'MİYOKARD ENFARKTÜSÜ

1. MİYOKARD ENFARKTÜSÜ Dr.Halil AKBULUT

2. VAKA-1: Daha öncesinde spor yaparken göğsünde sıkışma hisseden 57 yaşında erkek hasta 1,5 saat önce sabah aniden başlayan şiddetli göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuruyor. Hasta ağrısının bastırıcı tarzda olduğunu ve sol kola ve sırtada ağrı yayıldığını beyan ediyor

3. Ön Tanınız Nedir??? Miyokard Enfarktüsü Angina Pektoris Plörazi Pnömotoraks Pulmoner Emboli Kostokondrit Panik Atak Aort Disseksiyonu Zona(Başlangıç) Mide ülseri Reflü Pankreatit Safra Kesesi Problemleri Miyalji,Kas-iskelet sistemi travması…

4. Fizik Muayene: Genel olarak hasta sıkıntılı hafif terlemeleri mevcut Nabız:88/dk TA:125/85 Kalp seslerinde dinlemekle üfürüm ve ek ses alınmıyor Akciğer sesleri dinlemekle normal Sistem muayeneleri normal

5. Laboratuvar: Hangi tetkikleri istersiniz?

6. EKG

7. Laboratuvar sonuçları TROPONİN T:0,075 (Max. 0,010) CK:250 (0-190) CKMB:45 (7-25) SGOT:55 (8-40) LDH:404 (240-480)

8. TANINIZ NEDİR ? İNFERİOR MYOKARD ENFARKTÜSÜ

9. Miyokard Enfarktüsü Koroner arterlerin ani olarak tıkanması sonucu arterin distal kesimindeki miyokard hücrelerinin beslenememesi ve nekrozu ile ortaya çıkan durum Hastaların üçte birinde durum silik olabilir Daha sıklıkla sabah saatlerinde ortaya çıkar Hastaların bir kısmının anamnezinde anginal şikayetler mevcuttur.

11. %30-40 mortaliteye sahip Ölümlerin büyük kısmı hastaneye gelmeden genellikle MI’a bağlı Ventriküler Fibrilasyon ile olmakta Hastanede ölüm oranı %18 MI sonrası ilk yılda tekrarlama ihtimali %10 bu nedenle sekonder Profilaksi gerekmekte

12. TANI Anamnez Fizik Muayene EKG TROPONİN T-I,SGOT,CK,CKMB,LDH EKOKARDİYOGRAFİ

13. Uyarı Bulguları Baskı tarzında retrosternal ağrı Sol kol sırt alt çene boyun ve epigastrik bölgeye yayılan ağrı. Nitratlarla geçmeyen ve hareketten bağımsız ağrı İstirhaatle geçmeyen ağrı Ölüm korkusu mevcudiyeti ve sıkıntılı mizaç Daha öncesinde MI hikayesi Hastada bunlarla beraber terleme bulantı varsa MI düşünülmelidir

14. RİSK FAKTÖRLERİ Sigara DM Hiperkolesterolemi Hipertansiyon Aile Hikayesi Obesite Fiziksel İnaktivite Yaş Cinsiyet

15. Laboratuvar: EKG TROPONİN T-I,CK,CKMB,SGOT,LDH (Akut MI başlangıcında en erken yükselen test miyoglobin olup nonspesifiktir.Değerlerin ortalama yükselişi 3-12.saatler arasıdır.) EKOKARDİOGRAFİ(EKG si tanısal olmayıp serum markerları normal olan ancak tipik göğüs ağrısı olan ve daha öncesinde MI hikayesi mevcut hastalarda istenmelidir.)

16. EKG İlk bulgu T dalgalarının yükselmesidir. ST elevasyonu bunu takip eder ve enfarkt alanını tespit etmeye yardımcıdır T dalgasında inversiyon Patolojik Q (2 birim kareden derin Q dalgası) 24 saatte EKG bulguları gerilemeye başlar Q dalgası ise hemen gerilemez) EKG %1-17 ORANINDA NORMALDİR

17. NonQ MI Nekroz alanı sınırlıdır İskemi epizodu daha uzun Koroner arter %75’inde tam tıkalı değil spontan açılma var Daha çok kronik kalp hastalığı olanlarda olur

18. EKG İle Lezyonu Saptama D2,D3,avF:İnferior MI D1,avL,V5,V6:Anterolateral MI V1,V2,V3:Anteroseptal V1,V2,V3,V4,V5,V6: Yaygın ön yüz MI V5,V6:Lateral MI

19. EKG tanısal değil ise ve serum normalse hastalar 4-6 saat boyunca gözetimde tutulup 30 dakika aralarla EKG ve 2 saatte bir serum enzimleri açısından takip edilmelidir

20. Enzimler Human Heart Heavy Fatty Ascide son yayınlarda ilk yükselen ve en değerli marker (Türkiyede yok) LDH en son yükselir en çok yüksek kalır Ortalama yükselmeler 3-12 saat arasıdır

21. Eko:Nekrotik bölgenin duvar hareketleri ve varsa olası komplikasyon tespitinde ve Ventrikül kontraksiyonu tespitinde prognozun belirlenmesinde kullanılır Angiografi ise Akut mıda tanısal yeri yok ancak koroner arter darlığı olan ve geçirilmiş MI hastalarında kullanılır

22. TEDAVİ İlk yapılacak hasta rahat bir pozisyonda sakin bir yere alınmalı monitörize edilmeli 5 dakika aralarla hastanın Nabız,Kan basıncı ve Solunum izlemi(O2 saturasyon) bakılmalı. -O2 inhalasyonu 4-5 Lt/Dk -300 mg Aspirin çiğnetilmeli -Damar yolu açılmalı%0,09’luk serum takılmalı

23. TEDAVİ ANALJEZİK: -MORFİN 2-5 mg İV veya SC yapılır. -5-10 dakika arayla 4 kere tekrarlanabilir -İnferior MI,KOAH,Astım,Hipotansif,İleri Yaşlı ve asidozdaki Bireylerde Morfin verilmemelidir. -Morfine bağlı Solunum depresyonu durumunda Naloxone 0,4 mg İV gerekirse 3 dakikada bir maksimum 3 doz -Bulantıya karşı gerekirse Metoklopramid 10-20 mg İV uygulanabilir

24. TEDAVİ Nitratlar: Sublingual(300-500 mg) veya İV (0,6-1,2 mg/saat-ilk 48 saat) İnferior MI,Posterior MI,aort stenozu varsa kullanılmamalıdır. İsordil 5 SL 10 mg tb(isosorbid dinitrat) Cardioket 20-40mg,SL5( ‘’ ) Monoket Long Kapsül 50 mg . (İsosorbid 5 Mononitrat) Momodur 60 mg tb ( ‘’ ) Natisprey,Trinitrin 0,3 mg(nitrogliserin)

25. TEDAVİ B-Bloker kullanımı ile MI’da nekroz alanının,mortalitenin VF gelişiminin ve Kardiyak Rüptürün azaldığı ispatlamıştır Metoporolol veya Atenolol 5-10 mg İV 2 dakikada (Nabız ve Kan basınç takibi ile) Sonrasında oral B-Bloker (25-100 mg) Kontrendikasyonu olmayan tüm hastalara ilk 12 saatte verilmelidir

26. B-Bloker Kontrendikasyonları Bradikardi(60/dk) Sistolik Hipotansiyon(100mmHg) Ağır kalp yetmezliği PR 0,24 sn’den uzun KOAH II-III Derece A-V Blok İlaç allerjisi

27. TEDAVİ Heparin başlangıç:100 Ü/KG bolus . İdame : 15 Ü/Kg/saat infüzyon Aptt normalin 2-2,5katı(60-80 sn) olacak şekilde ayarlanır Heparin Novo Flakon 50,000Ü/2 ml Calciparine Amp. 5000-10000 Ü Nevparin Flakon 25000Ü/5 ml

28. TEDAVİ Streptokinaz :1,5 milyon Ü İlk 12 saatte başlanırsa faydalıdır. Yarısı bolus yarısı 30 dk infüzyon ile Heparin 4 saat sonra başla ve 800Ü/Saat hızında 72 saat devam edilir. -Streptase Flakon 250000-750000Ü -Actilyse Flakon 50 mg

29. Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları Son 1 ayda geçirilmiş cerrahi işlem Aktif peptik ülser Aktif iç organ kanaması Aort Disseksiyonu kuşkusu Uzamış veya travmatik CPR Gebelik İlaç Allerjisi Kontrol edilemeyen,nedeni bilinmeyen hipotansiyon Son 1 yılda stroke geçirme öyküsü Son 15 günde yapılan organ biyopsisi Muayenede perikardial frotman saptanması

30. TEDAVİ Geniş Anterior MI’lı hastalarda lidocain kullanılabilir.Bunun dışında MI da rutin olarak lidocain kullanılmaz İskemik zeminde gelişen ventriküler aritmilerde ilk tedavi Lidocaindir.1-1,5 mg/kg İV Bolus verilir ve 1-4 mg/dk infüzyon ile devam edilir 36 saat sonra oral tedaviye geçilir Lidocaine VT ve VF olgularında defibrilasyon sonrasında geç fazda ve malign ventriküler aritmilerin tekrarının önlenmesinde 100 mg İV infüzyon olarak uygulanır.

31. SEKONDER PROFİLAKSİ Aspirin 100 mg/gün B-Bloker Statinler Spor,Diyet ve Yaşam Değişikliği

33. KOMPLİKASYONLAR Aritmi (VF en sık ve en mortal) Serbest Duvar Rüptürü Septum Rüptürü Ppiller Kas Rüptürü Trombüs Emboli Anevrizma Perikardit

34. KAYNAKLAR Araş.Gör.Dr.Suna Kılıçarslan Birinci Basamakta MI Yönetimi Ders Notları Türk Kardiyoloji Derneği MI Tedavi Kılavuzu Doç.Dr.Yavuz Baykal,Doç.Dr.Mustafa Özkan MI Tedavisi Ders Notları Dr.Michael Rosengarten McGill Üniversity/Canada http ://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/mimenu.html http://www.mayoclinic.com/ Frank G. Yanowitz, MD Professor of Medicine University of Utah School of Medicine/USA http://library.med.utah.edu/kw/ecg/image_index/index .html

35. TEŞEKKÜR EDERİM