Downloaded 361 times
Uploaded bySoM
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN
Tài liệu trình bày về tiếp cận chẩn đoán bệnh thận mạn, bao gồm các phần giải phẫu, chức năng thận, chẩn đoán xác định và nguyên nhân gây bệnh. Nó nêu rõ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn, cũng như các yếu tố nguy cơ và phương pháp chẩn đoán bao gồm xét nghiệm creatinin, GFR và hình ảnh học. Cuối cùng, tài liệu đề cập đến phân loại bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn KDIGO 2012.
![[Tiết niệu] Bệnh thận mạn.trong điều trị](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/titniubnhthnmn-251121030941-2360ecf9-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN
- 1. TiẾP CẬN CHẨNĐOÁN BỆNH THẬN MẠN ĐỐI TƯỢNG : Y 3 Y -4 BS CK II Nguyễn thị Ngọc Linh NỘI DUNG 1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG THẬN-TIẾT NIỆU 2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 3. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 4. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG
- 2. 2 quả thận Bàngquang Niệu đạo, tiền liệt tuyến 2 niệu quản CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU
- 3. 14-1b VỎ THẬN TỦY THẬN NHÚ THẬN THÁPTHẬN ĐÀI BỂ THẬN NiỆU QuẢN
- 4. VÙNG VỎTHẬN VÙNG TỦY THẬN ĐƠN VỊ CHỨA NĂNG THẬN: NEPHRON NẰM Ở VỎ VÀ TỦY THẬN BỂ THẬN Cấu trúc vi thể. Thận cắt dọc
- 5. ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON 1.CẦU THẬN 2. OL GẦN 3. QUAI HENLE 4. OL XA 5. ỐNG GÓP
- 6. 1. CẦU THẬN 2.MẠCH MÁU THẬN -ĐMLỚN VÀ TRUNG BÌNH MM NHỎ 3.ỐNG THẬN 4. MÔ KẼ THẬN ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON. MỖI THẬN CÓ 1 TRIỆU NEPHRON
- 7. Chức năng thận 1.Đào thải các sản phẩm chuyển hóa do các tế bào trong cơ thể sản xuất ra (creatinin, ure…), chất độc 2. Cân bằng nội môi - Nước và các chất điện giải - Toan kiềm 3. Nội tiết: Renin Erytropoetin 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)- chất kích hoạt vitamin D Prostadglandine Tân sinh đường 7
- 8. Reabsorb 65% ofSodium Reabsorb 25% of Sodium
- 9. Lọc qua cầuthận 125ml/ph # 180l/N: Nước, chất điện giải: Na+, Cl-, HCO3 -, K+, Ca2+, Mg2+, HPO4 2-, Glucose Creatinin , ure, a.amin… Các chất độc (nội sinh, ngoại sinh) Ống thận gần tái hấp thu vào máu 99-100%: Nước, Glucose, a.amin, vitamin, Na, ure, HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg… theo nhu cầu cơ thể Ống thận bài tiết: creatinin, ure, Na, nước, K,H+… Đào thải 1% 1-1,8l/N Nước tiểu
- 10. MÀNG LỌC CẦUTHẬN: 3 LỚP 1.LỚP NỘI MẠC MAO MẠCH: có các lỗ lọc cho tất cả các chất trong huyết tương đi qua, giữ lại tế bào máu: HC, BC 2. Lớp màng đáy cầu thận: không cho protein TLPT lớn đi qua 3. Tế bào biểu bì chân giả (pedicels): cho các protein TLPT nhỏ và trung bình đi qua
- 11. 11 Đơn vịhoạt động thận: nephron Bricker: khi nephron bị tổn thương nephron lành mạnh phì đại, tăng độ lọc - 80% nephron bị tổn thương: thời kỳ bù trừ - > 90% nephron tổn thương : suy thận nổi bật Có sự kết hợp CN giữa cầu thận- ống thận Gia tăng áp lực máu ở các nephron còn lại xơ chai cầu thận tiến triển suy thận gđ cuối Sinh lý bệnh
- 12. TiẾP CẬN CHẨNĐOÁN SUY THẬN MẠN Lý thuyết LÂM SÀNG BS Nguyễn thị Ngọc Linh TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 3. CHẨN ĐOÁN BiẾN CHỨNG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 1. LÂM SÀNG. - Các gđ 1,2,3 thường BN không triệu chứng. Có thể THA, phù , thiếu máu…. - BN có triệu chứng đầy đủ của HC URE huyết tăng khi bệnh đã tiến triển vào gđ cuối. - Vì thế khi khai thác tiền căn bệnh lý, nên chú ý : - BN có t/căn các bệnh nội khoa có thể gây bệnh thận mạn: bệnh thận, bệnh tim mạch, xương khớp, K…bệnh tiết niệu: sỏi thận, nhiễm trùng tiểu tái phát… - Tiền căn sử dụng thuốc độc thận: NSAID, xạ trị, thuốc cản quang, thuốc nam… - Tiền căn gia đình có người mắc bệnh thận: suy thận mạn, thận đa nang… 2. CẬN LÂM SÀNG - CREATININ MÁU, tính GFR
- 13. HC URE HUYẾTCAO (Creatinin máu tăng + Tr/chứng LS) SUY THẬN MẠN gđ cuối
- 14. 14 Triệu chứng thầnkinh-bệnh thận mạn RL thần kinh cơ - Thần kinh trung ương - Bệnh thần kinh ngoại biên - RL giấc ngủ - HC chân không yên - Nhức đầu - Máy cơ, vọp bẻ - Giảm nhận thức - Bệnh cơ - Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê - Rung vẩy, động kinh - Kích thích cơ LƠ MƠ, CO GiẬT, ĐỘNG KINH BỆNH CẢNH NÃO DO URE HUYẾT TĂNG
- 15. RL da RLtiêu hóa - Tăng sắc tố - Ói, mệt, chán ăn, buồn nôn, hơi thở khai - Ngứa - Viêm dạ dày - Bầm máu - Viêm ruột - Phấn ure - XHTH Triệu chứng tiêu hoá- Bệnh thận mạn
- 16. 16 RL nước –điện giải : - Ứ dịch, phù, tiểu ít - Giảm Na, giảm canxi - Tăng K, P, Magne RL chuyển hóa- nội tiết : - Cường cận giáp thứ phát - Nhuyễn xương do thiếu vitamin D - Tăng acid uric - Suy dinh dưỡng, còi xương - RL khả năng sinh sản và tình dục Triệu chứng RL nước-điện giải – Bệnh thận mạn
- 17. 17 Triệu chứng timmạch- bệnh thận mạn 1. THA: do ứ muối nước, tăng tiết renin. Đây là yếu tố thúc đẩy suy thận 2. Suy tim xung huyết: do ứ muối nước, BMVthiếu máu làm suy tim nặng thêm. 3. Phù phổi cấp 4. Viêm màng ngoài tim: do lắng đọng acid uric, 5. Chèn ép tim cấp - Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì đại - Bệnh phổi do ure tăng - Xơ vữa ĐM Có thể gây tử vong
- 18. 18 TRÀN DỊCH MÀNGNGOÀI TIM SUY TIM - PHÙ PHỔI CẤP
- 19. 19 Giả gãy xương(mũi tên đỏ) Hình ảnh giả gãy xương- còi xương Đau xương, gãy xương bệnh lý, còi xương Tiến triển chậm Cơ chế giảm Canxi: thận SX 1,25 (OH) D3 Phosphat tăng cường tuyến cận giáp canxi máu sẽ
- 20. 20 Cơ thểbài tiết chất hòa tan 600 mosmol/L/N, P thẩm thấu NT 300 mosmol/kg tiểu 2 lít/N BT: P thẩm thấu NT 40 -1.200 mosmol/kg # tiểu 15 L( pha loãng) 0,5 L/N (cô đặc) Bệnh lý: P thẩm thấu NT 250-350 mosmol/Kg dễ bị thiếu nước hay ngộ độc nước. Ion đồ: Na ; K, P, Mg ; Ca RL nước điện giải
- 21. 21 Đau xương,gãy xương bệnh lý, còi xương Tiến triển chậm Cơ chế giảm Canxi: thận SX 1,25 (OH) D3 P tăng cường tuyến cận giáp canxi máu RL dị trưởng xương
- 22. 22 1. Thiếu máu --Tr/chứng hằng định, khi Cre> 2 mg% GFR < 30ml/ph/1.73 - -Tương ứng mức độ suy thận - -Đẳng sắc đẳng bào, HC lưới giảm - - Hct: 18-20% khi STM gđ cuối, nếu thấp hơn -> tìm thêm NN khác gây thiếu máu Cơ chế: giảm sản xuất erythropoietin, tán huyết, ure tăng ức chế tủy xương, giảm nguyên liệu tạo máu Suy thận mạn do thận đa nang hoặc thiếu máu thận (hẹp đm thận), thiếu máu xảy ra chậm hơn. 2. RL Đông máu: XH da niêm, XHTH 3. BC giảm -> dễ nhiễm trùng Triệu chứng huyết học- Bệnh suy thận mạn.
- 23. Tóm tắt tr/chứngstm gđ cuối TR/CH URE HUYẾT TĂNG 1. Triệu chứng thần kinh -TK trung ương -TK ngoại biên 2. Tr/ chứng tiêu hóa 3. Tr/ ch tim mạch 4. tr/ch huyết học 5. RL nước-điện giải 6. RL toan kiềm 7. Da-xương –khớp 8. Nội tiết- chuyển hóa
- 24. CÁC XN TẦMSOÁT BỆNH THẬN MẠN(KDIGO 2012) Thực hiện ở tất cả các BN THA. Ngay khi chẩn đoán THA hoặc ở BN nguy cơ cao của BTM 1. XN CN THẬN Creatinin máu Tính GFR 3. HÌNH ẢNH HỌC: SIÊU ÂM BỤNG, CT… 2. XN NƯỚC TIỂU Microalbumin niệu/24g Tỉ lệ albumin/ceatinin niệu (ACR))
- 25. Tầm soát bệnhthận mạn Yếu tố nguy cơ cao Bệnh thận mạn (GFR ≥90ml/ph/1.73)) - Đái tháo đường -Tăng huyết áp - Bệnh lý tim mạch - Lớn tuổi > 60t - Hút thuốc lá -Tiền căn gia đình có bệnh thận - Khối lượng thận giảm (người cho thận, ghép thận, thận độc nhất, nhẹ cân lúc sanh < 2,5kg) hoặc béo phì.
- 26. 26 1. XN đánhgiá CN thận BUN (10-20mg%), creatinin (0,8-1,2 mg%) 2. XN chẩn đoán nguyên nhân và biến chứng Tổng phân tích nước tiểu Đạm niệu /24 giờ Dự trữ kiềm, Khí máu ĐM CTM Siêu âm hệ niệu, KUB, CT Ion đồ máu Điện tâm đồ XQ lồng ngực Sinh thiết thận: nếu có chỉ định V. Cận lâm sàng
- 27. 2 tiêu chuẩn∆ BTM 1. TỔN THƯƠNG CẤU TRÚC THẬN 2. SUY GiẢM CN THẬN GFR < 60 ml/ph/1.73 m 2 3. Kéo dài > 3 tháng (Bắt buộc) Ảnh hưởng sức khoẻ BN Hoặc
- 28. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BNCÓ 2 TIÊU CHUẨN 1. TỔN THƯƠNG THẬN HOẶC 1. TỔNG PTNT, CẶN LẮNG: tiểu đạm tiểu bạch cầu, tiểu máu, tiểu trụ… 2. SA, CT, MRI: thận teo, vỏ tủy không phân biệt, nang thận, thận đa nang, thận xốp tuỷ… 3. Sang thương GPB: sinh thiết thận 4. RL điện giải- toan kiềm do thận (HC Fanconi…) 2. SUY GIẢM CN THẬN (GFR) < 60 ml/ph/1.73 3. Thời gian BẮT BUỘC > 3 tháng BN ghép thận thuộc nhóm BTM -ký hiệu thêm là T (Transplatation)
- 29.
- 30.
- 31. Albumin niệu/24g (mg) Tỉ lệ albumin/creatininniệu (ACR)- albumin/creatinin ratio (mg/g) Thuật ngữ mới A 1 < 30 < 30 Bình thường –tăng nhẹ A 2 30- 300 30-300 (tiểu đạm vi thể) Tăng trung bình A 3 > 300 > 300 (tiểu đạm đại thể) Tăng nặng Hội chứng thận hư: ACR > 2200 mg/g (hoặc > 220 mg/mmol) 2. ĐỀ CẬP NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHẨN ĐOÁN BTM theo CGA C (Cause): Nguyên nhân G (GFR): độ lọc cầu thận A (Albuminuria): A 1, A 2, A 3 Ví dụ- 1 BN bị THA, có GFR 40 ml/ph/1,73 m 2, albumin/creatinin niệu (ACR): 500 mg/g BN sẽ được chẩn đoán: BTM do THA giai đoạn 3b A 3 Điểm mới KDIGO 2012 1. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ ALBUMIN NIỆU TRONG BTM
- 32. 32 Giai đoạn Mô tả GFR (mL/ph/1,73m2 ) Yếutố nguy cơ ≥ 90 1 Tổn thương thận, GFR BT hay tăng ≥ 90 2 Tổn thương thận, GFR giảm nhẹ 60-89 3 3a. GFR giảm nhẹ-trung bình 3b. GFR giảm trung bình-nặng 30-60 45-59 30-45 4 GFR giảm nặng 15-29 5 Suy thận BTM gđ cuối <15 hoặc đang điều trị thận nhân tạo Phân loại giai đoạn CKD theo tiêu chuẩn mới KDIGO 2012
- 33. Thiếu máu Siêu âm bụng TổngPTNT RL điện giải Tiền căn Diễn tiến bệnh SUY THẬN CẤP Không (trừ mất máu cấp, tán huyết) Vỏ tủy phân biệt rõ. Thận to, phù nề Sạch, ít trụ trong (trừ STC do bệnh cầu thận) Canxi bình thường (giảm trong ly giải bứơu, hủy cơ vân…) Không bệnh thận Creatinin, GFR trước đó BT Creatinin máu và GFR trở về giá trị bình thường sau điều trị
- 34. Thiếu máu Siêu âm bụng TổngPTNT RL điện giải Tiền căn Diễn tiến bệnh SUY THẬN MẠN Có (đẳng sắc đẳng bào, tương ứng mức độ suy thận, GFR < 30ml/ph) Vỏ tủy không phân biệt rõ.Thận teo < 80mm (trừ ĐTĐ, thận đa nang, thoái hóa tinh bột…) Thường tiểu đạm,tiểu máu, tiểu trụ, trụ rộng Canxi giảm -> loãng xương gãy xương, còi xương Bệnh thận > 3 tháng Có BL gây BTM như ĐTĐ, THA… Chức năng thận không trở về bình thường sau điều trị
- 35. 35 Giai đoạn Mô tả GFR (mL/ph/1,73m2 ) Yếutố nguy cơ ≥ 90 1 Tổn thương thận, GFR BT hay tăng ≥ 90 2 Tổn thương thận, GFR giảm nhẹ 60-89 3 3a. GFR giảm nhẹ-trung bình 3b. GFR giảm trung bình-nặng 45-59 30-45 4 GFR giảm nặng 15-29 5 Suy thận BTM gđ cuối <15 hoặc đang điều trị thận nhân tạo IV. Phân loại giai đoạn CKD
- 36. 1. DO ĐTĐ 2.KHÔNG ĐTĐ - BCT - BỆNH OTMK - BỆNH MM THẬN - BẨM SINH DI TRUYỀN Chẩn đoán nguyên nhân BTM
- 37. 37 TÌM YẾU TỐTHÚC ĐẨY SUY THẬN 1.Tăng hoặc tụt Huyết áp 2. Tắc nghẽn đường tiểu, sỏi niệu 3.Mất nước - điện giải 4.Nhiễm trùng nặng, toàn thân. 5.Thuốc độc thận : Aminoglycosid, thuốc cản quang 6.Thuốc giảm đau, ức chế men chuyển, uc thụ thể 7.Tiểu đạm 8. Hút thuốc lá, béo phì 9.Tăng lipid máu
- 38. 38 1. Bệnh cầuthận: 35-40% BCT nguyên phát BCT thứ phát: VGSV, ĐTĐ, thoái hóa dạng bột, K... 2. Bệnh ống thận mô kẽ: 35% Do nhiễm trùng Độc chất: nội sinh, ngoại sinh Do tắc nghẽn, trào ngược 3. Bệnh lý MM thận (10%): THA, hẹp ĐM thận 4. Bệnh thận bẩm sinh: Thận đa nang, thận độc nhất, HC Alport NN bệnh thận mạn- không do ĐTĐ
- 39. 39 Các triệu chứngLS giúp CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 1.Bệnh cầu thận LS : Phù – THA - Tiểu ít CLS: TPTNT: tiểu đạm thường > 3g/l, trụ hồng cầu Sinh thiết thận 2. Bệnh ống thận mô kẽ LS: tiểu nhiều, tiểu đêm, không phù, không THA CLS: TPNT : tiểu đạm 1 – 2 g/l Đường niệu (+), đường huyết bình thường Tỉ trọng nước tiểu giảm 1.000 Trụ bạch cầu Tiền căn nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu đục, tiểu mũ Sỏi thận, bệnh thận tắc nghẽn, trào ngược Dùng thuốc : giảm đau Gout , Kahler
- 40. 40 KHI ĐÃ CHẨNĐOÁN ĐƯỢC SUY THẬN MẠN CẦN LÀM GÌ TiẾP??? TRUY TÌM biến chứng bệnh cấp và mạn
- 41. 41 Biến chứng cấpgây tử vong 1.BC TIM MẠCH - THA - SUY TIM => PHÙ PHỔI CẤP - VIÊM MÀNG NGOÀI TIM- CHÈN ÉP TIM CẤP 2. RL ĐiỆN GiẢI: TĂNG K MÁU, HẠ CANXI MÁU 3. RL KiỀM TOAN: TOAN HÓA MÁU NẶNG
- 42. 42 BiẾn chứng STMgđ cuối RL nước – điện giải : - Ứ dịch: phù - Giảm Na, giảm canxi: vọp bẻ, co giật - Tăng K, P, Canxi (gđ cường tuyến cận giáp) TĂNG K/MÁU => TỬ VONG CHẾT TRONG BỆNH CẢNH NGƯNG TIM ĐỘT NGỘT Thuốc làm tăng K máu: lactat Ringer, UCMC, UCTT, UC beta, NSAID, Kaleoride, thức ăn (trái cây nho chuối, cam …)
- 43. 43 Biến chứng TMgđ cuối RL toan kiềm : - Toan hóa máu nặng - RA < 10 mEq/L - Ph < 7,2 Hôn mê , thở Kussmaul , động kinh Bệnh cảnh não do ure huyết tăng => CHẾT TRONG BỆNH CẢNH HÔN MÊ
- 44. 44 Biến chứng TMgđ cuối RL tim phổi THA Suy tim xung huyết. Phù phổi cấp Viêm màng ngoài tim Bệnh cơ tim dãn nở hoặc phì đại Bệnh phổi do ure tăng Xơ vữa ĐM - Canxi hóa MM - PHÙ PHỔI CẤP -VIÊM MÀNG NGOÀI TIM- -CHÈN ÉP TIM CẤP => CHẾT TRONG BỆNH CẢNH KHÓ THỞ DỮ DỘI
- 45. 45 Các XN kiểmtra biến chứng suy thận mạn cần điều trị 1. Tiêu hóa 2. Thần kinh : TK trung ương TK ngoại biên 3. Tim mạch : - THA Xq tim phổi - Suy tim ECG SA tim - Viêm màng ngoài tim , Chèn ép tim - Rối loạn nhịp tim 4. Huyết học : CTM, phết máu NB 5. Rối loạn điện giải Ion đồ máu : - Na, Ca : giảm - K, Phospho, Magne : tăng 6. Thăng bằng Kiềm toan : toan hoá máu -> RA, pH máu
- 46. Here comes your footer Page 46 Tiến triểnbệnh thận mạn và biện pháp điều trị Biến chứng Bình thường Nguy cơ cao Tổn thương GFR Suy thận Tử vong Tầm soát yếu tố nguy cơ CKD - Nguy cơ - Tầm soát CKD Chẩn đoán và điều trị • Điều trị biến chứng • Chuẩn bị thận nhân tạo Điều trị thay thế thận
- 47. 47 VII.Tốc độ tiếntriển suy thận Tùy thuộc nguyên nhân gây STM, việc điều trị, các yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển STM do BCT tiến triển tương đối nhanh Các bệnh OTMK tiến triển chậm hơn Các BL mạch máu thận có thể gây suy thận rất nhanh, đặc biệt THA ác tính. ĐTĐ: GFR 10-12 ml/ph/năm STM gđ cuối 3-5 năm THA: GFR 2 ml/ph/năm STM gđ cuối: 35-40 năm BCT: STM gđ cuối 5-10 năm
- 48. KDIGO 2012. Khuyến cáocần chuyển đến BS chuyên khoa THẬN 1. Bất thường nước tiểu: - Tiểu đạm: Albumin niệu > 300mg/24g hay protein niệu > 500mg/24g -Tiểu máu, trụ hồng cầu hoặc hồng cầu trong NT 2. Chức năng thận - GFR < 30 ml/ph/1,73 m2 (BTM gđ 4-5) - Hoặc suy thận tiến triển nhanh > 5ml/ph/năm hoặc không giải thích được. 3. Phức tạp trong điều trị THA THA kháng trị, tăng K máu kéo dài 4. Bệnh thận khác đi kèm : sỏi, bệnh thận di truyền. Bất cứ BN nào THA cấp tính kèm phù, tiểu máu, tiểu ít, suy thận - nên xem là 1 cấp cứu nội khoa và chuyển ngay chuyên khoa thận
- 49. Thời điểm điềutrị thay thế thận Triệu chứng của suy thận (viêm các màng, rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, ngứa) Không thể kiếm soát thể tích tuần hoạt và huyết áp Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng điều trị GFR 5-10ml/ph/1,73m² (2B) (thường dùng) Ghép thận, không cần thông qua TNT (presumptive transplantation) khi o GFR <20 ml/ph 1,73 và o Có bằng chứng của CKD tiến triển và không hồi phục trong 6-12 tháng (UG)