3. Patofizyoloji
● Beyin parankim dokusu ağrıya duyarsızdır
● Ağrı kaynağı
– Büyük kranial damarlar
– proksimal intrakranyal damarlar
– duramater
● Anterior damarlar
– trigeminal sinirin oftalmik dalından inerve edilir
● Posterior fossa içeriği
– C2 köklerinden innerve edilir
4. Acil serviste başağrılı hastaya
yaklaşım
● ACEP (Amerikan acil hekimleri birliği)
● Başağrısı olan erişkinlere yaklaşım kılavuzu
● 4 farklı kategori belirlemiş
– kesin tanı ve tedavi gerektiren kritik sekonder sebepli baş ağrıları
– kesin tanı ve tedavi gerektirmeyen kritik sekonder sebepli bas ağrıları
– genelde benin ve geri dönüşümlü sekonder sebepler
– primer baş ağrısı sendromları
9. Başağrısı Sebepleri
● Geri dönüştürülebilir Sekonder Sebepler
– SSS dışı enfeksiyonlar
– İlaçlar
● Uzun süreli analjezik kullanımı
● Monosodyum glutamat
– Diğer
● Lomber ponksiyon sonrası
● Hipertansif aciller
11. HİKAYE
● Acil servise başvurmasını gerektiren sebep sorgulanır:
● Şiddetinde artma?
● Süresinin uzaması?
● Ek şikayet yada semptomlar ?
● Ağrı tipinde farklılık ?
● Medikal olmayan nedenler ?
12. HİKAYE - Ağrının şekli
● Ağrının şekli ile ilgili önemli özellikler şunlardır:
● İlk şiddetli baş ağrısı olması
● En şiddetli baş ağrısı olması
● Günler içerisinde giderek kötüleşen ağrı
● Süre, ağırlık ya da eşlik eden belirtiler açısından önceki ağrılardan
farklı olması
13. HİKAYE - Ağrının başlangıcı
● Aniden başlayan baş ağrısı özellikle efor ile geldiyse (öksürük
defekasyon) intrakranial bir patolojinin bağımsız tahmin
ettiricilerinden biridir...
● Bu başağrılarının %25’e varan kısmı SAK.
14. LOKALİZASYONU
● Lokalizasyon nonspesifik olup teşhis için güvenli
değildir
● Migren tipi agrılar genellıkle tek taraflı olurken gerilim
tipi basağrıları çift taraflı olur.
● Oksipitonuchal baslangıclı agrılar intrakraniyal
patolojileri gösterebilir.
– SAK’da en sık başağrısı yeri
– Ciddi hastalık için pozitif prediktif değeri %16
15. EŞLİK EDEN SEMPTOMLAR
● Hikayeyi önemli kılan diğer semptomlar ise
● Bulantı-kusmanın eşlik etmesi
● Bilinç değişiklikleri
● Senkop
● Nöbet eşlik etmesi
● Görme bozuklukları
● Ense sertliği
● Ateş
● .....
● POUNDing (zonkluyor)
● P=pulsatil, O=hOur 4-72 saat U=Unilateral N=N/V D=Disabling
● 4/5 = migren LR x24 kat
16. Ailesel öykü
● Migren agrıları olan hastaların ailevi yatkınlıkları mevcut olup
emosyonel durumları sorgulanmalıdır.
● Yine baş ağrısı olan hastalara 1.ve 2. dereceden yakınlarında
ıntrakranıal patoloji olup olmadıgı sorgulanmalıdır.
● Genel topluma göre ailesel hıkayesi olanlar (intrakranıal anevrizma
rupturu) 4 kat daha fazla risk tasımaktadırlar.
17. FİZİK MUAYENE
● Hikaye nonspesifik ise fizik muayene cok faydalı değil
● tam bir norolojik muayne
● Diğer sistem muayneleri
● Hem hikaye hem fizik muayne nonspesfik ise ileri görüntüleme
teknikleri cok nadiren fayda verir.
18. FİZİK MUAYNE
● Vital bulguların varlığı önemlidir (ates ,Ta,nb,hipoksi)
● Göz muaynesi; konjıktıva pupiller fundus
● Kulak muaynesi; OM , Hemotimpanıum
● Norolojik muayne, kraniyal sinirler fokal defisit vertigo ,mental
durum ....
● Boyun muaynesi hassasiyet agrı
19. Özel durumlar
● Kadınların hormonal degısımlerı mıgren ataklarını
etkılemektedır.(mens.oks kullanımı,dogum,menapoz)
● Yüksek östrojen seviyeleri migren semptomlarını azaltmaktadır.
● Gebe kadınlarda mıgren semptomlarını yüzde 60 oranında
azalmaktadır.
● 50 yaş üstü hastalarda ani başlayan başağrılarında sekonder sebepler
akla gelmelidir.
● Immun suprese ve hıv pozitif hastalarda dikkatli olmakta fayda var
20. TANISAL ÇALISMALAR
● BT; Genellıkle kontrastsız çekilir. Kanama, tm, apse, SAK. Şüpheli
lezyonlarda (HIV, apse, serebral toxo) kontrastlı BT ya da MR
istenebilir.
– Kontrastsız BT SAK tanısı koymada en iyi testtir
– Ancak SAK olmadığını ekarte edemez
● LP: Menenjit ya da SAK şüphesinde (kontrastsız BT negatif).
KİBAS şüphesi varsa önce BT çekilmeli. KİBAS yok demek için
tek başına papillödem olmaması yeterli değil. Papillödem olmamalı,
bilinç bulanıklığı olmamalı, NM N olmalı. Bunlar varsa BT’ye
gerek yok.
● MR, Diffuz aksonal yaralanmalar, parankimal kontuzyonlar,
izodens subdural kanamalarda ve tm’lerde daha duyarlıdır
● SAK’da BT daha duyarlıdır
21. Baş ağrısının hayatı tehdit eden
sebepleri
● SAK
● Menenjit
● İntraparenkimal kanama ve serebral iskemi
● Subdural hematom
● Beyin tümörü
● Serebral venöz tromboz
22. Subaraknoid Kanama
● Başvuru anında hastaların yarısı normaldir
– Normal vitaller
– Normal nörolojik muayene
– Normal bilinç
● Şiddetli, ani başlangıçlı, ancak bazen de silik
● Genellikle oksipital bölge kaynaklı olur, çok gürültülü dayanılmaz
bir ağrı oluşturur.
● Hastalar hayatlarında ilk kez böylesine bir ağrıdan bahsederler
● Bulantı kusma ağrıya eşlik eden sık semptomlardandır.
● Bilinç bozukluğu, ense sertliği yapabilir
● Tanıda BT en yararlı tetkiktir (yuzde94)
● Ancak tek başına BT ile SAK ekarte edilemez (12 saat beklense
bile). SAK şüphesi yüksekse BT negatif ise LP yapılmalıdır
● Altın standart ksantokromik BOS varlığıdır.
25. MENENJİT
● Viral/Bakteriyal menenjit
– Hızlı başlayan, şiddetli baş ağrısı
– Ateş
– Meningismus
● Opportunistik enfeksiyonlar/kriptokok menenjiti HIV
– Sinsi başlangıçlı baş ağrısı
– Ateş ve ense sertliği olmayabilir
● Şüphe halinde tek tanı yöntemi LP
– Papillödem yok, NM N, Bilinç N ise BT’ye gerek yok
● LP negatif gelse bile şüpheli olgularda antibiyoterapi başlanmalıdır.
● BT çekilmesi gerekli ve LP gecikecekse de antibiyotik tedavisine
başlanmalıdır
26. SUBDURAL HEMATOM
● Baş ağrısı olan hastaların öyküsünde travma da varsa subakut-
kronik subdural hematom akla gelmelidir.
● Antikoagulan kullananlar, yaşlılar ve alkoliklerde travma öyküsü
olmasa bile daha dikkatli olmakta fayda var.
● BT’si normal olgularda klinik şüphe varsa konstrastlı BT yada MR
çekilebilir. (BT’de İzodens görülebilir)
27.
28.
29. BEYİN TM
● Beyin tm li hastalarda yüzde 70 oranında bas ağrısı vardır.
● Bunların sadece yüzde 8 oranında norolojık anormal bulgular
saptanır.
● Başağrısı tek taraflı cift taraflı yada süregelen bir agrı olabilir.
31. TEMPORAL ARTERİT
● Daima 50 yaş üstünde
● Kadınlarda çok daha sık
● TA en sık bulgusu baş ağrısı olup (%60-%90) frontotemporal bölgededir,
şiddetlidir ve zonklayıcıdır.
● Diğer sık karşılaşılan semptom ise çenede klaudikasyo ve polimiyaljiya
romatikadır.
● Tutulan temporal arterde nabızsızlık ve hassasiyet vardır.
● En tehlikeli komplikasyonu iskemik optik nörite bağlı görme kaybıdır.
● Tanı kriterleri (3/5 yeterlıdır):
– >50 yaş
– Ani baslayan lokalize baş agrısı ,
– Sedim >50 mm/saat
– Temporal arterde hassasiyet ve nabızszlık
– Anormal arter biyopsi bulgusu
– Sedim Normalse ihtimal çok düşer
● Klinik şüphe halinde görme kaybını önlemek için prednol 40-60 mg/gün
başlanır, uygun klinik takibine sevk edilir
33. HİPERTANSİYON
● Yüksek diyastolik basınç daha şiddetli baş ağrısı ile ilişkilidir
● Acil hekimleri hipertansiyona yaklasimda dikkatli davranmalıdır.
Bir çok sekonder bas agrısının işareti ht olabilir.
● Hipertansif aciller dahil olmak üzere diğer sekonder sebepli baş
agrıları dıslandıgında, KB düşmesi ile düzelme gerçekleşirse
hastaların 24-48 saat sonraki takipleri organize edilerek taburcu
edilebilirler.
34. SİNUZİT
● Sinüs enfeksiyonları bas ve yüz ağrıları yapabilir.
● En sık maksiller sinüzit
– Baş ağrısından ziyade yüze vuran ağrıyla karakterizedir.
● Diğer sinüs enfeksiyonlarının başağrıları;
– frontal sinüs, başın üst kısımları
– etmoid sünüs gözlerin arası ve arkası.
– sfenoid sinüs ise diffüz baş agrısı yapar.
● Ağrılar baş pozisyonuyla sıkça ilişkilidir.
● Sinuzit belirtileri: Yüz ağrısı, Renkli burun akıntısı (nazal-
postnazal), maksillar diş ağrıları, dekonjestanlara yanıtsızlık ve
transilluminasyondur (acilde yapması çok zor)
● >4 tane (+) = sinüzit; <2 tane (+) sinüzit değil
35. İlaçlar - toksisite - metabolik baş
ağrılar
● Nitratlar
● monoaminooksidaz inhibitorleri,
● kronik analjezi kullanımı
● metabolik olaylar
– Hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi
● karbonmonoksit maruziyeti
● Kan şekeri bakılması arteryal kan basıncı bakılması
karboksihemoglobin degerlerine bakılması baş ağrısının bu
sebeplerini dışlamada yardımcı olur.
36. Bening intrakranial hipertansiyon
(psodotümor serebri)
● Uzun süreli baş ağrısı çeken genç ve obez olmayan kişilerde
karşımıza cıkar.
● Bulantı kusma ve görme bozuklukları eşlik edebilir.
● Sebebi bilinmese de OKS kullanımı, A vitamin azlıgı ya da fazlalığı
tiroid hastalıklarına sekonder ve tetrasiklin kullanımı etyoojide
suçlanabilir.
● Karakteristik özellikleri: papillödem varlığı, normal bilinç ve
normal BT, LP’de ciddi yüksek BOS basıncı
● Tedavi asetazolamid (2x250 mg/gün) ve sık LP ile boşaltma.
37. Karotis interna ve vertebral arter
diseksiyonları
● Karotis arter ve vertebral arter diseksiyonları ciddi derecede baş agrılarına
eşlik eder
● Spontan ya da künt travmaya bağlı, sıklıkla <40 yaş
● Karotis arter dıseksıyonundan, tek taraflı ve boynun ön kısmına vuran
ağrı yada frontal bölge ve göz etrafında şiddetli ağrı varlığında
süphelenilmelidir.
● Bir çok hastada norolojik bulgular gelişir. Bunlar TIA, stroke, horner
sendromu, geçici tek taraflı körlük veya kranial sinir palsisidir.
● Vertebral arter diseksiyonlarında ise oksipital ve boyun kısmı ağrılarına
eşlık eden beyin sapı bulguları ,tıa ve stroklardır.
38. LP sonrası baş ağrısı
● Lp yapılan hastaların yüzde 36’sında duradaki bos kaçağına bağlı
24-48 saat sonra baş ağrısı gelisebilir.
● LP kaçağına bağlı baş ağrısı ayakta dururken artar
● Kesici değil künt ucu olan küçük LP iğneleri kullanılmasıyla sıklığı
azaltılabilir
● BOS kaçağı baş ağrıları basit analjezik tedaviye hemen yanıt
verirler. Yatak istirahati, kan yaması diğer tedavi secenekleridir.
39. Primer baş ağrısı sendromları
Migren
● Kadınlarda yüzde 17 erkeklerde ise yaklasık yüzde 5 oranında
görülür.
● her iki cinste de 40 yaş civarı pik yapar ve giderek kademeli olarak
yaşla beraber azalır.
● Vasküler nedenler artık pek düşünülmuyor. beyin dokusunun bazı
tetikleyicilere cevaben olustugu nörovasküler bir olay düşüncesi
daha hakim.
● Aura nöronun disfonksiyonuyla ortaya çıkar.
● Azalan bölgesel kan akımına eşdeger nöronaol aktivitede azalır.
Azalan kan akımı vasospastic orginli diğer vaskuler alanların
kanlanmasının azaltmaz ,takiben olusmaz
40. Migren - klinik
● Aurasız migren daha sık olup ağrı yavas başlar 4-72 saat kadar
sürebilir.
● Tipik olarak tek taraflı, zonklayıcı olup fiziksel aktiviteyle artıs
gösterir.
● Bulantı kusma fotofobi fonofobi bas ağrısına eslık edebilir.
● scalp hassas olabilir.
● Bu bulgular sensitif (her migren zonklayıcı ve tek taraflı değildir)
ve spesifik (aynı klinik gerilim tipinde de görülebilir) degildir.
● Önceki ağrılarına benzemeyen bir ağrı ile başvuran migren
hastasında farklı bir sebep olasılığı dışlanmalıdır
● Auralı migren ise aynı ağrının yanısıra birkaç dakika içerisinde
başlayarak 60 dakika kadar sürebilen ve tamamen geçen bir aura
eşlik eder.
41. Migren - klinik
● Sıklıkla görsel aura ile görülür
– Scintillating skotom (kara benekler)
– Işık çakmaları
– Her çeşit nörolojik bulgu görülebilir (hemiparestezi, afazi, hemiparezi).
– Naidr auralar: baziler migren (beyin kökü semptomları), >60 dk süren auralar
(uzamış auralı migren), ağrısız aura.
● Oftalmoplejik Migren:
– 3,4,6. kranyal sinir felcinin eşlik ettiği baş ağrısı
● Retinal migren
– Monoklüker skotom ya da körlük ile giden migren
● Herhangi bir fokal nörolojik defisit ve baş ağrısı olan hastada
migren sadece ekartasyon tanısıdır
42. Tedavi
● Ortak etkili bir tedavi var diyemeyiz.
● Opoidler artık migren tedavisinde bırakılmıştır
● İlk basamakta Dihidroergotomin, seratonin reseptor agonisti migren
atagını önlemede etkili. (TR’de yok)
● Triptanlar ise DHE göre daha selektif ve daha az kusma yaparlar
– İmigran subject SC (Sumatriptan) 6 mg (6 mg’lık 2 kartuş 75 TL)
43. Migren tedavisi
● Dihidroergotamin 1 mg ıv (TR’de yok)
● Sumatriptan 6mg sc (İmigran subject, 6 mg SC enj)
● Klorpromozide 7.5 mg IV (Largactil 5 mg amp)
● Metoklopramid 10 mg IV (Metpamid 10 mg amp)
● Droperidol 2.5 mg ıv-ım (TR’de yok)
● Magnezyum sulfat 2 gr IV (30 dk)
● Metilprednizolon 125 mg IV (Prednol amp)
● Keterolak 30 mg IV, 60 mg IM (Ketrodol amp)
● Prokloperazin 5-10 mg IV-PR (TR’de yok)
● Olanzapin 10 mg IM (Zyprexa 10 mg flk)
● + IV hidrasyon
● Opiyoid ya da meperidinin artık yeri yok. Diğer analjezikler de
geri planda
45. GERİLİM TİPİ BAS AGRISI
● Servikal paraspinal kaslarda gerginlik
● Kısıtlı boyun hareketler
● Temporal kaslarda hasasiyet mevcut.
Diye düşünülürdü. Artık migren ile gerilim tipi başağrısının aynı
klinik sendromun iki ucu olduğu biliniyor.
● Genelde bilateral bulantı kusma eslik etmemmisyle migrenden
ayrılabılır
● Karakteristiği sıkıstırıcı basınc tarzında ağrıdır
● Tetikleyen faktörler stres anksiyete gerginlik ....
● Basit NSAİD e yanıt verir, şiddetli olursa tedavi migren tedavisidir,
zaten ayırmak da zordur
46. KÜME TİPİ BAŞAGRISI
● Nadir. %0,4
● Tedavi verilmeden geçecek kadar kısa süreli
● Erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır
● Karakteristiği: tek taraflı, çok ağrılı, orbital, supraorbital ya da
temporal 15-180 dakika süren bir ağrı olması. O kadar ağrılıdır ki
hasta yerinde duramaz.
● Beraberinde göz yaşarması, burun akıntısı, terleme, miyozis, pitozis
eşlik edebilir.
● Tedavide sumatriptanlar etkili
● Oksijen tedavisi etkili
● Analjezikler akut tedavide faydasız sıklıgı relapsları önlemede
yararlı olabilir.
47.
48. TRİGEMİNAL NEVRALJİ
Tic douloureux
● Ağrı trigeminal sinirin yayıldıgı bölgedeki bir kaç saniye süren
çok şiddetli ağrıdır. Norolojık muayne dogaldır. Ataklar arasında
ağrı yoktur. tedavisi medıkal yada cerrahi olabilir.
● Karbamezepin tedavide oldukça etkilidir.
– Karbalex retard 300 ve 600 mg tb,
– Tegretol 200 mg tb
– 2 x 100 mg PO, giderek doz arttırılır
– Fayda etmezse muhtemelen tanı yanlıştır
● Ağrı kontrolu atakların süresinin az olmasından dolayı basit bir
meseledir
● Medikal tedaviye direncli vakalarda nöroloğa sevk edilir
