Berita acara presentasi portofolio mengenai kasus malaria tropika oleh dr. Aila Mustofa di RSUD Kelet. Presentasi dihadiri oleh 14 dokter internship dan dua dokter pendamping serta mencatat identitas dan tanda tangan peserta.

1. BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal ------------------- di Wahana RSUD Kelet telah dipresentasikan portofolio
oleh :
Nama : dr. Aila Mustofa
Kasus : Malaria Tropika
Topik : Penyakit Dalam
Nama Pendamping : dr.Kurmin Hadi Darsono, dr.Arief Purwanto
Nama Wahana : RSUD Kelet/Donorojo Jepara
No. Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan
1. dr. Diyan Nur Fadhilah 1.
2. dr Heni Pramita 2.
3. dr Asti Arumsari 3.
4. dr Candra Isdiyana 4.
5. dr Yustina S 5.
6. dr Eli Suranti 6.
7. dr Fitria Iqlima Ulfa 7.
8. dr Gita Fajar Wardani 8.
9. dr Ika Siti Rahmawati 9.
10. dr Nur Maslahah 10.
11. dr Jiemi Ardian 11.
12. dr Yestin Diana Bhakti 12
13. dr Arief Purwanto 13.
14. dr Kurmin Hadi Darsono 14.
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Mengetahui,
Dokter Internship Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II
dr. Aila Mustofa dr.Arief Purwanto dr. Kurmin Hadi Darsono
1

2. No. ID dan Nama Peserta : dr.Aila Mustofa
No.ID dan Nama Wahana : RSUD dr.Rehatta
Topik : Malaria
Tanggal (kasus) : 29/3/2015
Nama Pasien : Tn.HF No. RM : 12.00.08.54
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping I: dr.Arief Purwanto
Nama Pendamping II : dr.Kurmin Hadi Darsono
Tempat Presentasi : RSUD dr Rehatta
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi
 Pasien datang ke UGD RSUD dr Rehatta dengan keluhan demam sejak 5 hari
SMRS, demam dirasakan naik turun setiap hari, paling tinggi saat malam hari.
Demam disertai nyeri otot pada kedua kaki dan tangan. Mual (+), muntah
(+) ±2 kali dalam sehari, muntah tidak disertai lendir maupun darah.
Mencret (+) ±3 kali dalam sehari, mencret tidak disertai lendir maupun
darah. Nafsu makan turun (+), batuk (-), pilek (-), mimisan (-) gusi berdarah
(-) bintik merah di kulit (-), BAB hitam (-), BAK dalam batas normal.
Tujuan
• Untuk menegakkan diagnosis malaria
• Manajemen malaria
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos
Data Pasien: Nama: Tn .HF Nomor Registrasi: 12.00.08.54
Nama Klinik: RSUD dr
Rehatta
Telp : - Terdaftar sejak :29-3-2015
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
2
v

3. Pasien datang ke UGD RSUD dr Rehatta dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS,
demam dirasakan naik turun setiap hari, paling tinggi saat malam hari. Demam disertai
nyeri otot pada kedua kaki dan tangan. Mual (+), muntah (+) ±2 kali dalam
sehari, muntah tidak disertai lendir maupun darah. Mencret (+) ±3 kali dalam
sehari, mencret tidak disertai lendir maupun darah. Nafsu makan turun (+),
nyeri kepala (+), kejang (-), batuk (-), pilek (-), mimisan (-) gusi berdarah (-)
bintik merah di kulit (-), BAB hitam (-).BAK 4-6 kali sehari, masing-masing 1-2
gelas belimbing, nyeri saat BAK (-), terasa panas (-), berpasir (-), darah (-), nanah (-),
BAK seperti teh (-). Sekitar 3 bulan yang lalu pasien bepergian ke luar jawa dan menetap
disana sekitar 2 bulan.
2. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah memeriksakan diri sebelumnya ke mantri atas keluhan yang dirasakan , tapi
keluhan tak kunjung membaik.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat sakit serupa disangkal
– Riwayat hipertensi disangkal
– Riwayat sakit kuning disangkal
– Riwayat sakit jantung disangkal
– Riwayat tranfusi disngkal
4. Riwayat keluarga
• Keluarga tidak ada yang mengeluhkan hal serupa seperti yang di keluhkan pasien
• Riwayat hipertensi di sangkal
• Riwayat diabetes mellitus di sangkal
5. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja serabutan. Pendidikan terakhir pasien adalah SD. Pasien berobat dengan
biaya sendiri. Kesan ekonomi kurang.
6. Kondisi lingkungan social dan fisik:
Pasien belum menikah, tinggal bersama kedua orang tua dan saudara kandungnya.
7. Pemeriksaan Fisik
3

4. a. Kesan Umum
• Keadaan umum : lemah.
• Kesadaran : Composmentis, GCS 15 ( E4 V5 M6 ).
• Status gizi : status gizi normal, BB:68kg , TB:176cm
b. Tanda-tanda Vital
• Tekanan darah : 130/90 mmHg
• Nadi : 120x/mnt,regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 20x/mnt
• Suhu : 38.5 derajat celcius
c. Keadaan Tubuh
• Kepala : Mesosefal
• Kulit : turgor cukup, Sianosis (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, reflek pupil (+/+), sclera
ikterik (-/-), diplopia (-), kabur (-), oedem palpebra (-/-)
• Hidung : sekret (-/-)
• Telinga : discharge (-/-), gangguan pendengaran (-)
• Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-),
• Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,kaku kuduk (-)
• Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
• Thoraks : bentuk dada normal, simetris, sela iga melebar (-), retraksi
intercostal (-), retraksi suprasternal (-), retraksi epigastrium (-)
4

5. Cor I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral
linea medioclavicularis sinistra, kuat angkat (-),
melebar (-), sternal lift (-), pulsasi parasternal (-),
pulsasi epigastrial (-), thrill (-)
Pe: Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri : SIC V 2 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dextra
Pinggang jantung dalam batas normal
Au : heart rate: 120x/menit, reguler, bunyi
jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Pulmo I : simetris saat statis dinamis
Pa: sterm fremitus paru kanan dan kiri melemah
Pe: redup mulai ICS VI dekstra -sinistra
Au : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan
Ronki basah halus(-/-), wheezing(-/-)
• Abdomen : : I : datar, venektasi (-)
Au :bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube
timpani, nyeri ketok kostovertebra (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, hepar dan lien tak
teraba
• Ekstremitas :
Extremitas : superior inferior
Oedema -/- -/-
Bekas luka garukan -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
5

6. Capillary refill < 2"/< 2" < 2"/< 2"
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus normotonus normotonus
Refleks fisiologis +N/+N +N/+N
Refleks patologis -/- -/-
Sensibilitas +N/+N +N/+N
• Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
6

7. 8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi tanggal 29/3/ 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 16,6 gr% 11,00 -16,50
Hematokrit 50,0 % 35,0 - 50,0
Eritrosit 5,72 juta/mm 3,80 - 5,80
MCH 29,00 Pg 26,50 - 33,50
MCV 87 fL 80,00 - 97,00
MCHC 31.2 g/dL 29,00 - 36,00
Leukosit 6.70 ribu/mmk 3,50 - 10,00
Trombosit 111 ribu/mmk 150,0 - 450,0
Kesan : trombositopenia
Pemeriksaan tanggal 29/3/ 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Widal
Widal
S Typhi O (+) 1/80 negatif
S Typhi H (+) 1/80 negatif
7

8. Malaria (+) P falciparum negatif
Kesan : malaria tropika
DAFTAR PUSTAKA
1. Ramdja M, Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap Klorokuin.
MEDIKA. No. XI, Tahun ke XXIII. Jakarta,1997; Hal: 873.
2. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX.
Jakarta, 2003; Hal: 615.
3. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia.
Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.
4. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta,2006; Hal: 1754-60.
5. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-
15.
6. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,
Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 249-60.
7. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN
(editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:
EGC, 2000; Hal: 38-52.
8. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN
(editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:
EGC, 2000; Hal: 118-26.
9. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor).
Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal: 171-97.
10. Zulkarnaen I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2000;Hal:504-7.
11. Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid I,
Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal: 409-16.
12. Harijanto PN. Gejala Klinik Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,
8

9. Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 151-55.
13. Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal:
185-92.
14. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,
Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 194-204.
HASIL PEMBELAJARAN
a. Definisi Malaria
b. Etiologi Malaria
c. Faktor resiko Malaria
d. Patofisiologi Malaria
e. Gambaran klinis Malaria
f. Penegakan diagnosis Malaria
g. Penatalaksanaan Malaria
h. Komplikasi Malaria
i. Prognosis Malaria
j. Pencegahan Malaria
a. Subyektif:
Pasien mengeluh demam sejak 5 hari SMRS, demam dirasakan naik turun
setiap hari, paling tinggi saat malam hari. Demam disertai nyeri otot pada kedua
kaki dan tangan. Mual (+), muntah (+) ±2 kali dalam sehari, muntah tidak
disertai lendir maupun darah. Mencret (+) ±3 kali dalam sehari, mencret tidak
disertai lendir maupun darah. Nafsu makan turun (+), nyeri kepala (+). Sekitar 3
9

10. bulan yang lalu pasien bepergian ke luar jawa dan menetap disana sekitar 2
bulan. Gambaran klinis pasien dengan malaria adalah demam yang dapat disertai nyeri
kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot. Pada pasien ini diagnosa malaria dibuat
berdasarkan adanya data gejala klinis yang sesuai dengan gejala prodormal dan gejala
klasik umum malaria disertai dengan riwayat bepergian ke luar jawa ± 1 bulan yang lalu.
b. Objektif
Dari hasil pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan
Keadaan umum : lemah.
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 ( E4 V5 M6 ).
Status gizi : status gizi normal, BB:68kg , TB:176cm
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 120x/mnt,regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/mnt
Suhu : 38.5 derajat celcius
Abdomen : I : datar, venektasi (-)
Au :bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube
timpani, nyeri ketok kostovertebra (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, hepar dan lien tak teraba
c. Assessment
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium
mendukung diagnosis pada kasus ini adalah Malaria Tropika.
1) Anamnesis : adanya gejala prodormal berupa demam disertai lesu, nyeri kepala,
10

11. nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, diare. Gejala klasik umum ditemukan gejala
periode panas yaitu nadi cepat dan demam, nyeri kepala, dan muntah. Riwayat
bepergian ke luar jawa ± 1 bulan yang lalu.
2) Pemeriksaan fisik : Tekanan darah : 130/90 mmHg, nadi : 120x/mnt,regular, isi dan
tegangan cukup, RR : 20x/mnt, Suhu : 38.5 derajat celcius
3) Laboratorium : trombositopenia, didapatkan plasmodium falciparum
DAFTAR MASALAH :
a. Demam
b. Nyeri kepala
c. Muntah
d. Diare
e. Takikardi
f. Trombositopenia
g. Plasmodium Falciparum
DIAGNOSIS KERJA
Malaria Tropika
d. Plan
Penatalaksanaan yang diberikan di UGD :
- IVFD Asering 20 tetes per menit
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam
- Paracetamol 3x500 mg
- Arcapec 2 tab/BAB cair
- L-Bio 3x1 sachet
- Zinc 1x20 mg
- Suldox 1x3 tablet
11

12. PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
12

13. TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Malaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh
protozoa genus Plasmodiumdengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan
pembesaran limpa. Sedangkan meurut ahli lain malaria merupakan suatu penyakit infeksi
akut maupun kronik yang disebakan oleh infeksi Plasmodium yang menyerang eritrosit
dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam,
menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.(4)
B. EPIDEMIOLOGI
Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelaminlebih berkaitan dengan
perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan lakilaki, namun
kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut
mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah (5,6) :
1. Ras atau suku bangsa
Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi
sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat menghambat
perkembangbiakan P. falciparum.
2. Kekurangan enzim tertentu
Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD)
memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi 3
terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada
wanita.
3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium
yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
C. ETIOLOGI
Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus
Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia
terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium
malariae dan Plasmodium ovale.Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina
13

14. Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang
tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.(6,7)
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivaxyang juga disebut juga sebagai malaria tertiana.
P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale
merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria
falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang
ditimbulkannya dapatmenjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit
dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ
tubuh.(3,7)
D. SIKLUS HIDUP PLASMODIUM
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk
anopheles betina.(7)
1. Silkus Pada Manusia
Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit
yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama
kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoitakan masuk ke dalam sel hati dan menjadi
tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000
sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang
berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian
tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang
memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di
dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahuntahun. Pada suatu saat bila
imunitas tubuh menurun,akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps
(kambuh). (3,7)
Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam
peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah,
parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit).
Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang
terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah
lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus
14

15. skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk
stadium seksual yaitu gametositjantan dan betina.(3,7)
2. Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina
Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung
gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan
pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian
menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan
menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat
infektif dan siap ditularkan ke manusia.(3,7)
Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit
masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan
demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium.Sedangkan masa prepaten atau
rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam
darah dengan pemeriksaan mikroskopik.(3,7)
E. PATOGENESIS MALARIA
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan
lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas
pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oeleh karena skizogoni menyebabkan
kerusakan eritrosit maka akanterjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan
parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini
diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan
sebagian eritrosit pecah melalui limpa
sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia
mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.(6)
Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah
pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis
dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi
hyperplasia dari retikulositdiserta peningkatan makrofag.(6)
Pada malaria beratm mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit
ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami
perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.
15

16. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi,
sekuestrasi dan resetting (8).
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telahterinfeksi P.
falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit
juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset. (4)
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang
mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non
parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi
terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A
dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.(4,8)
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan
berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:
1. Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga
terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan
hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi
hemoglobinuria(black white fever)dan dapat menyebabkan gagal ginjal (9).
2. Mediator endotoksin-makrofag
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang
sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin
berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis
tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah
manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat
menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang
dewasa(9).
3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka
Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan
(knobs)pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi
dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang
mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni
berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada
16

17. endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan
menimbulkan anoksia dan edema jaringan (9).
F. PATOLOGI MALARIA
Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan
reaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang
merupakan proses patologi dari penyakit malaria. Proses terjadinya patologi malaria
serebral yang merupakan salah satu dari malaria berat adalah terjadinya perdarahan dan
nekrosis di sekitar venula dan kapiler. Kapiler dipenuhi leukosit dan monosit, sehingga
terjadi sumbatan pembuluh darah oleh roset eritrosit yang terinfeksi (4,10).
G. MANIFESTASI KLINIS
Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai
gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses
skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol)
atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Padabeberapa penderita, demam tidak terjadi
(misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.
Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodic, anemia dan splenomegali
(4,8,10,11).
Manifestasi umum malaria adalah sebagai berikut:
1. Masa inkubasi
Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek
untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada
pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara
infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya
transfuse darah yang mengandung stadium aseksual) (4,12).
2. Keluhan-keluhan prodromal
Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise,
lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia,
perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung.
Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P.
falciparum dan P. malariaekeluhan prodromal tidak jelas (12).
3. Gejala-gejala umum
17

18. Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara
berurutan:
a. Periode dingin
Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering
membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh
badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini
berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya
temperatur (4,11,`2).
b. Periode panas
Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas
tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40°C atau lebih, penderita membuka
selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntahmuntah
dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat
sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat (4,11,12).
c. Periode berkeringat
Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita
merasa capek dan sering tertidur. Bial penderita bangun akan merasa sehat dan dapat
melakukan pekerjaan biasa (4,12).
Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih
sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan padalimpa akan terjadi setelah 3
hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis
(4,12).
Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum.pada
infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi
umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan
sebagai infeksi P. falciparumstadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi
sebagai berikut: (4,12)
1) Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.
2) Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung
parasit >10.000/µl. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang
18

19. dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta
kelainan kreatinin >3mg%.
3) Edema paru.
4) Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.
5) Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau
perbedaan temperature kulit-mukosa >1°C.
6) Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai
kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.
7) Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada
hipertermis.
8) Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat<15mmol/L).
9) Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena
obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.
10) Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada
pembuluh kapiler jaringan otak.
H. DIAGNOSIS
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria
ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat.
1. Anamnesis
a. Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit
kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.
b. Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria.
c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
d. Riwayat sakit malaria.
e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
f. Riwayat mendapat transfusi darah.
Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan
keadaan di bawah ini:
a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.
19

20. b. Keadaan umum yang lemah.
c. Kejang-kejang.
d. Panas sangat tinggi.
e. Mata dan tubuh kuning.
f. Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.
g. Nafas cepat (sesak napas).
h. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
i. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.
j. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.
k. Telapak tangan sangat pucat.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Demam (≥37,5°C)
b. Kunjunctiva atau telapak tangan pucat
c. Pembesaran limpa
d. Pembesaran hati
Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:
a. Temperature rectal ≥40°C.
b. Nadi capat dan lemah.
c. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-
anak.
d. Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit
pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.
e. Penurunan kesadaran.
f. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.
g. Tanda-tanda dehidrasi.
h. Tanda-tanda anemia berat.
i. Sklera mata kuning.
j. Pembesaran limpa dan atau hepar.
k. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.
l. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.
3. Pemeriksaan Laboratorium
20

21. a. Pemeriksaan dengan mikroskopik
Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita
adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi (13).
Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:
1) Ada/tidaknya parasit malaria.
2) Spesies dan stadium Plasmodium
3) Kepadatan parasit
 Semi kuantitatif:
(-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB
(+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB
(++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB
(+++) : ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB
(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB
 Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal
atau sediaan darah tipis.
b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan
menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.
c. Tes serologi
Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria
atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat
sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari
parasitemia. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan
positif.
I. PENGOBATAN MALARIA
Obat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-
pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat
antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal
malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin
digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi.
21

22. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum
tanpa komplikasi. Selain itu kina
juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.
Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis,
pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk
pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.(14).
Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah
Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk
mengobati penderita resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai
profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol,
eritromisin, sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut
digunakan bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek
potensiasi antara lain dengan kina (14).
1. Pengobatan malaria falciparum
Lini pertama:Artesunat+Amodiakuin+Primakuin
dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis
tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).
Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita,
pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal
penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin
masingmasing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin.
Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur (3)
22

23. Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria
falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit
stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang
berada di dalam darah (3).
Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini
pertama tidak efektif.
Lini kedua:Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin
Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari),doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr
(dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari),
tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).
Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan
penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.
Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparum
23

24. 2. Pengobatan malaria vivaxdan malaria ovale
Lini pertama: Klorokuin+Primakuin
Kombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan
ovale. Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan
seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati,
juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit (3).
Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25
mg/kgBB/hr (selama 14 hari).
Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita
obat dapat diberikan berdasarkan golonganumur, sesuai dengan tabel.
Tabel 4. Pengobatan Malaria vivax dan Malaria ovale
24

25. Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat,
ditemukan keadaan sebagai berikut: klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak
ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh (3). Pengobatan tidak efektif
apabila dalam 28 hari setelah pemberian
obat (3):
a. Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau
b. Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul
kembali setelah hari ke-14.
c. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15
sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).
Pengobatan malaria vivax resisten klorokuin
Lini kedua:Kina+Primakuin
Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama
14 hari).
Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan
umur sebagai berikut:
Tabel 5. Pengobatan Malaria vivax Resisten Klorokuin
25

26. Pengobatan malaria vivax yang relaps
Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis
klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan
primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat
juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur (3).
Tabel 6. Pengobatan Malaria vivax yang Relaps
3. Pengobatan malaria malariae
Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB.
Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae.
Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita (3).
Tabel 7. Pengobatan Malaria Malariae
26

27. 4. Kemoprofilaksis
Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga
bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan
kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu
lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau
individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya
menggunakan personal protectionseperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain
(3).
Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka
kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan
laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, maka
doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB
selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P. Vivax dapat
diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1
minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.(3).
Tabel 8. Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin
27

28. J. PROGNOSIS
1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta
pengobatan (3).
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada
anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%.
3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada
gangguan 2 atau lebih fungsi organ (3).
a. Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.
b. Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.
c. Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
1) Kepadatan parasit <100.000/µL, maka mortalitas <1%.
2) Kepadatan parasit >100.000/µL, maka mortalitas >1%.
3) Kepadatan parasit >500.000/µL, maka mortalitas >5%.
28

29. DAFTAR PUSTAKA
15. Ramdja M, Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap Klorokuin.
MEDIKA. No. XI, Tahun ke XXIII. Jakarta,1997; Hal: 873.
16. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX.
Jakarta, 2003; Hal: 615.
17. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia.
Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.
18. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta,2006; Hal: 1754-60.
19. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-
15.
20. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,
Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 249-60.
21. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN
(editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:
EGC, 2000; Hal: 38-52.
22. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN
(editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta:
EGC, 2000; Hal: 118-26.
23. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor).
Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal: 171-97.
24. Zulkarnaen I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2000;Hal:504-7.
25. Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid I,
Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal: 409-16.
26. Harijanto PN. Gejala Klinik Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,
Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 151-55.
27. Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria,
Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal:
185-92.
29

30. 28. Tjitra E. Obat Anti Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi,
Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 194-204.
30