Doğum öncesi bakım

1. Prof. Dr. Sebahat ATAR

2. Embriyonik dönem: 5-10. Hf
• Organ gelişimi
Fetal dönem: 11. hf – term
• Farklılaşma, gelişme ve maturasyon
Birinci üçay (trimestir): 2-14. hf
ikinci üçay :15-28 hf
Üçüncü üçay : 29-41 hf

3.  Gravida
 Parite
 Abortus
 Primigravida/Primipa
ra
 Multipara
 Nulligravida/Nullipar
a

4. Amacı:
• Perinatal morbidite ve mortalitenin
azaltılması
Kapsamı
• Gebelik öncesi bakım
• Gebeliğin tanısı
• İlk prenatal muayene
• Kontrol muayeneleri
• Bilgilendirme-danışmanlık

5.  Gebelik öncesi bakım (Prekonsepsiyonel
bakım)
 Gebelik öncesi ve erken gebelikte bakım
(Perikonsepsiyonel bakım)
 Gebelikler arasında bakım
(İnterkonsepsiyonel bakım)
 15-49 yaş arası herkesi kapsar

6.  Gebelik öncesi bakım (GÖB )
• Amaç: Riskli durumların saptanarak takip ve
tedavisi
 Gebelikler arası bakım (GAB)
• Amaç: Sağlığın korunması, geliştirilmesi, riskli
durumların ….
 DÖB’ın perinatal sonuçlar üzerine etkisi
sınırlı
 Yeterli DÖB’a rağmen erken doğum, DDA
oranında anlamlı azalma yok
 Olumsuz etkilenme gebelik öncesi ve
gebeliğin erken döneminde olabilmekte

7. Tıbbi bakım ve risk faktörlerinin
düzeltilmesi
• Adolesan gebeliklerin önlenmesi
• İleri yaş gebeliklerin önlenmesi
• sağlıklı beslenme, besin desteği
• Aşılama, enfeksiyöz hastalıkları tedavisi
• Genetik tarama ve danışmanlık
• Sağlıklı yaşam
• Eşin gebelik öncesi bakımı

8. Aile ve çevre ile ilgili düzenlemeler
• Eşin gebelik öncesi bakımı
• Sağlıklı çevre koşulları, zararlı maddelerden
kaçınma
• Kadının çalışma koşullarının düzenlenmesi
Genel düzenlemeler
• Kadının eğitim düzeyinin yükseltilmesi
• Kadının ekonomik açıdan bağımsız hale
getirilmesi
• Kadına karşı şiddetin önlenmesi

9. Gebelikte diyabet anne ve bebek
açısında artmış risk ile birlikte
Diyabette GÖ bakım
• Fetal malformasyon oranında anlamlı azalma
• DÖB’a erken başlama
• Düşük HbA1C düzeyi
• Gebelikte sigara içme oranı daha az

10.  Eko, anjio, vb ile ileri değerlendirme
 Kullanılan ilaçların fetus güvenliği
açısından değerlendirilmesi
 Ölüm riskinin tahmini
 Ölüm riski yüksek, gebelik önerilmez
• Pulmoner hipertansiyon
• Komplike aort koarktasyonu
• Aort tutulumu olan Marfan sendromu

11.  Gebeliğin tanısı
 İlk muayene
 Peryodik
muayeneler
 Tarama testleri
 Gebenin eğitimi

12. Klinik
• Adet gecikmesi
• Servikal mukus değişiklikleri
 Ferning bulgusunda kaybolma
• Klinik yakınmalar
 Bulantı, kusma, kilo alma, halsizlik
• Erken gebelik bulguları:
 chadwick bulgusu (6. hf itibaren)
 Hegar bulgusu (6-12 hf)
 Uterusta büyüme

13. Geç gebelik bulguları
• Karında büyüme
• Fetal haraketlerin hissedilmesi
• Fetal kısımların palpe edilmesi
• Fetal kalp atımlarının saptanması
Doppler USG, fetoskop
Laboratuar:
• Kanda ve idrarda HCG tayini
• USG

14.  Kapsamlı hikaye
• Mevcut hastalıkları
• Önceki olumsuz gebelik sonuçları
• Genel sağlık durumu (BMI, alışkanlıklar, vb)
 Tam fizik muayene
 Pelvik muayene
 Lab:
• CBC, -HBs -Kan grubu/Rh
• TİT, -HIV -Pap simir
• İK -IDC -Rubella Ig G
• sifiliz tarama testi (VDRL) -Klamidya tarama testi

15.  Gebelik yaşı tayini
• SAT - Naegele kuralı
• USG
 Yanılma payı
• Diğerleri
 Fundus yükseklik ölçümü (18-30 hf)
 Pelvik muayene
 Bilgilendirme

16. FUNDUS YÜKSEKLIĞININ
BEKLENENDEN ILERI OLMASI
FUNDUS YÜKSEKLIĞININ
BEKLENENDEN GERI OLMASI
 Polihidramnios
 İri fetus
 Çoğul gebelik
 Mol hidatidiform
 Yanlış gebelik haftası
 Oligohidramnios
 İUGR
 İntrauterin fetal ölüm
 Mol hidatidiform
 Yanlış gebelik yaşı

17.  Yapılma sıklığı: 32. hf ya kadar aylık
• 32-36 hf: 2 hf ara ile
• 36-40 hf: 1 hf ara ile
 Muayene sıklığı bireyselleştirilmeli.
 Sorgulama
 TA, ödem, kilo tayini
 Fundus yüksekliği, ÇKS

18.  Kromozom anomali tarama testleri (birin yapılması
yeterli)
• Nukal test: 11-14. hf
• İkili test: 11-14. hf
• Üçlü test: 16-18 hf (16-20 hf)
• dörtlü test: 16-18 hf (16-20 hf)
 Ayrıntılı ultrason: 20-22. hf (16-24 hf)
 50 gr glukoz tarama testi: 24-28. hf
 İDC: 28. hf
 GBS için rektal ve vajinal kültür (35-37 hf)

19.  Fetal organ oluşumunda ilk 8 hf önemli
 Fetal dokularda yeniden programlanma ile kr hast
riskinde artma
 Üreme çağında çoğu kadın yeterli vit A, C, B6, folik
asit, Ca, Fe, Zn, Mg almıyor.
 ABD, üreme çağında çoğu kadın gebelik öncesi,
gebelik ve sonrasında sağlıklı beslenmiyor
 Gebelik öncesi ve gebelikte sağlıklı beslenme gebelik
sonuçlarında iyileşme ile birlikte

20.  Suda eriyen B kompleks vit
 DNA sentezi ve hücre bölünmesi için gerekli
 Besinsel kaynak: yeşil yapraklı sebzeler, turunçgiller,
kurubaklagil, folik asit katkılı unlu mamüller
 NTD gelişimini en az %70 önler
 Önerilen doz:
• Üreme dönemi: 400 mcg
• Gebelik: 600 mcg
• NTD öyküsü: 4000 mcg

21.  ABD’de en sık kullanılan besin desteği
 Multivitamin önerilenler
• Düzenli alkol alımı
• Vejeteryan olma
• Vit B12 emiliminin iyi olmaması
• Yetersiz meyve/sebze tüketimi
 Folik asit+multivitamin: diğer anomalilerde ↓
 Doğurganlık döneminde alımı önerilir (ACOG)

22.  Yağda eriyen vit
 Besin kaynakları: yağlı balık, yumurta sarısı, sığır
ciğeri, peynir, katkılı ürünler
 Vit D eksikliği
• Yetersiz kilo alımı (gebe)
• Kemik mineralizasyonunda azalma (fetus)
• Gebelik dışı: astım, diyabet, otoimmün hast, bazı
kanserler
 Vit D eksikliği sık görülür
• Güneşten yeterli yararlanama
• Diyet ile yeterli alınmaması
• Giyim tarzı
 Gebelikte önerilen do: 400-800 IU/gün (ACOG)

23.  Kemik gelişimi ve
sağlığı için gerekli
 Yetersiz alım gebenin
kemik kitlesinde
azalmaya neden olb
 Önerilen doz (IOM):
• 1000 mg/gün, 19-50 yaş gebe
• 1300 mg/gün, 19 yaş altı
 Gebelikte kalsiyum
desteği
• Doğum ağırlığında artış,
• Erken doğum riskinde azalma
• İnfant kan basıncında düşme
• Preeklampsi riskinde azalma
(RR: 0.48)
• Yüksek kan basıncı riskinde
azalma (RR: 0.70)
 (Hofmeyr GJ ve ark, Cochrane
Database 2008).

24.  Dünyada en sık görülen beslenme eksikliği
 Besin kaynakları:
• Yağsız et, sakatat, kümes hayvan eti, yeşil yapraklı
sebzeler, demir katkılı
 Demir emilimini baskılayan yiyecekler:
• Tam buğday ekmek/gevrek, kurubaklagil, çay, kahve
 Gebelik öncesi anemi:
• Düşük doğum ağırlığı 6.5x, gelişme geriliği 4.6x ↑
 Ronnenberg AG ve ark, J Nutr 2004
 Öneri:
• GÖB muayenede demir eksikliği anemisi
araştırılmalı
• Gebelikte demir takviyesi yapılsın

25. Vücutta sentezlenemezler
Hücre membranı ve SSS’nin önemli
elemanları
Besin kaynağı: yağlı balıklar, keten tohumu,
ceviz, sebze yağları
Araştırma sonuçları çelişkili
Öneri: omega 3 ve omega 6 yağ
asitlerinden zengin beslenme (ACOG)
• En az 340 gr (12 ons) balık/hf
• En fazla 170 gr (6 ons) konserve ton balığı/hf

26.  Beyin hasarının en önemli önlenebilir nedeni
 Dünya nüfsunun %35’inde I eksikliği var (DSÖ)
 Tiroid hormon yapımi için gerekli
 I eksikliği:
• Ölü doğum -Kendiliğinden düşük
• Zeka geriliği -Hipotiroidi
• Guatr -Kretenizm
• YD ve infant mortalitesinde artış
 Öneri: Günlük I alımı (IOM)
• 150 mcg: gebe olmayanlar
• 220 mcg: gebeler
• 290 mcg: emzirenler

27.  ABD’de nüfusun 1/3’ü obez
 VKİ ≥ 30 kg/m²
 Sık görülen sağlık sorunları:
• Tip 2 diyabet, -Yüksek kan basıncı,
• İnfertilite, -Kalp hast,
• Safra kesesi hast, -Hareketsizlik,
• Osteoartrit, -Uyku apnesi,
• Solunum fonk bozulma, -Sosyal açıdan dışlanma
• Çeşitli kanser türleri (meme, uterus, kolon)

28. Maternal obezitenin perinatal sonuçları:
• Gestasyonel diyabet -NTD
• Hipertansif hast. -Erken doğum
• Tromboembolik hast. -Ölü doğum
• Düşük APGAR skoru -Makrazomi
• Omuz distozisi -Kansızlık
• Sezaryen hızında artış
Gebelikte kilo verilmesi önerilmez.
• Tüm kadınların VKİ hesaplanmalı
• Gebelik öncesi VKİ ≥ 25 kg/m² ise uygun
danışmanlık, diyet, egzersiz

29.  VKİ ≤ 18 kg/m²
 Sık görülen sağlık sorunları
• Aritmi -Amenore
• Osteoporoz -Besin mad. Eksikliği
• İnfertilite
 Perinatal sonuçları
• Erken doğum
• Düşük doğum ağırlığı
• Doğumsal anomali (gastroşizis)
 Öneri
• Gebelik öncesi tüm kadınların VKİ hesaplanmalı
• VKİ ≤ 18 kg/m² ise uygun danışmanlık, kilo alma

30. Olumsuz etkisi içilen sigara sayısı ile
orantılı
• Uteroplasental yetmezlik (İUGR, düşük doğum
ağırlığı)
• Dekolman plasenta
• Çocukluk döneminde: davranış/öğrenme
sorunları, dikkat eksikliği-hiperaktivite
bozukluğu
Sigarayı bırakma için en yüksek
motivasyon

31.  Kronik psikososyal stres etmenleri
olumsuz gebelik sonucu ile birlikte
 Sık görüldüğü durumlar:
• Yoksulluk
 Türkiye’de yoksulluk oranı 2009, %18 (TUİK)
• Şiddet, istismar
• Sağlık kurumlarından yararlanamama
 Aile içi şiddet
• Sık görüldüğü durumlar: Gebenin eşinin;
• Alkolik olması -Tutuklanma öyküsü
• İlaç bağımlısı -Düşük eğitim düzeyi
• İşsiz -Düşük gelir düzeyi

32.  İşte çalışma
• Uzun süre ayakta durma ve güç sarfederek
çalışma erken doğum riskinde artış ile birlikte
• Yorulunca işe ara verilmeli
 Seyahat
• 2-3 saat ara ile mola verilmeli
• Uçak yolculuğu güvenilir
• Emniyet kemeri takılmalı
 Kabızlık
• Barsak hareketlerinde azalma
• Gelen kısmın basısı
• önlem

33.  Cinsel yaşam
• Son dört hf içinde önerilmez
• Düşük, erken doğum riski yüksek olanlarda
önerilmez
 Aşılama
• Tetanoz, grip, hepatid B aşıları gebelikte yapılabilir
• Canlı virüs aşıları gebelikte yapılmaz
 Kafein alımı
• 200 mg/gün, gebelik süresince tüketilmesi IUGR
riskinde artış ile birlikte olabilir
 Diş bakımı
• Diş tedavisi uygulanabilir
• Periodontal hastalıklar erken doğum riskinde
artışa neden olb

34.  Bulantı, kusma
 Başağrısı
 Sırt ve bel ağrıları
 Variköz venler
 Hemoroid
 pityalizm
 Kabızlık
 Mide de yanma
 Yorgunluk
 Akıntı
 Pika

35. Gebenin suyunun gelmesi
Vajinal kanama
Ateş/titreme
Yüz ödemi, görme bozukluğu, baş
ağrısı, epigastrik ağrı
Şiddetli karın/bel ağrısı
Diğer