Uploaded byBác sĩ nhà quê
Chan thuong nguc (pfs)
Bệnh nhân nam 27 tuổi bị chấn thương phổi nặng do tai nạn giao thông với các triệu chứng như ho máu và suy hô hấp nghiêm trọng. Xquang và CT scan cho thấy các tổn thương phổi, tràn khí màng phổi và gãy xương sườn. Các biện pháp can thiệp như dẫn lưu màng phổi và thở máy được thực hiện để cải thiện tình trạng của bệnh nhân.
More Related Content
Similar to Chan thuong nguc (pfs)
Chan thuong nguc (pfs)
- 1. 1 Bệnh án Đụng dậpphổi Pierre François SEINCE Réanimation traumatologique Hôpital Beaujon (92) Contusion pulmonaire
- 2. 2 • Nam, 27tuổi, lái xe máy, có mũ bảo hiểm • Đập trán vào ô tô con • Tốc độ cao, lái xe mô tô bị văng về phía trước mũi ô tô
- 3. 3 ĐỘI CẤP CỨULƯU ĐỘNG • Huyết động ổn, Glasgow 10, cựa 4 chi 1. Chấn thương mặt nặng (chảy máu cam, di lệch quai hàm) 2. Chấn thương ngực – SpO2 80% (khí trời) – Các vết thương + bầm dập máu mặt trước ngực – ↓ rì rào phế nang trái, ran phế quản hai bên 3. Chấn thương xương: gãy kín xương đùi trái • Xử trí – Đặt nội khí quản (máu ++): 3 lần đặt – Thông khí FiO2 100%: SaO2 97% – Huyết động ổn định, – Truyền 500 ml dịch cao phân tử
- 4. 4 Đến viện (07giờ): ICU • HA 90/30 – mạch 90 – SpO2 92% (FiO2 100%- PEEP 5) • Khám lâm sàng – máu trong ống nội khí quản – xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy • Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn thương này ?
- 5. 5 Đến viện (07giờ): ICU • HA 90/30 – mạch 90 – SpO2 92% (FiO2 100%- PEEP 5) • Khám lâm sàng – máu trong ống NKQ – xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy • Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn thương này ? – Máu sặc vào phổi từ chấn thương mặt – Đặt NKQ gây chấn thương – Vỡ khí phế quản – Đụng dập phổi – Tổn thương các mạch máu lớn ở trung thất
- 6. 6 Thái độ xửtrí ở ICU • Đặt các catête ? • Xét nghiệm sinh học ? • Chụp Xquang tại giường ?
- 7. 7 Thái độ xửtrí ở phòng hồi tỉnh • Đặt các catête ? – Các catête tĩnh mạch và động mạch – vị trí duy nhất là đùi • Xét nghiệm sinh học ? – Công thức máu - điện giải máu - đông máu – Nhóm máu • Chụp Xquang tại giường ? – Chụp Xquang – Khung chậu – Đặt cassette từ trước đó X X
- 8. 8 Xquang ở ICU(07 giờ 50) • • • • •
- 9. 9 Xquang ở ICU(07 giờ 50) • NKQ không bị vào sâu một phế quản gốc • Gẫy xương sườn nhiều tầng • Vòm hoành trái nhìn quá rõ + góc cùng sườn hoành trái + tràn khí dưới da ngực trái = nghi ngờ tràn khí màng phổi phía trước bên trái ? • Khí bên bờ trái cạnh xương ức = tràn khí trung thất trái? • Không rõ đụng giập phổi phải
- 10. 10 Trước Xquang nhưvậy, có cần dẫn lưu màng phổi trái trước khi đi chụp CT scan toàn thân không ? • Có : – • Không : –
- 11. 11 Trước Xquang nhưvậy, có cần dẫn lưu màng phổi trái trước khi đi chụp CT scan toàn thân không ? • Có : nghi ngờ tràn khí màng phổi nhưng – Tình trạng toàn thân nặng lên (02 giờ sau tai nạn) – nguy cơ tràn khí màng phổi dưới áp lực khi chụp CT scan • Tuy nhiên : – tràn khí màng phải không đủ để giải thích cho thiếu oxy máu ? • Phải tìm các yếu tố khác dẫn lưu cấp cứu: – huyết động không ổn định – dấu hiệu tràn khí dưới áp lực trên Xquang – nghi ngờ tràn khí màng phổi hai bên – áp lực thông khí cao – đưa thẳng bệnh nhan vào phòng mổ
- 12. 12 1 : ráchphổi 2 : vỡ bóng khí 3 : gẫy xương sườn 4 : chấn thương xuyên qua thành ngực 5 : vỡ khí-phế quản 6 : do thầy thuốc gây nên (theo Schulman & Samuels, J Can Assoc Radiol 1983) Chấn thương ngực Bệnh nguyên tràn khí màng phổi
- 13. 13 Tràn khí màngphổi + Ngừng tim Thiếu oxy máu và/hoặc Thiếu thể tích tuần hoàn XÌ KHÍ RA khẩn cấp bằng chọc kim Các hậu quả bi đát : thông khí phổi bên kia máu tĩnh mạch trở về Chấn thương ngực Tràn khí màng phổi dưới áp lực DẪN LƯU màng phổi
- 14. 14 Dẫn lưu màngphổi: kỹ thuật • Các trí chọc: – Khoang liên sườn 4 trên đường nách giữa – Khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn • Các biến chứng của dẫn lưu màng phổi: – Tổn thương động mạch vú trong (dẫn lưu phía trước ngực) – Tổn thương động mạch liên sườn (bờ trên xương sườn dưới, dao điện) – Dẫn lưu nằm dưới da, trong nhu mô, ở rãnh liên thùy lớn – Thủng các tạng – Tổn thương dây hoành – Tổn thương các mạch máu lớn / tim (tràn dịch màng phổi trái) – Đặt nhầm bên
- 15. 15 Liệu có gẫykhu xương mà vị trí gẫy gợi ý các tổn thương phối hợp ? g. g. (Albers JE, Ann Thorac Surg, 1982) g. (Wojcik JB, Ann Emerg Med, 1988) g. g.
- 16. 16 Liệu có gẫykhu xương mà vị trí gẫy gợi ý các tổn thương phối hợp ? Gãy xương sườn 1 : cuống mạch dưới đòn / lách Gãy xương sườn 1 + Gãy các xương sườn bên cạnh Các tổn thương trong ngực nặng mà 58% là ĐM chủ (Albers JE, Ann Thorac Surg, 1982) Gãy xương ức : đụng giập cơ tim 18% (Wojcik JB, Ann Emerg Med, 1988) Gãy xương sườn ở đáy ngực 10, 11,12 : tổn thương gan / lách / thận Gãy xương bả vai: cuống dưới đòn / lách
- 17. 17 CT scan ngực(09h)
- 18. 18 CT scan ngực(09h) • Phế trường phải: - hình như bông tuyết phế nang đậm lên dưới màng phổi, không hệ thống - đậm đặc ở đáy phổi •Phế trường trái: - tràn khí màng phổi trái phía thành trước kèm tràn khí dưới da - đậm đặc ở đáy phổi •Trung thất bình thường
- 19. 19 CT scan Sọ+ Mặt (các lớp cắt mỏng) • Não bình thường • Gãy phức tạp xương mặt – Các thành trước + sau xoang hàm – Xoang sàng – Xương gò má CT scan Bụng + Khung chậu + Cột sống • Bình thường
- 20. 20 Xquang sau dẫnlưu màng phổi (09h30) b
- 21. 21 Xquang sau dẫnlưu màng phổi (09h30) Đụng giập phổi phải với những chỗ đậm cản quang điển hình dạng dải băng, đậm nhất ở dưới màng phổi , theo đường đi của các xương sườn
- 22. 22 7h50 9h30 Xquang: chẩn đoánđụng giập phổi - muộn - mức dập rộng được đánh giá không đủ
- 23. 23 Chẩn đoán đụnggiập phổi: Xquang so với CT scan ngực • Trước 24 giờ, khoảng 50% đụng giập phổi của bệnh nhân không được chẩn đoán bằng Xquang (Pape HC, J Trauma. 2000 ) • Đụng giập phổi thực nghiệm – Xquang ban đầu: không thấy 2/3 các đụng giập phổi – CT scan ban đầu: 100% các đụng giập phổi (Schild HH, J Comp Assisted Tomogr, 1989)
- 24. 24 PaO2 / FiO2ban đầu hoặc 24 giờ liệu có phản ánh độ rộng của đụng giập phổi trên CT scan ? • Thiếu oxy máu – Shunt – Mất phản ứng co mạch do thiếu oxy máu 0 100 200 300 400 500 600 0 10 20 30 40 50 60 % contusion pulm. P/Fadmission % đụng giập phổi PaO2/FiO2lúcvàoviện
- 25. 25 Đụng giập phổi: khíacạnh đại thể ?
- 26. 26 Đụng giập phổi: tổnthương mô học gì ?
- 27. 27 Đụng giập phổi:tổn thương ban đầu là vỡ hàng rào phế nang mao mạch
- 28. 28 Đụng giập phổi:tổn thương ban đầu là vỡ hàng rào phế nang mao mạch
- 29. 29 Đụng giập phổi:biến đổi mô học theo thời gian Vùng đụng giập = Vỡ phế nang - mao mạch (giờ 0) Thoát dịch ra ngoài tế bào viêm phế nang chay máu / ho máu / tràn máu màng phổi + Thoát khí ra ngoài phê nang Tràn khí màng phổi / khí phế thũng Phù phổi tổn thương (Giờ 2 – Giờ 6) vùng phổi bị đụng giập / quanh chỗ đụng giập Lắng đọng trong phế nang fibrin + tế bào (giờ 24) Huyết khối mạch máu Đậm đặc hóa vùng phổi bị đụng giập Hình thành tổ chức sẹo trong 10 ngày
- 30. 30 Thông khí phổinhư thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?
- 31. 31 Thông khí phổinhư thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? • PEEP < 5 cmH2O và áp lực cao nguyên (Pplateau) thấp 1. Nguy cơ làm phổi qua căng phồng
- 32. 32 Thông khí phổinhư thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? • PEEP < 5 cmH2O và áp lực cao nguyên (Pplateau) thấp 1. Nguy cơ quá căng phổi Compliance phổi = C = Δ thể tích/ Δ áp lực = ml / cmH2O C = 40 = thấp C = 100 = Bình thườngl
- 33. 33 Thông khí phổinhư thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? • PEEP áp lực (+) thấp nhất có thể được 1. Nguy cơ quá căng phổi – Đụng giập tại chỗ + PEEP – Quá căng chướng phỏi lành – Tái phân bố tuần hoàn phổi về phổi đụng giập – ↑ rối loạn thông khí / tưới máu
- 34. 34 Thông khí phổinhư thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? • PEEP thấp nhất có thể được < 5 cmH2O 1. Nguy cơ quá căng phồng phổi 2. Nguy cơ tắc mạch do hơi
- 35. 35 Dò phế nang –tĩnh mạch Tắc mạch do hơi - não - vành NGỪNG TIM Thông khí áp lực dương Thiếu thể tích tuần hoàn Đụng giập phổi (Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995) Chấn thương ngực do bạch khí / hỏa khí Sức ép (Phillips, Ann Emerg Med, 1986) Chấn thương ngực Tắc mạch do hơi
- 36. 36 Thông khí phổinhư thế nào cho bệnh nhân này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ? «ở 3 bệnh nhân bị đụng giập phổi được thở máy » • Siêu âm qua thực quản cho thấy các bóng khí ở nhĩ trái và thất trái khi hít vào và biến mất khi ngừng thở • Giảm áp lực đường thở (Pep, Vt) có thể giảm tắc mạch do hơi » Saada M, Am J Respir Crit Care Med,1995
- 37. 37 Hai biến chứngquan trọng nhất mà bệnh nhân đụng giập phổi này phơi nhiễm khi thở máy ?
- 38. 38 Hai biến chứngquan trọng nhất mà bệnh nhân đụng giập phổi này phơi nhiễm khi thở máy ? 1. Viêm phổi nhiễm trùng 2. ARDS
- 39. 39 Đụng giập phổi: theo thời gian Vùng đụng giập = Vỡ phế nang - mao mạch tại chõ (giờ 0) Phù phổi tổn thương vùng đụng giập (giờ 2 – giờ 6) Lắng đọng trong phế nang + Huyết khối mạch máu (giờ 24) Phá hủy tổ chức tại chỗ Nhr vào máu các chất trung gian tiền viêm Viêm phổi hai bên ARDS
- 40. 40 Tỷ lệ xuấthiện ARDS có tăng theo mức độ rộng đụng giập phổi ?
- 41. 41 Tỷ lệ xuấthiện ARDS có tăng theo mức độ rộng của đụng giập phổi ? 0 20 40 60 80 100 Tỷ lệ ARDS 0-10% 10-20% 20-30% 30-40% >40% % đụng giập phổi 3chiều-CTscan Miller PR. J Trauma 2001
- 42. 42 Sau 48 giờ •Dịch tiết phế quản ít, bẩn, đen nhạt • 38°5 C, • Bạch cầu: 20 000/mm3 • Xquang: hình đậm hai bên lan tỏa • PaO2 / FiO2 < 200 mmHg • PEEP 2, Vt 9 ml/kg, Pplat ↑ 40 cmH2O • Bạn gợi ý gì cho bệnh cảnh hô hấp ?
- 43. 43 Sau 48 giờ •Dịch tiết phế quản ít, bẩn, đen nhạt • 38°5 C, • Bạch cầu: 20 000/mm3 • Xquang: hình đậm hai bên lan tỏa • PaO2 / FiO2 < 200 mmHg • PEEP 2, Vt 9 ml/kg, Pplat ↑ 40 cmH2O • Bạn gợi ý gì cho bệnh cảnh hô hấp ? ARDS
- 44. 44 Sau 48 giờ •Các bệnh nguyên nào có khả năng gây suy hô hấp đó ? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
- 45. 45 Sau 48 giờ •Các bệnh nguyên nào gây suy hô hấp đó ? 1. Đụng giập phổi hai bên (đụng giập phổi trái đã qua mà không phát hiện được do tràn khí màng phổi) 1. Tắc mạch mỡ (chậm hơn, các dấu hiệu thần kinh + da) 2. Hít phải dịch dạ dày 3. Chảy máu phế nang tái phát (ho ra máu đỏ) 4. Thở máy gây chấn thương áp lực (muộn hơn) 5. Bệnh phổi mắc phải dưới thở máy (muộn hơn) 6. Đáp ứng viêm hệ thống thứ phát
- 46. 46 Sau 48 giờ •Chiến lược của bạn là gì ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
- 47. 47 Sau 48 giờ •Chiến lược của bạn là gì ? 1. Soi phế quản ống mềm (chảy máu phế nang?) 2. Xét nghiệm vi khuẩn phổi (PNAV) 3. Vi khuẩn học: cấy máu, xét nghiệm tế bào vi khuẩn nước tiểu, catête tĩnh mạch trung tâm 4. Kháng sinh liệu pháp theo xác suất 5. Kéo hoặc kết hợp xương đùi (tắc mạch mỡ) 6. Hạn chế phù giảm áp lực thủy tĩnh 7. Kiểm soát áp lực cao nguyên (chấn thương áp lực) 8. Kiểm soát sực ứ trệ dịch vị và bóng chèn nội khí quản 9. Cung cấp năng lượng - đạm
- 48. 48 Thông khí nhưthế nào cho bệnh nhân ARDS này ? • Mode: • Vt: • FR • I:E • PEEP
- 49. 49 Thông khí nhưthế nào cho bệnh nhân ARDS này ? • Mode: VAC • Vt: 6 ml/kg (cân nặng lý tưởng) Áp lực cao nguyên ≤ 30 cmH2O • Tần số thở: 6 - 35 /min Mục tiêu pH ≥ 7,30 • I:E : 1:1 - 1:3 • PEEP: 5 - 24 cmH2O Mục tiêu 88 ≤ SpO2 ≤ 95 % hoặc PaO2 ≥ 55 mmHg Phác đồ ARDS Network
- 50. 50 Bạn monitoring cácthông số thông khí nào ? Áp lực Dòng khí Thở vào Plat Thở ra
- 51. 51 Bạn monitoring cácthông số thông khí nào ? Áp lực Dòng khí Plat Thở ra P đỉnh: sức cản phế quản P cao nguyên cuối thì thở vào: chấn thương áp lực P cao nguyên cuối thì thở ra: auto-pep Lưu lượng khí cuối thì thở ra: bẫy khí (trapping) Thở vào
- 52. 52 Sau ngày thứ10 • Sốt 39°C • Bạch cầu 30 000 / mm3 • Đặt NKQ, thở máy, • PEEP 8, áp lực cao nguyên 35 cmH2O • PaO2 / FiO2 < 150 • Cần bù dịch
- 53. 53 Xquang sau ngàythứ 10
- 54. 54 CT scan ngựcsau ngày thứ 10
- 55. 55 Sau ngày thứ10: bội nhiễm dịch màng phổi • Điều trị – Kháng sinh – Bảo vệ phổi bên kia không bị khạc ộc mủ sang – Dẫm lưu qua da dưới CTscan hoặc – Phẫu thuật: cắt thùy phổi
- 56. 56 Chấn thương ngực •Các tổn thương thành ngực • Tràn khí màng phổi • Đụng giập phổi • Tràn máu • Vỡ khí phế quản • Vỡ cơ hoành • Chấn thương động mạch chủ Cas clinique
- 57. 57 Vỡ xương ức ítgặp, chẩn đoán CT scan > Xquang phổi thường kèm theo tổn thương kế bên (tim ++) Gãy xương sườn thuần túy cho đến mảng sườn di động mảng sườn di động phía bên +++ mảng sườn di động phía sau : hiếm khi di động mảng sườn di động phía trước = thể nặng nhất ảnh hưởng đến thông khí Các hậu quả : rách các động mạch liên sườn rách nhu mô phổi : tràn máu / tràn dịch màng phổi Các tổn thương thành ngực
- 58. 58 Mảng sườn diđộng ngực :
- 59. 59 1 : màngphổi và thành ngực (động mạch liên sườn & và vú trong) 2 : phổi 3 : trung thất 4 : cơ hoành 5 : tổn thương trong bụng 6 : do thầy thuốc gây nên (theo Schulman & Samuels, J Can Assoc Radiol 1983) Bệnh nguyên của tràn máu màng phổi
- 60. 60 Các hậu quảtươn tự như tràn khi màng phổi Nhưng: - nói chung hình thành chậm hơn - có tác hại thêm của mất máu Tràn máu màng phổi Nếu dẫn lưu tràn máu màng phổi > 1,5 L ngay từ đầu hoặc > 200 mL/giờ MỞ NGỰC CẦM MÁU !
- 61. 61 Tổn thương hiếmgặp (1-3 %), nhưng tiên lượng sống +++ Tổn thương dạng chấm thủng / đường thẳng / vòng cung Cơ chế tổn thương : đè ép bụng-ngực khi thanh môn đóng giằng xé dọc theo thành khí quản (giảm tốc) van chạm trực tiếp => kéo dài khí quản và các phế quản gốc Vị trí : 80 % < 2,5 cm quanh chỗ chia đôi phế quản gốc (carène) Triệu chứng lâm sàng thường không rõ và/hoặc chậm Vỡ khí-phế quản
- 62. 62 Vỡ khí-phế quản Cácdấu hiệu lâm sàng định hướng : tràn khí dưới da (ở cổ sau khi đặt NKQ +++) ho máu Các dấu hiệu xquang : tràn khí màng phổi (1/3 số trường hợp) còn tồn tại sau dẫn lưu màng phổi tràn khí trung thất tràn khí màng phổi hoàn toàn & phổi xẹp xuống đáy ngực Soi phế quản có lẽ phải làm hệ thống đôi khi lúc đầu âm tính (phù, tổn thương thành ngực) có thể cho phép điều trị tạm thời tổn thương
- 63.
- 64. 64 Các tổn thươngít gặp (~ 5 %) 2 cơ chế tổn thương : đột ngột áp lực ổ bụng đè nghiến phía bên đáy ngực => giằng xé cơ hoành do gẫy các xương sườn Vị trí : 75 % ở bên trái, 5% ở hai bên Các tạng trong bụng bị đẩy vào trong lồng ngực = 85 % Chẩn đoán thường chậm sau chấn thương Vỡ cơ hoành
- 65.
- 66.
- 67. 67 Xé Xoắn Chấn thương thủy lực Symbaset al., Cardiothoracic Trauma 1989 Các chấn thương động mạch chủ: Các cơ chế tổn thương
- 68. 68 Người sống Ngườichết Eo ĐM chủ 91-98 % 65 % Quai ĐM chủ 0-3 % 14 % Cuối ĐM chủ 0-3 % 12 % Williams et al., Ann Thorac Surg 1994 Các vị trí tổn thương
- 69. 69 Chấn thương độngmạch chủ Các loại tai nạn Ô tô, mô tô, đi bộ Va chạm vào phía trước hoặc phía bên Ngã từ cao Các triệu chứng lâm sàng thường hiếm gặp đau ngực hội chứng hẹp eo ĐM chủ liệt tứ chi sốc chảy máu GIẢM TỐC NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG ĐỘT NGỘT CÁC MẠCH MÁU LỚN=
- 70. Trung thấtrộng (85 %) Cung ĐM chủ bất thường (24 %) Máu tụ đỉnh khoang màng phổi (19 %) Tràn máu màng phổi trái (19 %) Khí quản bị đẩy lệch (12 %) Sonde dạ dày bị đẩy lệch (11 %) Phế quản gốc trái bị đẩy xuống (5 %) Fabian et al., J Trauma 1997 Xquang ngực (n = 247)
- 71. Chẩn đoán hìnhảnh chấn thương động mạch chủ Chụp động mạch chủ CT scan mạch Siêu âm tim qua thực quản Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
- 72.
- 73. 73 CT scan mạchmáu Lát cắt ngang Tái tạo đa thể tích
- 74. 74 Siêu âm timqua thực quản
- 75. 75 Đánh giá nguycơ vỡ Loại tổn thương ngực Đang chảy máu Mức độ chảy máu trung thất Tiến triển
- 76. Các chiến lượcđiều trị khi bị chấn thương ngực Độ I: tổn thương nội mạc hạn chế, máu tụ trong thành mạch theo dõi lâu Độ II: vỡ động mạch chủ không còn chảy máu tiếp can thiệp ± có thể trì hoãn Độ III: đang chảy máu tiếp / huyết động không ổn định / biến chứng phối hợp mổ sửa chữa ngay lập tức kinh điển / tuần hoàn ngoài cơ thể / qua da
- 77. 77 Đặt Stent nộimạch Rousseau et al., Circulation 1999