim Verifikasi dokumen Sertifikasi TK/SD/SMP menyatakan
bahwa :
Nama Lengkap (dgn gelar) : ................................................................
NIP : ................................................................
NUPTK : ................................................................
Jenis Kelamin : L/P *)
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................
Mata Pelajaran/Guru Kelas : ................................................................
Nama Sekolah : ................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................
Berdasarkan hasil Verifikasi Faktual di Sekolah, maka yang bersangkutan dinyatakan:
Untuk diusulkan sebagai penerima tunjangan Sertifikasi Guru periode Tahun 2019.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan kami bertanggung jawab
sepenuhnya terhadap keabsahan data Hasil Verifikasi.
Bekasi, April 2019
Ketua Tim,
............................................
NIP : ...................................
Memenuhi Syarat / Tidak Memenuhi Syarat *)