Ibu bersalin fisiologi umur 30 tahun datang ke fasilitas kesehatan karena merasakan nyeri pinggang dan keluarnya lendir bercampur darah. Pemeriksaan menunjukkan ibu hamil 39 minggu dengan penurunan kepala janin dan pembukaan 6 cm. Ibu dinyatakan dalam fase aktif pertama persalinan.

2. Data Subjektif

3. BiodataNama ibuUmur PendidikanPekerjaan AgamaAlamat::::::Nama AyahUmur PendidikanPekerjaan AgamaAlamat::::::

4. Keluhan Utama:

5. Riwayat Kesehatan

6. Sekarang :

7. Yang lalu:

8. Keluarga:

9. Riwayat Menstruasi

10. Minarche:

11. Lama :

12. Siklus:

13. Riwayat Perkawinan.

14. Status Perkawinan:

15. Lamanya

16. Usia waktu nikah:

17. Riwayat KB

18. Kontrasepsi yang perna digunakan:

19. Lama menggunakan:

20. Masalah :

21. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.

22. NOKEHAMILANPERSALINANANAKNIFASKet UKANCTTTGLTPTPenolongJenis Penyakit Jenis BBLaktasi Penyulit

23. Riwayat Ginekologi

24. Abortus / Curetage: ……………………………………………..

25. Operasi : ……………………………………………..

26. Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari .

27. Nutrisi : ……………………………………………..

28. Eliminasi : …………………………………………….

29. Personal Hygiene: ……………………………………………

30. Data Psikologi.

31. Status Emosi :

32. Hub. Dengan Suami:

33. Hub. Dengan Keluarga:

34. Data Objektif.

35. Pemeriksaan umum.

36. K / U:- RR:

37. Kesadaran :- Suhu:

38. TD:- BB:

39. Nadi:

40. Pemeriksaan Fisik.

41. Kepala / Rambut:

42. Muka / mata:

43. Hidung:

44. Mulut / Gigi:

45. Dada :

46. Abdomrnt:

47. Genitalia :

48. Extremitasi :

49. II. INTERPRETASI DATA

50. Diagnosa:

51. DS:

56. DO

60. Masalah : ……….

62. Kebutuhan :

67. III. MASALAH POTENSIAL :

68. IV. KEBUTUHAN SEGERA :

69. V. INTERPRETASI DATA

71. VII. EVALUASI

72. NOHari / tgl / jamEvaluasiParaf S : Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikanibu mengatakan legah telah mendapatkan suntikan KBO : - KU ibu baikibu sudah di Injeksi Depo Proveratanggal kunjungan ulang sudah ditulis.A : Tujuan tercapaiP : Intervensi dihentikan

73. ASUHAN KEBIDANAN PADA NY….

74. IBU BERSALIN FISIOLOGIS

75. Tanggal didata: …………………………………..

76. Jam Pengkajian: …………………………………..

77. No. Register: …………………………………..

78. Pengkajian Data

79. Data Subjektif

80. Biodata

81. NamaUmur AgamaSuku/BangsaPendidikanPekerjaan::::::……………………...……………………...……………………...……………………...……………………...……………………...Nama SuamiUmur AgamaSuku/BangsaPendidikanPekerjaan::::::……………………...……………………...……………………...……………………...……………………...……………………...

82. Alasan kunjungan dan keluhan:ibu mengatakan mau melahirkan anak yang ke ……., mulai merasakan nyeri pinggang menjalar keperut bagian bawah sejak ………., dan sudah keluar lender bercampur darah sejak jam ………

83. Riwayat kesehatan

84. Riwayat kesehatan sekarangRiwayat Kesehatn yang laluRiwayat Kesehatan Keluarga:::ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit malaria, tipus, TBC, Hipertensi, Asma, Diabetes, Hepatitis, Jantung.ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit malaria, tipus, TBC, Hipertensi, Asma, Diabetes, Hepatitis, Jantung.ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit kronis, serta tidak ada riwayat keturunan kembar.

85. Riwayat Mentruasi

86. Menarche:Tahun

87. Siklus:Hari

88. Lamanya:Hari

89. Banyaknya:cc

90. HPHT: TP :

91. Riwayat Perkawinan

92. Pernikahan yang ke:

93. Umur Menikah:Tahun

94. Lama Menikah: Tahun

95. Riwayat Kontrasepsi

96. Jenis Kontrasepsi:

97. Lama menggunakan:Tahun

98. Keluhan:

99. Riwayat kehamilan persalinan dan Nifas yang lalu

100. NOKEHAMILANPERSALINANANAKNIFASU.HANCTTTGLTempatPenolongJenisPenyulitJKBBLaktasiPenyulit

101. Riwayat Kehamilan sekarang

102. Hamil ke:

103. Umur kehamilan:

104. ANC: TT 1 Tanggal :

105. Trimester 1: - Frekuensi:KaliTT 2 Tanggal :

106. - Keluhan: Mual, Kurang nafsu makan.

107. Trimester 2: - Frekuensi:Kali

108. - Keluhan: tidak ada.

109. Trimester 3: - Frekuensi:Kali

110. - Keluhan: tidak ada.

111. Kebiasaan selam kehamilan: tidak ada

112. Pemantauan kebutuhan sehari – hari.

113. Nutrisi

114. Makan

115. Frekwensi : 3 x sehari

116. Jenis makanan: nasi, lauk, sayur, buah.

117. Porsi makan: 1 porsi seimbang

118. Nafsu makan: baik

119. Pantangan: tidak ada

120. Masalah: tidak ada

121. Minum

122. Jumlah : 8 – 10 gelas sehari

123. Jenis: air putih, susu

124. Masalah: tidak ada

125. Eliminasi

126. BAB

127. Frekwensi : 1 x sehari

128. Konsistensi: lembek

129. Warna : kuning

130. Bau: khas

131. BAK

132. Frekwensi : 6 – 7 x sehari

133. Warna: kuning jernih

134. Bau: khas

135. Masalah: tida ada

136. Istirahat / Tidur

137. Siang: 1 – 2 jam

138. Malam: 7 – 8 jam

139. Malasah: tidak ada

140. Personal Hygiene

141. Mandi: 2 x sehari

142. Mencuci rambut: 2 – 3 x seminggu

143. Ganti pakaian dalam: 2 x sehari

144. Masalah: tidak ada

145. Aktivitas

146. Jenis kegiatan: ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.

147. Masalah : tidak ada

148. Sekual

149. Frekwensi : 2 x seminggu

150. Masalah: tidak ada

151. Keadaan Psikososial Spiritual

152. Keadaan psikologi ibu: Baik

153. Penerimaan terhadap kehamilan: Ibu memang merencanakan kehamilan itu

154. Hubungan Suami / istri: Baik, suami mendukung kehamilan istrinya.

155. Hubungan istri dengan keluarga: Baik, keluarga mendukung kehamilan ini.

156. Keyakinan terhadap Agam: ibu tetap menjalankan ibadah sesuai Agamanya.

157. Data Objektif

158. Pemeriksaan Umum

159. Keadaan umum: BaikTD:

160. Kesadaran: ComposmetisPols:

161. BB sebelum hamil:KgTemps:

162. BB sekarang:KgRR:

163. TB: Cm

164. Pemeriksaan Kebinanan

165. Inpeksi

166. Mata : Conjuntiva: Tidak Anemis

167. Sklera : Tidak Ikterik

168. Palpebra: Tidak Oedema.

169. Hidung Mulut dan GigiTelingaLeher Dada Abdomen Ganetalia Ekstremitas Atas Bawah :::::::::Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal,tidak ada pengeluaran abnormal.Kebersihan cukup, mukosa lembab, tidak ada lesi, tidak ada caries.Kebersihan cukup, pendengaran baik, tidak ada pengeluaran abnormalTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Kelenjar Lympe, dan vena jugularis.Bentuk panyudara kanan / kiri semestris, aerola mammae kehitaman, papilia menonjol, nyeri tekan tidak ada, benjolan abnormal tidak ada, konsistensi tengang.Pembesaran menonjol kedepan, sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka operasi.Varices tidak ada, oedema tidak ada, kebersihan cukup, pengeluaran ada yaitu lender campur darah.Bentuk kiri/kanan simestris, kelainan tidak ada, jari jemari lengkap.Bentuk kiri/kanan simestris, kelainan tidak ada, varices tidak ada, oedema tidak ada, Reflek Patella kiri/kanan Baik

170. Palpasi

171. Leopold ILeopold IILeopold IIILeopold IV::::TFU 2 jari bawah px [31 cm]. teraba bagian besar, agak bundar, lunak, tidak ada lentingan.Disebelah kiri perut ibu teraba bagian besar, datar, memanjang dari atas ke bawah dan ada tahanan. Disebelah kanan teraba bagian kecil janin.Teraba bagian bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan lagi.Sejajar [ 2/5 ]

172. Auskultasi

173. Punctum MaksimumDJJFrekwensi Irama Kekuatan :::::2 cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu[ + ]130 x / menitTeratus Kuat

174. Kontraksi Uterus

175. Frekwensi Lama Kekuatan ::: X /10 menit DetikKuat / lemah

176. Periksa dalam TBJ::Vulva / vagina ada pengeluaran Blood Slym, Portio tipis dan Lembek, Pembukaan 6 cm, bagian terendah kepala, penurunan Hodge II, Promontorium tidak teraba, ketuban [+] . UUK Kidep [ 31 cm – 12 ] x 155 = gram

177. 3. Data penunjang

178. - Pemeriksaan Laboratorium

179. a. Darah: - Hb:

180. : - Golongan Darah:

181. b. Urine: - Protein Urine: [ ]

182. : - Reduksi: [ ]