Anaflaksi, hızlı ilerleyen, müdadale edilmediğinde ölümle sonuçlanabilecek hipersensitivite reaksiyonudur. Bu sunum anaflaksinin tanımı, etiyolojisi, patogenezi ve tedavisi için özet olması amacıyla hazırlanmıştır.
2. Tanım
Hızlı gelişen, yaşamı tehdit eden, şiddetli,
yaygın veya sistemik hipersensitivite reaksiyonu
Anafilaksi tanısı için şok ve hipotansiyonun
varlığı mutlak gerekli değildir
Anafilaktoid reaksiyon
Psödoanafilaksi
3. Klinik Tanı Kriterleri
Akut başlangıç (dakikalar veya 1-2 saat içinde),
deri ve/veya mukoza tutulumu
yaygın ürtiker, kaşıntı, kızarma;
dudaklar-dil-uvulada şişlik
Bunlardan en az biri
a) Respiratuar sorunlar
dispne, hışıltı, stridor,hipoksi, PEF
b) KB veya hipotoni, senkop, inkontinans
+
4. Klinik Tanı Kriterleri
Hastanın olasılıkla duyarlı olduğu
bir alerjenle temasından sonra (aşağıdakilerden en az ikisi)
a) Deri-mukoza tutulumu
b) Solunum sorunları
c) Hipotansiyon veya eşlik eden uç-organ disfonksiyonu
d) Persistan gastrointestinal semptomlar
(kramp tarzında karın ağrısı, kusma)
5. Klinik Tanı Kriterleri
Hastanın duyarlı olduğu bilinen bir alerjenle
temasından sonra KB
[Düşük kan basıncı veya %30 dan çok (sistolik)]
HİPOTANSİYON
1-12 ay : < 70 mm Hg
1-10 yaş : < 70 + [2 x yaş] mm Hg
11-17 yaş : < 90 mm Hg
6. EPİDEMİYOLOJİ
İnsidans : 50 - 2000 / 100.000/yıl
Yaşam boyu prevalans : %0.05 – 2
Adrenalin reçete oranı : %1 (Kanada, %5 12-17 aylık bebek )
1990-91
İngiltere
2003-04
7 X
En yüksek artış oranı
OKUL ÇOCUKLARINDA
J Allergy Clin Immunol 2010
7. 1995-2005
Besinlere bağlı anafilaksi : %350
Besin dışı nedenlere bağlı anafilaksi : %230
Mortalite
Tüm nedenler : Önemli fark yok
Venom : %88
İlaç : %300
EPİDEMİYOLOJİ: Zamansal Eğilimler
J Allergy Clin Immunol 2009
10. RİSK FAKTÖRLERİ
Son anafilaksi epizodunun şiddeti
Astım öyküsü (özellikle persistan astım)
Daha önce anafilaksi geçirmiş olmak
Allerjen çeşidi, miktarı, alım yolu
Yaş (özellikle adölesanlar)
Atopi öyküsü
11. Anafilaksi
İmmünolojik
IgE, FcεRI
besinler, venomlar,
lateks, ilaçlar,
radyokontrast mad.
Non-IgE, FcεRI
kan ürünleri,
dextran, ilaçlar
radyokontrast mad.
İdyopatik
Non-immünolojik
Fiziksel
egzersiz,
soğuk
Diğer
Etanol,
ilaçlar
(opiyatlar)
MEKANİZMA
12. Patoloji (1)
Görece az sayıda otopsi çalışması var
Makroskopik patolojik bulgu olmayabilir (~%40)
Pumphrey ve Roberts, 56 olgu
Farinks/larinkste ödem: % 41
Mukus tıkacı/AC. de aşırı havalanma: %27
Delage ve Irey, 43 olgu
ÜSY’de ödem %60
Bronşiyal obst. (bronkospasm +submukozal ödem + sekresyon)
+ AC. de aşırı havalanma: %50
13. Mosbech, arı sokması sonucu ölen 26 olgu
Kardiyovasküler kollaps
Sağ ventrikül dilatasyonu
Eozinofilik infiltrasyon : Pulmoner damarlar
: Lamina propria (GİS)
: Dalak sinüzoidleri
Karın içi organlarda konjesyon
Patoloji (2)
14. Anafilaksiden ölüm
İlaç/Venom Vazodilatasyon
Damar içi sıvı Şok (gençlerde)
(Dikey postür)
Disritmi Şok (yaşlılarda)
Besin Bronkospazm
ve / veya Solunumun durması
Besin/venom Anjiyoödem
DIC
Aşırı doz epinefrin
16. BİFAZİK REAKSİYON
İnsidans: % 6 % 3’ü AĞIR
% 90’ı ilk reaksiyondan 4-12 saat sonra
En önemli neden: Adrenalin enjeksiyonunda gecikme
17. AYIRICI TANI (1)
• Sık karşılaşılanlar
Akut yaygın ürtiker
Astım atağı
Senkop
Panik atak
Yabancı cisim aspirasyonu
MI, pulmoner emboli
Nöbet, inme
18. • Yemek sonrası sendromları
Polen-besin sendromu (oral alerji sendromu)
Scombroidosis
Monosodyum glutamat (Restoran sendromları)
Sülfitler
• Endojen histamin düzeyi yüksekliği
Mastositosis/klonal mast hücresi hastalıkları
Bazofilik lösemi
AYIRICI TANI (2)
19. • “Flush” sendromları
Karsinoid
Otonomik epilepsi
Meduller tiroid karsinomu
• Organik olmayan hastalıklar
Vokal kord disfonksiyonu
Munchausen sendromu
• Hipovolemik, kardiyonejik, septik şok
AYIRICI TANI (3)
20. • Diğer hastalıklar
Alerjik olmayan anjio-ödem
Kırmızı adam sendromu (vankomisin)
Ürtikeryal vaskülit
Hiper-IgE ürtiker sendromu
Feokromositoma
Sistemik kapiller sızıntı sendromu
AYIRICI TANI (4)
25. ABCDE
(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)
Solunum yolunu, solunumu, dolaşımı,bilinç durumunu, deriyi değerlendir,
mümkünse alerjenle teması kes, yardım iste
YÜKSEK AKIM O2
IM ADRENALİN
IV SIVI
POZİSYON VER
İZLE : Kalp hızı
: Kan basıncı
: Oksijen satürasyonu
26. ADRENALİN
Tek enjeksiyonda maksimum doz: 0.3 mg (çocuk), 0.5 mg (erişkin)
Aynı doz 5-10 dakika ara ile tekrarlanabilir
1: 1000 lik adrenalin IM yol 1 mg/1 ml
NE ZAMAN IV ADRENALİN İNFÜZYONU DÜŞÜNÜLMELİ?
3 defa IM adrenalin uygulaması, oksijen ve IV sıvı desteğine
(> 40 ml / kg) rağmen düzelme yoksa düşün.
MUTLAKA MONİTORİZE ET!!!
Doz: 0.1µg/ kg / dak
1mg 1:1000 adrenalin 250 cc SF içine konulursa 4 µg / ml
27. ADRENALİN
α1 ADRENERJİK ETKİ Larinks ödemini
Dolaşım kollapsını
Β2 ADRENERJİK ETKİ Bronkodilatasyon
Mediatör salımını
Önler/
iyileştirir
Enjeksiyon sonrası geçici çarpıntı, tremor ve solukluk
ilacın beklenen farmakolojik etkileridir
28. SIVI DESTEĞİ
SF, 20 ml / kg, 10-20 dak
40 ml / kg gerekiyorsa inotrop destek başlanmalı
DOPAMİN: 5 µg / kg / dak ile başla
29. H1-antihist. H2-antihist. Β2-Agonist Steroid
Etki Kaşıntı
Flushing
Ürtiker
Hapşırma
Rinore
Mide asidi sekr.
Damar gçrgnliği
Hipotansiyon
Flushing
Baş ağrısı
Taşikardi
Kronotropik ve
inotropik aktivite
Mukus sek.
Bronkodila. Geç faz
alerjik yanıt
Pratik
önem
Kaşıntı ve
ürtikeri
Hayat
kurtarmaz
H1-antihist. İle
birlikte
uygulandığında
küçük aditif etki
Hışıltı, öks., nfs
darlığını
ÜSY obst. ve
hipotansiyona
etkisiz
Etki geç
Bifazik ya da
uzamış
reaksiyonu
önler (mi?)
Yan etki Sedasyon,
bilişsel Fnk.
Koma,
solunum depr.
Cimetidine hızlı
infüzyon ile
verilirse
hipotansiyona
neden olabilir
Tremor,
taşikardi, baş dn.
Baş ağrısı,
hipokalemi
1-3 gün gibi
kısa süreli
kullanım
güvenlidir
30. Sadece ÜRTİKER ve/veya ANJİOÖDEM
Oral antihistamin
ASTIMI varsa
inhale salbutamol
Ve
Oral steroid
4 saat gözlemde tut
Persistan kusma ve/veya karın ağrısı varsa IM Adrenalin
+
31. Solunum sıkıntısı veya bulgusu olan çocukları
6-8 saat izle
Hipotansiyon veya kollapsı olan çocukları
24 saat izle
İZLEM SÜRESİ
Ürtiker veya anjioödemi olan çocukları
4 saat izle
34. FATAL ANAFİLAKSİ: RİSK FAKTÖRLERİ
Atopi/Astım
“Besin alerjisine yüklenen ölümcül reaksiyonların çoğu günlük astım
tedavisi alan hastalarda oluşan temel olarak astmatik reaksiyonlardı”
Pumphrey R.
63 besin alerjisine bağlı fatal anafilaksi
54 astım, 8 ?
S. Allan Bock J Allergy Clin Immunol 2001
S. Allan Bock J Allergy Clin Immunol 2007
35. FATAL ANAFİLAKSİ
Arı sokması sonucu ölenlerin 2/3’ünde
İlaç anafilaksisinden ölenlerin 4/5’nden çoğunda
Daha önceden geçirilmiş anafilaksi öyküsü yok
Besin alerjisinden ölenlerde genellikle +
Richard Pumphrey. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:285-90
36. ÖLÜMCÜL ANAFİLAKSİ
Ölümcül anafilaktik reaksiyonları çoğu öngörülemez
Uygun bir yönetim planı ölümcül bir yinelemeden
koruyabilir
– Etkenin saptanması ve etkin eliminasyon
– Besin alerjisi + astım varsa astımın tam kontrolü
– Venom alerjisi için immünoterapi
– Reaksiyonun şiddetini artıran ilaçlardan kaçınma
– Kendi kendini tedavi eğitimi
38. TABURCU OLURKEN DİKKAT EDİLECEKLER
Adrenalin otoenjektör reçete edilmeli
Adrenalin otoenjektör kullanımı öğretilmeli
Adrenalin otoenjektör kullanımı yazılı olarak verilmeli
3 gün süre ile kullanacağı oral antihistamin ve
oral steroid (1mg/kg/gün) yazılmalı
Allerji ünitesine en kısa zamanda başvuru için konsültasyon
39. Kime adrenalin otoenjektör yazmalıyız?
1. BESİN, ARI veya LATEKS alerjisi olanlarda reaksiyonlara solunum
ve/veya kardiovasküler sistemle ilgili belirti/bulgular eşlik ediyorsa
2. Egzersizle indüklenen anafilaksi
3. İdiopatik anafilaksi
4. Persistan astımı + besine bağlı anafilaksi
KESİN ENDİKASYONLARRÖLATİF ENDİKASYONLAR
1. Çok az miktarda (buharına maruz kalma veya deri ile temas)
besin ile herhangi bir şiddette anafilaksi tanımlanmışsa
2. Yer fıstığı veya fındık, ceviz gibi kabuklu yemişlerle hafif
anafilaksi
3. Adölesanlarda besine bağlı anafilaksi
4. Bir sağlık merkezine uzakta oturma
41. Kime İKİLİ ADRENALİN OTOENJEKTÖR yazmalıyız?
Medikal bir merkeze uzak bir yerde oturma
Büyük çocuk ( VA >45 kg)
İlk doz adrenaline yanıtsızlık düşünülüyorsa
Yanlış kullanma ihtimali varlığında
42. Adrenalin otoenjektör DOZU ne olmalı?
VA > 7.5 kg 0.15 mg (EPİPEN Junior)
VA: < 30 kg 0.15 mg (EPİPEN Junior)
VA > 30 kg 0.3 mg (EPİPEN)
50. IM ADRENALİN
0.01 mg/kg 1:1.000 lik adrenalin IM
Hipotansiyon
veya kollaps
Stridor Vizing
Yüksek akım O2
SF yükle 20 ml/kg/10-20 dk IV
IM / IV / IO antihistamin
IV steroid
5-10 dk içinde cevap yoksa
Adrenalin ve sıvı tedavisini tekrarla
Yüksek akım O2
Nebulize adrenalin
5-10 dak içinde cevap yoksa
IM adrenalin, nebulize steroid
Damar yolu aç
5-10 dak içinde cevap yoksa
Nebulize adrenalin, IM adrenalin,
IV / IM / IO steroid ve antihistamin
Yüksek akım O2
Nebulize salbutamol
5-10 dak içinde cevap yoksa
IM adrenalin, damar yolu aç
5-10 dak içinde cevap yoksa
Nebulize salbutamol, IM adrenalin,
IV / IM / IO steroid ve antihistam
