1. La spalla chirurgicaLa spalla chirurgica
spunti per la riabilitazionespunti per la riabilitazione
Leonardo PIANOLeonardo PIANO
Fisioterapista OMTFisioterapista OMT
Rodello, 6 novembre 2014

2. 1. Inquadramento del paziente1. Inquadramento del paziente
2. Come trattare?2. Come trattare?
3. Come misurare?3. Come misurare?
Terapia ManualeTerapia Manuale
Scale di valutazioneScale di valutazione
Pain managementPain management
Elementi rilevanti per la valutazioneElementi rilevanti per la valutazione
Flow chart e programma riabilitativoFlow chart e programma riabilitativo
Esercizio terapeuticoEsercizio terapeutico

3. OverviewOverview
Davis 2014Davis 2014

4. VALUTAZIONEVALUTAZIONE
OUTCOME - fattori predittiviOUTCOME - fattori predittivi
ROMROM: è possibile prevedere il recupero articolare del paziente?: è possibile prevedere il recupero articolare del paziente?
Il fattore che correla maggiormente con l'outcome postoperatorio è
il ROM intraoperatorioROM intraoperatorio (r di Spearman=0.418)
ALTRE VARIABILI ANALIZZATE:
- Motivo dell'intervento: infezione o revisione protesica associata a ROM
più scadente
- Sesso: Uomini vs Donne 150° vs 130° (p<0.001)
- Baseline: FF + RE correla con l'outcome postchirurgia (r di Spearman
0.251 – 0.187)
- Parametri antropometrici: non correlazione tra AGT e ADT
Schwartz et al 2014
Factors that predict postoperative motion in patients treated with reverse shoulder arthroplasty
J Should Elbow Surg

5. VALUTAZIONEVALUTAZIONE
quale paziente?quale paziente?
• L'aderenza alle indicazioni post chirurgiche è correlata con un
miglior outcome?
EVIDENZE CONTRASTANTI
SÌSÌ ((Cuff and Pupello 2012)
Nessun fattore correla con un miglior outcomeNessun fattore correla con un miglior outcome (Silverio 2014)(Silverio 2014)
• Un disturbo psichiatrico influisce sull'outcome postoperatorio?
SÌ (Bot 2014)(Bot 2014)
• Programma fisioterapico intensivo vs programma
supervisionato home-based

6. COMPLICANZECOMPLICANZE
- LESIONE DEL N. ASCELLARE- LESIONE DEL N. ASCELLARE
rTSA OR 10.9
- RISCHIO INFETTIVO- RISCHIO INFETTIVO
GiovaniGiovani OR 4.0
Revisioni di protesiRevisioni di protesi OR 5.75
- rTSA vs TSA- rTSA vs TSA
POLMONITE – OR 2.1
IMA - OR 2.0
TVP - OR 2.8
TURBE COGNITIVE – OR 2.6
INFEZIONI URINARIE – OR 1.8
-- TVPTVP
Incidenza 5.7%
Profilassi pretrombotica NON efficace né
raccomandata

7. Range of MotionRange of Motion
rTSArTSA
pazienti con rTSA tendono ad avere una flessione di 112° ma con una preponderanza
della mobilità scapolo-toracica rispetto a controlli sani (Kwon 2012)
non weight bearing weight bearing

8. POST CHIRURGIAPOST CHIRURGIA
indicazioniindicazioni
IMMOBILITÀ:IMMOBILITÀ: l'approccio più cauto alla mobilizzazione del paziente chirurgico sembra garantire un
outcome sovrapponibile ad un approccio più veloce (Parsons 2010, Cuff 2012)
TEMPISTICHE:TEMPISTICHE: secondo alcuni autori la mobilizzazione della rTSA andrebbe iniziata con una certa
latenza rispetto alla protesica convenzionale per facilitare l'osteointegrazione.
MONITORAGGIO e TRATTAMENTO EMATOMA:MONITORAGGIO e TRATTAMENTO EMATOMA: aumento del rischio di instabilità, specialmente nei
primi 2 mesi
Cautela nella ROT. ESTERNA quando vi è intervento sul SOTTOSCAPOLARECautela nella ROT. ESTERNA quando vi è intervento sul SOTTOSCAPOLARE
INDISPENSABILEINDISPENSABILE la collaborazione con l'equipe chirurgica per conoscere
lo stato di salute delle strutture

9. WHY MY SHOULDER HURT?WHY MY SHOULDER HURT?
Reattività vascolare proliferativaReattività vascolare proliferativa
PROLIFERAZIONE VASCOLARE
Proliferazione: 4 SETTIMANE
Aumento: 8 SETTIMANE
Massimizzazione: 12 SETTIMANE
6-12 mesi per regolarsi completamente
““Grumpy cuff”Grumpy cuff” (spalla cattiva-arrabbiata)
Watson 2011
MANAGEMENT?MANAGEMENT?
RISVOLTO CLINICO
Nella spalla traumatica può capitare che il
paziente riferisca sintomi dopo circa 4 settimane
dal trauma (accidentale/chirurgico)
Nelle prime 12 settimane dall'insulto è opportuno
adottare un approccio sufficientemente cauto per
non causare un perdurare del processo
infiammatorio.

10. PROTEZIONE (TUTORE)PROTEZIONE (TUTORE)
INFORMAZIONEINFORMAZIONE
EDUCAZIONE DEL PAZIENTEEDUCAZIONE DEL PAZIENTE
CRIOTERAPIACRIOTERAPIA
CORRETTO POSIZIONAMENTOCORRETTO POSIZIONAMENTO
ANALGESIAANALGESIA
MOBILIZZAZIONE IN RANGE CONSENTITI
MOBILIZZAZIONE ARTICOLAZIONI ADIACENTI
OBIETTIVIOBIETTIVI
COME?COME?
Flow chart riabilitativaFlow chart riabilitativa
fase acutafase acuta
2. GESTIONE DEL DOLORE2. GESTIONE DEL DOLORE
3. MANTENIMENTO/INCREMENTO DEL ROM3. MANTENIMENTO/INCREMENTO DEL ROM
1. GUARIGIONE TISSUTALE1. GUARIGIONE TISSUTALE

11. Flow chart riabilitativaFlow chart riabilitativa
fase subacutafase subacuta
OBIETTIVIOBIETTIVI
COME?COME?
2. AUMENTARE IL CONTROLLO MOTORIO SULLA CUFFIA2. AUMENTARE IL CONTROLLO MOTORIO SULLA CUFFIA
3. SVILUPPARE POTENZA ED ENDURANCE DI3. SVILUPPARE POTENZA ED ENDURANCE DI
APPROPRIATI GRUPPI MUSCOLARI IN GESTI FUZIONALIAPPROPRIATI GRUPPI MUSCOLARI IN GESTI FUZIONALI
ESERCIZI PAIN FREEESERCIZI PAIN FREE
ESERCIZI A CAA – instabilitàESERCIZI A CAA – instabilità
ESERCIZI CCCESERCIZI CCC
ATTIVITA' COMPITO-SPECIFICHE
(TASK ORIENTED)
INCREMENTO DEI CARICHI (ELASTICI, PESI)
1. RECUPERARE IL ROM ATTIVO1. RECUPERARE IL ROM ATTIVO

12. Neer 2008Neer 2008
1
4
3
2

13. Boudreau 2007Boudreau 2007
JOSPTJOSPT

14. TRANSFER

15. TRANSFER GRAN DORSALE
Criteri di sceltaCriteri di scelta
• Deltoide intatto
• Sottoscapolare intatto
• Infiltrazione di grasso nel piccolo rotondo < 2/5
scala di Goutallier
• Flessione anteriore <80°
Gerber 1992, M Aoki 1996,Werner CM 2006,Gerber 1992, M Aoki 1996,Werner CM 2006,
J.G. Costouros 2007, P.Valenti 2008J.G. Costouros 2007, P.Valenti 2008

16. Rottura completa del sottoscapolare +Rottura completa del sottoscapolare + sovraspinato
+/- sottospinato
Infiltrazione adiposa>2/5 scala di Gouttalier
The subscapularis is the most important muscle-tendon
unit for both function and stability of the GHJ
TRANSFER GRAN PETTORALETRANSFER GRAN PETTORALE
Criteri di sceltaCriteri di scelta
Gavriilidis 2009Gavriilidis 2009

17. TRANSFER E RIABILITAZIONE
Raccomandazioni e protocolli
basati su:
-Tempi biologici di guarigione
tissutale
-Pareri di esperti
-Prove aneddotiche

18. Protezione: tutore a 30°
ABD + 30° ER
Inizio PROM (FF, ABD fino
a 120°, ER 40°) subito
dopo l’intervento o dopo
3 settimane.
!! NO IR, Adduzione,NO IR, Adduzione,
EstensioneEstensione
Protezione: tutore a 15° ABD
! NO AAROM, AROM e! NO AAROM, AROM e
rinforzo.rinforzo.
NO IR, extension, limitNO IR, extension, limit
ER (0°). Limit FF 140°ER (0°). Limit FF 140°
TRANSFERTRANSFER
AROM: Gomito, polso, Rachide cervicale
Latissimus DorsiLatissimus Dorsi Pectoralis MajorPectoralis Major
LD: Boileau 2007LD: Boileau 2007
PM: Lake Cook OrthopedicsPM: Lake Cook Orthopedics

19. Dopo l’intervento i soggetti
recuperano una buona forza in
flessione e in abduzione meno in ER
(U. Irlenbusch 2008; A. Weening
2010), il paziente va informato di
questo prima dell’intervento.
• I miglioramenti di funzione si sono visti fino a 11 mesi post intervento poi i risultati
tendono ad assestarsi (U. Irlenbusch 2008)
• Soggetti sottoposti a rTSA + transfer del LD riescono a recuperare un buon ROM
in flessione + RE (Boughebri 2013, Puskas 2014)
• ! Elevato tasso di complicanze post chirurgiche
• In letteratura utilizzo della scala di Constant (DA VALIDARE IN ITALIANO)
TRANSFER GRAN DORSALE

20. 85% PROM nelle 12 settimane
14-26 settimane
Recupero completo atteso a 12 mesi
TRANSFER
FOLLOW UPFOLLOW UP
PM: Lake Cook OrthopedicsPM: Lake Cook Orthopedics

22. PAIN MANAGEMENTPAIN MANAGEMENT
What is PAIN?What is PAIN?
““un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale,un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale,
o descritta in termini di danno. È un’esperienza individuale e soggettiva, a cui convergonoo descritta in termini di danno. È un’esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono
componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo dolorosocomponenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso
dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano indalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperenziali e affettive, che modulano in
maniera importante quanto percepito"maniera importante quanto percepito" (IASP)
DOLORE ≠ NOCICEZIONEDOLORE ≠ NOCICEZIONE
Quali fattori influenzano il sintomo dolore?
- GENETICA
- LESIONE TISSUTALE
- BACKGROUND EMOTIVO
- ADEGUATO COPINGADEGUATO COPING
Pain EducationPain Education - Nijs et al.

23. EXPLAIN PAINEXPLAIN PAIN
meccanismi neurofisiologicimeccanismi neurofisiologici
PAINPAIN
MATRIXMATRIX
PerifericiPeriferici
- Sensibilizzazione Periferica- Sensibilizzazione Periferica
- Iperalgesia primaria- Iperalgesia primaria
- Allodinia primaria- Allodinia primaria
CentraliCentrali
- Sensibilizzazione centrale- Sensibilizzazione centrale
- Iperalgesia secondaria- Iperalgesia secondaria
- Allodinia secondaria- Allodinia secondaria

25. EXPLAIN PAINEXPLAIN PAIN
managementmanagement
Meccanismi BOTTOM UPMeccanismi BOTTOM UP
- Gate control- Gate control
Trattamento manuale ATrattamento manuale A
Attività fisicaAttività fisica
TENS?TENS?
Supporto psicologico?Supporto psicologico?
Predominanza meccanismi
centrali
Predominanza meccanismi
periferici/tissutali?
Meccanismi TOP DOWNMeccanismi TOP DOWN
- Attenzione- Attenzione
- Emozione- Emozione
- Psiche- Psiche

26. Educazione Terapeutica sulla Fisiologia del Dolore
Versione italiana
Traduzione a cura di Alessandro Chiarotto e Stefano Fortunato
http://www.paininmotion.be/EN/sem-tools.html

27. PAIN MANAGEMENTPAIN MANAGEMENT
opzioni terapeuticheopzioni terapeutiche
PAIN EDUCATION
TERAPIA MANUALE
Tecniche
Esercizio
RISPETTO TISSUTALE
GATE CONTROL
HVLA Toraciche
HVLA Cervicali
MUSICOTERAPIA

28. FISIOLOGIA ARTICOLARE
LOOSE PACK POSITIONLOOSE PACK POSITION
Il piano di movimento più
appropriato per iniziare una
mobilizzazione è
il PIANO SCAPOLARE
Angolo di retroversione omerale: 30°

29. FISIOLOGIA ARTICOLAREFISIOLOGIA ARTICOLARE
SCAPOLASCAPOLA

Ritmo ST/GO = 1:2

Durante l’elevazione del braccio la scapola
effettua un movimento di upward rotation
(rotazione esterna dell’angolo inferiore)

Durante la RE la scapola effettua un
movimento di tilt posterioretilt posteriore

7° di tilt anteriore riducono del 25% la
forza in RE (Smith 2006Smith 2006)

Il 50% della forza nella RE è garantito dai
muscoli scapolari (Schachler 2010)(Schachler 2010)

30. TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALE
movimenti accessorimovimenti accessori
L’articolazione gleno-omerale è formata da un partner concavo (glena) ed un partner
convesso (testa omerale).
PATTERN CONVESSO-CONCAVOPATTERN CONVESSO-CONCAVO
- ROLL + SLIDE: si verifica quando il partner convesso si muove sul partner concavo
Rotolamento nella stessa direzione del movimento, scivolamento in direzione opposta
- SWING + GLIDE: si verifica quando il partner concavo si muove sul partner convesso
Rotolamento e scivolamento nella stessa direzione del movimento

31. TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALE
tecniche indirettetecniche indirette
INTERDIPENDENZA REGIONALEINTERDIPENDENZA REGIONALE
È ragionevole attendersi un'influenza del rachide cervico-toracico sulla mobilità gleno-È ragionevole attendersi un'influenza del rachide cervico-toracico sulla mobilità gleno-
omerale?omerale?
È ragionevole attendersi un'influenza dell'articolazione acromion-claveare sulla mobilitàÈ ragionevole attendersi un'influenza dell'articolazione acromion-claveare sulla mobilità
gleno-omerale?gleno-omerale?
È ragionevole attendersi un'influenza della neurodinamica sulla mobilità gleno-omerale?È ragionevole attendersi un'influenza della neurodinamica sulla mobilità gleno-omerale?
(Haik 2014)(Haik 2014)

32. TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALE
quali tecniche?quali tecniche?
• TRAZIONI?TRAZIONI?
• TRASLAZIONI?TRASLAZIONI?
• NEURODINAMICA?NEURODINAMICA?
• TRATTAMENTO TESSUTI MOLLI?TRATTAMENTO TESSUTI MOLLI?
• TRATTAMENTO RACHIDE CERVICALE?TRATTAMENTO RACHIDE CERVICALE?
• TRATTAMENTO COSTE?TRATTAMENTO COSTE?
• TRATTAMENTO RACHIDE TORACICO?TRATTAMENTO RACHIDE TORACICO?
NON INDICATE IN FASE ACUTA (mobilizzazione impianto)
RISPETTARE L'ANATOMIA
ULNT, sliding, tensioner
MASSAGGIO, STRETCHING, MET, TrP
CTJ
MECCANICA RESPIRATORIA
ESTENSIONE

33. TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALE
tecniche direttetecniche dirette
Le tecniche dirette all’articolazione gleno-omerale necessitano di:
- Conoscenza dell’anatomia e della fisiologia articolareConoscenza dell’anatomia e della fisiologia articolare
- Informazioni sullo stato di riparazione tissutaleInformazioni sullo stato di riparazione tissutale
- Varianti anatomiche? (FORMA GLENOIDEA – STABILITA'?)Varianti anatomiche? (FORMA GLENOIDEA – STABILITA'?)
! VISIONARE SEMPRE LE IMMAGINI RADIOLOGICHE
- Per obbligo giuridico
- Per l'autonomia riconosciuta (profilo professionale)
- Perchè 2 occhi in più possono vedere più dettagli
! COLLABORAZIONE CON EQUIPE ORTOPEDICA

34. TERAPIATERAPIA MANUALEMANUALE
tecniche indirettetecniche indirette
SCAPOLA
Scapular Assistance TestScapular Assistance Test: si supporta la rotazione esterna della scapola durante
l’elevazione dell’arto
Scapular Reposition Test:Scapular Reposition Test: si supporta il tilt posteriore della scapola durante
l’elevazione dell’arto
(Tate JOSPT 2008)(Tate JOSPT 2008)
CLAVICOLA (Articolazione AC e SC)
Test di mobilità della clavicola durante l’elevazione dell’arto (se FF>120°)Test di mobilità della clavicola durante l’elevazione dell’arto (se FF>120°)
Mobilizzazione dell'AC e della SC
RACHIDE CERVICALE
Test di rotazione omolaterale di C7 durante l’elevazione dell’arto
Mobilizzazione antero-posteriore per sintomi anteriori del distretto collo spalla
Mobilizzazione postero-anteriore per sintomi posteriori del distretto collo-spalla
(Maitland)(Maitland)
RACHIDE TORACICO
Mobilizzazione in postero-anteriore su tratto toracico medio-alto (T1-T7)

35. TERAPIA MANUALETERAPIA MANUALE
neurodinamicaneurodinamica
N. MEDIANO
Sliding longitudinale
in direzione distale
ULNT 2A
N. MEDIANO
ULNT 2B
N. RADIALE

36. ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO

37. ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO
caratteristichecaratteristiche
OBIETTIVIOBIETTIVI:
1. Rimediare o prevenire impairments
2. Migliorare o ripristinare la funzione fisica
3. Prevenire o ridurre i fattori di rischio per la salute
4. Ottimizzare lo stato di salute generale o il senso di benessere
MODALITA':MODALITA':
• Posizione ( allineamento posturale)
• Intensità quanto carico dare
• Volume quanto farlo allenare
• Velocità
• Frequenza
• Durata
• Ordine degli esercizi
• Tipo di esercizio

38. ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO
forza vs enduranceforza vs endurance
Rinforzo
1) forza
2) endurance
Allenando l'endurance si minimizzano le forze di taglio articolari ed
irritazione dei tessuti molli
! ottimale nelle prime fasi di riabilitazione! ottimale nelle prime fasi di riabilitazione (Am Sport College 2009)
chirurgia tempo
modalità

39. ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO
dosaggiodosaggio
Frequency: grossi gruppi muscolari 2-3 volte/settimana
Intensity: 60-70% 1-RM per adulti che iniziano un programma di rinforzo
>80% 1-RM per soggetti già allenati
40-50% 1-RM per soggetti anziani e soggetti sedentari
<50% 1-RM per migliorare l'endurance
20-50% 1-RM per soggetti anziani per incrementare la potenza
Time: nessuna raccomandazione specifica
Type: esercizi rivolti ai grossi gruppi muscolari
esercizi poliarticolari
progressione intraseduta: esercizi poliarticolari --- esercizi monoarticolari
Repetitions: 8-12 per gli adulti, 10-15 per adulti di mezza età o anziani che iniziano il
programma, 15-20 per incrementare l'endurance
Sets: 2-4 serie per gli adulti, 1 serie per chi inizia un programma di allenamento
PPattern: recupero di 2-3'2-3' tra una serie e l'altra
PProgression: incremento di intensità, e/o ripetizioni e/o frequenza

40. ESERCIZIO TERAPEUTICOESERCIZIO TERAPEUTICO
AEROBICO - dosaggioAEROBICO - dosaggio
Frequency: > 5 volte/sett esercizio moderato, >3 volte/sett esercizio intenso
Intensity: 60-70% 1-RM per n
Time:
Type:
VVolume
PPattern
PProgressionrogression

41. Funzioni & Strutture
- ROMROM: goniometro, test clinici (braccio dietro la schiena,...)
- DoloreDolore: VAS/NRS
Attività
AutonomiaAutonomia: FIM, Barthel Index
FunzionalitàFunzionalità: Constant Score, DASH, Quick-DASH
Partecipazione
- SaluteSalute generalegenerale: SF12, SF36
Euro-QoL
SCALE DI MISURASCALE DI MISURA
ICFICF

42. SCALE DI MISURASCALE DI MISURA
DOLOREDOLORE

NUMERIC PAIN RATING SCALE (NRS)NUMERIC PAIN RATING SCALE (NRS)
Range: 0-10
0 = NESSUN DOLORE
10 = IL DOLORE PIU' FORTE IMMAGINABILE
MCID: pazienti postchirurgia ortopedica 28.6% (Sloman 2006)(Sloman 2006)
pazienti postchirurgia di spalla 2.17 punti (Michener 2011)(Michener 2011)

43. SCALE DI MISURASCALE DI MISURA
DASHDASH
Disability of Arm, Shoulder and Hand:Disability of Arm, Shoulder and Hand:
1 MODULO + 2 FACOLTATIVI (LAVORO & SPORT)
PUNTEGGIO = [(SOMMA RISPOSTE/NR. RISPOSTE) – 1]
X 25
! Il punteggio per ogni item va assegnato in riferimento all'ultima settimana
MCID: 10
RELIABILITY: ICC=0.928

45. l.piano@hotmail.it