Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)

PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN
ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

DASAR-DASAR
ASURANSI KESEHATAN
BAGIAN - B

Edisi Agustus 2005

Yaslis Ilyas, Editor

Edisi Agustus 2005
Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya
diambil dari buku “Fundamental Health Insurance part B“ yang diterbitkan
oleh Health Insurance Association of America, tahun 1997

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan
Bagian B

Yaslis Ilyas, Editor

Penulis:
Mardiati Nadjib
Efmansyah Iken Lubis
Nurbaiti
Kasir Iskandar
Ali Ghufron Mukti
Yaslis Ilyas

Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang
diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi
asuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org

Hak Cipta dilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak isi buku ini
baik sebagian atau seluruhnya
dalam bentuk apapun
tanpa izin tertulis
dari Penerbit

PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia),
Jakarta.

Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987
Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982
Tentang Hak Cipta
3. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu
ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama
7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)
4. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual
kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun
dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

KATA PENGANTAR
Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli Asuransi
Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian,
perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurus
PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini
disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Fundamental Health Insurance part B yang
diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, dan diterjemahkan ke dalam
Bahasa Indonesia oleh Mardiati Nadjib (kerjasama antara Pusat Kajian Ekonomi
Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatahn Indonesia). Namun banyak
keluhan disampaikan oleh peserta ujian, karena terjemahan dan bahasan yang kurang
sesuai dengan kondisi Indonesia.
Dengan semangat tinggi untuk meningkatkan dan memperbaiki buku-buku pegangan
untuk ujian PAMJAKI, akhirnya PAMJAKI berhasil menyelesaikan 3 (tiga) buku dasar
pendidikan profesi ahli asuransi kesehatan, yang diantaranya adalah Dasar-Dasar
Asuransi Kesehatan Bagian B ini.
Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Fundamental Health Insurance
part B yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA). Namun
demikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan
perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Mengelola Biaya
Pelayanan Kesehatan, Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis, Administrasi
Klaim, Penetepan Premi Asuransi Kesehatan, Regulasi Asuransi Kesehatan, dan
Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud).
Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan
diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional,
baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan.
Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun
praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi
kesehatan.
Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dimasa depan PAMJAKI
mengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan
buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui sekretariat@pamjaki.org.
Selamat belajar, semoga sukses!
Agustus 2005

PAMJAKI

i

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....................................................................................................i
Daftar Isi ..................................................................................................................ii

Bab 1
Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan ..........................................................................1

Bab 2
Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis ..............................................................29

Bab 3
Administrasi Klaim .........................................................................................................51

Bab 4
Penetepan Premi Asuransi Kesehatan .............................................................................80

Bab 5
Regulasi Asuransi Kesehatan ..........................................................................................105

Bab 6
Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud) .......................................................................140

ii

BAB 1
Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan
Mardiati Nadjib
Pendahuluan

Telaah Utilisasi (Utilization Review)

Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

Manajemen Kasus (Case Management)

Pembiayaan Kesehatan Negara Lain : Pengalaman
Amerika

Managed Care

Upaya Penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui
Rancangan Produk Asuransi Kesehatan
(Benefit Plan Design)

Promosi, Pencegahan dan Pendidikan

Kontrol Terhadap Pembayaran

Kecenderungan Yang Muncul

1.1. Pendahuluan
Biaya pelayanan kesehatan mencakup dua aspek: kecukupan dan pemanfaatan. Aspek
kecukupan, dapat menjelaskan apakah dana tersedia secara memadai (adekuasi), atau terjadi
kekurangan dana. Sebaliknya, mungkin saja telah terjadi kecenderungan peningkatan biaya
dari tahun ke tahun yang akan menyebabkan mahalnya harga jasa pelayanan kesehatan.
Aspek lain yang terkait dengan pemanfaatan dana adalah bagaimana dana dipergunakan,
apakah menyentuh kepentingan masyarakat luas (equity) atau tidak, serta bagaimana
outputnya (efisiensi).
Mengelola biaya pelayanan kesehatan mengandung pengertian ‘bagaimana
mengendalikan biaya pelayanan kesehatan sebaik-baiknya melalui cara-cara/ mekanisme
tertentu, agar pelayanan kesehatan dapat tersedia dengan efisien sekaligus berkualitas’. Bab
ini lebih banyak membahas aspek efisiensi melalui cara-cara / mekanisme pengendalian
biaya dari sisi supply maupun demand. Sebagian teori dan konsep dasar diambil dari
pengalaman negara lain (Amerika) seperti dikutip dari buku HIAA. Meskipun beberapa
contoh diambil dari pengalaman asuransi kesehatan komersial, prinsip-prinsip dasar
pengendalian biaya (cost containment) tetap dapat menjadi pelajaran berharga bagi
penerapan asuransi kesehatan di Indonesia.
Secara umum, analisis pembiayaan kesehatan diharapkan dapat memberikan
gambaran “berapa besar biaya kesehatan per tahun, identifikasi sumber-sumber dana, untuk
program apa dana tersebut terpakai, dan siapa yang paling merasakan manfaat pelayanan
tersebut”. Informasi ini memang sangat dibutuhkan untuk menentukan kebijakan dan strategi
pembiayaan kesehatan nasional maupun daerah, terutama di era desentralisasi ini di mana

1

Mardiati Nadjib

kemampuan daerah bervariasi.. Negara-negara berkembang umumnya masih menghadapi
persoalan kurangnya dana untuk sektor kesehatan, ketimpangan antar daerah, serta
penggunaan yang kurang berpihak pada prioritas masalah kesehatan.
Sebaliknya, negara-negara maju menghadapi persoalan biaya kesehatan yang
cenderung terus meningkat (inflasi), baik karena alasan meningkatnya permintaan/ demand
(didorong oleh kebutuhan yang semakin tinggi atas pelayanan medis berkualitas serta
meningkatnya usia harapan hidup), maupun penawaran/ supply yang semakin bertambah
(didorong oleh kemajuan teknologi medis dan superspesialisasi). Meskipun demikian,
negara-negara maju juga menghadapi masalah ketimpangan akses, dan negara-negara
berkembang juga menghadapi persoalan semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan.
Ditambah dengan semakin terbukanya pasar di era globalisasi, maka negara kita seharusnya
lebih cermat mengelola biaya pelayanan kesehatan.

1.2. Pembiayaan Kesehatan di Indonesia
Secara umum dapat disampaikan bahwa biaya kesehatan yang tersedia di Indonesia
masih rendah, yaitu US$ 12/kapita/tahun di masa sebelum krisis. Jumlah ini termasuk dana
yang bersumber dari pemerintah dan non pemerintah (pengeluaran langsung rumah tangga,
perusahaan swasta, dan sistem asuransi kesehatan). Kondisi sebelum krisis (tahun 1996)
terlihat bahwa biaya kesehatan di Indonesia jauh dibawah yang telah dialokasikan oleh
negara tetangga di Asia Tenggara seperti Malaysia, Thailand, Philiphine, dan bahkan dengan
Myanmar. Kontribusi pemerintah juga dirasakan cukup kecil, yaitu US$ 4/kapita/tahun, atau
sekitar 2.5% dari total anggaran pemerintah.
Sebelum kebijakan otonomi daerah, 75% dari total biaya kesehatan bersumber
pemerintah dialokasikan melalui Departemen Kesehatan (tingkat pusat). Implikasinya adalah
alokasi anggaran kesehatan direncanakan oleh pusat dan aman sampai ke kabupaten/kota,
tanpa harus khawatir di realokasi untuk sektor lain. Kontribusi dana dari provinsi dan
kabupaten pada periode itu relatif kecil.
Ada beberapa alasan mengapa anggaran kesehatan, terutama yang bersumber dari
pemerintah, relatif rendah. Keterbatasan dana pemerintah menjadi alasan utama rendahnya
kontribusi pemerintah untuk sektor kesehatan. Selain itu, persepsi para aparat pemerintah
non-kesehatan (pemangku kepentingan/ stakeholder) yang belum memandang kesehatan
sebagai investasi dimana masyarakat yang sehat akan lebih produktif dalam mendorong
percepatan roda perekonomian suatu negara. Di sisi lain, para profesional kesehatan juga
masih mempunyai keterbatasan dalam melakukan advokasi untuk meyakinkan penentu
kebijakan, khususnya kebijakan alokasi anggaran.
Meskipun besaran dana kesehatan dirasakan kurang, di sisi lain juga perlu dicermati
pemanfaatannya. Terjadi kecenderungan peningkatan biaya kesehatan
Total pengeluaran biaya kesehatan di Indonesia dari tahun 1995 sampai tahun 2002
hampir selalu mengalami kenaikan, dengan tren yang fluktuatif. Pada kurun waktu tersebut
terjadi kenaikan yang cukup drastis dari sisi nominal rupiahnya, yaitu dari 5,68 triliun

2

Mardiati Nadjib

menjadi 41, 4 triliun atau terjadi kenaikan sekitar 86%. Persentase kenaikan biaya
pengeluaran kesehatan tertinggi terjadi pada saat krisis ekonomi nasional (1995-1996) yaitu
mencapai kenaikan sebesar 42,7%. Namun bila dibandingkan dengan kenaikan GDP pada
tahun tersebut hanya terjadi kenaikan sebesar 27,9%. Jadi kenaikan total biaya kesehatan
14% lebih tinggi dari kenaikan GDP. Bila melihat nilai nominalnya, antara tahun 1995-1998
ada kenaikan tiga kali lipat.
Setelah masa krisis, yaitu pada tahun 1997-1998 ada kenaikan total biaya kesehatan
sebesar 35,5%. Sedangkan pada tahun dimana terjadi puncak krisis yaitu tahun 1998-1999
terjadi peningkatan sebesar 16,9%, dimana pada tahun tersebut biaya kesehatan meningkat
drastis. Dari kejadian tersebut dapat diasumsikan bahwa terjadi penurunan utilisasi pelayanan
kesehatan sebagai dampak dari krisis tersebut. Pada tahun 1998 tersebut terjadi kenaikan
yang seimbang antara GDP dan total biaya kesehatan, yaitu 35,5% (GDP) dan 34,32% (total
biaya kesehatan).
Tahun 2000, merupakan titik puncak terjadinya kenaikan inflasi sektor kesehatan,
karena daya beli masyarakat sudah pada titik tertinggi. Pada tahun 2001 total biaya kesehatan
turun menjadi 33,7 triliun dari sebelumnya 32,6 triliun, atau terjadi penurunan sebesar 2,97%. Total biaya kesehatan lebih banyak ditanggung oleh pihak swasta dan masyarakat
dibanding pemerintah ( 30 : 70).1 Berdasarkan laporan world Health Report 2000,
pengeluaran tunai (Out of pocket) masyarakat Indonesia untuk kesehatan sebesar US$ 26,
sedangkan pengeluaran untuk umum (public)hanya sebesar US$ 21, ini berarti beban
pendanaan kesehatan di Indonesia sebagian besar ditanggung oleh masyarakat melalaui
pengeluaran tunai untuk berobat.2 Hasil ini sama dengan hasil penelitian Indonesia National
Health Account, 1995-2002.
Bila merujuk pertumbuhan biaya kesehatan tahun jauh sebelum krisis terjadi,
pertumbuhan biaya kesehatan perkapita pada tahun 1982/1983 sampai tahun
1986/1987sebesar 6,4%/tahun menurut harga berlaku, sedangkan menurut harga konstan
justru terjadi penurunan 0,77%. Persentase anggaran kesehatan perkapita dari tahun 1987
sampai dengan tahun 1997 bila dihitung berdasarkan harga konstan pertumbuhannya justru
turun, yaitu sebesar -1%, dimana selayaknya pertumbuhannya paling tidak menjadi positif.

1

Indonesia National Health Account, 1995-2002, Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jenderal Biro
Keuangan dan Perlengkapan, Jakarta, September 2004
2

Thabrany, H, Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di Indonesia, Ed.1, PT.Raja
Grafindo Perkasa, 2005

3

Mardiati Nadjib

Tabel 1. Total Pengeluaran Biaya Kesehatan 1995 - 2002
At Current Price
THE* in Rp.
Million
Annual Increase
in THE (%)
GDP*
Annual Increase
GDP (%)
THE as % of
GDP (%)

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

5.685.661

9.918.904

15.180.458

23.537.136

28.336.754

34.800.030

33.795.779

41.430.186

-

42,68%

34,66%

35,5%

16,94%

18,57%

-2,97%

18,43%

383.768.000

532.568.000

627.695.400

955.753.500

1.109.979.500

1.290.684.200

1.449.398.109

1.610.011.606

-

27,94%

15,16%

34,32%

13,89%

14,00%

10,95%

9,98%

1,48%

1,86%

2,42%

2,46%

2,55%

2,70%

2,33%

2,57%

Sumber: Indonesia National Haelth Account, 1995-2002. Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2004
*THE : Total Health Expenditure
*GDP : Gross Domestic Product

1.3. Pembiayaan Kesehatan di negara lain : Pengalaman
Amerika
Di negara maju, kondisi peningkatan biaya jauh lebih tinggi. Di Amerika Serikat
misalnya, biaya pelayanan kesehatan meningkat cukup mencemaskan, diantaranya bila
dibandingkan dengan indeks seperti Indeks Harga Konsumen (Consumer Price Index atau
CPI) dan Gross Domestic Bruto (GDP) yang biasa digunakan sebagai pembanding. Dari
tahun 1990 sampai tahun 1995 CPI perekonomian secara keseluruhan meningkat rata-rata
hanya 3.1 persen pertahun, sementara indeks harga untuk pelayanan kesehatan adalah sebesar
dua kali lipatnya yaitu 6.2 persen
Selama kurun waktu yang sama, pengeluaran kesehatan nasional dalam persentase
GDP, meningkat dari 12.6 persen pada tahun 1990 menjadi lebih dari 14 persen pada tahun
1995, dan diproyeksikan akan meningkat lagi mencapai angka 16 persen pada tahun 2000.
Meskipun demikian, industri asuransi kesehatan di sana juga berperan besar dalam upayaupaya pengendalian biaya. Sebagai contoh, banyak perusahaan menemukan bahwa biaya
untuk menyediakan proteksi bagi karyawannya akan mempengaruhi keuntungan sebelum
pajak (pre-tax profit). Salah satu cara perusahaan mengurangi biaya adalah dengan
mengurangi cakupan manfaat dan mengimplementasikan program-program yang lebih costefektif bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Pembeli produk asuransi kesehatan
perorangan juga berkontribusi dalam beban kenaikan harga yang dramatis.
Tingginya biaya ini berdampak pada daya beli individu dan badan-badan usaha kecil
lainnya yang menyediakan cakupan kepada karyawan melalui polis perorangan. Selain itu,
program-program pemerintah di sana juga terkena dampak. Pengeluaran Medicare naik dari
$74.1 miliar pada tahun 1986 menjadi $159.3 miliar pada tahun1994. Demikian pula dengan
Medicaid, dalam tempo yang sama, pembayaran naik dari $41.1 miliar menjadi $107.9
miliar.


4

Mardiati Nadjib

Penyebab Meningkatnya biaya-biaya Pelayanan Kesehatan: Belajar dari pengalaman
Amerika
Beberapa penyebab utama pelayanan kesehatan di Amerika naik secara dramatis
antara lain
- Kurangnya insentif bagi provider dan konsumen untuk menggunakan sistem kesehatan
yang effisien
- Kurang koordinasi dan integrasi di dalam pengelolaan kasus penyakit kronis, penyakit
berat atau trauma.
- Hambatan regulasi bagi cost containment
- Harapan masyarakat yang tidak realistis terhadap sistem kesehatan, serta kurangnya
tanggung jawab individu dalam memelihara gaya hidup sehat
- Berkembangnya teknologi baru dan mahal tanpa manfaat yang jelas
- Pergeseran ke arah penyakit kronis, pelayanan kesehatan jangka panjang (LTC) yang
dibutuhkan penduduk usia lanjut yang jumlahnya semakin meningkat serta perubahan
demografis lainnya.
- Penggeseran biaya oleh provider kesehatan dari medicare dan medicaid kepada pasien
asuransi kesehatan swasta untuk mengkompensasi kerugian
karena kecilnya
pembayaran oleh pemerintah maupun biaya pasien yang tidak mampu
- Penggunaan sumberdaya berlebihan pada daerah tertentu saja
- Praktik kesehatan yang cenderung defensif (defensive medicine) dimana pelayanan yang
berlebihan atau yang tidak diperlukan dilakukan karena takut akan tuntutan malpraktik
- Fraud (penipuan/ kecurangan) dan pemborosan; dan
- Kurang lengkapnya data untuk menentukan cara pengobatan yang cost- effective

Pembahasan mengenai reformasi terus berlanjut pada level Kongres dan negara
bagian. Sektor swasta bahkan telah mulai dengan upaya pengendalian biaya tersebut.

1.4.

Upaya penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui
Rancangan Produk Asuransi Kesehatan
(Benefit Plan
Design)

Ada 4 cara untuk mengendalikan biaya-biaya pelayanan yang semakin tinggi melalui
rancangan produk yang ditawarkan, yaitu: cost sharing, menetapkan tingkat maksimum
pembayaran (limit maximum), pegawai ikut berkontribusi (employee contribution), dan
koordinasi manfaat (coordination of benefit).)
1.4.1. Iur Biaya (Cost sharing)
Pada iur biaya (cost sharing), pihak tertanggung harus membayar sejumlah porsi
biaya tertentu untuk jasa pelayanan medis yang mereka terima dengan menggunakan cara
deductible , coinsurance dan copayment.

5

Mardiati Nadjib

Deductible
Deductible merupakan jumlah biaya pelayanan yang dicakup dalam paket yang harus
dibayar oleh pihak tertanggung sebelum asuradur/ bapel memberlakukan pembayaran
jaminan. Di Amerika, pada sebagian besar paket asuransi kumpulan, cara deductible
menggeser biaya-biaya dari perusahaan kepada pegawai, sedangkan pada paket perorangan,
cara deductible menggeser biaya dari pihak asuransi ke pihak tertanggung. Cara ini juga akan
merangsang pihak tertanggung untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang
semurah mungkin.
Variasi prinsip-prinsip deductible termasuk:
• Deductible untuk perorangan yang diperlakukan secara terpisah
• Maksimum deductible untuk keluarga
• Deductible per kasus (biasanya untuk cakupan RS)
Ada beberapa type deductible seperti dikutip dari buku HIAA:
•
•

•
•
•

Flat deductible. Sejumlah $ tertentu yang harus dibayar oleh setiap orang atau keluarga.
Contoh flat deductible misalnya U$100 per orang/tahun atau U$300 per keluarga/tahun
Percentage deductible. Persentase gaji tahunan yang diambil dari pihak tertanggung.
Persentase ini biasanya dalam jumlah kecil, dengan jumlah maksimum setahun.
Kewajiban yang umumnya dilakukan adalah 1 persen gaji tahunan kotor, dengan
maksimum sejumlah U$1.000.
Benefit-related deductible. Jumlah tertentu dari tunjangan yang dibebankan kepada
pihak tertanggung sebelum benefit diberlakukan. Contoh, polis yang mungkin tidak
berlaku pada hari pertama rawat inap
Threshold corridor deductible. Sejumlah kewajiban yang harus dikeluarkan langsung
(out-of-pocket) oleh pihak tertanggung setelah pembayaran benefit paket dasar dan
sebelum paket major medical mulai dijamin.
Sliding or variable deductible. Jumlah potongan yang lebih besar dari jumlah yang
tertera didalam polis (mis. U$500) atau jumlah aggregat benefit yang dibayarkan oleh
asuransi lain untuk klaim tertentu. Format ini dapat menyatukan ukuran-ukuran cost
sharing dan proteksi atas overinsurance yang dilakukan pemegang polis.

Coinsurance/Copayment
Coinsurance mengharuskankan pihak tertanggung untuk membayar sejumlah persen
tertentu dari biaya pelayanan setelah besaran deductible terpenuhi. Asuradur mengurangi
persentase coinsurance jika pihak tertanggung memakai provider yang ditunjuk atau
meminta opini kedua untuk kasus operasi yang telah direkomendasi.
Copayment adalah sejumlah rupiah tertentu pada setiap jenis pelayanan (Contoh:
100.000 rupiah pada setiap kunjungan ). Metoda ini digunakan dalam paket-paket managed
care seperti HMO dan PPO.


6

Mardiati Nadjib

Dengan meminta pihak tertanggung untuk membayar sebagian tertentu atas biaya
pelayanan kesehatannya, coinsurance dapat membantu mengurangi biaya yang ditanggung
oleh pihak perusahaan pada paket kelompok dan asuradur pada paket perorangan.. Cara ini
didisain agar peserta asuransi menjadi pembeli yang memilih fasilitas kesehatannya dengan
cara lebih cost effective.

Tingkat Pembayaran Ganti Rugi Maksimal (Maksimum Reimbursement Level)
Banyak paket-paket manfaat yang membatasi maksimal pembayaran untuk beberapa
jenis paket manfaat. Pihak tertanggung membayar sisa dari biaya tersebut.. Sebagai contoh,
suatu paket produk menawarkan sejumlah maksimal pembayaran untuk manfaat pelayanan
kesehatan gigi.

Kontribusi Pegawai
Sebagian besar pegawai memberikan kontribusi dalam membiayai paket yang
disponsori perusahaan melalui pembayaran premium. Kontribusi umumnya. berupa flat
rupiah per bulan atau persentase gaji per bulan. Biasanya kontribusi bervariasi berdasarkan
pilihan asuransi kumpulan atau perorangan. Jika paket bersifat ganda (misalnya manfaat/
benefit tinggi dan rendah ditawarkan), kontribusi perusahaan seringkali ditetapkan
berdasarkan pada pilihan paket manfaat yang rendah.
Untuk contoh di Indonesia, askes PNS (dan pensiunan PNS) yang dikelola oleh Bapel
PT Askes pembayaran premi oleh para PNS sebesar 2% dari gaji setiap bulannya. Untuk itu
PNS dan pensiunan PNS mendapatkan haknya dalam pelayanan kesehatan, namun juga
membayar sejumlah iur biaya. Besar iur biaya ternyata tidak ditetapkan berdasarkan angka
flat per bulan atau persen gaji, namun selisih biaya klaim dengan pelunasan oleh PT Askes.
Untuk peserta Jamsostek, iuran JPK ditetapkan 3% dari upah sebulan tenaga kerja lanjang
dan 6% bagi yang sudah berkeluarga, dengan pembatasan manfaat (selisih biaya ditanggung
sendiri).

Financial Incentive Program
Beberapa paket kelompok memberikan cash award kepada pihak tertanggung untuk
menurunkan pengeluaran biaya pelayanan kesehatannya dan bila ia melakukan tindakan
preventif. Penghargaan itu diberikan kepada karyawan yang klaimnya sedikit atau dibawah
jumlah nilai moneter ($) tertentu selama setahun.
Berikut adalah beberapa contoh pendekatan dengan program insentif keuangan yang
dilakukan di Amerika:


7

Mardiati Nadjib

•
•

•
•

Dibuka rekening khusus untuk setiap karyawan dengan jumlah uang tertentu (biasanya
U$300 s/d U$500) yang digunakan untuk membayar deductible atau coinsurance
semua klaim selama tahun tersebut
Suatu rekening juga dibuka seperti di atas, tetapi uangnya digunakan terutama untuk
membayar benefit ketimbang deductible atau coinsurance. Setiap saldo yang tersedia
pada akhir tahun dan dibayarkan kepada pegawai dengan pendekatan tersebut diatas
akan merupakan subjek pajak pendapatan perorangan dibawah peraturan hukum yang
berlaku.
Bebarapa paket menghadiahkan sehari cuti kerja yang dibayar bagi pegawainya yang
tidak menerima pembayaran benefit tahunan yang melebihi jumlah tertentu.
Tahun 1996 kongres merespon antusiasme masyarakat mengenai medical saving
account (MSA) pada jumlah yang terbatas, preferensi pajak untuk MSA bersama-sama
dengan cakupan kesehatan dengan deductible yang tinggi. Semakin tinggi nilai
deductible, maka diperkirakan individu akan mencari dan menggunakan fasilitas
pelayanan kesehatan nya dengan lebih hati-hati, sehingga dapat mengurangi
penggunaaan fasilitas pelayanan yang tidak perlu. Dana yang ada di MSA digunakan
untuk membayar pengeluaran asuransi kesehatan, dan dana dari tahun ke tahun akan
bertambah banyak.

Coordination of Benefits (COB)
Overinsurance terjadi bila asuransi membayar manfaat yang melebihi nilai aktual
kerugian. Hal ini disebabkan oleh adanya duplikasi cakupan-cakupan. Overinsurance tentu
sangat merugikan asuradur/ Bapel, perusahaan, pihak tertanggung dan ini dapat
menyebabkan overutilisasi pelayanan.
COB merupakan metoda yang didisain oleh industri asuransi untuk memastikan
bahwa seseorang yang ditanggung tidak akan menggunakan lebih dari biaya aktual
pelayanan medisnya ketika lebih dari satu polis menyediakan manfaat/ benefit.

1.4.2. Alternatif-Alternatif yang Cost-effective
Awalnya upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan berfokus pada upaya
membatasi cakupan manfaat. Paket perorangan dan kumpulan dimodifikasi agar yang
dicakup adalah pelayanan kesehatan yang tidak mahal, yang sebelumnya mungkin tidak
dicakup. Pihak asuradur/ Bapel juga mengembangkan insentif keuangan untuk merangsang
pihak tertanggung untuk tidak terburu-buru menggunakan fasilitas gawat darurat untuk
kasus non emergensi. Demikian pula bila menggunakan prosedur yang lain yang lebih
murah. Contoh alternatif cost-efektif yang ditawarkan pada pesrta perorangan dan kumpulan
adalah preadmission testing, operasi rawat jalan (outpatient surgery), pelayanan rawat jalan,
klinik bersalin, skilled nursing facilities, perawatan kesehatan di rumah (home health care),
fasilitas rehabilitasi atas ketergantungan obat dan alkohol, dan ‘hospice care’


8

Mardiati Nadjib

Pemeriksaan Sebelum Admisi RS (Preadmission Testing)
Ada bentuk-bentuk tes/ pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian dari
tatalaksana rawat inap guna menentukan tindakan yang tepat terhadap pasien. Tujuan
preadmission adalah untuk membantu menekan pengeluaran-pengeluaran pasien selama di
RS melalui pengurangan jumlah lama hari rawat dengan menggunakan pemeriksaaan XRays, test laboraorium, dan test-test yang dilakukan untuk pasien rawat jalan, sebelum jadwal
rawat inapnya ditetapkan
Preadmission test bukan merupakan program manfaat pelayanan diagnostik rawat
jalan, melainkan benefit rawat inap yang dapat mencegah lama hari rawat RS yang terlalu
lama atau bahkan tidak diperlukan. Manfaat bagi pasien adalah bahwa mereka segera
menerima pengobatan sebelum masa rawat inap itu sendiri. Kalau tidak, pasien akan tinggal
satu atau dua hari untuk melakukan test-test seperti tersebut diatas dan menunggu sampai
pengobatan dimulai.

Pelayanan Gawat Darurat (Emegency Room Treatment)
Untuk menghindari penggunaan UGD yang tidak begitu penting dan notabene lebih
mahal dimana sebenarnya pasien dapat pergi ke praktik dokter, pihak asuradur/ Bapel
menambahkan deductible (sebesar mis. U$50) untuk setiap penggunan UGD. Pendekatan
kedua adalah dengan cara meningkatkan jumlah co-insurance atas biaya UGD. Dengan
pendekatan yang manapun, pihak tertanggung harus membayar dengan uang sendiri jika
menggunakan UGD yang sebenarnya tidak diperlukan. Jika dari hasil pemeriksaan di UGD
kemudian mengharuskannya untuk dirawat, maka ia dibebaskan dari deductible dan
coinsurance tambahan.

Admisi di akhir pekan (Weekend Admission)
RS, sebagaimana bisnis lainnya mengurangi aktivitas mereka selama akhir pekan.
Tindakan operasi dan tes-tes (lab, rontgen) juga tidak banyak dilakukan. Pada kebanyakan
kasus, pasien yang masuk pada hari Jumat tidak akan menerima tindakan sampai pada hari
Senin dan akan mendapatkan pelayanan sama dengan pasien yang baru masuk pada hari
Senin itu. Namun, pasien yang diterima pada hari Jumat akan menghabiskan 3 hari ekstra di
RS yang tentu saja akan menambah biaya. Dengan alasan itulah maka kalau pasien masuk
untuk kasus elektif pada hari Jumat atau Sabtu, pihak asuransi seringkali tidak menyediakan
benefit atau akan membebankan deductible yang cukup besar (mis. U$250). Jika rawat inap
terpaksa dilakukan pada akhir pekan, terutama pada kasus persalinan atau penyakit yang
mengancam hidup pasien, maka biaya yang dikeluarkan akan di ganti oleh pihak asuransi


9

Mardiati Nadjib

Tindakan Bedah Rawat Jalan (Outpatient Surgery)
Teknik baru operasi dan anastesi yang membuat pasien lebih cepat sembuh,
memungkinkan para dokter untuk melakukan operasi dengan aman dengan basis rawat jalan.
Operasi rawat jalan dilakukan pada unit rawat jalan, klinik operasi independen, ditempat
praktik dokter. Biaya operasi menjadi berkurang dan pembayaran rawat inap RS dapat
dihindari. Operasi rawat jalan biasanya akan memperoleh ganti rugi sebesar 100 persen dari
biaya yang sebenarnya.

Pelayanan Rawat Jalan (Ambulatory Care)
Diagnosa dan pengobatan yang diberikan pada pasien rawat inap bisa dilakukan
dengan ekonomis dengan cara rawat jalan jika peralatan dan tenaga tersedia. Dibeberapa
tempat yang memiliki RS dengan fasilitas rawat jalan dan pelayanan UGD menyediakan
fasilitas pelayanan rawat jalan, termasuk diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi. Pihak
penjamin membuat paket-paket yang merangsang pasien untuk memanfaatkan pelayanan
ambulatory care.

Klinik Bersalin (Birthing Center)
Pihak asuransi bisa memberikan insentif pada pasien persalinan untuk memanfaatkan
klinik bersalin dengan cara menghapus coinsurance.. Klinik-klinik tersebut sangat populer,
merupakan alternatif rawat inap yang murah terutama bagi pasien yang tidak beresiko tinggi
dan perawatan pasca persalinan.
Kebanyakan klinik bersalin tersebut dimiliki dan dioperasikan oleh para dokter ahli
kebidanan atau bidan yang memiliki hubungan bisnis dengan fasilitas pelayanan untuk
perawatan kasus yang bersifat akut. Biasanya klinik-klinik tersebut dekat dengan RS umum,
sistem serta transportasi yang mudah jika sewaktu-waktu ada komplikasi selama proses
persalinan. Klinik yang dioperasikan oleh bidan juga memiliki dokter-dokter spesialis yang
senantiasa tersedia jika tenaga mereka dibutuhkan. Di Amerika. karena begitu populernya
klinik-klinik bersalin ini, banyak rumah sakit yang mengelola klinik serupa di dalam
lingkungan RS itu sendiri.

Perawatan yang Progresif (Progressive Care)
Pada progresive care, pasien-pasien menjalani berbagai tingkat perawatan, sesuai
kondisi kesehatannya. Tingkatan tersebut meliputi perawatan intensif, rawat inap untuk
kondisi akut biasa, perawatan di skilled nursing facilities, dan perawatan di rumah (home
health care).
Perawatan progresif ini tidak perlu harus dimulai dengan perawatan di RS. Perawatan
progresif memberikan kesempatan pada asuransi untuk menyediakan cakupan dengan

10

Mardiati Nadjib

alternatif murah untuk perawatan RS tanpa mengabaikan kualitas perawatan bagi
tertanggung.

Skilled Nursing Facility (SNF)
SNF, dilakukan oleh atau dibawah pengawasan perawat terdaftar atau tim dokter.
Cakupan SNF meliputi biaya kamar, pelayanan perawat, terapi fisik, obat, dan perlengkapan
medis. Perawatan intermediate dan self-care (pengobatan sendiri) tidak dicakup, demikian
pula perawatan custodial umumnya tidak dicakup. Biaya perhari SNF lebih rendah dari pada
biaya perawatan di RS

Perawatan Kesehatan di Rumah (Home health care)
Pelayanan untuk perawatan kesehatan disediakan bagi pasien dirumah oleh agen
pemberi jasa perawatan kesehatan di rumah (home health care). Pelayanan tersebut meliputi:
•
•
•
•

Intermitten nursing care disediakan dibawah pengawasan perawat terdaftar
Terapi fisik, terapi bicara
Pengobatan dan pelayanan laboratorium, dan
Intermitten service (tidak terus menerus) yang dilakukan dirumah

Keputusan dokter untuk menggunakan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan di
rumah di dasarkan pada faktor-faktor kemampuan pihak keluarga dalam membantu
melayani si sakit dan keinginan pasien. Program perawatan kesehatan di rumah ini sangat
tepat bagi pasien yang menderita sakit kronis atau penderita cacat, pasien pasca serangan
jantung atau stroke dan kasus ortopedik, di mana biasanya penderita dengan kondisi seperti
ini harus menjalani proses penyembuhan di RS. Selain itu, pasien yang membutuhkan terapi
oksigen , spinal cord injury atau menderita sakit pernafasan, dan mereka yang tengah
menghadapi kematian (terminally ill) bisa menerima perawatan di rumah. Perawatan
kesehatan di rumah biasanya menyediakan perawatan pendukung yang relatif lebih murah
dibanding perawatan di RS. Dengan kemajuan teknologi, terapi di rumah semakin canggih
dengan kemajuan teknologi, misalnya dialisis yang dilakukan di rumah (home dialysis)
Di Indonesia, beberapa RS telah menyediakan paket pelayanan kesehatan di rumah,
meliputi jasa dokter, perawat, fisioterapi dll. Contohnya adalah RS PKU Muhammadiyah, RS
Bethesda dll. Untuk beberapa kasus yang membutuhkan perawatan intensif pun dapat
dilaksanakan di rumah, namun masih terbatas di kota-kota besar saja. Pelayanan fisioterapi di
rumah pasca perawatan RS paling sering dijumpai. Demikian pula penyediaan jasa perawat
pasien maupun orang tua/ lansia di rumah dewasa ini juga semakin banyak dijumpai di
Indonesia.


11

Mardiati Nadjib

Fasilitas pengobatan ketergantungan alkohol dan obat (Alcohol dan drug treatment
facility atau ADTF)
Ada banyak paket manfaat yang mencakup biaya-biaya fasilitas pengobatan bagi
orang yang sembuh dari ketergantungan terhadap alkohol dan obat terlarang. Disamping
menyediakan pelayanan detoksifikasi, fasilitas tersebut menawarkan konsultasi dan
perangkat pelatihan yang dapat membantu pasien melawan dan mengatasi ketergantungan
terhadap obat dan alkohol. Disamping lebih murah dibanding dengan jika di rawat di RS,
ADTF juga telah terbukti sukses dalam membantu pasien-pasien yang bermasalah dengan
alkohol dan obat terlarang.
Contoh di Indonesia adalah RS Ketergantungan Obat (RSKO) Cilandak serta Pamardi
Siwi di Jakarta. Beberapa daerah juga memiliki panti rehabilitasi sosial korban napza. Pada
umumnya panti-panti tersebut berupa yayasan, termasuk pula yang menggunakan pendekatan
agama. Sebagai contoh Pondok Pesantren Suryalaya di Jawa Barat.

Hospice care
Hospice care diperuntukkan bagi pasien yang menderita sakit pada tahap
terminal (mereka yang mempunyai kesempatan hidup 6 atau kurang dari 6 bulan) dengan
pengobatan tradisional dan alternatif. Hospice care menekankan pada perawatan paliatif
(lebih ditujukan untuk menghilangkan rasa nyeri ketimbang penyembuhan ) perhatian lebih
dilakukan untuk mengatasi kebutuhan emosi, dan bantuan kepada pasien dan keluarga dalam
menjalani masa menjelang kematian.
Ada 4 prinsip dasar yang membedakan hospice dangan sistem perawatan kesehatan
secara tradisional:
•
•

•

Pasien dan keluarga, bukan hanya pasien, dianggap sebagai unit perawatan
Suatu tim yang multidisiplin, termasuk dokter, perawat, bantuan tenaga perawat
dirumah, psikiater, psikolog, tenaga terlatih, juga anggota keluarga, di gunakan untuk
membantu menentukan kebutuhan fisik , psikologis dan spiritual bagi pasien dan
keluarganya, kemudian mengembangkan pelayanan menyeluruh dan terkoordinasi
dengan baik.
Rasa sakit dan gejala-gejala yang berhubungan dengan terminal illness dikontrol,
namun tanpa upaya keras menyembuhkan pasien dari sakitnya

1.5. Kontrol Terhadap Pembayaran
Ada beberapa cara menghemat biaya-biaya pelayanan kesehatan melalui kontrol
pembayaran. Sebagian besar pendekatan ini digunakan didalam paket perorangan atau
kumpulan, yang meliputi billing audit RS, pembayaran hanya untuk biaya-biaya yang layak
dan sifatnya umum/biasa berlaku (reasonable and customary charge) dan pengawasan

12

Mardiati Nadjib

terhadap pengeluaran untuk kegiatan administrasi. Disamping itu, paket per kumpulan dapat
menghemat dengan cara negosiasi potongan harga dan program insentif keuangan bagi
pegawai dan keluarganya.

1.5.1. Hospital Billing Audit
Banyak pihak penjamin yang mengaudit tagihan RS dengan memanfaatkan staf yang
ada atau menggunakan jasa perusahaan independen yang mengkhususkan diri pada
pelayanan auditing. Audit dilakukan untuk menentukan apakah pelayanan telah dilakukan
dengan benar ataukah biaya yang dikenakan juga
telah tepat.
Laporan Audit
mengindikasikan kelebihan atau kekurangan biaya yang dikenakan oleh setiap unit di RS.
Semua pembayaran yang berlebih (overcharge) biasanya didiskusikan dengan bagian
keuangan oleh auditor sebelum melapor kepada pihak penjamin.
Di Amerika, banyak RS yang melakukan audit sendiri terhadap sejumlah tagihan
tertentu untuk melihat kemungkinan kesalahan sebelum klaim-klaim asuransi di catat atau
untuk mencari kesalahan dalam praktik penagihan. Disamping itu, asuransi juga berupaya
mendorong agar pihak tertanggung mau melakukan sendiri audit; jika menemukan kesalahan,
perusahaan asuransi akan membagi keuntungan akibat penghematan tersebut kepada si
tertanggung. Ada beberapa perusahaan yang secara otomatis mengaudit semua tagihan pada
jumlah tertentu (mis.$20.000). Ada juga yang melakukan prescreen terhadap tagihantagihan tertentu untuk menentukan apakah audit diperlukan. Secara umum, sekitar U$2 pada
setiap kelebihan pembayaran disimpan guna membayar U$1 untuk proses auditing.
Contoh di Indonesia, PT Askes mengelola klaim di RS dengan membentuk tim
pengendali yang bertugas untuk memeriksa klaim yang masuk, apakah telah memenuhi
persyaratan administratif dan sesuai petunjuk teknis yang ada.

1.5.2. Batas Tagihan yang Diperkenankan (Eligible charge limits) dan Tagihan yang
Layak dan Biasa/ Umum Berlaku ( reasonable and customary charges)
Asuransi biasanya membayar RS dan dokter berdasarkan penentuan limit pembayaran
yang diijinkan. Provider meminta pembayaran jasa pelayanan, jika berada pada atau
dibawah batas jumlah penggantian yang diperkenankan, sejumlah tertentu dimana deductible
dan coinsurance telah diperhitungkan. Jika seorang tagihan ke pasien lebih dari yang
dibolehkan, dokter tersebut dapat meminta pasien untuk membayar kekurangannya
Sebagai contoh, kontrak asuransi dapat menyatakan batas pembayaran yang
dibenarkan yaitu yang lebih kecil dari tiga perhitungan di bawah ini:
•
•

Tarif aktual dokter
Tarif normal dokter, yang didasarkan pada perhitungan tagihan-tagihan dokter selama
periode tertentu untuk prosedur dan pelayanan yang serupa


13

Mardiati Nadjib

•

Tarif yang layak dan umum (reasonable and customary) bagi prosedur dan pelayanan
pada suatu area tertentu

Harga yang layak dan berlaku umum tersebut merupakan jumlah batas yang
ditentukan oleh pihak asuransi, pemegang polis kelompok, perusahaan, atau administratur
agar adil maupun konsisten dengan harga yang dipakai oleh pemberi jasa lainnnya yang
setara/ serupa di wilayah tersebut, yang memberikan pelayanan yang sama.

1.5.3. Mengontrol Pengeluaran Administrasi
Biaya administrasi merupakan unsur yang termasuk di dalam premium asuransi
kesehatan. Biaya administrasi sangat penting didalam program tunjangan untuk perorangan
dan kumpulan. Pihak asuransi menginginkan biaya-biaya tersebut seminimum mungkin,
karena:
•
•
•

Pemegang polis sangat resisten terhadap premium yang tinggi
Persaingan diantara penjamin untuk memberikan pelayanan asuransi dengan premium
terendah
Tekanan dari pihak penentu kebijakan

Pengeluaran Untuk Pemasaran
Tenaga pemasaran memegang kendali yang kuat untuk berlangsungnya sebuah bisnis.
Jika agen atau petugas penjualan asuransi kumpulan (group representative) telah menjalani
pelatihan dan memulai transaksi pejualan tahap awal dengan tepat, dan kemudian terus
melakukan kontak dengan pihak tertanggung, akan memudahkan tenaga pemasaran untuk
membuat tertanggung menyadari kebutuhannya untuk melanjutkan paketnya. Kontak pribadi
dengan pihak tertanggung oleh agen tidak hanya dapat mempertahankan kontrak dari
benefitnya tetapi juga sekaligus dapat mengubah keinginan pihak tertanggung untuk terus
menambah cakupan benefitnya. Oleh karena itu sangatlah penting bagi asuransi untuk
memiliki tenaga-tenaga pemasaran yang mengerti dengan sungguh-sungguh cakupan
berbagai benefit yang dipasarkan, agar dapat memenuhi kebutuhan tertanggung.

Pengeluaran Untuk Underwriting
Proses penerapan underwriting asuransi kesehatan menjadi semakin mahal bagi
asuransi disebabkan oleh kenaikan gaji, peningkatan biaya overhead, biaya medis yang
semakin tinggi, surat pernyataan dokter (attending physician statement) dan laporan inspeksi.
Biaya undewriting untuk asuransi kumpulan akan menurun secara tajam dengan
meningkatnya jumlah anggota. Hal ini disebabkan oleh proses undewriting berfokus pada
atribut kelompok secara keseluruhan, dan pegawai beserta keluarganya biasanya tidak
ditanggung secara perorangan.

14

Mardiati Nadjib

Suatu sistem pemrosesan aplikasi yang efisien dan hemat waktu sangat penting bagi
upaya penurunan biaya admisitrasi dari underwriting. Penundaan dan biaya-biaya tambahan
bisa dieliminir melalui penanganan secara tepat dari aplikasi yang masuk.

Pengeluaran Untuk Penanganan Klaim
Di Amerika, untuk mengurangi biaya klaim, maka klaim rutin dapat diserahkan
penanganannya kepada asosiasi pemeriksa klaim. Para pemeriksa ini membutuhkan lebih
sedikit pelatihan dan pengalaman dibandingkan dengan para pemeriksa klaim senior. Dengan
demikian hanya tinggal sejumlah kecil klaim dengan masalah yang kompleks yang perlu
ditangani oleh tenaga klaim yang berpengalaman.
Sistem komputerisasi dalam memproses klaim telah meningkatkan efisiensi dan
mengurangi biaya-biaya administrasi. Contohnya adalah transmisi klaim secara elektronik,
kalkulasi dari benefit secara otomatis, dan pembayaran klaim secara otomatis.

1.6. Telaah Utilisasi (Utilization Review)
Telaah Utilisasi (Utilization Review) didisain untuk mengurangi admisi RS yang
kurang penting, dan mengawasi lama hari rawat pasien melalui analisis data pasien secara
prospektif dan retrospektif. Prinsip-prinsip ini telah dikembangkan sehingga mencakup jenis
pelayanan lainnya. Telaah Utilisasi digunakan baik dalam paket kelompok maupun
perorangan
1.6.1. Telaah Prospektif
Program telaah prospektif didisain untuk menentukam kebutuhan pelayanan
kesehatan sebelum pelayanan tersebut diberikan, utamanya pengelolaan penggunaan
pelayanan RS. Terdapat pula program telaah prospektif untuk SNF, tindakan bedah, dan
pelayanan rawat jalan tertentu.

Telaah Utilisasi Untuk Rawat Inap/ TURI (Inpatient utilization review)
TURI didisain untuk mengurangi rawat inap yang tidak perlu atau tidak tepat. Melalui
petunjuk teknis yang telah ditetapkan, asuransi menelaah kasus-kasus admisi RS, lama hari
rawat, serta pengobatan. Petunjuk tersebut berdasarkan usia, jenis kelamin, dan diagnosa.
Proses review ini dilakukan baik oleh organisasi independen yang kompeten ataupun
dilaksanakan oleh perusahaan asuransi sendiri.
Utilisasi RS direview pada tahap pre admisi (sebelum dirawat),concurrent (saat
dirawat), dan discharge planning basis (pada saat akan keluar)


15

Mardiati Nadjib

•

Sertifikasi sebelum Perawatan (Preadmission certification).

Proses pengesahan preadmision (sebelum dirawat) mewajibkan pihak tertanggung
untuk memperoleh otorisasi lebih dulu dari program review untuk mendapatkan perawatan
RS yang bersifat elektif atau non-emergency. Para profesional pelayanan kesehatan menelaah
dan mengotorisasi lama hari rawat dan mengusulkan paket pengobatan yang sesuai. Telaah
ini menghasilkan jaminan bahwa pengobatan yang diusulkan adalah memang perlu dilakukan
sesuai diagnosa dan pengobatan pada bentuk yang paling cost effective (seperti. SNF, fasilitas
operasi/ bedah rawat jalan, hospice, atau perawatan dirumah). Kebanyakan program juga
mensyaratkan pendapat pihak kedua (second opinion) sebelum suatu operasi dilakukan.
Jika kriteria rawat inap tidak bisa dipenuhi, maka dirujuk kepada spesialis yang tepat
untuk evaluasi lebih lanjut serta mendapatkan rekomendasi persetujuan atau penolakan.
Laporan pengesahan diberikan secara tertulis kepada pihak RS, dokter, pasien, dan bagian
klaim perusahaan asuransi.
Contoh di Indonesia, untuk peserta PT ASKES, tim pengendali akan mengeluarkan
surat jaminan setelah dilakukan pengecekan kelengkapan prosedur administrasi. Beberapa
asuradur lain juga mulai mempraktikkan cara ini.
•

Telaah Pada Saat Dirawat (Concurrent Review atau CR).

CR dilakukan di RS (on-site) ketika pasien dirawat. Konsep tersebut meliputi
penentuan apakah pengobatan dan perawatan rawat inap perlu dilanjutkan. Karena CR dapat
mengurangi lama hari rawat, maka hal ini bisa menekan biaya. CR biasanya dilakukan oleh
perawat koordinator yang menelaah status pasien segera setelah pasien masuk dan pada
interval berurutan sebagai berikut:
-

menetapkan lama hari rawat inap awal, dan mengidentifikasi ada tidaknya kebutuhan
medis untuk setiap perpanjangan hari rawat
menilai rencana pengobatan dan melihat hasil pengobatan yang telah diberikan
membuat ringkasan data dan dibandingkan dengan kriteria perawatan

Kepala/ koordinator perawat dapat mengotorisasi perawatan. Dalam 24 jam dari tiap
admission, kepala/ koordinator perawat menelaah secara komprehensif kondisi pasien. Jika
data tidak menunjukkan dengan jelas informasi yang dibutuhkan, koordinator perawat
meminta klarifikasi dari dokter (attending physician). Kemudian, tingkat perawatan yang
tepat ditentukan. Tingkat potensial perawatan mencakup perawatan intensif, akut, extended;
atau rehabilitatif, supportif, rawat jalan, perawatan di rumah yang terkoordinir, dan hospice.
Koordinator perawat juga menentukan perkiraan lama hari rawat (minimummaksimum) sesuai dignosis awal. Review oleh konsultan Medis dibutuhkan untuk tiap
perpanjangan hari rawat yang melebihi batas maksimum.


16

Mardiati Nadjib

Continued stay review (CSR). CSR adalah suatu telaah medis yang dilakukan off-site
selama si tertanggung dirawat di RS. Review ini berdasarkan hasil pembicaraan melalui
telepon antara koordinator perawat dan dokter yang ada, petugas RS, staf yang mengatur
jadual keluar pasien. Hubungan via telepon dilakukan secara konsisten untuk mengetahui
kondisi pasien sampai pasien boleh keluar. Dengan menggunakan kriteria medis yang telah
ditetapkan dan norma hari rawat yang berlaku, reviewer menentukan kebutuhan medis,
ketepatan pengobatan dan lama hari rawat. Manfaat CSR adalah untuk menjamin bahwa
hanya pasien yang secara medis membutuhkan perawatan RS yang diijinkan untuk tetap
mendapatkan perawatan di RS.
•

Discharge planning (DP)

DP sebaiknya telah ada sedini mungkin pada saat pasien dirawat di RS. Untuk pasien
yang belum sembuh benar, tetapi tidak membutuhkan pelayanan untuk perawatan akut di RS,
pengaturan untuk kemungkinan tinggal lebih lama sebaiknya dilakukan di institusi pelayanan
yang lebih murah, seperti.SNF. DP menjamin bahwa pasien mendapatkan perawatan yang
sesuai setelah dirawat di RS.

Extended Care Facility Review (ECFR)
Dengan menurunnya admisi dan lama hari rawat di RS untuk perawatan akut,
penggunaan SNF menjadi meningkat. Juga karena kemajuan teknologi di bidang medis,
banyak orang yang dapat diselamatkan dari kecelakaan dan penyakit berat, tetapi kemudian
harus menghadapi perawatan yang memakan waktu bulanan serta rehabilitasi.
ECFR mengatur dan mengurangi biaya perawatan kesehatan untuk jangka panjang
dalam dua cara:
1. melalui kerja sama dengan program discharge planning untuk mengidentifikasi
pasien dengan perawatan akut RS yang berhasil dipindahkan ke SNF yang tepat dan
murah
2. dengan menyediakan preadmission review dan CSR untuk admisi ke Skilled nursing
home
Proses ECFR menggunakan petunjuk yang ada untuk menentukan cakupan, melihat
sesuai atau tidak dengan norma-norma kriteria medis, dan fasilitas yang tepat. Jika kasusnya
disetujui, pasien diterima, lama hari rawat ditentukan dan program review memantau
kemajuan pasien dan ketepatan penempatannya. Jika pasien tidak mendapatkan pelayanan
sesuai petunjuk extended care facility, program review akan mencoba menangani kasus
tersebut pada fasilitas yang lebih tepat seperti pelayanan yang bersifat intermediate,
custodial, atau home health care setting.


17

Mardiati Nadjib

Telaah Kebutuhan Tindakan Bedah (Surgical Review)
Karena operasi itu mahal, kadang-kadang bersifat elektif, maka pihak penjamin
menggunakan beberapa metoda untuk menilai kesesuaiannya. Banyak paket perorangan
maupun kumpulan meminta pihak tertanggung agar memperoleh second opinion dari dokter
bedah lain untuk suatu operasi tertentu. Opini kedua adalah proses prospektif screening yang
tergantung pada hasil konsultasi dokter atau evaluasi ahli bedah atas kebutuhan operasi/
tindakan bedah rawat jalan atau rawat inap yang telah direkomendasi oleh ahli bedah lainnya.
Seorang dokter mungkin saja merekomendasikan suatu operasi, sementara dokter lain
memilih alternatif yang lain.
Potensi penghematan biaya
berikut:
•
•
•

karena adanya opini kedua tergantung pada hal-hal

operasi tidak dikonfirmasi/ dianjurkan oleh opini kedua dan tidak dilakukan
operasi dilakukan tetapi rawat jalan bukan rawat inap seperti rekomendasi awal
penurunan klaim operasi karena kepedulian dokter

Program opini kedua juga mendorong dokter untuk memberikan justifikasi
rekomendasi mereka untuk melakukan operasi, meningkatkan rasa percaya diri pasien
dengan mengurangi rasa takut, dan tidak menutup alternatif untuk menghindari atau menunda
operasi dan biayanya.

Assistant Surgeon Review (ASR)
Biaya untuk asisten ahli bedah merupakan salah satu biaya yang berkembang pesat
pada industri pelayanan kesehatan di Amerika. Penggunaan asisten ahli bedah dapat
menambah biaya operasi secara signifikan. Padahal,, seorang asisten ahli bedah tidak selalu
dibutuhkan di semua kasus. ASR dapat membantu mengeliminir biaya-biaya yang tidak
semestinya ada dengan meninjau kembali manfaat asisten ahli bedah agar biaya yang muncul
adalah hanya untuk hal-hal yang benar-benar dianggap tepat secara medis. Jika permintaan
memenuhi kriteria, otorisasi didiskusikan dan dinegosiasikan .

Ambulatory Surgery Facility Review (ASFR)
Banyak prosedur operasi dilakukan berbasis rawat jalan pada klinik bedah
(surgicenter), klinik, unit rawat jalan RS, praktik dokter. Meski biaya operasi yang dilakukan
lebih murah dibandingkan bila dilakukan di RS, masih ada beberapa komponen biaya dan
variabel yang harus dikontrol untuk alasan effisiensi biaya. Tujuan ASFR adalah untuk
memastikan pasien menerima perawatan operasi yang diperlukan saja.


18

Mardiati Nadjib

1.6.2. Telaah secara Retrospektif (Retrospective Review atau RR)
Program RR menentukan kesesuaian perawatan yang telah diberikan dan berapa
biaya-biaya yang harus dikeluarkan. Mekanisme ini dapat menciptakan insentif yang
substansial terhadap perubahan pola pelayanan.
RR terhadap klaim-klaim memungkinkan asuransi atau pemegang polis kumpulan
untuk membuat suatu profil utilisasi untuk digunakan dalam pengawasan terhadap
kecenderungan yang terjadi. Termasuk dalam profil tersebut antara lain diagnosa, berbagai
jenis harga pelayanan kesehatan yang dibeli oleh setiap tertanggung, dimana diperolehnya,
dan juga porsi yang dibayar oleh pihak asuransi. Kemudian dapat diambil tindakan pada
wilayah tertentu dimana terbukti biayanya sangat mahal.

1.6.3. Telaah Utilisasi Rawat Jalan
Prosedurnya mirip UR Rawat Inap. Review sertifikasi secara prospektif untuk
pelayanan rawat jalan untuk pelayanan yang mahal dan prosedur pengobatan yang berulang,
mensyaratkan pasien atau dokternya untuk menghubungi administrator sebelum pelayanan
diberikan. Administrator menelaah permintaan tersebut berdasarkan diagnosis pasien dan
ketepatan perawatan atau pemeriksaan yang direkomendasi.
Dalam telaah retrospektif rawat jalan, disyaratkan pengobatan yang tepat atas
diagnosis tertentu yang terkait dengan test test yang dibutuhkan, kunjungan ke dokter yang
diperbolehkan, dsb. Begitu klaim diterima, dilakukan review merujuk pada petunjuk yang
ada. Tiap pengobatan yang tidak termasuk dalam petunjuk tersebut harus dijustifikasi oleh
tim dokter atau dikurangi.

1.6.4. Telaah Utilisasi (Utilization Review) di Indonesia
Telaah pemanfaatan pelayanan kesehatan di Indonesia belumlah membudaya. Secara
umum dan dari beberapa hasil penelitian.PT.Askes adalah salah satu contoh perusahaan yang
telah banyak melakukan kegiatan ini. Mungkin perusahaan asuransi swasta lain juga telah
melakukannya, namun belum banyak informasi tersedia.
Salah satu cara pengendalian biaya yang dilakukan PT.Askes adalah dengan
melakukan sistem pembayaran kapitasi total ke PPK tingkat I. Diharapkan dengan demikian
angka rujukan akan terkendali.Namun, seringkali hal tersebut tidak terjadi. Dari hasil
penelitian di Puskesmas Kota Yogyakarta, rata-rata rasio kunjungan peserta PT.Askes
sebesar 11,68%, sedangkan rasio rujukan ke RS sebesar 20,83%.3 , angka yang cukup tinggi.
Dari hasil penelitan menunjukkan bahwa sebanyak 66,7% responden (Kepala Puskesmas)
menyatakan melakukan Telaah Utilisasi, dan 46,67% menyatakan hanya kadang-kadang saja.
Ternyata telaah utilisasi belum sepenuhnya dipahami oleh PPK.
3

Fita Yulia K, Faktor-faktor yang berhubungan dengan upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan peserta
PT.Askes di Puskesmas Kota Yogyakarta, JMPK Vol. 07/No.1/Maret/2004, hal 27.

19

Mardiati Nadjib

Tren kunjungan juga merupakan data indikatif untuk UR. Gambaran kecenderungan
tingkat kunjungan peserta dari PT.Askes dan PT.Jamsostek dari tahun 1994-2003 seperti
tampak pada tabel 2 menjelaskan adanya perbedaan di antara kedua asuradur tersebut. Seperti
diketahui, kebijakan PT.Askes menggunakan Puskesmas sebagai gate keeper, sedangkan
Jamsostek selain menggunakan Puskesmas juga menggunakan (kontrak) dengan praktek
swasta (dokter umum). Data menunjukkan adanya tren peningkatan utilisasi peserta Askes
dari tahun 1994 sampai 2003, namun pola fluktuatif tampak pada angka utilisasi peserta
Jamsostek.
Dengan segala limitasinya, model pengendalian biaya ternyata telah mulai diterapkan
di Indonesia. Perusahaan-perusahan asuransi swasta dengan model indemnitasnya, tentu
sangat berkepentingan dalam hal pelaksanaan upaya-upaya pengendalian biaya seperti yang
banyak dilakukan di Amerika.
Tabel 2. Angka kunjungan per 1000 peserta per tahun untuk rawat jalan primer, rawat
jalan referal, Rawat inap, peserta ASKES dan Jamsostek 1994-2003
Tahun
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Ratarata

Rawat Jalan Tk I
PT.Askes Jamsostek
124,2
117,5
107,3
146,1
105,3
143,1
143,4
133,6
160,9
130,5
142,0
125,0
122,1
147,5
124,4
159,8
122,0
151,8
112,5
138,0
126,4
139,3

Rujukan
PT.Askes
17,1
17,8
18,6
22,5
30,5
28,8
27,8
36,9
31,3
40,6
27,2

Jamsostek
7,2
7,4
11,8
10,0
7,1
6,8
8,9
10,8
10,1
12,1
9,2

Rawat Inap RS
PT.Askes Jamsostek
1,8
1,8
1,8
3,5
1,8
2,7
2,0
2,3
2,6
2,4
2,5
1,9
2,4
2,2
2,8
2,8
3,2
2,4
3,4
2,6
2,4
2,5

Sumber: A Preliminary Report on Financial Analysis of Indonesian National Health Insurance Scheme,
Hasbulah Thabrany et all, Center for Health Economic Studies,University of Indonesia.

1.7. Manajemen Kasus atau MK (Case Management)
MK merupakan suatu pendekatan terencana untuk memberikan pelayanan atau
pengobatan kepada tertanggung yang mengalami masalah kesehatan yang serius. Pendekatan
ini dimaksudkan untuk mengatur biaya dan promosi kearah intervensi yang lebih efektif
sesuai kebutuhan pasien.


20

Mardiati Nadjib

Penyakit-penyakit kronis dan katastropik dipekirakan mencapai 40 persen dari klaim
ke asuransi tiap tahunnya ; MK didisain untuk mengontrol biaya-biaya sejenis itu.
MK menyebabkan manfaat tersedia untuk pelayanan kesehatan yang tepat dan cost
effective, termasuk alternatif untuk hospitalisasi. Sebagai contoh, seorang pasien mungkin
mendapatkan penggantian atas pelayanan paruh-atau purna waktu perawat di rumahnya.
Pelayanan perawatan kesehatan dirumah lebih murah daripada pelayanan rawat inap dan
seringkali lebih menguntungkan bagi pasien.
1.7.1. Kebutuhan Akan Manajemen Kasus
Penyakit-penyakit catastrophic atau injury dapat muncul akibat suatu kejadian yang
tiba-tiba ,akut yang tidak diantisipasi sebelumnya, atau kelainan degeneratif. Kondisi serupa
ini biasanya berdampak terhadap kebutuhan biaya yang besar atau pembayaran benefit yang
tinggi selama kurun waktu panjang. Di Amerika, model MK diterapkan untuk pelayanan
kesehatan seperti amputasi, patah tulang, trauma bagian kepala, bayi dengan resiko tinggi,
luka bakar hebat, spinal cord injuri, stroke, AIDS, ALS, penyakit Crohn, multiple sclerosis,
anorexia nervosa/bilumia, severe rheumatoid arthritis, substance abuse, dan selected
psychiatric conditions.

1.7.2. Proses Manajemen Kasus
MK didisain untuk mengidentifikasi kasus katastropik dan kecelakaan sedini
mungkin—meski sebelum admisi yang pertama. Program review preadmisi, concurrent
review, dan continued stay review merupakan cara yang terbaik bagi asuradur untuk
mengidentifikasi kasus-kasus yang akan mendapatkan manfaat dari manajemen kasus.
Manajemen kasus, yang biasanya sukarela, menekankan keikutsertaan pasien dan
keluarganya dalam program pengobatan. Pasien secara terus menerus diberi informasi
mengenai pengobatan dan rehabilitasi serta disarankan untuk menentukan sendiri pilihannya.
Jika pasien tidak menghendaki program manajemen kasus, dia bisa saja tetap menerima
paket secara reguler untuk paket kumpulan.
Di Indonesia MK belum terbukti dilakukan seperti di Amerika. Namun, beberapa
asuradur seperti PT Askes memiliki pola pembayaran untuk beberapa kasus rawat inap di RS
tertentu menggunakan cara paket kasus, seperti: operasi jantung (open heart surgery),
kateterisasi, PDCA.

1.7.3. Manajemen Rehabilitasi
Rehabilitasi merupakan salah satu bentuk manajemen kasus. Rehabilitasi adalah
proses yang sekaligus juga dianggap peran manajemen yang aktif. Tujuan jangka panjang
dari rehabilitasi adalah membantu memulihkan pasien yang cacat/disabled untuk semaksimal


21

Mardiati Nadjib

mungkin dinyatakan kesehatannya baik, independen, dan berfungsi seperti sebelum cacat/
lumpuh.
Ada 2 jenis pelayanan rehabilitasi: rehabilitasi medis dan vocational rehabilitation
•
•

Rehabilitasi medis dikonsentrasikan pada pengobatan dan prosedur yang didesain untuk
mengurangi efek fisik dari ketidakmampuan melakukan aktivitas (disability)
Vocational rehabilitation, yang merupakan tujuan utama asuransi didalam lingkup
disability , menyediakan pelayanan yang didisain untuk membantu pasien agar mandiri
dan kembali bekerja

Tidak ada batas jelas diantara kedua jenis pelayanan rehabilitasi ini, dan keduanya
dapat dilakukan- untuk kontinum tertentu- dari disability, impairment, dan proses
penyembuhan. Rehabilitasi medis umumnya dianggap penting untuk dilakukan langsung
setelah menjalani fase pengobatan akut, sementara itu vocational rehabilitation untuk kasus
impairment dan terbatasnya fungsi-fungsi tubuh .

1.8. Managed Care
Managed care merupakan sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan
pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan. Managed care dimulai pada tahun 1930an ketika kelompok prepaid pertama dikembangkan untuk meningkatkan akses terhadap
pelayanan berkualitas dan memberikan pelayanan preventif. Kelompok prepaid pertama
adalah pelopor-pelopor HMO.
Selama dekade terakhir, sistem pelayanan kesehatan telah berevolusi pada fase yang
tidak terlalu diharapkan, sebagian besar ditujukan untuk merespon kenaikan biaya
kesehatan. Perubahan yang paling terlihat adalah peningkatan secara signifikan jumlah MCO.
Meski ada banyak variasi paket-paket yang ditawarkan, sebagian besar MCO memiliki
elemen-elemen seperti dibawah ini:
•
•
•
•

Pengaturan-pengaturan dengan provider tertentu yang dipilih untuk menyediakan paket
pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada peserta
Standar yang eksplisit untuk pemilihan provider pelayanan kesehatan
Program formal untuk jaga mutu dan telaah utilisasi
Insentif keuangan bagi para peserta yang memanfaatkan provider dan prosedur yang
ditetapkan oleh MCO

1.8.1. Tipe-tipe Organisasi Managed Care
Ada beberapa bentuk MCO, dan karena Managed Care berkembang semakin matang,
variasi dalam sistem kini bermunculan. MCO yang paling sering ditemukan adalah HMO


22

Mardiati Nadjib

dan PPO. Bentuk lainnya adalah EPO, POS , carve-outs, integrated delivery system dan
centers of excellent

Health Maintenance Organization (HMO)
Meskipun sistem pemberian pelayanan HMO
ada beberapa bentuk, semua
memberikan manfaat yang komprehensif dengan basis dana praupaya/ dibayar dimuka
(prepaid) untuk peserta sukarela. Pembayaran dimuka ditentukan dimuka dan tergantung
pada jumlah anggota yang mendaftar. HMO sering kali menggunakan dokter umum sebagai
gatekeeper atau manajer dalam mengkoordinasi
pelayanan bagi peserta guna
memaksimalkan efisiensi dan efektivitas dalam pemberian pelayanan.
Ada 4 tipe dasar HMO:
•
•
•

•

Pada model staff HMO, dokter berpraktek hanya sebagai karyawan dan biasanya
menerima gaji
Model Group HMO membayar kelompok dokter dengan rate yang dinegosiasikan, per
kapita, dimana kelompok mendistribusikannya diantara para dokter dalam berbagai cara
Pada Asosisasi Praktik Dokter Independen atau Independence Practice Association
(IPA), kontrak-kontrak paket managed care dengan IPA secara terpisah yang terdiri dari
para dokter yang memiliki praktik pribadi/independen, atau dengan dokter-dokter secara
perorangan. Dokter-dokter ini memberikan pelayanan pada peserta HMO dengan tarif
yang dinegosiasikan, per kapita, flat retainer, atau tarif negotiated fee-for-service. Dokter
menjalankan praktiknya dan juga melayani pasien non-HMO dengan basis tarif fee-for
service bersamaan dengan kontrak yang dilakukan dengan satu atau lebih HMO
Model Network HMO melakukan kontrak kerja sama baik dengan grup, mungkin satu
atau lebih, maupun dengan IPA atau dokter perorangan. Peserta dikenakan pembayaran
yang tetap per bulan.

Preferred Provider Organizations (PPOs)
PPO lebih fleksibel dibanding HMO karena memberikan konsumen kebebasan untuk
memilih provider. Pada saat yang sama PPO mencoba melakukan penghematan dengan
menggiring pasien untuk memilih provider nya yang memiliki komitmen untuk memberikan
pelayanan yang cost-effective.
PPO merupakan pembiyaaan dan penyediaan pelayanan yang mengkombinasikan
bentuk standar paket indemnity fee-for-service dengan HMO. PPO dikembangkan selama
tahun1980-an. Secara khusus diorganisasikan oleh asuransi tetapi kadang-kadang juga oleh
provider atau pihak lain. PPO melakukan kontrak dengan jaringan atau panel provider yang
setuju untuk memberikan pelayanan kesehatan. dan dibayar menurut negotiated fee schedule.
Peserta perorangan pada PPO dapat memperoleh pelayanan dari provider yang tidak
berafiliasi (nonaffiliated), tetapi pilihan tersebut mengakibatkan denda, biasanya berupa
peningkatan jumlah coinsurance.

23

Mardiati Nadjib

Exclusive Provider Organizations (EPOs)
EPO adalah bentuk paling ketat dari PPO. Pelayanan menggunakan provider yang
non-afiliasi tidak akan dibayar, jadi sebagian besar orang yang menjadi peserta EPO harus
menerima pelayanan dari provider yang telah berafiliasi atau harus membayar sendiri biaya
kesehatannya. Pemberi jasa atau provider biasanya dibayar dengan basis fee-for service
sesuai dengan negotiated discount atau fee schedule.

Point-of-Service (POS) Plans
Point of service, kadang disebut HMO-PPO hibrid atau open-ended HMO,
menggabungkan karakteristik dari HMO dan PPO. POS plans menggunakan jaringan
provider (network of participating providers) dibawah kontrak. Peserta memilih dokter yang
memberikan pelayanan primer, yang mengontrol rujukan ke spesialis. Jika peserta menerima
perawatan dari provider POS, peserta membayar sedikit atau tidak sama sekali out-of-pocket
sebagaimana yang dilakukan HMO, dan tidak mengajukan klaim. Pelayanan yang diberikan
provider diluar jaringan kerjasama (out-plan) akan dibayar, tetapi peserta harus membayar
coinsurance dalam jumlah yang besar. Dasar dari pembayaran (reimbursement) kepada
provider mungkin saja berupa fee-of-service atau kapitasi untuk dokter yang menjadi mitra
kerja (in-plan). Akan tetapi, biasanya akan ada insentif keuangan untuk para provider untuk
mencegah overutilisasi.

Specialty Managed Care Arrangement (Carve-Outs)
Sejalan dengan perkembangan managed care, beberapa area penyediaan pelayanan
kesehatan yang diberikan dikelola secara khusus, tersendiri (singled) ataupun carved-out
(terpisah) untuk manajemen perorangan. Perilaku sehat, obat-obatan yang diresepkan, dan
pelayanan kesehatan gigi merupakan tiga area yang sering dikelola khusus/ carve-out.
Banyak MCO dan asuransi tradisional mengalami kesulitan untuk mengontrol biaya pada
area tersebut. Untuk mengatasi persoalan tersebut, para provider SMCA berfungsi seperti
HMO.

Integrated Delivery Systems (IDS)
IDS membawa semua komponen pelayanan kesehatan seperti, dokter, RS, klinik,
perawatan di rumah/ home health care, fasilitas perawatan jangka panjang (long term care
services), dan farmasi- menjadi satu kesatuan. Bentuk MCO serupa ini memiliki kapasitas
untuk menghadapi resiko finansil, tetapi biasanya IDS melakukan kontrak kerjasama keluar
untuk pelayanan dimana IDS tidak ingin atau tidak mampu mengembangkannya sendiri,
seperti reinsurance untuk kasus yang bernilai tinggi, atau administrasi pembayaran klaim.
IDS diorganisir oleh dokter dan rumah sakit.


24

Mardiati Nadjib

Center of Excellent
Beberapa paket kelompok asuransi melakukan kontrak dengan sejumlah institusi
terpilih untuk melakukan prosedur yang berbiaya tinggi, seperti transplantasi jantung, hati,
ginjal, dan sumsum tulang belakang. Fasilitas dimana prosedur-prosedur yang memiliki
kompleksitas tinggi ini dilakukan disebut “center of excellence” .
Asuransi menggunakan sejumlah kriteria untuk mengembangkan sebuah center of
excellent, seperti tim transplantasi yang terlatih, kinerja transplantasi (termasuk banyaknya
transplantasi telah dilakukan dan bagaimanan hasilnya), efisiensi institusi. Disamping itu
lokasi geografis menjadi pertimbangan untuk melayani kebutuhan konsumen (tertanggung).
Perawatan pada center of excellent menjadi daya tarik bagi pasien-pasien dan
kelompok pemegang polis, karena:
•
•

Pasien menerima manfaat pada tingkat yang lebih tinggi dari yang lain, Sebagai contoh,
Deductible, coinsurance, copayment seringkali dibebaskan, biaya perjalanan pasien
dibayar/ reimburse
Perusahaan dapat mengharapkan penghematan dengan adanya negosiasi potongan harga
dengan pihak institusi, ditambah dengan penghematan dari hasil penanganan pasien
yang lebih baik (mis, kemungkinan infeksi dan komplikasi yang lebih sedikit)

Asuradur telah mengembangkan konsep ini untuk pengobatan dan prosedur lainnya,
seperti operasi jantung (coronary by-pass) dan pengobatan kanker. Melalui kontrak yang
dilakukan dengan fasilitas lokal ataupun regional, asuradur mampu membawa pendekatan
center of excellence kedalam pelayanan medis yang lebih luas.

1.8.2. Respon Asuradur Terhadap Managed Care
Paket fee-for-service tradisional mengadopsi beberapa.teknik managed care untuk
pengendalian biaya. Bentuk-bentuk managed care yang paling umum pada asuransi fee-forservice adalah;
•
•
•

Telaah utilisasi
memanfaatkan organisasi khusus untuk mengelola utilisasi
Manajemen kasus untuk kasus kronis yang berbiaya tinggi dan kasus katastrophik

Managed indemnity plans bukan MCO dan tidak memiliki kontrak dengan jaringan
providers.
Dengan mengenal kebutuhan untuk merespon perkembangan managed care yang
demikian pesat, banyak asuradur masuk ke pasar managed care selama periode merger dan
periode perkembangan pada pertengahan tahun 1980-an. Karena PPO tidak mewajibkan
investasi awal yang besar seperti HMO, asuradur menjadi sangat komit (comitted) dengan
model ini, yang lebih mendekati model asuransi ganti rugi / tradisional indemnitas.

25

Mardiati Nadjib

Ketika asuransi ganti rugi/ tradisional indemnitas mulai kehilangan pangsa pasar,
industri asuransi Amerika meresponnya dengan melakukan investasi besar-besaran pada
berbagai bentuk managed care, termasuk HMO, PPO, dan EPO.

1.9. Promosi, Pencegahan dan Pendidikan
Pendidikan dan promosi kesehatan merupakan dua upaya industri asuransi dan
perusahaan untuk mendorong gaya hidup sehat, menghindari perilaku yang beresiko tinggi,
dan mendidik individu mengenai perawatan kesehatan dan penggunaan pelayanan kesehatan
secara tepat. Masyarakat menjadi lebih sadar dan peduli tentang dampak merokok, minum
alkohol berlebihan, hipertensi tidak terkontrol, kurang olah raga, pola makan yang salah, dan
kecelakaan. Masyarakat juga mulai bertanggung jawab atas kesehatannya dengan memahami
bahwa perubahan gaya hidup secara signifikan dapat mengurangi faktor-faktor resiko yang
berkaitan dengan kematian dini atau cacat (disability).
Beberapa asuransi dan perusahaan telah mengembangkan program ‘hidup sehat’
(wellness) serta promosi kesehatan untuk mendorong tertanggung dan karyawan agar
meningkatkan kesehatan. Program ini sangat beragam, beberapa komponen yang populer
diantaranya adalah;
• Pelarangan merokok
• Pengenalan dan pemantauan hipertensi
• Manajemen stress
• Pemantauan gizi dan berat badan
• Olah raga dan fitness
• Pemantauan terhadap ketergantungan obat dan alkohol
• Pengurangan resiko kanker
• Pelatihan CPR
• Pengurangan resiko kecelakaan
• Pemantauan tekanan darah
• Pengobatan gawat darurat
• Glukoma
• Pemanfaatan benefit pelayanan medis secara bijaksana
• Konseling gaya hidup
• Pelatihan self-care
• Konsultasi keluarga
Program hidup sehat (wellness) mengupayakan penyatuan konsep pencegahan
penyakit dan modifikasi gaya hidup dengan pendekatan pengobatan secara tradisional.
Harapan dari program ini adalah bahwa program tidak hanya bermanfaat bagi karyawan dan
keluraganya saja tetapi juga perusahaan dengan pengurangan biaya perawatan kesehatan,
absensi, dan turnover pegawai, disamping peningkatan mutu moral karyawan dan kenaikan
produktivitas.


26

Mardiati Nadjib

1.10. Kecenderungan yang Muncul
Statistik terakhir menunjukkan inflasi biaya kesehatan cenderung menurun. Pada
tahun 1995, pengeluaran untuk kesehatan meningkat hanya 4.5 persen. Meski masih lebih
tinggi dari tingkat inflasi perekonomian nasional secara keseluruhan, angka ini masih lebih
rendah selama kurun waktu tiga dekade.
Meski terlalu dini untuk menyimpulkan bahwa inflasi bisa dikendalikan, namun
perkembangan ini membuktikan adanya upaya swasta dan publik dalam pengendalian biaya
pelayanan kesehatan yang cukup berhasil. Diantara pendekatan yang dianggap berhasil
adalah penerapan managed care (integrasi pembiayaan dan penyediaan pelayanan), telaah
utilisasi, iur biaya dan pendekatan lainnya
Kecenderungan di Indonesia menunjukkan semakin kritisnya perusahaan-perusahaan
dalam menyediakan benefit kesehatan yang efisien. Sebagai contoh, perusahaan membentuk
Bapel khusus untuk mengelola biaya kesehatan karyawannya. Beberapa perusahaan lebih
memilih ‘self-insured’ (swa asuransi) seperti membuat aturan kerja sama dengan PPK
sendiri, membentuk Bapel internal atau bahkan memiliki pelayanan kesehatan sendiri. Bila
karyawan membutuhkan perawatan lebih lanjut, maka mekanisme rujukan dilakukan oleh
dokter perusahaan atau klinik perusahaan.
Beberapa asuradur di Indonesia juga sudah mulai menerapkan model pengendalian
biaya. PT Askes misalnya, memiliki tim pengendali yang bertugas untuk melaksanakan
telaah utilisasi, profiling, supervisi. Untuk pemberian obat, digunakan formularium, plafon
harga serta komputerisasi farmasi. Meski banyak kritik atas efektifitas maupun tujuannya,
Askes PNS juga telah beberapa waktu menerapkan iur biaya. Untuk pembayaran ke PPK
diberikan secara kapitasi untuk pelayanan primer, dan pembayaran secara paket ke RS. Paket
tersebut meliputi antara lain biaya akomodasi, lab sederhana, obat-obatan yang diberikan di
rumah sakit serta visite dokter. Iur biaya dibebankan yaitu selisih biaya dengan tarif Perda
(discounted tarif).
Konsep managed care juga mulai diterapkan di Indonesia dan menunjukkan
kecenderungan peningkatan. Demikian pula dengan Telaah Utilisasi, semakin lama semakin
disadari kebutuhannya untuk mengendalikan biaya kesehatan, baik oleh asuradur maupun
perusahaan. Konsep gatekeeper menjadi pendekatan yang lazim digunakan oleh perusahaan
besar untuk membatasi utilisasi yang berlebihan oleh para karyawan. Misalnya, bila tidak
mendapatkan sertifikasi dari dokter umum atau dokter perusahaan, maka penggunaan
pelayanan dokter spesialis tidak akan mendapatkan penggantian dari perusahaan.
Perusahaan-perusahaan asuransi maupun Bapel-bapel jelas memberlakukan aturan ini dengan
menunjuk pelayanan primer seperti dokter keluarga atau puskesmas. Rujukan yang tidak
didasari atas kebutuhan yang disetujui dalam sertifikasi, tidak akan mendapatkan
penggantian atau dikenai iur biaya tinggi. Perawatan kesehatan di rumah juga menunjukkan
kecenderungan meningkat di Indonesia, meski masih terbatas di kota-kota besar karena
membutuhkan fasilitas dan tenaga khusus yang mungkin belum cukup tersedia di daerah.


27

Mardiati Nadjib

Meski secara umum pembiayaan kesehatan di Indonesia masih sangat terbatas,
ditambah dengan persoalan ketimpangan/ disparitas (equity), namun program-program
pengendalian biaya mulai diterapkan dengan harapan efisiensi akan tercapai. Persoalan lain
yang dihadapi adalah akses ke pelayanan kesehatan yang belum merata. Pendanaan
bersumber Pemerintah serta asuransi kesehatan sosial merupakan tantangan ke depan yang
diharapkan akan dapat menjawab masalah pembiayaan kesehatan di Indonesia. Belajar dari
pengalaman negara lain, kenaikan biaya kesehatan perlu diwaspadai sedini mungkin melalui
sistem kendali biaya dan jaga mutu yang baik, bila tidak ingin pelayanan kesehatan menjadi
mahal dan tidak terjangkau oleh masyarakat luas.


28

Mardiati Nadjib

BAB 2
Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis
(Policy Issuance, Servicing and Renewal)

Pendahuluan

Perpanjangan Polis (Policy Renewal)

Penerbitan Proposal Penawaran
(Quotation)
Penerbitan Polis (Policy Issuance)

Kecenderungan (Emerging Trends)
Kesimpulan

Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy
Administration and Servicing)

2.1. Pendahuluan
Ada bermacam fungsi yang sangat berkaitan dengan penerbitan, pelayanan dan
perpanjangan polis baik polis kumpulan (group policy) maupun polis perorangan (individual
policy). Tersedianya fungsi–fungsi tersebut adalah penting dalam menunjang pengoperasian
perusahaan asuransi kesehatan. Bagaimana dan dimana suatu perusahaan asuransi
menjalankan fungsi–fungsi ini dapat bervariasi, tergantung pada besar dan struktur organisasi
perusahaan itu sendiri. Agar administrasi asuransi kesehatan dapat berjalan dengan baik,
dibutuhkan upaya–upaya yang berkesinambungan / kontinyu dan adanya kerjasama yang
baik antara armada penjualan (sales force) di lapangan dengan petugas di kantor pusat (back
office). Hal penting yang juga perlu diperhatikan dalam menjaga kelancaran proses
administrasi adalah kerjasama dari pemegang polis (policy holder). Pemegang polis
seharusnya mengetahui secara rinci administrasi setiap produk asuransi kumpulan maupun
perorangan. Untuk itu, pemaparan yang lengkap terhadap manfaat (benefit) apa yang akan
diperoleh oleh pemegang polis harus dapat dilaksanakan oleh armada penjualan. Kewajibankewajiban pemegang polis juga harus dijelaskan secara komprehensif sebelum
pertanggungan dimulai. Dengan demikian, peng-administrasi-an polis-polis yang ada akan
lebih baik.
Bab ini membahas proses–proses penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis
asuransi kesehatan baik kumpulan maupun perorangan. Ada baiknya, sebelum pembahasan
mengenai penerbitan polis, kita terlebih dahulu mengenal proses penerbitan proposal
penawaran (quotation).

Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis

29


2.2. Penerbitan Proposal Penawaran (Quotation)
Bab V buku Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A telah menjelaskan secara
terperinci mengenai pemasaran produk asuransi kesehatan. Adapun aspek yang akan
ditekankan dalam bab ini adalah proses penjualan yang secara langsung berhubungan dengan
proses penerbitan proposal penawaran.
Pada saat kegiatan penjualan, armada penjualan akan mencari informasi seluas
mungkin dari calon pemegang polis. Dari mulai produk yang diinginkan hingga jumlah calon
peserta (member) yang akan diikutsertakan dalam program penjaminan nantinya. Tentunya
informasi selengkap ini lebih diperlukan pada produk asuransi kesehatan kumpulan
dibanding produk asuransi kesehatan perorangan.
Pada kasus (case) kumpulan, data-data yang diperlukan untuk membuat sebuah
proposal penawaran antara lain adalah sebagai berikut :
• Produk yang dipilih oleh calon pemegang polis
• Tipe proteksi (coverage)
• Jenis manfaat
• Data lengkap perihal calon pemegang polis, seperti:
o
Nama perusahaan / badan / organisasi
o
Alamat lengkap perusahaan / badan / organisasi
o
No. Akte Pendirian perusahaan / badan / organisasi
o
SIUP Perusahaan / Surat Izin Pendirian Badan / Organisasi
o
No. NPWP perusahaan / badan / organisasi
o
Sumber dana perusahaan / badan / organisasi
o
Jenis kepemilikan perusahaan / badan / organisasi
o
Bidang usaha (line of business)
o
Pejabat penghubung (contact person) dan jabatannya
o
Jumlah karyawan
Sebagian data tersebut diatas diperlukan sesuai dengan Keputusan Menteri
Keuangan Republik Indonesia No. 45/KMK.06/2003 Tentang Penerapan Prinsip
Mengenal Nasabah Bagi Lembaga Keuangan Non Bank.
• Periode pertanggungan
• Metode pembayaran premi yang dipilih
• Kriteria / tingkatan dari calon peserta, misalnya apakah hanya karyawan saja atau
karyawan beserta pasangan (isteri/suami) saja atau karyawan beserta pasangan
dan anak
• Data calon peserta, seperti :
o
Nama peserta
o
Alamat peserta
o
Tanggal lahir
o
Jenis kelamin
o
Status pernikahan
o
Hubungan dengan karyawan
o
Jenis produk untuk masing-masing peserta


30


Setelah data-data sebagaimana tercantum diatas telah diterima oleh petugas
penjualan, langkah selanjutnya adalah menyerahkan data tersebut ke petugas bagian
penerbitan proposal. Di berbagai perusahaan asuransi kesehatan atau yang sering disebut
asuradur, bagian proposal terintegrasi dengan bagian underwriting. Setelah data diterima,
proses underwriting dapat dilakukan. Proses underwriting sendiri telah dibahas secara
mendalam pada Bab VI buku Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A.
Proses underwriting ini akan menghasilkan nilai premi yang selanjutnya dengan
seluruh informasi diatas akan dituangkan dalam suatu proposal penawaran. Namun perlu
diingat bahwa jumlah peserta dan nilai premi yang tertera dalam proposal penawaran yang
diajukan masih bersifat indikatif. Walaupun bervariasi antara satu asuradur dengan asuradur
lainnya, masa berlaku sebuah proposal penawaran biasanya adalah 3 bulan dimana masa
berlaku inipun harus tertera jelas dalam proposal penawaran tersebut. Jika telah melewati
masa berlakunya, proses underwriting dan perhitungan premi harus diulang kembali dengan
menggunakan data-data terbaru.
Sebelum calon pemegang polis memberikan keputusannya apakah akan menerima
atau tidak proposal yang diajukan oleh sebuah perusahan asuransi kesehatan, biasanya
calon pemegang polis terlebih dahulu mengkomunikasikan perihal produk, proteksi, manfaat
yang akan diperoleh dan lain sebagainya kepada karyawan mereka. Seringkali keputusan
diambil oleh sebuah tim dimana wakil karyawan juga diikutsertakan didalam nya. Hal ini
sangat menguntungkan asuradur karena karyawan, yang notabene adalah calon peserta, sudah
sejak awal mendapatkan gambaran perihal asuransi kesehatan yang akan menjadi hak
mereka. Dalam prakteknya, pemegang polis seringkali meminta penawaran dari berbagai
asuradur. Dengan demikian, tim dapat mempertimbangkan produk yang paling sesuai dengan
keinginan mereka. Petugas penjualan juga biasanya harus mempresentasikan apa yang
ditawarkan pada tim tersebut.
Jika calon pemegang polis telah menyetujui proposal yang ditawarkan, maka langkah
selanjutnya adalah calon pemegang polis harus melengkapi / mengajukan sebuah surat /
formulir yang dalam kalangan industri asuransi dikenal sebagai Surat Permohonan Asuransi
(SPA). SPA ini juga memuat data-data sebagaimana tercantum diatas.
Khusus untuk kasus (case) asuransi kesehatan perorangan, pembuatan proposal ini
jauh lebih sederhana. Perbedaannya adalah, sesuai dengan hasil underwriting dan atau
besarnya pertanggungan yang diajukan, pemeriksaan kesehatan kerap kali diperlukan. Hasil
pemeriksaan kesehatan ini dapat berujung dengan keputusan menolak ajuan pertanggungan,
menerima ajuan pertanggungan tanpa syarat atau menerima ajuan pertanggungan dengan
dikenakannya premi tambahan (extra premium).


31


2.3. Penerbitan Polis (Policy Issuance)
Penerbitan polis baik untuk asuransi kumpulan maupun perorangan dimulai dengan
proses pelengkapan / pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA) oleh calon pemegang
polis. Dalam kasus asuransi kumpulan, sebelum polis diterbitkan, terlebih
dahulu harus dilakukan beberapa hal. Fase ini dikenal sebagai fase pra-penerbitan (preissuance).
2.3.1. Instruksi Penutupan (Closing Instruction)
Dalam fase pra-penerbitan polis ini, setelah mendapatkan SPA, petugas penjualan
harus mengisi surat / formulir Instruksi Penutupan (Closing Instruction) untuk kasus tersebut.
Biasanya, informasi yang terdapat dalam surat / formulir Instruksi Penutupan terdapat
beberapa hal sebagai berikut :
•
Daftar kelengkapan dokumen, yang biasanya adalah :
- SPA asli
- Instruksi Penutupan
- Tagihan Deposit Premi (khusus untuk asuransi kesehatan kumpulan)
- Bukti pembayaran
- Tabel perhitungan premi (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal)
- Tabel manfaat (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal)
- Data peserta
•
Data Pemegang Polis
•
Manfaat
•
Syarat-syarat dapat dipertanggungkan / eligibilitas
•
Premi
•
Jalur pemasaran (termasuk didalamnya berapa besar komisi dan kepada siapa komisi
dibayarkan)
Instruksi Penutupan ini harus ditandatangani oleh petugas penjualan yang berhasil
mendapatkan kasus tersebut, atasan dari petugas penjualan yang bersangkutan serta perantara
(baik Broker maupun Agen lainnya) jika ada.

2.3.2. Deposit Premi (Premium Deposit)
Dibeberapa negara, termasuk Indonesia, sebagian besar asuradur menerapkan adanya
pembayaran deposit premi sebelum polis di terbitkan. Besarnya deposit premi ini juga sangat
bervariasi. Beberapa asuradur menerapkan pembayaran deposit premi sebesar satu bulan
premi berdasarkan premi indikatif yang terdapat dalam proposal penawaran asuransi
kesehatan. Dilain pihak, asuradur lainnya menerapkan sistem persentasi dari premi indikatif
tersebut yang mana biasanya sekitar 20 % dari premi indikatif. Ada beberapa alasan kenapa
asuradur memberlakukan deposit premi. Alasan yang paling menonjol adalah untuk
melindungi asuradur dari kemungkinan kerugian akibat pembatalan pertanggungan secara
sepihak oleh pemegang polis di awal masa pertanggungan. Sebagaimana yang diketahui,
asuradur akan mengeluarkan cukup banyak biaya diawal kepesertaan pemegang polis,


32


diantaranya untuk mencetak buku panduan kepesertaan (membership handbook), kartu
kepesertaan (membership card) dan biaya-biaya untuk mengadakan acara sosialisasi perihal
proteksi kepada peserta. Oleh karenanya, tanpa pembayaran deposit premi, biasanya asuradur
belum akan memulai proses penerbitan polis.
Dengan diserahkannya SPA dan Instruksi Penutupan, bagian penagihan (collection)
akan menerbitkan tagihan (invoice) untuk deposit premi. Petugas penjualan bertanggung
jawab terhadap pengumpulan deposit premi ini. Bukti pembayaran deposit premi ini, yang
biasanya melalui transfer antar bank ke rekening asuradur (bank transfer), dilampirkan
dengan dokumen lainnya untuk diserahkan kepada bagian penerbitan polis (policy issuance).

2.3.3. Data Peserta
Dokumen lainnya yang dibutuhkan adalah data peserta. Peserta dalam hal ini adalah
setiap orang yang memenuhi kriteria / tingkatan / eligibilitas yang diputuskan oleh asuradur
dan atau pemegang polis. Peserta bisa saja hanya karyawan atau karyawan beserta
pasangannya (isteri/suami) atau karyawan beserta pasangan dan anaknya (hingga jumlah
tertentu atau tak terbatas). Data peserta ini dapat berupa formulir kepesertaan (enrollment
form) maupun dalam bentuk data elektronik yang biasanya menggunakan format Microsoft
Office Excel. Saat ini, data elektronik menjadi pilihan banyak asuradur karena sangat
mempermudah proses pemasukan data ke dalam sistem teknologi informasi yang digunakan
oleh asuradur tersebut (upload data). Dengan mempergunakan proses “upload” ini, waktu
proses (processing time) yang diperlukan dapat di pangkas secara signifikan. Hal ini tentunya
berdampak positif dalam hal menekan biaya operasional asuradur.
Selain untuk kegunaan administratif dan perhitungan akhir premi, data peserta dapat
dipergunakan sebagai sumber informasi perihal distribusi peserta yang sangat bermanfaat
bagi asuradur dalam strategi perluasan jaringan pemberi pelayanan kesehatan (provider
network). Formulir pendaftaran juga dapat menyediakan data yang dibutuhkan perihal nama
ahli waris (beneficiary) jika dalam produk asuransi yang dipilih tercakup asuransi jiwa dan /
atau asuransi kematian dan cacat tetap total / sebagian akibat kecelakaan (accidental death &
dismemberment insurance) dan / atau santunan kematian dari asuransi kesehatan itu sendiri.
Pada kasus dimana karyawan juga ikut membayar sebagian dari premi (contributory
plan), formulir pendaftaran ini juga dapat disisipkan pernyataan yang ditandatangani oleh
karyawan tentang pemberian kewenangan kepada pemegang polis untuk memotong gaji
karyawan tersebut sesuai dengan jumlah kontribusi yang akan diberikan oleh karyawan yang
bersangkutan serta pernyataan bahwa yang menandatangani memahami pernyataan tersebut.
Jika dalam produk asuransi ditawarkan pilihan proteksi yang diinginkan, pilihan karyawan
juga akan dapat diketahui dari formulir pendaftaran tersebut.
Jika kepesertaan program asuransi kesehatan yang diterapkan oleh pemegang polis
berupa suatu pilihan (optional) kepada para karyawannya, pada beberapa negara, asuradur
wajib meminta karyawan yang menolak ikut serta dalam program asuransi kesehatan ini
untuk menandatangani formulir pernyataan penolakan proteksi (waiver / refusal of


33


coverage). Dengan waiver ini, karyawan telah diberikan kesempatan untuk berpartisipasi
dalam produk asuransi tetapi menolak ikut.

2.3.4. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Kumpulan
Jika seluruh dokumen sebagaimana yang tertera pada Instruksi Penutupan sudah
lengkap, barulah bagian penerbitan polis akan menerbit polis sesuai dengan ketentuan ketentuan yang ada dalam proposal yang telah disetujui. Polis asuransi kesehatan telah
dibahas secara mendalam pada Bab IV buku Dasar–Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A.
Polis merupakan dokumen yang mengikat pemegang polis dan asuradur secara
hukum. Pada dasarnya, polis mengandung hak dan kewajiban masing-masing pihak serta:
• Proteksi yang disediakan
• Eligibilitas / Persyaratan kepesertaan (eligibility)
• Manfaat
• Kondisi yang dapat mengakhiri manfaat yang diperoleh oleh peserta dan atau pemegang
polis
Selain polis, bagian penerbitan polis biasanya juga bertanggung jawab atas penerbitan
Sertifikat Peserta, Buku Panduan Kepesertaan, Kartu Peserta dan tagihan premi.

2.3.5. Sertifikat bagi Peserta, Buku Panduan Kepesertaan dan Kartu Peserta (Member
Certificate, Membership Handbook and Membership Card)
Walaupun saat ini sudah jarang dilakukan, terkadang masih ada beberapa asuradur
yang mengeluarkan sejenis sertifikat untuk setiap peserta. Namun perlu diingat bahwa
sertifikat ini bukanlah sebagai dokumen hukum yang mengikat asuradur dengan peserta
melainkan hanya berupa suatu uraian garis besar perihal manfaat dan ketentuan lain dari
polis.
Sebagai gantinya, dewasa ini perusahaan asuransi kesehatan lebih memilih untuk
menerbitkan Buku / Kartu Panduan Kepesertaan (Membership Handbook). Buku ini juga
bukan merupakan dokumen hukum melainkan merupakan uraian ringkas dari polis. Berbagai
informasi dicantumkan dalam buku tersebut. Mulai dari tabel manfaat, cara mendapatkan
layanan kesehatan, cara mengajukan klaim, daftar rumahsakit / klinik rekanan perusahaan
asuransi kesehatan (provider network) hingga nomer telepon pusat layanan nasabah
(Customer Service Center) asuradur yang dapat di hubungi.
Kartu Peserta (Membership Card) diterbitkan untuk setiap peserta. Walau demikian,
beberapa asuradur hanya menerbitkan satu Kartu Peserta untuk satu keluarga. Dari segi
biaya, tentunya pilihan kedua lebih efisien. Namun dari segi efektifitas, mungkin pilihan
pertama lebih unggul. Kartu Peserta ini biasanya digunakan oleh peserta pada saat akan
mendapatkan layanan kesehatan pada jaringan pemberi pelayanan kesehatan asuradur.
Tentunya hal ini hanya berlaku jika produk yang dipilih oleh pemegang polis adalah produk


34


yang memberikan fasilitas penggunaan jaringan pemberi pelayanan kesehatan secara bebas
biaya (cashless facility).

2.3.6. Tagihan premi
Setelah polis, sertifikat peserta / buku panduan kepesertaan dan kartu peserta selesai
diterbitkan, tagihan sisa premi dibuatkan oleh bagian penerbitan polis. Dalam tagihan
tersebut tercantum total premi yang final, besar deposit premi yang telah dibayarkan dan sisa
premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Perlu diperhati - kan metode pembayaran
yang dipilih oleh pemegang polis. Biasanya, tagihan premi ini dikalkulasikan dan diterbitkan
secara otomatis oleh sistem yang digunakan asuradur. Untuk itulah, sangat penting agar
metode pembayaran yang dipilih oleh pemegang polis dimasukkan kedalam sistem. Dengan
demikian, tagihan yang akan diajukan akan sesuai dengan sebagaimana mestinya. Metode
pembayaran biasanya ada 3 pilihan, yaitu tahunan (annually), kuartalan (quarterly) dan per
semester (semi annually).
Tagihan (invoice) beserta dengan dokumen-dokumen lainnya sebagaimana tercantum
diatas akan dikirimkan secara bersamaan ke alamat pemegang polis. Dalam banyak kasus
pada beberapa asuradur, petugas penjualan menghantarkan secara langsung dokumendokumen tersebut. Hal ini dilakukan dengan maksud agar petugas penjualan dapat
menjelaskan secara garis besar isi polis yang diterbitkan. Selain itu, unsur pemberian layanan
yang baik juga menjadi salah satu alasan mengapa sistem ini dijalankan.
Dalam invoice, tertera tenggang waktu (grace period) pembayaran premi. Sebagian
besar asuradur menggunakan 31 (tigapuluh satu) hari sebagai tenggang waktu tersebut.
Namun demikian, di Indonesia akhir-akhir ini tidak sedikit asuradur yang menerapkan
tenggang waktu pembayaran premi selama 14 (empatbelas) hari.

2.3.7. Sosialisasi kepada peserta
Walaupun tidak ada keharusan bahwa asuradur harus melakukan semacam sosialisasi
perihal produk yang dipertanggungkan kepada peserta, banyak asuradur menyediakan
petugas yang biasanya berasal dari bagian layanan nasabah (customer service / customer
care) untuk memberikan sosialisasi / penyuluhan tentang produk, proteksi, manfaat dan
tatacara mendapatkan layanan kesehatan dan atau pengajuan klaim biaya kesehatan.
Walaupun biaya untuk penyelenggaraan kegiatan sosialisasi ini biasanya sudah
diperhitungkan dalam premi, tidak jarang pemegang polis ikut menanggung biaya
pelaksanaannya terlebih jika sosialisasi dilaksanakan didaerah-daerah dimana kantor-kantor
cabang dari pemegang polis berada. Peserta sosialisasi ini biasanya adalah para karyawan
setempat.
Kerjasama dari pemegang polis dalam melakukan pra-sosialisasi, baik berbentuk
tulisan dan atau lisan, sangat membantu dalam memperlancar pelaksanaan sosialisasi.
Sosialisasi ini juga sangat membantu asuradur dalam mengadministrasi / memberikan


35


pelayanan kepada para peserta dan atau pemegang polis selama masa pertanggungan
berlangsung.

2.3.8. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Perorangan
Pada asuransi kesehatan perorangan, dikarenakan produk dan manfaatnya relatif lebih
standar, proses penerbitan polis lebih ringkas dibandingkan proses penerbitan polis untuk
asuransi kesehatan kumpulan. Sebagaimana dengan asuransi kumpulan, proses penerbitan
polis perorangan juga dimulai dengan pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA). Isi surat
tersebut juga tidak jauh berbeda dengan SPA untuk asuransi kumpulan.
Perbedaan yang mendasar terletak pada pembayaran premi. Jika pada asuransi
kesehatan kumpulan calon pemegang polis hanya diwajibkan membayar deposit premi
terlebih dahulu, pada asuransi kesehatan perorangan premi harus dibayarkan secara penuh
sebelum polis diterbitkan.
Setelah menerima SPA dan bukti pembayaran premi, barulah proses underwriting
dilakukan. Berdasarkan keterangan yang ditulis dalam SPA dan atau besarnya pertanggungan
yang diajukan, seorang calon pemegang polis dan atau tanggungan lainnya dapat saja diminta
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu. Sebagaimana yang telah dijelaskan
terlebih dahulu, hasil pemeriksaan kesehatan ini dapat berakhir pada diterima atau ditolaknya
pengajuan pertanggungan asuransi kesehatan yang bersangkutan atau bahkan diterima
dengan catatan. Yang dimaksud dengan catatan disini dapat berarti adanya penambahan
premi dan atau adanya penyakit yang dikecualikan dalam masa pertanggungan.
Seandainya secara proses underwriting pengajuan pertanggungan asuransi tersebut
disetujui (dengan atau tanpa catatan), barulah polis diterbitkan. Beberapa asuradur juga
menerbitkan sertifikat dan atau kartu peserta dan atau buku panduan kepesertaan untuk setiap
peserta. Dokumen-dokumen ini selanjutnya dikirimkan ke alamat pemegang polis.

2.4. Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy Administration
and Servicing)
2.4.1. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Perorangan
Pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan relatif lebih sederhana jika di
bandingkan dengan pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan. Hal ini dikarenakan segala
sesuatunya sudah dilakukan pada tahap proses penerbitan polis itu sendiri. Mulai dari premi
yang telah 100 % dibayarkan oleh pemegang polis sebelum proses underwriting dilakukan,
hingga polis dan dokumen lainnya dikirimkan kepada pemegang polis. Hampir dapat
dipastikan bahwa pada asuransi kesehatan perorangan tidak dikenal adanya perubahan polis
dan atau perubahan kepesertaan ditengah periode pertanggungan. Walaupun demikian,


36


tercatat adanya hubungan ke pusat layanan nasabah (customer service) namun biasanya
hubungan ini lebih bersifat pertanyaan terhadap produk, tatacara pengajuan klaim dan
pertanyaan terhadap pembayaran klaim. Perihal klaim dan pengadministrasiannya akan
dibahas lebih mendalam pada Bab III.

2.4.2. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan
Pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan lebih kompleks jika dibandingkan
dengan pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan. Berbeda dengan polis asuransi
kesehatan perorangan, pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan memerlukan upaya yang
lebih besar. Perubahan kepesertaan dan atau perubahan produk, manfaat serta proteksi
asuransi seringkali terjadi pada satu periode pertanggungan. Perubahan ini, atau yang sering
diistilahkan sebagai movement, dapat terjadi seiring dengan adanya pergantian karyawan baik
yang disebabkan oleh karena adanya pengunduran diri karyawan maupun perekrutan baru
serta adanya promosi karyawan. Penanganan kegiatan-kegiatan ini secara tepat, efisien dan
akurat memungkinkan asuradur mem - pertahankan standar yang tinggi atas pelayanan
kepada pemegang polis.
Tingkat keterlibatan pemegang polis dalam fungsi administrasi menentukan apakah
produk asuransi kesehatan tersebut termasuk dalam kategori diadministrasikan / dilayani oleh
pihak pemegang polis secara swa-kelola (self-administered) atau peng - administrasian /
pelayanan polis oleh asuradur (insurer-administered). Di Amerika, hanya sebagian kecil
perusahaan asuransi kesehatan / asuradur yang menggunakan sistem pengadministrasian dan
pelayanan polis oleh asuradur, sebagian besar menggunakan sistem pengadminitrasian dan
pelayanan polis oleh pemegang polis. Faktor penting yang menjadi bahan pertimbangan
apakah asuradur menerapkan sistem swa-kelola oleh pemegang polis termasuk jumlah
peserta, besarnya premi, dan kemampuan karyawannya untuk menyelenggarakan proses
pengadministrasian / pelayanan polis. Kumpulan yang besar biasanya memiliki sistem
pengadministrasian / pelayanan polis oleh asuradur.
Dalam sistem swa-kelola oleh pemegang polis, pemegang polis mengelola catatan
individual karyawan-karyawan yang diikutsertakan dalam program asuransi kesehatan ini.
Disamping itu, pemegang polis juga melalukan fungsi – fungsi sebagai berikut :
• Mendaftarkan karyawan.
• Menerbitkan sertifikat.
• Mempersiapkan bukti dapat diasuransikan (evidence of insurability).
• Mempersiapkan laporan premi bulanan dengan menggunakan formulir yang telah
dipersiapkan oleh asuradur.
• Dalam beberapa kasus, memproses klaim.
Dengan menggunakan sistem swa-kelola oleh pemegang polis ini, pihak asuradur
hanya mencatat jumlah keseluruhan karyawan pemegang polis yang diikutsertakan dalam
program asuransi kesehatan ini dan ada berapa diantara mereka yang masih aktif menjadi
peserta. Data-data diatas diperoleh dari laporan premi bulanan yang diberikan oleh pemegang
polis. Jika terdapat masalah administratif yang tidak termasuk dalam aturan administrasi


37


pemegang polis, pemegang polis akan menyerahkan permasalahan itu kepada asuradur untuk
memperoleh penyelesaian atau bimbingan.
Sebaliknya, di Indonesia, hampir seluruh perusahaan asuransi kesehatan / asuradur
mengadministrasikan / melayani polis secara langsung terlepas dari berapa jumlah peserta
maupun berapa besar premi. Polis dikelola secara langsung oleh karyawan asuradur, baik dari
kantor yang dimiliki asuradur maupun dari kantor pemegang polis dengan cara menempatkan
karyawan asuradur pada kantor pemegang polis tersebut.

2.4.3. Perubahan Kepesertaan pada Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan
Kepesertaan baru.
Setiap adanya penambahan kepesertaan baru, pemegang polis harus melengkapi
formulir pendaftaran yang berisi data-data yang dibutuhkan oleh asuradur sebagaimana
layaknya saat pertama kali pemegang polis mengajukan pertanggungan asuransi. Pemegang
polis biasanya mendaftarkan karyawan ketika mereka mulai dipekerjakan atau pada saat
masa percobaan mereka selesai. Jika pemegang polis mendaftarkan seorang karyawan dan
atau anggota keluarganya lebih dari 31 hari setelah dinyatakan memenuhi syarat,
karyawan tersebut dianggap terlambat didaftarkan dan harus memberikan bukti insurabilitas
yang dapat diterima oleh asuradur.
Selain bukti insurabilitas tersebut, mayoritas perusahaan asuransi kesehatan
menggunakan 3 bulan sebagai batas waktu penangguhan otomatis dari waktu efektif.
Walaupun demikian, pada kenyataannya, ada beberapa perusahaan asuransi kesehatan yang
memberikan waktu 6 bulan bahkan ada pula yang tidak memberlakukan ketentuan ini
khususnya bagi nasabah utama (prime customer) mereka. Ketentuan ini dimaksudkan untuk
menghambat faktor kecurangan (fraud) yang sengaja dilakukan oleh pemegang polis dengan
tidak mendaftarkan seluruh karyawan dan atau keluarga mereka terlebih dahulu sebelum
terjadinya klaim. Barulah setelah terjadi klaim, pemegang polis berusaha mendaftarkan
karyawan dan atau keluarga karyawan yang bersangkutan. Sekarang ini, kecurangan
semacam ini sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Penambahan kepesertaan ini akan
mengakibatkan adanya tambahan premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis.
Penambahan premi yang diberlakukan biasanya dengan menggunakan perhitungan secara pro
rata.

Penghentian kepesertaan.
Nama-nama peserta yang dikeluarkan dari pertanggungan, baik karyawan maupun
keluarga karyawan, harus dilaporkan kepada asuradur. Pelaporan ini bisa dilakukan secara
perorangan atau per kejadian adanya penghentian karyawan atau secara kolektif. Seorang
karyawan yang mengundurkan diri dari pertanggungan pada contributory plan, harus mengisi
formulir penghentian secara sukarela dari pertanggungan asuransi kesehatan. Biasanya dalam
situasi ini karyawan yang mengundurkan diri diminta untuk menandatangani pernyataan


38


Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (14)

Similar to Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)

Similar to Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki) (20)

More from Anggit T A W

More from Anggit T A W (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)