APN

1. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
NY. SA UMUR 24 TAHUN G1P0A0
DENGAN PERSALINAN NORMAL DI HUNGGALUWA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. SA Nama Suami : Tn.T
Umur : 24 tahun Umur : 24 tahun
Suku/Bangsa : Gorontalo/indonesia Suku/Bangsa : Gorontalo/indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pengemudi bentor
Alamat : Hunggaluwa Alamat : Hunggaluwa
B. DATA SUBJEKTIF
Pada Tanggal :21 Januari 2014 Pukul : 20.50 WITA
1. Alasan masuk kamar bersalin : Ingin mengatakan sakit perut bagian
bawah melingkar sampai kepinggang
2. Keluhan (sejak terakhir datang ke klinik) : Cemas,gelisah,susah tidur
3. Tanda- tanda persalinan
 Kontraksi mulai terasa sejak : Pukul 17.00 WITA
 Frekuensi : 2 kali
 Durasi : 30-35 detik
 Interval : 10 menit
 Intensitas : Lemah
 Lokasi/ketidaknyamanan : Pada perut bagian bawah melingkar
sampai kepinggang
4. Pengeluaran pervaginam
 Darah lendir : Ada
 Air ketuban : Belum pecah/utuh
 Darah : Tidak ada
5. Masalah- masalah khusus : Tidak ada
6. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT : 10April 2013
 TP : 17Januari 2014

2.  Siklus : Teratur 28-29 hari
 ANC : Di Puskesmas 5 kali Dokter praktek 3x
 Keluhan lain : Tidak ada
7. Riwayat imunisasi
 TT1: Umur kehamilan 20-21 minggu, di Puskesmas Tapa oleh bidan
 TT2: Umur kehamilan 25-26 minggu, di PuskesmasTapa oleh bidan
8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
N
O
Tgl
Lahir/
Umur
Usia
Persln
Jenis
Persln
T4
Persl
n
komplikasi
Peno
Long
Bayi Nifas
Ket
Ibu Bayi
BB/
PB
JK
kead
aan
keada
an
Laktasi
1
Hamil
ini
9. Pergerakan janin 24 jam terakhir : Masih dirasakan dan lebih sering
10. Makan dan minum terakhir
 Pukul : 15.00 WITA
 Jenis : Makanan : Nasi,ikan,sayur Porsi sedang dan
Dihabiska
Minuman : Air putih
11. Buang air besar terakhir
 Pukul : 10.30 WITA
 Warna : Kuning kecoklatan
 Konsistensi :Padat
12. Buang Air kecil terakhir
 Pukul : 16.00 WITA
 Warna : Kuning terang
 Bau : Pesing
13. Tidur
 Tidur siang : 2 jam
 Tidur malam : 7 jam
 Ketidaknyamanan : Tidak ada

3. 14. Psikologis : Ibu mengatakan cemas menunggu
proseskelahiran bayinya
15. Keluhan lain : Tidak ada
C. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional :Stabil
Tingkat kesadaran :Composmentis
3. Tanda- tanda vital
 TD :120/90 mmHg `
 Nadi : 80kali/menit
 SB : 36,5˚c
 Respirasi : 22kali/menit
4. Tinggi badan :153 cm
Berat badan sekarang : 59 kg
Berat badan sebelum hamil : 48 kg
5. Muka :
- Kelopak mata : Tidak oedema
- Conjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterus
6. Mulut dan Gigi : Tidak ada stomatitis,geraham baik,tidak
pecah-pecah gigi bersih tidak ada
arises dan tidak berlubang
7. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid
8. Dada : Simetris kiri dan kanan
9. Payudara
 Pembesaran : Normal
 Putting susu : Menonjol
 Bentuk : Bulat
 Benjolan : Tidak ada
 Pengeluaran colostrum : Ada
 Rasa nyeri : Tidak ada
10. Panggul
o Distantia spinarum : 24 cm

4. o Distantia cristarum : 28 cm
o Conjugate externa : 19 cm
o Ukuran lingkar panggul : 87 cm
11. Extremitas atas dan bawah
 Oedema : Tidak ada
 Kemerahan :Tidak ada
 Varices :Tidak ada
 Reflex :Kiri/Kanan (+)
12. Abdomen
 Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
 Benjola : Tidak ada
 Bekas luka operasi :Tidak ada
 Konsistensi :Mengeras bila ada his
 Pembesaran liver :Tidak ada
 Kandung kemih :Kosong
13. Pemeriksaan kebidanan
a. Palpasi
 Tinggi Fudus uetri : 33cm
 Kontraksi :3x dalam 10 menit lamanya 30-35 detik
 Letak : Memanjang
 Posisi :Punggung Kanan
 Presentasi :Kepala
 Penurunan :3/4
 Pergerakan :Dirasakan ibu
b. Auskultasi
 DJJ : Ada
 Frekwensi : Teratur 135-142 kali/menit
 Punctum maksimum :2 jari dibawah pusat sebelah kanan
c. Anogenitalia
 Perineum : Tidak ada luka perut
 Vulva – vagina : Warna Merah kebiruan
 Luka : Tidak ada
 Varices : Tidak ada

5. d. Pengeluaran pervaginam:
 Lendir bercampur darah
Warna : Merah kecoklatan
Jumlah : ± 20 cc
 Kelenjar bartholini : Pembengkakan : Tidak ada
 Anus : Hemoroid : Tidak ada
14. Pemeriksaan dalam Jam : 21.00 WITA
 Atas indikasi : Untuk mengetahui kemajuan persalinan
oleh bidan
 Dinding vagina : Baik
 Portio : Tipis
 Posisi portio : Ditengah
 Ketuban : Ada
 Pembukaan Serviks : 5-6 cm
Penurunan Kepala : HIII
Presentase : Kepala
Molase : 0
Posisi :Ubun-ubun kecil kanan depan
15. Uji Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :Tidak dilakukan
D. ASSESMENT
Hari/tanggal :Selasa / 21 Januari 2014 Pukul : 21.00 WITA
 Diagnosa : Ny SA 24 tahun, G1P0A0, hamil 39-40 minggu dengan inpartu
Kala I fase aktif janin intra uterin tunggal hidup letak
belakang kepala
 Masalah : Cemas dan nyeri perut saat his
 Kebutuhan : Dukungan moril dari keluarga dan dari bidan
 Diagnosa potensial : Tidak ada
 Tindakan segera : Tidak ada

6. E. PLANNING
Hari/tanggal : Selasa / 21 Januari 2014 Pukul :21.00 WITA
KALA 1
(S) : - Ibu mengatakan hamil pertama kali dan tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHT 10 April 2013
- Ibu mengatakan sakit perut melingkar sampai kepinggang disertai
pengeluaraan lendir bercampur darah
(O) : - KU : Baik
- jam : 21.00 WITA
- nadi : 84/menit
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Suhu tubuh : 36,5 ˚C
- His :3 x dalam 10 mnit lamanya 30-35 detik
- Pembukaaan : 5-6 cm
- TFU : 33cm
- DJJ :135 kali/menit
- Punggung kanan,letak kepala,
- Penurunan kepala : 3/5
(A) : Ny. SA,G1P0A0,umur 24 tahun inpartu kala 1 fase aktif, janin
intrauterine tunggal hidup, presentase kepala
(P) : - Memberitahukan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan selanjutnya.
- Memberi dukungan pada ibu dalam menghadapi persalinan
- Meminta keluarga yang dianggap penting oleh ibu untuk
mendampinginya
- Mengobservasi kemajuan persalinan, kesejahteraan janin dan
kesejahteraa ibu dengan menggunakan partograf.
- Memastikan dan mempertahankan kandung kemih tetap kosong
- Mempersiapkan alat dan bahan untuk persalinan
- Memberitahu ibu tentang posisi yang nyaman baik dalam persalinan
- Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi yang baik pada saat ada his

7. KALA II Pukul :23.00WITA
(S)
 Ibu mengatakan ingin meneran seperti mau buang air besar
 Ibu mengatakan sakit perut yang semakin sering dan kuat
(O)
 KU : Baik
 Kesadaran :Composmentis
 Tanda-tanda persalinan:
- Anus mengembang
- Perineum menonjol
- Vulva membuka
 - DJJ : 140x/ menit
 - His : 5 x dalam 10 menit lamanya 45-50 detik
 - Nadi : 92 x/ menit
 - pembukaan : lengkap
 - penurunan kepala : 0/5
 Molase : 0
 Ketuban :Pecah, spontan dan warna putih keruh
 Jumlah : ± 30 cc
(A)
Ny. SA,24 tahun, G1P0A0, inpartu kala II Janin intra uteri tunggal hidup let kep.
(P)
 Mempersiapkan diri dan posisi untuk proses persalinan
 Setiap ada his ibu dipimpin meneran
 Setelah kepala bayi dengan diameter 5-6 cm didepan vulva maka tangan kanan
menahan perineum dengan kain bersih dan kering. Tangan kirimenahan kepala
untuk mengendalikan ekspulsi. Anjurkan ibu untuk meneran sesuai timbulnya
his serta istrahat pada saat relaksasi his
 Stelah kepala bayi lahir, bersihkan jalan napasdengan cara menyeka hidung dan
mulut dengan kain kasa steril.
 Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat.
 Tunggu kepala bayimelakukan putaran paksi luar secara spontan.

8.  Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, pengang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneranmsaat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala
bayi kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis
dan kemudian gerakan ke atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
 Setelah kedua bahu lahir, tangan kanan menyangga bahu bayi, sedangkan
tangan tangan kiri menelusuri dan memegang lengan, punggung, bokong,
tungkai dan kaki bayi. Pengang keduamata kaki ( masukkan telunjuk di anatara
kaki dan pengang masing – masing mata kaki dengan ibu jari dan jari – jari
lainya)
 Bayi lahir spontan LBK pukul :23.15 WITA, jenis kelamin perempuan, segera
menangis, kemudian bayi diletakan diatas perut ibu sambil dilakukan
rangsangan taktil.
 Memberikan oksitosin 1 ampul IM(1 menit setelah bayi lahir)
 Setelah 2 menit pasca persalinan,jepit tali pusat dengan klem kira – kira 3 cm
dari pusat bayi. Mengurut tali pusat kearah plasenta dan jepit kembali tali pusat
pada 2cm distal dari klem pertama.
 Pemotogan lali pusat
 Letakkan bayi diatas dada ibu untuk melakukan IMD agar ada kontak kulit
antara ibu dan bayi sambil menyelimuti bayi
KALA III Pukul :23.20 WITA
(S) : Ibu merasa lelah tetapi senang dan ibu mengatakan perutnya terasa mules
(O)
 KU : Baik
 Kesadaran :Composmentis
 Bayi telah lahir normal dengan spontan LBK,hidup Warna kulit kemerahan
Menangis kuat, Pergerakan bayi normal
 Kontraksi uterus baik,tali pusat terkendali semakin panjang didepan
vulva,adanya semburan darah
(A) : Ny.SA, G1P1A0, 24 tahun dengan inpartu kala III
(P)
 Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5- 10 dari vulva

9.  Letakkan satu tangan di atas simpisis dan tangan yang satunya meregangkan
tali pusat.
 Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah dan tangan yang
satunya mmendorong uterus kearah belakang –atas. ( dorso kranial )
 Lakukan kembali penegangan dan dorongan dorso – kranial, hingga plasenta
lepas mengikuti poros jalan lahir.
 Setelah plasenta lahir diperiksa apakah lengkap kotiledon dan selaputnya.
 Melakukan masase uterus sambil melihat perineum apakah ada robekan arau
tidak, dan terdapat Robekan Pada perineum
 Lakukan Penjahitan Perineum
 Memberikan nutrisi pada ibu
 Membersihkan dan mengganti pakaian ibu agar ibu terasa nyaman
 Membereskan alat dan bahan yang telah dipakai dalam persalinan
KALA IV Pukul :23.35 WITA
(S) : Ibu merasa lega Karena plasenta sudah lahir
(O)
 KU : Baik
 Kesadaran :Composmentis
 TTV : - TD : 100/80 mmHg
- R : 24x/menit
- N : 84x/meni
- S :37˚C
 Kontraksi uterus : Baik
 TFU :2 jari dibawah pusat
 Perdarahan :±200 cc
 Placenta lahir lengkap, selaput utuh, kotiledon lengkap, insersi tali pusat
centralis.
(A) : Ny.SA P1A0, 24 tahun inpartu kala IV
(P)
 Mengukur TTV : - TD :120/80 mmHg - SB :37˚C
- R : 24x/menit - N :84x/menit
 Mengobservasi kontraksi uterus

10.  Mengobservasi perdarahan
 Melakukan penjahitan perineum
 Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi yang cukup agar kondisi ibu
cepat pulih
 Menganjurkan kepada ibu dan keluarga tentang cara mencegah perdarahan
yaitu dengan cara masase uterus
 Mengajarkan ibu untuk mnyusui bayinya
 Mendokumentasikan asuhan di lembar partograf
 Memindahkan ibu dan bayi keruang nifas setelah 2 jam post PP