10.10 2014 anemo

RECUPERO PERIOPERATORIO :
QUALI CONTROINDICAZIONI ?
ANEMO 2014
San Donato
7 marzo 2014
A cura di
Dr. Giovanni Albano
Responsabile Anestesia Generale , Terapia Intensiva e Day Surgery

o alcuni interventi di oncologia ( disseminaz ,frammentaz,)
o disseminazione batterica del campo operatorio
o rifiuto del pz
o esclusione del no wash da alcune metodiche ( cardioch,volumi elevati etc)
RECUPERO PERIOPERATORIO : QUALI CONTROINDICAZIONI ?

Impact of the Ageing Population on Blood Demand
the 70- to 80-year-olds have an eightfold higher RBC
consumption than 20- to 40-year-olds
RECUPERO PERIOPERATORIO …… RISORSE

RECUPERO PERIOPERATORIO …… CONOSCENZE

RECUPERO PERIOPERATORIO …… ARGOMENTO CONSOLIDATO

“IL RECUPERO POST OPERATORIO IN
CHIRURGIA PROTESICA DI GINOCCHIO
RIDUCE DEL 60% L’UTILIZZO DI TRASFUSIONI ALLOGENICHE”

NW DW W
PCR [mg/dL] 38 27 3
0
10
20
30
40
50
60
DRY WASH vs NO WASH = - 41%
PCR [mg/dl] in the reinfusion bag
RECUPERO POST-OPERATORIO …… PERCHE’ ???

FPH [mg/dl]
NO WASH 707
DRY WASH 450
WASH 398
0
200
400
600
800
1000
1200
DRY WASH vs NO WASH = - 57 %
WASH vs DRY WASH = -13 %
FPH [mg/dl] in the reinfusion bag

PH LATTATI (mmol/l)

VALUTAZIONE QUANTITATIVA
perdite < a 500 / 600cc giustificano il RPO anche in pazienti con Hb compresa tra 12gr/dl e 15gr/dl ??
se perdite attese tra 500 e 1200cc in caso di sistema NO WASH focalizzare e personalizzare la quantità di
surnatante
se perdite > 1200cc utilizzare sistemi di lavaggio dell’emazie
VALUTAZIONE QUALITATIVA
esistono parametri di esclusione efficaci oltre alla suggerita Hb libera ?... (ad esempio, Lattati, K)

….. TRA 12 e 14 gr/dl Hb ….
IL RECUPERO PUO’ ESSERE L’UNICA TECNICA DI
STRATEGIA TRASFUSIONALE
“Osservazionale 953 pz chirurgia elettiva ginocchio”

“IL SANGUE RITRASFUSO E’ SICURO”
9 pz volumi > 1500ml senza eventi avversi
anche se ragionevole parlare di max 1000ml

svolgendo una relazione sulle trasfusioni di sangue autologo
affermò che, nei casi di
neoplasie maligne, tale pratica è controindicata
RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
1986
ACCADEMIA MEDICA AMERICANA

LINEE GUIDA SUL RECUPERO DEL SANGUE
INTRAOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA
Prostatectomia radicale
Cistectomia
Isterectomia
Filtro Deplezione Leucocitaria
2008 NICE
NATIONAL INSTITUTE CLINICAL EXCELLENCE

tutti Evidence Based Medicine 2
i prospettici sono con poca casistica
le casistiche numerose sono tutte retrospettive
evidenti problemi di etica
LETTERATURA

1038 pz prostatectomia radicale
il recupero riduce il fabbisogno di sangue allogenico
non influenza la riaccensione di malattia
“NIEDER 2004”
STUDIO RETROSPETTIVO

112 casi
pz operati di prostatectomia radicale per adenok t1 t2 monitorati con PSA
88% presentavano cellule con espressivita’ PSA
PSA assente a 3/5 settimane
nessuna correlazione con follow up a 44.5 mesi con uso di recupero intraoperatorio di
recidiva di malattia
EBM 2 a …. perche’ follow up a 44 mesi … ???
“Stoffel e coll. 2005”
STUDIO PROSPETTICO

32 casi pz operati di trapianto ortotopico di fegato
per epatocarcinoma
62% di pazienti con cellule neoplastiche nel recupero
75% di pz nella sacca dopo lavaggio
nessun pz dopo applicazione di FDL
“Laing and colleagues 2008”
STUDIO PROSPETTICO

Calcolare il rischio trasfusionale
rischio intrinseco (paziente, HB, tipo intervento)
rischio estrinseco (chirurgo, ambiente di lavoro)
se 2< unità EC allogeniche non ricorrerei a tale metodica comunque delicata
se 2> unita’ EC allogeniche solo se perdite < 800 cc
Nessun recupero puo’ prescindere da FDL e CELL SAVER
l’irradiazione del recupero appare di difficile applicazione clinica

… circa il 15% del sangue messo a disposizione
in Italia per chirurgia elettiva e’ utilizzato per la
chirurgia urologica …

RECUPERO POST-OPERATORIO
… CONTROINDICAZIONE … ???
… APPROPRIATEZZA … ???

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
O2 ER 25%
SvO2 75%
the DO2 / VO2 relationship

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
O2 ER 30%
SvO2 70%

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
O2 ER 40%
SvO2 60%

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
O2 ER 60%
SvO2 40%
Under a critical DO2 ( < 600 mL/min)
the VO2 is no longer guaranteed, and
to satisfy the energy needs, ATP is
formed through the anaerobic
metabolism, with Lactate production

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000
DO2 (mL/min)
VO2
(mL/min)
300
250
200
150
100
50
0
SvO2
(%) 90
80
70
60
50
40
30
25
Lac
(mMol/L)
12
10
8
6
4
2
0
Critical
DO2
OXYGEN
DEBT
DO2 , VO2 , SvO2 , and Lactates

rapidita’ di anemizzazione
ch.protesica in fase demolitiva o ch cardiaca
contesto clinico
politrauma in cui emolisi,prodotti derivanti dal
metabolismo anaerobio sono enormemente aumentati
interventi con grandi perdite ma diluite nel tempo
( chirurgia maxillo facciale o della colonna)
dove tutti i prodotti “non buoni” restano bassi per un gran numero di tempo
in CPB
dove durante emodiluizione a valori di ht diversi
coincidono condizioni metaboliche di diverso pericolo
… CONTROINDICAZIONE APPROPRIATEZZA … ???

concetto di GOAL DIRECTED TRASFUSION

… per fare questo …
concetto di GOAL DIRECTED TRASFUSION
… il nostro malato deve essere monitorizzato …
… valutato ... trattato e … rivalutato … e cosi’ via

… la vera unica controindicazione …
come spesso succede
… e’ quello che non facciamo noi …

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