KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx

2
NO Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI)
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ...... x24 jam diharapakan
kecemasan menurun atau pasien dapat
tenang dengankriteria :
SLKI :
Tingkat ansietas
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan.
2. Tidak terdapat perilaku gelisah
3. Frekuensi napas menurun
4. Frekuensi nadi menurun
5. Menurunkan stimulasi lingkungan
ketika cemas.
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial
1. Bantuan yang ditawarkan oleh orang
lain meningkat
Reduksi ansietas
1. Tanda ansietas
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
6. Anjurkan keluarga untuk selalu
disamping dan mendukung pasien
7. Latih teknik relaksasi
2 Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan
sekresi atau obstruksidari saluran napas
untuk mempertahankan bersihan jalan
nafas.
Batasan Karakteristik:
1. Batuk yang tidak efektif
2. Dispnea
3. Gelisah
Status pernapasan: kepatenan jalan
napas
1. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal.
2. Irama pernafasan (5) tidak ada deviasi
dari kisaran normal.
3. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal.
4. Kemampuan untuk mengeluarkan
Manajemen Jalan Napas
1. Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhikering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head tilt dan chin lift (jaw thrust) jika curiga
trauma servikal
5. Posisikan semi fowler atau fowler

3
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
4. Kesulitan verbalisasi
5. Mata terbuka lebar
6. Ortopnea
7. Penurunan bunyi nafas
8. Perubahan frekuensi nafas
9. Perubahan pola nafas
10. Sianosis
11. Sputum dalam jumlah yang berlebih
12. Suara napas tambahan
13. Tidak ada batuk
Faktor yang berhubungan
1. Lingkungan
2. Perokok
3. Perokok pasif
4. Terpajan asap
Obstruksi jalan nafas
1. Adanya jalan napas buatan
2. Benda asing dalam jalan napas
3. Eksudat dalam alveoli
4. Hyperplasia pada dinding
bronkus
5. Mucus berlebih
6. Penyakit paru obstruktif kronis
7. Sekresi yang tertahan
8. Spasme jalan napas
Fisiologi
1. Asma
2. Disfungsi neuromuscular
secret (5) tidak ada deviasi dari kisaran
normal.
5. Suara nafas tambahan (5) tidak ada.
6. Pernafasan cuping hidung (5) tidak
ada.
7. Penggunaan otot bantu nafas (5)tidak
ada.
8. Batuk (5) tidak ada.
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada
8. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
Mcgill
11. Berikan oksigen
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak
kontraindikasi
13. Ajarkan teknik batuk efektif
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Latihan Batuk Efektif
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4. Monitor input dan output cairan (mis. jumlah
dan karakteristik)
5. Atur posisi semi fowler atau fowler
6. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
7. Buang secret pada tempat sputum
8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
9. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detiik
10. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga

4
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
3. Infeksi
4. Jalan napas alergik
3 kali
11. Anjurkan batuk dengan kuat langsungsetelah
tarik napas dalam yang ke-3
12. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Terapi Oksigen
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis
oksimetri, analisa gas darah)
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigensaat
makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
10. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
11. Pertahankan kepatenan jalan napas
12. Siapkan dan atur peralatan pemberianoksigen
13. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
14. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
15. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai

5
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
dengan tingkat mobilitas pasien
16. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen di rumah
17. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
18. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan atau tidur
3 Defisit Pengetahuan
Penyebab
1. Keterbatasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber
informasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. Menanyakan masalah yang dihadapi
2. Objektif :
3. Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran
4. Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
Gejala dan tanda minor
Subjektif : -
Objektif :
1. Menjalani pemeriksaan tidak tepat
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama …x… jam diharapkan tingkat
pengetahuan meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Verbalisasi minat dalam belajar
meningkat
3. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu topik
meningkat
4. Kemampuan menggambarkan
pengalaman sebelumnya yang
sesuai topik meningkat
5. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan
6. Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi menurun
7. Persepsi yang keliru terhadap
masalah menurun
8. Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat menurun
9. Perilaku membaik
Edukasi Menyusui
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
4. Dukung ibu meningkatkan kepercayaandiri
dalam menyusui
5. Libatkan sistem pendukung : suami,
keluarga, tenaga kesehatan dan masyarakat
Edukasi
1. Berikan konseling menyusui
2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
3. Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan
dengan benar

6
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
2. Menunjukkan perilaku berlebihan 4. Ajarkan perawatan payudara antepartum
dengan mengkompres dengan kapas yangtelah
diberikan minyak kelapa
5. Ajarkan perawatan payudara post partum (Mis
memerah ASI, pijat payudara, pijatoksitosin)
4 Defisit perawatan diri
Penyebab :
1. Gangguan musculoskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
Subjektif :
1. Menolak melakukan perawatan diri
Objektif :
1. Tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ketoilet/ berhias
secara mendiri
2. Minat melakukan perawatan diri
kurang
selama …x… jam diharapkan perawatan
diri meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan mandi meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
3. Kemampuan makan meningkat
4. Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK)
meningkat
5. Verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri meningkat
6. Minat melakukan perawatan diri
meningkat
7. Mempertahankan kebersihan diri
meningka
8. Mempertahankan kebersihan mulut
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, danmakan
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan terapeutik (suasana
hangat, rileks, provasi)
2. Siapkan keperluan pribadi
3. Damping dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidakmampu
melakukan perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

7
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
5 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama…x…jam gangguan citra tubuh
pasien teratasi dengan kriteria hasil :
SLKI :
Citra tubuh
1. Verbalisasi perasaan negatif tentang
perubahan tubuh menurun
2. Fokus pada penampilan masa lalu
menurun
3. Hubungan sosial membaik
Harga diri
1. Penilaian diri positif meningkat
2. Perasaan malu menurun
Promosi citra tubuh
1. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
2. Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
3. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap
harga diri
4. Jelaskan kepada keluarga tentangperawatan dan
perubahan citra tubuh
5. Latih peningkatan penampilan diri
Latih pengungkapan kemampuan diri kepada
orang lain maupun kelompok
6
Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….x… jam, diharapkan gangguan
eliminasi urin yang dirasakan pasien
berkurang dengan kriteria hasil :
SLKI :
Eliminasi urin
1. Sensasi berkemih meningkat
2. Distensi kandung kemih meningkat
3. Berkemih tidak tuntas menurun
Kontinensia urin
1. Kemampuan berkemih meningkat
2. Residu volume setelah berkemih
menurun
Perawatan Retensi Urine
a. Monitor tingkat distensi kandung kemih
dengan palpasi dan perkusi
b. Berikan rangsangan berkemih (kompres
dingin pada abdomen)
c. Jelaskan penyebab retensi urine
d. Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih

8
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
7
Ganggguan pertukaran gas
Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Penurunan membrane alveolus-
kapiler
Gejala dan tanda :
Mayor
Subjektif
1. Dyspnea
Objektif
1. PCO2 meningkat/ menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
Minor
Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaphoresis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola nafas abnormal
6. Warna kulit abnormal
7. Kesadaran menurun
Respirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
….. x…. jam, maka Gangguan pertukaran
gas meningkat dengan kriteria hasil :
1. Dispnea menurun
2. Bunyi nafas tambahan menurun
3. Gelisah menurun
4. PCO2 membaik
5. PO2 membaik
6. Takikardia membaik
7. pH arteri membaik
Respirasi
Pemantauan respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
ataksisk)
3. Monitor saturasi oksigen
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Monitor nilai AGD
7. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, AGD), jika perlu

9
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
Kondisi klinis terkait
1. PPOK
makan
6. Monitor tanda tanda hipoventilasi
2. GJK 7. Monitor tanda dan gejala toksikasioksigen dan
3. Asma atelektasis
4. Pneumonia 8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
5. Tuberkulosis paru oksigen
6. Penyakit membrane hialin 9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
7. Asfiksia pemasangan oksigen
8. PPHN Terapeutik
9. Prematuritas 1. Bersihkan secret pada mulut, hidung,dan
10. Infeksi saluran nafas trakea, jika perlu
2. Siapkan dan atur peralatan pemberianoksigen
3. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
4. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
5. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

10
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
8
Hipertermia
Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. Infeksi dan
kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengansuhu
lingkungan
5. Peningkatan laju metabolissme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebih
8. Penggunaan incubator
Gejala dan tanda :
Mayor
Subyektif : -
Obyektif
1. Suhu tubuh diatas nilai normal
Minor
Subyektif : -
Obyektif
1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takardi
4. Tachipnea
5. Kulit terasa hangat
Kondisi Klinis Terkait
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
Termoregulasi
Setelah dilakukan intervensi selama
….x…… jam, maka hipertermia menurun
dengan keriteria hasil :
1. Menggigil menurun
2. Tidak tampak kulit yang memerah
3. Tidak ada kejang
4. Tidak tampakAkrosianosis
5. Konsumsi oksigen menurun
6. Piloereksi menurun
7. Idak tampak pucat
8. Tidak terdapat takikardia
9. Tidak tampak takipnea
10. Tidak terdapat bradikardia
11. Tidak ada hipoksia
12. Suhu tubuh membaik
13. Suhu kulit membaik
14. Kadar glukosa membaik
Nyeri dan Kenyamanan
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nhyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dankeyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudahdiberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

11
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jikaperlu
Terapi relaksasi
Observasi
1. Identifikasi penurunan energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengangu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tenang
tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruangannyaman, jika memungkinkan
2. Gunakan pakaian longgar
3. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
4. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atautindakan medis lain, jika
sesuai

12
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulamgi atau melatih teknik
yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
9
Hipovolemia
Penyebab :
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permiabelitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
Gejala dan tanda
Mayor
Subjektif : -
Objektif :
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan darah menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membrane mukosa kering
7. Volume urin menurun
Setelah diberikan intervensi selama
…x….jam maka status cairan membaik,
dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Turgor kulit meningkat
3. Ortopnea menurun
4. Dyspnea menurun
5. Frekuensi nadi membaik
6. Tekanan darah membaik
7. Tekanan nadi membaik
8. Membrane mukosa membaik
9. Kadar hb membaik
10. Kadar ht membaik
11. Intake cairan membaik
Manajemen hypovolemia
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urin menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi mified tredelenburg
3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak

13
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
8. Hematocrit meningkat
Minor
Subjektif
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
Objektif
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IVisotonis (mis.
NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis.
Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen syok hypovolemia
Observasi
1. Monitor status kardiopulmogonal
(frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
nafas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
4. Periksa tingkat kesadarajndan responpupil
5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS (deformity/ deformitas, open
wound/luka terbuka, tenderness/nyeri
tekan, swelling/bengkak
Terapeutik
1. Pertahankan jalan nafas paten
2. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
3. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu

14
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
4. Lakukan penekanan langsung (direct pressure)
pada perdarahan eksternal
5. Berikan posisi syok (modified tredelenberg)
6. Pasang jalur IV berukuran besar (mis.14 atau 16)
7. Pasang kateter urine untuk menilai produksi
urine
8. Pasang selang nasogastric untuk dekompresi
lambung
9. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2
L pada dewasa
2. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20
mL/kgBB pada anak
3. Kolaborasi pemberian transfuse darah jika perlu

15
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
10
Risiko hipovolemia
Faktor risiko
1. Kehilangan cairan secara aktif
2. Gangguan absorbs cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan berat badan
5. Status hipermetabolik
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intake cairan
9. Efek agen farmakologis
1. Penyakit Addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyait Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Colitis ulseratif
Setelah diberikan intervensi selama …x….
jam maka status cairan membaik, dengan
kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Turgor kulit meningkat
3. Ortopnea menurun
4. Dyspnea menurun
5. Frekuensi nadi membaik
7. Tekanan nadi membaik
9. Kadar hb membaik
10. Kadar ht membaik
11. Intake cairan membaik
Manajemen hypovolemia
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urin menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah)
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi mified tredelenburg
3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis.
Glukosa 2,5%, NaCl0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate
4. Kolaborasi pemberian produk darah

16
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
Pemantauan cairan
Observasi
1. Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan monitor waktu
pengisian kapiler
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
7. Monitor kadar albumin dan protein total
8. Monitor hasil pemeriksaan urine
10. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
11. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan
cairan
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedurpemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jikaperlu

17
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
11
Hipervolemia
Penyebab
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
Subjektif
1. Ortopnea
2. Dyspnea
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea
Objektif
1. Edema anasarka dan/atau edema
perifer
2. Berat badan meningkat dalam
waktu sinngkat
3. JVP atau CVP
4. Reflek hepatojugular positif
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara nafas tambahan
3. Hepaotomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output
Setelah diberikan intervensi selama
…x…. jam maka keseimbangan cairan
meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Asupan cairan meningkat
2. Haluaran urine meningkat
3. Kelembaban membrane mukosa
meningkat
4. Edema menurun
5. Dehidrasi menurun
7. Denyut nadi membaik
9. Berat badan membaik
Manajemen hypervolemia
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
2. Identifikasi penyebab hypervolemia
3. Monitor status hemodinamik
5. Monitor tanda hemokonsentrasi
6. Monitor tanda peningkatan tekananonkotik
plasma
7. Monitor kecepatan infus secara ketat
8. Monitor efek samping diuretic
Terapeutik
1. Timbang berat badan setiap hari padawaktu
yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan keoala tempat tidur 30-40o
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
dan haluaran cairan ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic
2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
diuretic

18
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
7. Kongesti paru
1. Penyakit ginjal
2. Hipoalbuminemia
3. Kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu
Pemantauan cairan
Observasi
1. Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
4. Monitor berat badan monitor waktu
pengisian kapiler
5. Monitor turgor kulit
7. Monitor kadar albumin dan proteintotal
8. Monitor hasil pemeriksaan urine
10. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
11. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan
cairan
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuaidengan
kondisi pasien
Edukasi
2. Informasikan hasil pemantauan, jikaperlu

19
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
12
Kesiapan Persalinan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….x… jam, diharapkan kesiapan
persalinan dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
SLKI
Status antepartum
1. Kelekatan emosional dengan janin
meningkat
2. Koping dengan ketidaknyamanan
kehamilan menurun
Tingkat pengetahuan
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Perilaku sesuai pengetahuan
meningkat
3. Perilaku keliru terhadap masalah
menurun
Perawatan Kehamilan Trimester
Ketiga
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Timbang berat badan ibu
3. Umur tinggi fundus
4. Periksa denyut jantung janin
5. Anjurkan menghindari kelelahan
Edukasi Persalinan
1.Identifikasi tingkat pengetahuan
2. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan
3. Siapkan materi dan media Pendidikan kesehatan
5. Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia
kehamilan lebih dari 36 minggu
8. Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan
kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan

20
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
13
Kesiapan Peningkatan Manajemen
Kesehatan
Subjektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk
mengelola masalah kesehatan dan
pencegahannya
Objektif
1. Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk
memenuhi tujuan program kesehatan
Subjektif
1. Mengekspresikan tidak adanya
hambatan yang berarti dalam
mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi masalah
kesehatan
2. Menggambarkan berkurangnya
faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan
Objektif
1. Tidak ditemukan adanya gejala
masalah kesehatan atau penyakit
yang tidak terduga
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ... x ... menit diharapakan
manajemen kesehatan meningkat
1. Melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor risiko meningkat
2. Aktivitas sehari-hari efektif
memenuhi tujuan kesehatan
meningkat
Bimbingan Antisipatif
1. Identifikasi metode penyelesaian masalahyang
biasa digunakan
2. Identifikasi kemungkinan perkembangan atau
krisis situasional yang akan terjadi serta
dampaknya pada anak dan keluarga
3. Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap
perkembangan anak (jadwal imunisasi, rutin
mengukur BB dan PB anak)
4. Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik
(tentang penyakit polio dan jadwal imunisasi)
5. Jelaskan perkembangan dan perilaku normal
pada anak
Edukasi Kesehatan
1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi faktor – faktor ibu yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
mengetahui tentang penyakit
3. Berikan kesempatan ibu untuk bertanya
4. Jelaskan pada ibu faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan anak
5. Ajarkan pada ibu perilaku hidup bersih dan sehat
Edukasi Penyakit
1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
2. Berikan kesempatan ibu dan keluarga untuk
bertanya

21
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
3. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit hepatitis B
4. Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan
gejala penyakit hepatitis B
5. Jelaskan jadwal imunisasi
Identifikasi Risiko
1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
perilaku
2. Tentukan metode pengelolaan risiko yang baik
3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
4. Lakukan update perencanaan secara regular
(mis, bulanan, triwulan, tahunan)
Manajemen Perilaku
1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan
perilaku
2. Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
3. Jadwalkan pemeriksaan anak secara rutin
4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan
kegiatan perawatan konsisten setiap dinas
Penentuan Tujuan Bersama
1. Identifikasi tujuan – tujuan yang akan dicapai
2. Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan
jelas
3. Anjurkan mengenal masalah yang dialami

22
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
14
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
1. Mengungkapkan minat dalam belajar
2. Menjelaskan pengetahuan tentang
suatu topik
3. Menggambarkan pengalaman
sebelum yang sesuai dengan topik
Objektif :
1. Prilaku sesuai dengan pengetahuan
selama …x …. jam pasien mampu
meningkatkan kesiapan pengetahuan
Tingkat pengetahuan
1. Keberlanjutan pelayanan rutin
komunitas
2. Ketersediaan pelayanan kesehatan
3. Ketersediaan sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan dasar
4. Kesiapan komunitas untuk tanggap
krisis
5. Adaptasi komunitas terhadap
perubahan
Motivasi
1. Upaya mencari sumber sesuai
kebutuhan
2. Upayakan mencari dukungan sesui
kebutuhan
3. Prilaku bertujuan inisiatif
4. Proses informasi
5. Tingkat kepatuhan
6. Status kognitif
Promosi kesiapan penerimaan informasi
1. Identifikasi informasi yang akan disampaikan
2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi
kesehatan saat ini
3. Identifikasi kesiapan penerimaan informasi
4. Lakukan penguatan potensi dan keluarga untuk
menerima informasi
5. Libatkan pengambilan keputusandalam keluarga
untuk menerima informasi
6. Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yang
membutuhkan layanan keperawatan
7. Dahulukan menyampaikan informasi baik
(positif) sebelum menyampaikan informasi
kurang baik ( negative) terkait kondisi pasien
8. Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi
jika pasien membutuhkan bantuan
9. Catat identitas dan nomor kontakpasien untuk
meningkatkan atau follow up kondisi pasien
10. Fasilitasi askes pelayanan pada saat
dibutuhkan
11. Berikan informasi berupa alur, leaflet atau
gambar untuk memudahkan pasien
mendapatkan informasi kesehatan
12. Anjurkan keluarga mendapingi pasien selama
fase akut, progresif atau terminal, jika
memungkinkan

23
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
Edukasi Kesehatan
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi prilaku
hidup bersih dansehat
kesehatan
kesepakatan
6. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
7. Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan prilaku hidup bersih dan sehat

24
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
15
Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama…x…jam konstipasi pasien teratasi
Eliminasi fekal
1. Kontrol pengeluaran feses meningkat
2. Keluhan defekasi lama dan
sulitmenurun
3. Konsistensi feses membaik
4. Frekuensi defekasi membaik
Manajemen konstipasi
1. Identifikasi faktor risko konstipasi
2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan
pada pasien
4. Lakukan massase abdomen
5. Anjurkan diet (cairan dan serat)
6. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yanglama
7. Kolaborasi penggunaan obat pencahar
16
Menyusu Tidak Efektif
Etiologi :
Fisiologi
1. Ketidakadekuatan suplai ASI
2. Hambatan pada nenonatus
3. Abnormal payudara
4. Ketidakadekuatan reflex oksitosin
5. Payudara bengkak
6. Riwayat operasi payudara
7. Kelahiran kembar
Situasi
1. Tidak rawat gabung
2. Kurang terpapar informasi tentang
pentingnya menyusui dan manfaat
menyusui
selama …x… jam diharapkan status
menyusui membaik dengan kriteria hasil :
1. Perlekatan bayi pada payudara ibu
meningkat
2. Kemampuan ibu memposisikan
bayi dengan benar meningkat
3. Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam
meningkat
4. Berat badan bayi meningkat
5. Tetesan/pancaran ASI meningkat
6. Suplai ASI adekuat meningkat
7. Putting tidak lecet setelah 2 minggu
melahirkan meningkat
8. Kepercayaan diri ibu meningkat
Promosi ASI Ekslusif
Observasi
1. Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibupada
antenatal, intranatal, dan post natal
Terapeutik
1. Fasilitasi ibu melakukan IMD
2. Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atauroom in
3. Gunakan sendok dan cangkir jika bayibelum
bisa menyusu
4. Dukung ibu menyusui denganmendampingi ibu
selama kegiatan menyusui berlangsung
5. Diskusikan dengan keluarga tentang ASI
ekslusif
6. Siapkan kelas menyusui pada masa prenatal
minimal 2 kali dan periode pasca partum

25
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
3. Kurangnya dukungan keluarga
Subjektif :
1. Kelelahan maternal
2. Kecemasan maternal
Objektif :
1. Bayi tidak mampu melekat pada
payudara ibu ASI tidak menetes/
memancar
2. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24
jam
3. Nyeri dan /lecet terus menerus
setelah minggu kedua
Subjektif : -
Objektif :
1. Intake bayi tidak adekuat
2. Bayi menghisap tidak terus menerus
3. Bayi menangis saat disusui
4. Bayi rewel dan menangis terus dalam
jam-jam pertama setelahmenyusui
5. Menolak untuk menghisap
9. Bayi tidur setelah menyusu meningkat
10. Payudara ibu kosong setelah
menyusui meningkat
11. Intak bayi meningkat
12. Hisapan bayi meningkat
13. Lecet pada putting menurun
14. Kelelahan maternal menurun
15. Kecemasan maternal menurun
16. Bayi rewel
17. Bayi menangis setelah menyusu
minimal 4 kali
Edukasi
1. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
2. Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari
untuk mempertahankan dan meningkatkan
produksi ASI
3. Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
4. Jelaskan manfaat rawat gabung
5. Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin
setelah melahirkan
6. Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepadabayi
hanya dengan ASI
7. Anjurkan ibu menyusui sesering mungkinsetelah
lahir sesuai kebutuhan
8. Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan
memerah walaupun kondisi bayi atau ibu
terpisah
Konseling Laktasi
Observasi
1. Identifikasi keadaan emosional ibu saatakan
dilakukan konseling menyusui
2. Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
3. Identifikasi permasalahan yang ibu alami
selama proses menyusui
Terapeutik
1. Gunakan teknik mendengarkan aktif
2. Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang
benar

26
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
Edukasi
1. Ajarkan teknik menyusui yang tepat
17
Nyeri akut
Penyebab :
1. Agen pencedra fisiologis (misalnya:
Inflamasi iskemia, neoplasma)
2. Agenpencedera kimiawi (misalnya:
Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses,
amputasi, prosedur operasi, taruma,
dll)
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap proaktif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada
pasien berkurang dengan kriteria hasil:
Tingkat Nyeri
1. Nyeri berkurang dengan skala 2
2. Pasien tidak mengeluh nyeri
3. Pasien tampak tenang
4. Pasien dapat tidur dengan tenang
5. Frekuensi nadi dalam batas normal
(60-100 x/menit)
6. Tekanan darah dalam batas normal
(90/60 mmHg – 120/80 mmHg)
7. RR dalam batas normal (16-20x/menit)
Kontrol Nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang memperingan dan
memperberat nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup pasien
8. Monitor efek samping penggunaan
analgetik

27
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Subjektif : -
Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
diaforesisi
dengan menggunakan manajemen
nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
9. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
Terapeutik
1. Fasilitasi istirahat tidur
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
3. Beri teknik non farmakologis untuk meredakan
nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis,
biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing,
teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/
dingin)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
18
Nyeri Kronis Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada
pasien berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri
1. Nyeri berkurang dengan skala 2
2. Pasien tidak mengeluh nyeri
3. Pasien tampak tenang
4. Pasien dapat tidur dengan tenang
5. Frekuensi nadi dalam batas normal
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperingan dan
memperberat nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang

28
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
(60-100x/menit)
6. Tekanan darah dalam batas normal
(90/60 mmHg – 120/80mmHg)
7. RR dalam batas normal (16-20x/menit)
Kontrol Nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
nyeri
6. Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup pasien
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
9. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi
terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan
kompres hangat/ dingin)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat tidur
Perawatan kenyamanan
Observasi
1. Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
(mis. Mual, nyeri, gatal,sesak)
2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
Terapeutik
1. Berikan posisi yang nyaman
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Edukasi
1. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan

29
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
terapi/pengobatan
2. Ajarkan terapi relaksasi
3. Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu
19
Resiko Hipotermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ...x... jam diharapkan klien
terhindar dari resiko hipotermia dengan
kriteria hasil:
Termoregulasi
1. Suhu tubuh bayi dalam
rentang normal (36,5-37,5°C)
2. Warna kulit merah muda
Manajemen Hipotermia
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor nadi dan pernafasan
3. Pertahankan suhu tubuh bayi
4. Selimuti bayi segera setelah lahir
5. Tempatkan bayi baru lahir dalam inkubator
dibawah penghangat sesuai kebutuhan
20
Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ...x... jam diharapkan klien
terhindar dari resiko infeksi dengan
kriteriahasil:
Tingkat Infeksi
1. Integritas Kulit Baik
Pencegahan Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Lakukan perawatan tali pusat
4. Ajarkan ibu cara cuci tangan dengan benar
5. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

30
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
21
Retensi Urine
Penyebab
1. Peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan arkus reflex
3. Blok sfingter
4. Disfungsi neurologis (mis. Trauma,
penyakit saraf)
5. Efek agen farmakologis (mis.atropine,
belladonna, psikotropik, antihistamin,
opiate)
Subjektif :
1. Sensasi penuh pada kandung kemih
Objektif :
1. Disuria atau anuria
2. Distensi kandung kemih
Subjektif : Dribbling
Objektif :
1. Inkontinensia berlebih
2. Residu urine 150 ml atau lebih
selama…x…jam diharapkan masalah
retensi urine membaik dengan kriteria
hasil:
1. Sensasi berkemih meningkat
2. Distensi kandung kemih menurun
3. Berkemih tidak tuntas menurun
4. Volume residu urine menurun
5. Urine menetes (dribbling) menurun
6. Disuria menurun
7. Frekuensi BAK membaik
8. Karakteristik urine membaik
Manajemen Eliminasi Urine
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi urine
2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi
urine
3. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi,
konsistensi, aroma, volume dan warna)
Terapeutik
1. Catat waktu dan haluaran berkemih
2. Batasi asupan cairan, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan danhaluaran
urine
3. Ajarkan mengenali tanda berkemih danwaktu
yang tepat untuk berkemih
4. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
5. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
6. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat Supositoriauretra
jika perlu
Perawatan Kateter UrineObservasi
1. Monitor kepatenan kateter urine
2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran

31
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
kemih
3. Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine
4. Monitor kebocoran kateter, selang dan
kantung urine
5. Monitor input dan output cairan (mis.Jumlah
dan karakteristik)
Terapeutik
1. Gunakan teknik aseptic selama perawatan
kateter urine
2. Pastikan kateter dan kantung urine terbebas
dari lipatan
3. Pastikan kantung urine diletakkan di bawah
ketinggian kandung kemih dan tidak di lantai
4. Lakukan perawatan perineal minimal 1x sehari
5. Kosongkan kantung urine jika kantung urine
sudah terisi setengahnya
6. Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
7. Jaga privasi selama melakukan tindakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur danrisiko
sebelum pemasangan kateter
Perawatan Retensi Urine
Observasi
1. Identifikasi penyebab retensi urine
2. Monitor efek agens farmakologis
4. Monitor tingkat distensi kandung kemih
dengan palpasi atau perkusi

32
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
Terapeutik
1. Sediakan privasi untuk berkemih
2. Berikan rangsangan berkemih (mis. Kompres
dingin pada abdomen)
3. Fasilitasi berkemih dengan interval yang
teratur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab retensi urine
2. Anjurkan pasien atau keluarga mencatat
output urine
3. Ajarkan cara melakukan rangsangan berkemih
22
Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
Objektif :
1. Bounding attachment optiomal
2. Perilaku positif menjadi orangtua
3. Saling berinteraksi dalam merawat
bayi
Subjektif :
1. Mengungkapkan kepuasan dengan
bayi
Objektif :
1. Melakukan stimulasi visual, taktildan
pendengaran terhadap bayi
selama…x…jam diharapkan pencapaian
peran menjadi orang tua membaik
dengan kriteria hasil:
1. Bounding attachment meningkat
2. Perilaku positif menjadi orangtua
meningkat
3. Interaksi perawatan bayi meningkat
4. Verbalisasi kepuasan memiliki bayi
meningkat
5. Kebutuhan fisik anak/anggota keluarga
terpenuhi meningkat
6. Kebutuhan emosi anak atau anggota
keluarga terpenuhi meningkat
7. Keinginan meningkatkan peran
menjadi orang tua meningkat
Promosi Antisipasi Keluarga
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau
masalah perkembangan serta dampaknya pada
kehidupan keluarga
2. Identifikasi metode pemecahan masalah yang
sering digunakan keluarga
Terapeutik
1. Fasilitasi dalam memutuskan strategi
pemecahan masalah yang dihadapi keluarga
2. Lakukan kunjungan kepada keluargasecara
berkala, jika perlu
3. Buat jadwal aktivitas bersama keluarga terkait
masalah kesehatan yang dihadapi
Edukasi
1. Jelaskan perkembangan dan perilaku yang
normal kepada keluarga

33
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
Kolaborasi
1. Kerjasama dengan tenaga kesehatan terkait
lainnya, jika perlu
Edukasi Perawatan bayi
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
Kesehatan
Edukasi
1. Jelaskan manfaat perawatan bayi
2. Ajarkan memandikan bayi dengan
memperhatikan suhu ruangan 21-24oC dan
dalam waktu 5-10 menit, sehari 2 kali
3. Ajarkan perawatan tali pusat
4. Ajarkan memantau tanda vital bayi 36,5-
37,5oC
5. Anjurkan menjemur bayi sebelum jam 9 pagi
6. Ajarkan pijat bayi
7. Anjurkan segera mengganti popok jika basah
8. Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari bahan
katun
9. Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi

34
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
23
Pola nafas tidak efektif
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuscular
6. Gangguan neurologis
7. Penurunan energy
8. Obesitas
9. Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
10. Sindrom hipoventilasi
11. Kerusakan inervasi diafragma
12. Cedera pada medulla spinalis
14. Kecemasan
Subjektif
1. Dyspnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal
Sujektif : Ortopnea
Objektif
1. Pernafasan pursed lips
Respirasi :
...x... jam, maka pola nafas tidak efektif
menigkat dengankriteria hasil :
1. Penggunaan otot bantu nafas
menurun
2. Dispnea menurun
3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
4. Frekuensi nafas membaik
5. Kedalaman nafas membaik
Manajemen jalan nafas
Observasi
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi)
Terapeutik
1. Posisikan semi fowler
2. Berikan minuman hangat
3. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,cheyne-stokes, ataksisk)
3. Monitor saturasi oksigen
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Monitor nilai AGD
7. Monitor hasil x-ray thoraks

35
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
1. Depresi system saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian bare syndrome
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alcohol
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
24
Risiko Perdarahan
Faktor Risiko:
1. Aneurisma
2. Gangguan gastrointestinal
3. Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis
hepatis)
4. Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban
pecah dini, plasenta previa, kehamilan
kembar, dll)
5. Komplikasi pasca partum (mis.Atoni
selama …x… jam diharapkan Tingkat
perdarahan menurun dengan kriteria
hasil :
1. Kelembapan membarane mukosa
meningkat
2. Kelembapan kulit meningkat
3. Kognitif meningkat
4. Hemoptisis menurun
5. Hematemesis menurun
Pencegahan perdarahan
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum
dan setelah kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time,
fibrinogen, degradasi fibrin)
Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama perdarahan

36
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
uteri, retensi plasenta)
6. Gangguan koagulasi
8. Tindakan pembedahan
9. Trauma
10. Kurang terpapar informasi tentang
pencegahan perdarahan
11. Proses keganasan
6. Hematuri menurun
7. Perdarahan anus menurun
8. Distensi abdomen menurun
9. Perdarahan vagina menurun
10. Perdarahan pasca operasi menurun
11. Hemoglobin membaik
12. Hematokrit membaik
14. Denyut nadi apikal membaik
2. Batasi tindakan invasif, jika perlu
3. Gunkan kasur pencegah dekubitus
4. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
4. Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
5. Anjurkan meningkatkan makanan dan vitaminK
6. Anjurkan segera lapor segera jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Perawatan area insisi
Observasi
1. Perisa lokasi insisi adanya kemerahan bengkak
atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi
2. Monitor penyembuhan area insisi
3. Monitor tanda dan gejaka-gejala infeksi
Terapeutik
1. Bersihkan area insisi dengan pembersihan
yang tepat

37
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
2. Usap area insisi dari area yang bersih menuju
area yang kurang bersih.
3. Berikan salep asepti, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan meminimalkan penekanan pada area
insisi
2. Ajarkan cara merawat area insisi.
25
Risiko perfusi jaringan perifer tidak
efektif
selama …x… jam tidak terjadi perfusi
jaringan perifer tidak efektif dengan
kriteria hasil :
Status sirkulasi
Kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi mengingkat
2. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
3. Akral dingin menurun
4. Fatigue menurun
Manajemen sensasi perifer
1. Periksa perbedaan panas atau dingin
2. Monitor perubahan kulit
3. Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin)
4. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan
bertumit rendah
5. Kolaborasi pemberian analgetik
26
Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Penyebab
1. Stimulasi pusat termotergulasi
hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit (mis. Infeksi)
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk
suhu lingkungan
selama ... x... menit diharapkan suhu
tubuh membaik dengan kriteria hasil :
Termoregulasi
1. Mengigil menurun
3. Suhu kulit membaik
4. Takikardi menurun
5. Bradikardi menurun
6. Takipnea menurun
Edukasi pengukuran suhu tubuh
informasi
kesehatan
kesepakatan
4. Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
5. Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
6. Anjurkan terus memegang bahu dan menahan

38
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolism
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidakadekuatan suplai lemak
subkutan
11. Berat badan ekstrem
Objektif
1. Kulit dingin / hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif
Objektif
1. Piloereksi
2. Pengisian kapiler >3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi napas meingkat
6. Takikardia
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik
7. Pucat menurun
8. Kejang menurun
9. Hipoksia menurun
11. Kadar glukosa darah membaik
dada saat pengukuran aksila
7. Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral
dan aksila
8. Ajarkan cara meletakkan ujung thermometer
dibawah lidak atau di bagian tengah aksila
9. Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa
dan/atau elektronik
Edukasi termotergulasi
informasi
kesehatan
kesepakatan
5. Ajarkan kompres hangat bila demam
6. Ajarkan cara pengukuran suhu
7. Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat
menyerap keringat
8. Anjurkan tetap memandikan pasien, jika
memungkinkan
9. Anjurkan pemberian antipiretik, sesuaiindikasi
10. Anjurkan menciptakan lingkungan yangaman
11. Anjurkan banyak minum
12. Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar
13. Anjurkan minum analgesic jika merasapusing
14. Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika
demam > 3 hari.

39
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
27
Berat Badan Lebih b.d
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
6. Penggunaan energi kurang dari
asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan
berminyak/ berlemak
9. Faktor keturunan (misal distribusi
jaringan adiposa, pengeluaran energi,
aktivitas lipase lipoprotein, sintesis
lipid, lipolisis)
10.Penggunaan makanan formula atau
makanan campuran (pada bayi)
11.Asupan kalium rendah (pada anak-
anak)
12.Berat badan bertambah cepat
13.Makanan padat sebagai sumber
makanan utama pada usia <5 bulan
d.d gejala dan tanda
Mayor :
1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau
berat dan panjang badan lebih dari
persentil 95 (anak-anak <2 tahun)
atau IMT pada persentil ke 85-95
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama.... jam, maka status berat badan
dalam batas normal dengan kriteria hasil:
1. Berat badan membaik (normal)
2. Tebal lipatan kulit membaik
(berkurang)
3. Indeks massa tubuh (IMT) normal
Konseling Nutrisi
Observasi :
1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
makan yang akan diubah
2. Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
reguler
3. Monitor intake dan output cairann nilai Hb,
tekanan darah, kenaikan berat badan, dan
kebiasaan membeli makanan
Terapiutik :
1. Bina hubungan terapiutik
2. Sepakati lama waktu pemberian konseling
3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang yang realistis
4. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
5. Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi (mis, usia, tahap
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
1. Informasikan perlunya modifikasi diet
2. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. Rujuk pada ahli gizi

40
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
(pada anak-anak 2-18 tahun)
Minor :
1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
Manajemen Berat Badan
Observasi :
1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yangdapat
mempengaruhi berat badan
Terapiutik :
1. Hitung berat badan ideal pasien
2. Hitung persentase lemak dan otot pasien
3. Fasilitasi menentukan target berat badanyang
realistis
Edukasi :
1. Jelaskan hubungan antara asupan makanan,
ativitas fisik, penambahan berat badan
penambahan berat badan dan penurunan
berat badan
2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan
berat badan kurang
3. Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu
4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan
makanan, aktivitas fisik dan perubahan berat
badan
28
Risiko berat badan lebih
Faktor risiko :
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
6. Penggunaan energi kurang dari asupan
selama ….x…. jam, maka berat badan
dalam batas normal dengan kriteria hasil :
1. Berat badan membaik
2. Tebal liptan kulit berkurang
3. Indeks massa tubuh dalam batas
normal
Edukasi Diet
Observasi :
1. Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
masa lalu
4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga

41
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak/
berlemak
9. Faktor keturunan
tentang diet yang diprogramkan
5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
menyediakan makanan
Terapiutik :
1. Persiapkan materi, media dan alat peraga
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
berencana
4. Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
3. Informasikan kemungkinan interaksi obatdan
makanan, jika perlu
4. Anjurkan mempertahankan posisi semifowler 20
– 30 menit setelah makan
5. Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
dengan diet yang diprogramkan
6. Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
7. Ajarkan cara membaca label dan memilih
makanan yang sesuai
8. Ajarkan cara merencanakan makanan sesuai
program
Kolaborasi :
1. Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga

42
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
29
Risiko defisit nutrisi
Faktor risiko :
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (misal, finansial tidak
mencukupi)
6. Faktor psikologis (misal, stres,
keengganan untuk makan)
Risiko defisit nutrisi
Faktor risiko :
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (misal, finansial tidak
mencukupi)
6. Faktor psikologis (misal, stres,
keenggananuntuk makan)
Manajemen Gangguan Makan
Observasi :
1. Monitor asupan dan keluarnya makanandan
cairan serta kebutuhan kalori
Terapiutik :
1. Timbang berat badan secara rutin
2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah
aktivitas fisik (termasuk olahraga) yangsesuai
3. Laukan kontrak perilaku (misal, target berat
badan, tanggungjawab perilaku)
4. Berikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan perilaku
5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
6. target sesuai kontrak Rencanakan program
pengobatan untuk perawatan dirumah
Edukasi :
1. Anjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
makanan (misal, pengeluaran yangdisengaja,
muntah, aktivitas berlebih)
2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
3. Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan

43
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
30
Risiko Ketidakseimbangan Cairan
Faktor Risiko
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/ perdarahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pankreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal
Kondisi Klinis Terkait
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar
selama … x 24 jam maka keseimbangan
cairan meningkat dengan kriteria hasil:
1. Asupan cairan meningkat
2. Haluaran urin meningkat
3. Keseimbangan membran mukosa
4. Asupan makanan meningkat
5. Tidak terjadi Edema
6. Tidak ada Dehidrasi
7. Tekanan darah normal
8. Denyut nadi radial normal
9. Tekanan arteri rata-rata
10. Membran mukosa lembab
11. Mata tidak cekung
12. Turgor kulit < 2 detik
13. Berat badanmeningka
Manajemen Cairan
Observasi
1. Monitor status hidrasi (mis, frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
dialisis
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium(mis,
hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
5. Monitor status hemodinamik (mis, MAP, CVP,
PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
1. Catat intake output dan hitungbalance cairan 24
jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik, jikaperlu
Pemantauan Cairan
Observasi
1. Monior frekuensi dan kekuatan nadi
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas turgor kulit

44
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenisurine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor pemeriksaan serum (mis,
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
10. Monitor intake dan output cairan Identifikasi
tanda- tanda hipovolemia (mis, frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun,tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda- tanda hipervolemia (mis,
dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
menigkat, CVP menigkat,refleks hepatojugular
positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
12. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
cairan (mis, prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuaidengan
kondisi pasien

45
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
Edukasi
31
Termoregulasi Tidak Efektif
Penyebab :
1. Stimulasi pusat termoregulasi
hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penualot (mis. Infeksi)
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu
lingkungan
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolisme
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidakadekuatan suplai lemak
subkutan
11. Berat badan ekstrem
12. Efek agen farmakologis (mis. Sedasi)
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif : -
Objektif
1. Kulit dingin / hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : -
selama ... x 24 jam. Diharapkan
termoregulasi tidak efektif pasien dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
Termoregulasi
1. Pasien tidak menggigil
2. Wajah pasien tidak pucat
3. Pasien tidak kejang
4. Tidak ada kulit kemerahan
5. Suhu tubuh pasien normal
6. Tekanan darah normal
Regulasi Temperatur
Observasi
1. Monitor suhu tubuh anak sampai stabil (36,5°C
– 37,5°C)
2. Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika
Perlu
3. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor dan catat tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
Terapeutik
1. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jikaperlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
3. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
Edukasi
1. Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena
terpapar udara dingin
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu.

46
Indonesia (SDKI)
(SLKI)
Objektif :
1. Piloreksi
2. Pengisian kapiler > 3 detik
3. Taknan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi napas meningkat
6. Takikardia
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianosis
Pemantauan Cairan
Observasi
1. Monitor Nadi, RR dan TD
2. Monitor berat badan
3. Monitor elastisitas atau turgor kulit
5. Monior intake dan output cairan
6. Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
cairan
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantuan
Edukasi
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.

KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx

More Related Content

What's hot

Similar to KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx

Recently uploaded

KUMPULAN SDKI SLKI SIKI TERBARU.docx