Bài giảng trình chuyên đề QSY Y2019

1. CHẤN THƯƠNG
VẾT THƯƠNG BỤNG
vnuhcm.edu.vn | | 1
Lớp: Y2019

2. vnuhcm.edu.vn | | 2
A.Tổng quan
• Đây là một cấp cứu ngoại khoa cần xử trí và
can thiệp kịp thời.
• Chiếm từ 20-25% tổng số ca tử vong do chấn
thương.
• Chấn thương ngực là tổn thương do các vật tù
tác động trực tiếp hoặc gián tiếp gây tổn
thương các cơ quan trong lồng ngực.
• Vết thương ngực là tổn thương do các tác
nhân trực tiếp đâm xuyên thấu lồng ngực.

3. B. Sinh lý bệnh
| 3

4. vnuhcm.edu.vn | | 4
C. Chấn thương ngực
- Chấn thương ngực là tổn thương ở thành ngực hay các cơ
quan trong lồng ngực.
- Các cơ quan có thể bị tổn thương trong chấn thương ngực kín
bao gồm: xương (xương sườn, xương đòn, xương bả vai,
xương ức), phổi và màng phổi, tim và các mạch máu lớn, khí
quản, thực quản, cơ hoành…
- Có 4 cơ chế chính:
+ Giảm vận tốc đột ngột: gặp trong tai nạn giao thông hoặc té từ
trên cao xuống
+ Va chạm trực tiếp với vật đầu tù: gây gãy xương sườn, xương
ức,… hay chấn thương các cơ quan bên trong như tim, phổi,…
+ Đè ép bởi vật nặng có thể gây cản trở hô hấp
+ Áp lực không khí tăng cao, đột ngột gây tổn thương gián tiếp
bởi chuyển động của không khí: nổ khí, nổ bom,…

5. Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:
1. Gãy xương sườn:
• Gãy xương sườn là tổn
thương phổ biến nhất trong
chấn thương ngực kín.
• Triệu chứng: đau thành ngực
tại chỗ, khó thở.
• Chẩn đoán: X-quang ngực
| 5

6. 2. Mảng sườn di động:
• Là tình trạng “bập bềnh tự do”
của một vùng thành ngực do
gãy nhiều xương sườn liền
nhau.
• Triệu chứng: Đau, khó thở, thở
nhanh và nhịp tim nhanh.
• Chẩn đoán: dựa trên quan sát
thấy vùng di động theo nhịp.
| 6
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

7. 3. Gãy xương ức:
• Gãy xương ức thường là hậu quả của một chấn thương
nặng, trực tiếp vào vùng ngực trước.
• 55-70% các trường hợp gãy xương ức có tổn thương phối
hợp.
| 7
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

8. 4. Tràn khí màng phổi:
• Hầu hết các trường hợp tràn khí
màng phổi trong chấn thương
ngực kín là do đầu xương sườn
gãy đâm vào phổi.
• Triệu chứng sau: đau ngực, khó
thở, giảm âm phế bào và gõ vang
bên lồng ngực bị tràn khí.
| 8
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

9. • Tràn khí màng phổi áp lực (BN
khó thở nặng, tụt huyết áp, tím tái,
âm phế bào mất hoàn toàn, tĩnh
mạch cổ nổi, khí quản bị đẩy lệch)
cần được xử trí khẩn cấp bằng chọc
hút khoang màng phổi bằng kim để
giải áp trước.
-> Là một trong những tổn thương nặng
nhất của chấn thương ngực, tính mạng
bệnh nhân bị đe dọa trong chốc lát.
| 9
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

10. 5. Tràn máu màng phổi:
• Máu trong tràn máu màng phổi hầu hết có nguồn gốc
từ thành ngực (90%), do tổn thương bó mạch vú trong
hay liên sườn. Trong các trường hợp còn lại, máu chảy
từ phổi (rách phổi) hay từ các mạch máu lớn.
• Triệu chứng: đau ngực, khó thở, dấu hiệu mất máu (da
tái, niêm nhạt, mạch nhanh và huyết áp giảm), âm phế
bào giảm và gõ đục bên lồng ngực bị tràn máu.
• Chẩn đoán: X-quang, siêu âm
| 10
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

11. 6. Chấn thương phổi:
6.1. Rách phổi:
Rách phổi thường biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng
tràn máu màng phổi số lượng lớn, gây mất máu số lượng
lớn có thể có biểu hiện bệnh cảnh trụy tim.
| 11
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

12. vnuhcm.edu.vn | | 12
6.2. Dập phổi:
• Hậu quả sinh lý bệnh chủ yếu của dập phổi là sự mất cân bằng
về thông khí - tưới máu, do máu từ tim phải đi tắt về tim trái
không qua phần phổi bị dập, dẫn đến tình trạng thiếu oxy. Tình
trạng thiếu oxy sẽ càng trầm trọng nếu khối lượng mô phổi bị
dập càng lớn. Ổ dập phổi cũng có thể là nguồn gốc của sự
nhiễm trùng.
• Triệu chứng: suy hô hấp, ho ra máu
• Chẩn đoán dựa vào X-quang hay CT
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

13. 7. Chấn thương tim kín:
• Tổn thương có thể thay đổi từ chấn thương tim nhẹ với loạn
nhịp thoáng qua đến rách van tim, vỡ vách liên thất và buồng
tim. Triệu chứng lâm sàng cũng vì thế mà thay đổi từ đau ngực
đến hội chứng chèn ép tim cấp tính.
• Hội chứng chèn ép tim cấp tính thể hiện bằng tam chứng
Beck: tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi. X-quang
phổi, nếu có, sẽ cho thấy tim có hình cầu.
| 13
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

14. 8. Vết thương tim:
Chẩn đoán vết thương tim có thể gồm:
• Vết thương ngực vùng trước tim
• Hội chứng chèn ép tim cấp tính
• Hội chứng tràn máu màng phổi
• Sốc do mất máu.
| 14
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

15. 9. Chấn thương cơ hoành:
• Đau ngực và khó thở ở BN chấn thương bụng kín là dấu hiệu
chỉ điểm (nhưng không đặc hiệu) cho chẩn đoán vỡ cơ hoành.
• Trong trường hợp điển hình, trên X-quang, vỡ cơ hoành biểu
hiện bằng các hình ảnh sau:
+ Ống thông dạ dày nằm trong lồng ngực.
+ Sự thoát vị các tạng trong khoang bụng lên lồng ngực.
+ Vòm hoành bên tổn thương bị nâng cao…
• Trong giai đoạn đầu, vỡ cơ hoành có thể cho hình ảnh X-quang
bình thường.
| 15
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

16. 10. Vỡ thực quản:
• Vỡ thực quản là tổn thương hiếm gặp, do thực quản là tạng
nằm ở sâu và được các tạng khác bao quanh. Thực quản cổ là
đoạn thực quản thường bị tổn thương do chấn thương nhất.
• Chẩn đoán vỡ thực quản dựa vào:
+ Đau bụng trên và đau ngực không tương xứng với các dấu
hiệu thực thể.
+ Tràn dịch màng phổi, thường bên trái và dịch được dẫn lưu
ra là dịch tiêu hoá.
+ Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hay
hơi tự do trong xoang bụng.
+ Nội soi thực quản, X-quang thực quản (với thuốc cản quang
tan trong nước).
| 16
Một số tổn thương trong chấn thương kín
lồng ngực:

17. - Do vật sắc nhọn trực tiếp tác động
- 2 loại:
+ Vết thương hở: vết thương thấu ngực có sự thông thương
hiện diện giữa khoang màng phổi và bên ngoài.
+ Vết thương kín: vết thương thấu ngực không có sự thông
thương hiện diện giữa khoang màng phổi và bên ngoài (có thể do
máu cục hoặc cân cơ bịt lại hay được tuyến trước xử lý kín lại).
- Khám để đánh giá mức độ, cơ chế và vị trí.
- Chú ý:
+ Tránh bỏ sót vết thương nhỏ.
+ Ngoài ngực có thể có vết thương ở cổ trên hay vùng bụng bên
dưới.
+ Tùy vào hung khí: đường cắt, độ đâm sâu, hung khí còn kẹt lại
trong người.
| 17
D. Vết thương ngực

18. 1. Vết thương thành ngực
• Ít khi phải can thiệp ngoại khoa.
• Khi vết thương rộng có kèm chấn thương cần
cắt lọc.
• Nếu tổn thương ĐM liên sườn hay ĐM vú có thể
gây tràn máu màng phổi cần khâu cột mạch
máu và dẫn lưu khoang màng phổi.
| 18

19. 2. Vết thương phổi – màng phổi
• Thường gặp và gây tràn khí hay tràn máu màng phổi.
• Xử trí như Chấn thương ngực kín gây tràn khí / tràn
máu màng phổi.
• Tràn khí màng phổi hở:
Khi vết thương gây lỗ lớn trên thành ngực thấy cơ
quan phía trong hay (>= 2,5-3 cm) gây xẹp phổi, trung
thất bị đẩy lệch; BN bị suy hô hấp nhanh chóng.
-> Xử trí cấp cứu: bịt lỗ hở trên thành ngực chuyển
ngay đến cơ sở y tế để khâu kín và đặt dẫn lưu.
| 19

20. 3. Vết thương khí quản, phế quản
• Đa số vết thương ở vùng cổ.
• Biểu hiện: Tràn khí màng phổi / dưới da /
trung thất, ho ra máu, rò khí sau đặt dẫn lưu,
nặng có thể suy hô hấp, dấu Kumpe.
• Xử trí cấp cứu: đặt nội khí quản đảm bảo
thông khí và dẫn lưu khoang màng phổi.
| 20

21. 4. Vết thương tim
• Biểu hiện: tùy vào tình trạng chèn ép tim hay lượng máu
mất
- Tam chứng Beck: hội chứng chèn ép tim cấp điển hình.
- Hội chứng sốc mất máu cấp.
• X-quang: bóng tim to
• Cần siêu âm khi có nghi ngờ dịch chèn ép tim cấp hay
xác định có dịch trong khoang màng tim
• Chọc dò khoang màng tim có thể chẩn đoán tràn máu
khoang màng tim và điều trị hút máu ra tạm thời.
• CT ít nhạy trong trường hợp này nhưng có khả năng phát
hiện dị vật trong buồng tim.
• Điều trị: lặp đường truyền TM trung tâm để bồi hoàn dịch,
phẫu thuật khâu lại vết thương tim.
| 21

22. 5. Vết thương thực quản
• Biểu hiện không rõ ràng, dễ bị bỏ sót dẫn đến
tình trạng nhiễm trùng nặng.
• BN ổn định có thể X-quang hay CT: hình ảnh cho
thấy mực nước hơi, áp xe trung thất hay hình
ảnh thoát thuốc từ thực quản.
• Trường hợp bệnh nhân không ổn định thì nội soi
thực quản ngay phòng mổ để chẩn đoán và điều
trị.
• Điều trị tương tự chấn thương kín thực quản.
| 22

23. 6. Vết thương cơ hoành
• Từ ngang liên sườn 4 đến rốn đều có nguy cơ
thủng cơ hoành.
• Biểu hiện: Hội chứng xuất huyết nội ở bụng hoặc
hội chứng viêm phúc mạc ; Hội chứng tràn khí
hoặc tràn máu màng phổi.
• X-quang, CT: vòm hoành mất liên tục / dâng cao
Nghi ngờ -> phẫu thuật nội soi ổ bụng / lồng ngực
để xác định chẩn đoán.
• Điều trị: có thể phẫu thuật nội soi ổ bụng để khâu
cơ hoành ; trong cấp cứu - phẫu thuật mở bụng
để khâu.
| 23

24. vnuhcm.edu.vn | | 24
• Xử trí cấp cứu trước bệnh viện:
- Bất động cột sống cổ.
- Đánh giá và xử trí ABC: đường thở hô hấp tuần hoàn.
- Nếu có vật xuyên thấu vào ngực không được rút ra, cố định
chắc chắn vật xuyên thấu và vận chuyển đến bệnh viện cùng
bệnh nhân.
- Vận chuyển nhanh đến bệnh viện.
- Đánh giá lại liên tục trên đường vận chuyển.
E. Xử trí

25. | 25
• Xử trí cấp cứu tại khoa:
A. Thăm khám thì đầu theo nguyên tắc ABCDE
(Airway – Breathing – Circulation – Disability – Exposure)
B. Thăm khám thì hai
(Allergies – Medicaments – Past illness/Pregnancy – Last
meal – Events & environment)
C. Tiếp cận đa chuyên khoa

26. | 26
1. Thăm khám thì đầu: Đánh giá và xử trí theo trình tự
các bước ABCD. Đánh giá nhanh (2 phút), tiến hành xử trí
ngay sau khi phát hiện tổn thương và nhắc lại đánh giá bất cứ
lúc nào khi bệnh nhân không ổn định.

27. 2. Thăm khám thì hai:
Đánh giá thì hai được thực hiện sau khi:
- Thực hiện xong đánh giá thì đầu
- Sinh hiệu bệnh nhân đang dần hồi phục.
Cần đánh giá lại toàn bộ, chi tiết và làm thêm các thăm dò khác để
phát hiện tổn thương như chụp X-quang, siêu âm, CT, xét nghiệm.
| 27

28. | 28
3. Tiếp cận đa chuyên khoa:
Để đạt được chất lượng xử trí cấp cứu cao nhất cho các bệnh
nhân chấn thương ngực nói riêng và các bệnh nhân chấn
thương nói chung, cần có cơ chế phối hợp nhịp nhàng giữa
các chuyên khoa: Cấp cứu – Hồi sức – Ngoại khoa – Chẩn
đoán hình ảnh.

29. • Mở ngực cấp cứu khẩn cấp: có vai trò quan trọng trong vết
thương ngực nằm trong khu vực nguy cơ gây vết thương tim.
- Chỉ định tuyệt đối:
+ Hạ huyết áp không đáp ứng điều trị (HA < 60mmHg).
+ Mất máu nhiều từ dẫn lưu màng phổi (>= 1500ml).
+ Ngưng tim sau vết thương ngực nhưng có hoạt động tim trước và
trong nhập viện.
+ Hạ huyết áp liên tục (HA < 60mmHg) có chèn ép tim, thuyên tắc
khí.
- Chỉ định tương đối:
+ Ngưng tim sau chấn thương ngực nhưng có hoạt động tim trước
và trong nhập viện.
+ Ngưng tim sau vết thương ngực nhưng không hoạt động tim
trước và trong nhập viện.
+ Hồi sức tim phổi trước khi nhập viện < 10p ở bệnh nhân có đặt nội
khí quản và < 5p ở bệnh nhân không đặt NKQ.
- Chống chỉ định:
+ Chấn thương ngực kín mà không có hoạt động tim trước đó
+ Chấn thương kín đa cơ quan
+ Chấn thương sọ não nặng.
| 29
F. Điều trị

30. • Dẫn lưu kín khoang màng phổi:
- Mục đích: điều trị trong các trường hợp như tràn máu,
tràn khí màng phổi do chấn thương, tràn mủ màng phổi,
tràn dịch màng phổi có nguồn gốc cấp tính.
- Nguyên tắc:
+ Kín
+ Ống dẫn lưu to
+ Hút theo 1 chiều
+ Liên tục
| 30
- Vị trí đặt dẫn lưu: Các cơ quan nguy
hiểm đều nằm phía trong và phía
dưới núm vú. Nếu vẽ 1 đường ngang
và 1 đường thẳng thành hình chữ
thập qua núm vú thì góc trên ngoài là
góc an toàn. Dẫn lưu màng phổi trong
chấn thương nên đặt ở liên sườn 4 –
5 đường nách giữa. Đặt dẫn lưu sát
bờ trên xương sườn dưới khe liên
sườn đã chọn.

31. Điều trị cho một số tổn thương đặc biệt:
Đối với từng chẩn đoán xác định riêng của từng loại tổn
thương lồng ngực sẽ có hướng xử lý riêng.
Những tổn thương đặc biệt có thể là:
| 31

32. Tài liệu tham khảo
1. Trần Quyết Tiến. Chấn thương vết thương ngực. Giáo trình
giảng dạy Ngoại lồng ngực và tim mạch, Đại học Y Dược
TP.HCM.
2. Nguyễn Hoài Nam. Khám bệnh nhân chấn thương vết
thương ngực. Giáo trình giảng dạy Ngoại lồng ngực và tim
mạch, Đại học Y Dược TP.HCM.
3. Bệnh học ngoại khoa Lồng ngực - Tim mạch - Tuyến giáp,
Học viện Quân Y.
4. Ngoại khoa cơ sở - Triệu chứng học ngoại khoa, Đại học Y
Dược TP.HCM.
5. Ngoại khoa cơ sở, Đại học Y Hà Nội.
6. Bài giảng Chấn thương ngực. Healthvietnam.vn.
7. Dẫn lưu kín khoang màng phổi. Healthvietnam.vn.
8. Các tổn thương thường gặp trong chấn thương - vết
thương ngực. Vinmec.com.
| 32

33. vnuhcm.edu.vn
Thank you for
your attention!!!