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Uploaded byOspedale Carlo Urbani Jesi
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FLUIDOTERAPIA intraoperatoria nel pz ortopedico

La fluidoterapia intraoperatoria nel paziente ortopedico mira a mantenere un adeguato volume intravascolare per garantire la perfusione degli organi vitali. È fondamentale evitare sia l'ipovolemia che l'ipervolemia, poiché quest'ultima può portare a morbidità, allungamento dei tempi di degenza e aumento della mortalità. I protocolli di fluidoterapia devono essere personalizzati in base alle esigenze di ciascun paziente, con un monitoraggio costante dell'emodinamica per migliorare i risultati chirurgici.

Health & Medicine◦Technology◦Business◦
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FLUIDOTERAPIA NEL PAZIENTE ORTOPEDICO Dr.ssa Lavinia Fattorini U.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia Dir. Dr. Tonino Bernacconi ASUR MARCHE AV2 OSPEDALE CIVILE JESI
FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA • LO SCOPO DELLA FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA È QUELLO DI MANTENERE UN ADEGUATO VOLUME INTRAVASCOLARE PER GARANTIRE LA PERFUSIONE TESSUTALE AGLI ORGANI VITALI ED AI TESSUTI CHE HANNO SUBITO IL TRAUMA CHIRURGICO • PRIORITARIO NELL’ASSISTENZA PERIOPERATORIA EVITARE IPOVOLEMIA MA ANCHE IL SOVRACCARICO VOLEMICO
IPERVOLEMIA IL SOVRACCARICO VOLEMICO E L’ECCESSIVA SOMMINISTRAZOIONE DI CLORO E SODIO È RICONOSCIUTA COME UNA DELLE CAUSE NEL PERIOPERATORIO DI: ①MORBIDITÀ ②ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DI DEGENZA ③INSUFFICIENZA D’ORGANO ④MORTALITÀ
① IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE  STRETTO CONTROLLO DELL’ACQUA TOTALE CORPOREA TWB ②CONTROLLO TWB ATTRAVERSO IL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA- ALDOSTERONE (RASS) , STIMOLO DELLA SETE E FATTORE NATRIURETICO ATRIALE (ANP) ③SOVRACCARICO VOLEMICO  RISPOSTA LENTA E PASSIVA DI SOPPRESSIONE DEL RAAS PIÙ CHE DA UNA ATTIVAZIONE DEL ANP ④LO STRESS CHIRURGICO RIDUCE LA CAPACITÀ DI ESCREZIONE DEL CARICO DI ACQUA E SODIO
⑤ INTRAOPERATORIO UNA VOLUME URINARIO = 0,5 -1 ml/Kg/h NON È INDICE DI UNA CONDIZIONE DI IPOVOLEMIA   R. PERIFERICHE EFFETTO DELL’ANESTESIA + RISPOSTA ALLO STRESS CHIRURGICO ⑥ LO STRESS CHIRURGICO ALTERA L’ INTEGRITÀ DELLA MEMBRANA ENDOTELIALE + GLICOCALICE ENDOTELIALE  EDEMA INTERSTIZIALE ⑦ PERIOPERATORIOPZ TENDE AD TRATTENERE LIQUIDI +  ESCREZIONE DI UN CARICO VOLEMICO
⑧ LO STRESS CHIRURGICO  RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA CON AUMENTO DELLE RICHIESTE DI OSSIGENO A LIVELLO TESSUTALE (110ml/min/m2 a 170 ml/min/m2) ⑨ L’OTTIMIZZAZIONE EMODINAMICA DEL PERIODO PERIOPERATORIO  DO2 ≥ 600 ml/m2 AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA E RIDUZIONE DELLA MORBIDITÀ
CHIRURGIA ORTOPEDICA MINORE ELETTIVA • RIDOTTO STRESS CHIRURGICO • TECNICHE ANESTESIOLOGICHE CON MODESTO O NULLO IMPATTO EMODINAMICO • RIPRESA DELL’ASSUZIONE DI LIQUIDI PER VIA ORLAE QUASI IMMEDIATA NEL POST OPERATORIO • UTILIZZO DI UNA FLUIDOTERAPIA 3-5 ml/kg/h PER TUTTO IL PERIODO PERIOPERATORIO NON È ASSOCIATA AD UN RISCHIO DI SOVRACCARICO VOLEMICO • UTILE NEL PREVENIRE COMPLICANZE CHE POSSONO RITARDARE LA DIMISSIONE DEL PAZIENTE COME: VERTIGINI – ASTENIA – NAUSEA VOMITO
CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE ELEZIONE TRAUMATOLOGIA - URGENZA • ARTROPROTESI ANCA • FRATTURE FEMORE • ARTROPRETESI GINOCCHIO • FRATTURE SU PROTESI/PLACCA • REVISIONE PROTESI ANCA O GINOCCHIO • FRATTURE SOVRACONDILOIDEE • PROTESI INVERSA DI SPALLA • MEGARTROPROTESI ANCA • PROTESI DI GOMITO • FRATTURE DI OMERO • FRATTURE COIVOLGENTI DUE SEGMENTI OSSEI (ES: FEMORE E TIBIA)
• Sterling 2011: frattura di femore è quella più frequente nella popolazione anziana. 1.500.000 casi per anno nel mondo previsione nel 2050 di 4.500.000 casi/anno nel mondo
INTERVENTI CHIRURGIA MAGGIORE ORTOPEDIA Protesi anca Protesi ginocchio Revisioni anca Revisioni ginocchio protesi spalla 294 269 236 193 154 27 anno 2010 7 21 137 18 anno2011 12 28 29 16 12 anno2012
FRATTURE FEMORE chido endomidollare endoprotesi anca artroprotesi anca 137 118 112 78 51 43 26 anno 2010 tot frat. 195 29 anno2011 tot. Frat. 184 34 anno2012 tot.frat. 249
MANCANO IN LETTERATURA RACCOMADAZIONI PROCEDURA SPECIFICA CON FORZA DI GRADO A MARZO 2011
CHIRUGIA MAGGIORE ORTOPEDICA NON APPLICABILE UN UNICO MODELLO PER TUTTI I PAZIENTI A MEDIO – ALTO RISCHIO VALUTAZIONE DELLO STATO VOLEMICO DEL PAZIENTE POSTOPERATORIO MANTENIMENTO ± REINTEGRO DELLE PERDITE INTRAOPERATORIO: REINTEGRO DELLE PERDITE VOLEMICHE – EMATICHE RIVALUTAZIONE INTRAOPERATORIA / A FINE INTERVENTO
DIGIUNO PREOPERATORIO • PERSPIRATIO INSENSIBILE + VOLUME URINARIO+FECI NELLE 24 ORE 20-40ml/kg/die in condizioni normali (ANZIANO= 1.04-1.25ml/Kg/h – ADULTO 1.67ml/Kg/h) • VENTILAZIONE CON FLUSSI DI GAS NON RISCALDATI E UMIDIFICATI (CIRCUITO APERTO) COMPORTA UNA PERDITA DI 0,5 ml/Kg/ora http://pdf/1001013.pdf journal.ics.ac.uk/
FLUIDOTERAPIA GUIDATA DA MISURA DELL’INDICE CARDIACO E VOLUME SISTOLICO
MONITORAGGIO EMODINAMICO NON INVASIVO IN CHIRURGIA ORTOPEDICA • ANALISI DELLA CURVA DI PRESSIONE (PULSE CONTOUR) SENZA CALIBRAZIONE ESTERNA: FLOW TRAC/VIGILEO – LiDCO Plus • SONDA DOPPLER ESOFAGEA CardioQ-ODM: MISURA CON TECNICA DOPPLER DELLA VELOCITÀ DEL FLUSSO EMATICO IN AORTA • MONITORAGGIO DELLA GITATTA CARDIACAINDICIZZATA, STROKE VOLUME, RESISTENZE PERIFERICHE E GLI INDICI DI VOLUME RESPONSIVENESS (SVV, PPV)
70 PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE 35 MONITORAGGIO CONVENZIONALE 35 MONITORAGGIO CON CATETERE DI SWANZ-GANZ MORTALIÀ GRUPPO MONITORAGGIO CONVENZIONALE 29% MORTALITÀ GRUPPO MONITORAGGIO INASIVO 2,9%
BMJ 1997;315:909-12 • 40 PZ • FLUIDOTERAPIA CONVENZIONALE VS MASSIMO SV MEDIANTE MONITORAGGIO CON DOPPLER ESOFAGEO • TUTTI I PAZIENTI SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE • RISULTATI : GRUPPO OTTIMIZZAZIONE DEL VOLUME PIÙ RAPIDO RECUPERO PIÙ BREVE RICOVERO
• 90 PAZIENTI • GRUPPO “CON “ FLUIDOTERAPIA CONVENZIONALE • GRUPPO CVP FLUIDOTERAPIA OTTIMIZZATA IN BASE RISPOSTA DELLA PVC • GRUPPO DOP FLUIDOTERAPIA OTTIMIZZATA DOPPLER ESOF. • TUTTI PAZIENTI A SOTTOPOSTI AD ANESTESIA GENERALE • RISULTATI: GRUPPO DOP E CVP PIÙ RAPIDO RECUPERO PIÙ BREVE RICOVERO
• 40 PAZIENTI GRUPPO GDT GRUPPO CONTROLLO • RISULTATI : UTILIZZATO LO STESSO VOLUME DI SANGUE GDT: EMAZIE INTRAOPERATORIO UTILLIZZO DI UN MAGGIOR VOLUME DI LIQUIDI MAGGIORE VOLUME URINARIO RIDUZIONE COMPLICANZE PERIOPERATORIE MINORI (IPOTENSIONE - ANEMIA - RITENZIONE URINARIA) RIDUZIONE COMPLICANZE PERIOPERATORIE MAGGIORI (TACHIARITMIE SINDROME CORONARICA ACUTA)
IMPATTO EMODINAMICO ANESTESIA SUBARACNOIDEA
VALUTAZIONE VOLEMIA ATTRAVERSO LA MISURA DEL VOLUME SISTOLICO ED INDICE CARDIACO
VALUTAZIONE ANCHE SOLO ISPETTIVA DELLA CONTRATTILITÀ CARDIACA E DEL REIMPIMENTO VENTRICOLARE – CAVALE DEFINIZIONE DELLO STATO VOLEMICO DEL PAZIENTE
FLUID RESPONSIVINESS
PERDITE EMATICHE INTRAOPARATORIE
QUALE TIPO DI FLUIDI???
NEJ;358;2- january 10, 2008 October 17, 2012, at NEJM.org. NEJ 2012;367:124-34.
GELATINE
GELATINE
POSTOPERATORIO
POSTOPERATORIO MANTENIMENTO NEL POSTOPERATORIO CONTINUARE CON IL PRECESSO DI VALUTAZIONE DELLO STATO VOLEMICO  MANTENIMENTO ± REINTEGRO DELLE EVENTUALI PERDITE  RIVALUTAZIONE
RULE OF THUMB CHIRURGIA PROTESICA D’ANCA • FASE DI PREPARAZIONE PAZIENTE E DURANTE L’ESECUZIONE DEL BLOCCO CENTRALE: CRISTALLOIDI 500-700 ml • INTRAOPERATORIO TERAPIA INFUSIONALE 4-5 ml /Kg
RULE OF THUMB CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO • FASE DI PREPARAZIONE PAZIENTE E DURANTE L’ESECUZIONE DEL BLOCCO CENTRALE: CRISTALLOIDI 500-700 ml • INTRAOPERATORIO TERAPIA INFUSIONALE 2-4 ml /Kg • BOLO 250-500ml CRISTALLOIDI PRIMA DEL RILASCIO DEL Tourniquet
TAKE-HOME MESSAGE ① ONE SIZE DOESN’T FIT ALL ② Fluids should be administered with the same caution that is used with any intravenous drug. ③ Fluid requirements change over time in SURGICAL patients: ASSESMENT-ROUTINE MAINTANCE/REPLACEMENTREASSESMENT ④ Bleeding patients require control of hemorrhage and transfusion with red cells and blood components ⑤ In patients undergoing some forms of orthopaedic surgery, intraoperative treatment with intravenous fluid to achieve an optimal value of stroke volume should be used where possible as this may reduce postoperative complication rates and duration of hospital stay.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE ..much more work is needed before we will be able to see the full picture and to better determine where each fluid fits.