1. Azienda Ospedaliera ICP
Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione
convenzionato con l’Università degli Studi di Milano
Presidio Ospedaliero “Città di Sesto San Giovanni”
U.O.C. CHIRURGIA PRIMA
Direttore Dott. M. Longoni
Mezzi di fissaggio
protesici:
esperienze, risultati,
prospettive.
Master di Chirurgia
Laparoscopica
Avanzata G. FAILLACE
26-29 giugno 2011
Aesculap Akademie | Tuttlingen
2. Miglioramento
della tecnica
laparoscopica
Sviluppo di
biomateriali
protesici
Sviluppo di dispositivi
meccanici per il
fissaggio della rete
3. Il mezzo di fissaggio “perfetto”
• Resistente e affidabile
• No migrazione della rete
protesica
• No dolore
• No adesioni viscerali
• Garanzia di tenuta nel tempo
• Rimuovibile
• Semplice nell’utilizzo
5. Punti trans-fasciali
I punti trans-fasciali sono il
metodo più utilizzato per il
fissaggio della protesi, da soli
o in associazione con clips
metalliche
GORE Suture Passer Instrument
K.A. Le Blanc Surg Endosc (2007) 21: 508-513
T. Henniford Ann. Surg. (2003); 238: 391-400
Carbajo Surg. Endosc (2003) 17: 118-122
7. Punti trans-fasciali
Attualmente, ci sono opinioni
diverse sulla validità
del posizionamento di tali
punti.
• Aumento del tempo operatorio
• Incidenza del dolore
• Rischio di infezioni
E.B. Wassenaar Hernia (2008) 12: 23-25
E.B. Wassenaar Surg. Laparosc. Endosc. Perc. Tech (2007) 17: 514-516
F. Bellows JSLS (2006) 10: 345 - 350
8. Punti trans-fasciali
Il fissaggio trans-fasciale è insufficiente
deve essere sempre associato alla
applicazione di clips.
11. Protack
• Elicoidale in titanio
• Non riassorbibile
• Profondità 3,7 mm
• 30 clips
• Stelo dispositivo 5 mm
Penetra 3,7 mm
Rischio di adesione viscerale
Rischio elevato di nevralgia
12. Absorbatack
• Poliestere sintetico
• Riassorbibile (3-5 mesi)
• Profondità 4,1 mm
• 10 – 20 clips
• Stelo dispositivo 5 mm
Penetra 4,1 mm
Perdita di tenuta del 77%
nei primi 2 mesi
13. Permasorb o EasyTack
• Poli (D,L) lattide
• Riassorbibile (16 mesi)
• Profondità 6,4 mm
• 5-12 clips
• Stelo dispositivo 5 mm
Maggiore rischio di sanguinamento
per la presenza di ago introduttore
Non semplice utilizzo
14. SorbaFix
• Poli (L) lattide
• Riassorbibile (12-16 mesi)
• Profondità 6,8 mm
• 15 - 30 clips
• Stelo dispositivo 5 mm
21. Utilizzo di clips metalliche o
riassorbibili.
La resistenza tensile dei fissatori
riassorbibili sembra essere
sovrapponibile a quella delle tacks
metalliche in studi sperimentali.
Allo stato attuale non esistono ancora lavori
che dimostrino con certezza l’efficacia dei
dispositivi riassorbibili, ma i dati preliminari
sembrano promettenti
22. Esperienza personale
Use of human fibrin glue versus staples
for mesh fixation in laparoscopic
transabdominal preperitoneal
hernioplasty: A prospective,
randomized study
Annals of Surgery - 2006
M. Longoni, G. Faillace, et al.
23. Controversie nel fissaggio della rete
La colla di fibrina può
essere un’alternativa
valida per il fissaggio
della rete ?
24. Colla di fibrina
Associare la colla
al fissaggio con
clips
• Diminuire numero clips
• Eliminare spazi morti
• Aumentare superficie di fissaggio
• Possibilità di fissare la rete anche a
livello delle aree “nevralgiche”
26. Nevralgie - Dolore cronico
Surg Endosc 2007
Wassenaar E, Raymakers J, van der Palen J, Rakic S
Randomized trial of three fixation techniques
- absorbable sutures + tacks
- tacks only (double crown)
- nonabsorbable sutures + tacks
Nessuna delle tecniche utilizzate ha evidenziato una
riduzione del dolore.
I dati preliminari permettono di affermare
come le clips riassorbibili possano ridurre
l’insorgenza del dolore cronico persistente
27. Nevralgie - Dolore cronico
Poiché la persistenza del dolore cronico è
correlata con la persistenza di materiali non
riassorbibili, appare promettente l’utilizzo del
materiale riassorbibile
28. Esperienza personale
N = 98 pazienti sottoposti a
laparoalloplastica laparoscopica
N = 48 clip riassorbibili
Il dolore cronico N = 50 clip non riassorbibili
postoperatorio
associato all’utilizzo
di dispositivi
riassorbibili risulta
essere
notevolmente
p=0,0029 p=0,0024
inferiore
29. Aderenze / Occlusione
Le aderenze generalmente
insorgono sulla parte sporgente
delle tacks, soprattutto in quelle
non completamente inseriti, o verso
gli angoli della rete non ben fissata
30. Ottimizzazione del fissaggio
Tipo di rete
L’utilizzo di reti macroporose permette di
ridurre il numero delle clips
Utilizzare reti con bassa tendenza alla
retrazione (shrinkage)
Una struttura macroporosa determina
una minor rigidità della rete (< dolore)
31. Ottimizzazione del fissaggio
Dispositivo di fissaggio
Utilizzare clips riassorbibili
Associare utilizzo combinato clips/colla di
fibrina
Il dispositivo di fissaggio deve avere
un’adeguata profondità
Rimuovere sempre il grasso pre-
peritoneale
Esercitare sempre una contropressione
dall’esterno
32. Ottimizzazione del fissaggio
Dispositivo di fissaggio
Preferire reti ovali o circolari
Applicare le clips con disposizione a doppia
corona
18 + x tacks 12 + 5 tacks
33. Ottimizzazione del fissaggio
Tecnica di fissaggio
Ridurre al minimo la tensione sulla rete
Ridurre al minimo l’utilizzo delle clips e
prediligere l’utilizzo di colla di fibrina
nelle aree a rischio (sottocostale,
diaframmatica,…)
Overlap di almeno 5 cm da aumentare se
possibile nelle aree a rischio
