2. ABORDATGE MULTI I INTERDISCIPLINARI
DE LA FRACTURA DE FÈMUR
Dr. Enric Duaso Magaña
Servei de Geriatria del Consorci
Sanitari de l’Anoia

4. Epidemiologia
La fractura proximal de fèmur, la complicació més greu de
l’osteoporosi, és un problema de salut freqüent en les persones grans
Espanya: 50.000 – 60.000 Fx / any
Incidència 500 casos / 100.000 avis / any
100 ingressos hospitalaris / 100.000 habitants / any. EM: 13-15 dies
Increment d’incidència entre el 0,4 i el 3% anual; depenent de
l’envelliment i dels tractaments antiresortius
Mitjana d’edat propera als 80 anys, afectant a 3-4 dones / 1 home

5. Epidemiologia
Objectius del tractament: conservar la vida i mantenir la funció
Objectiu assistencial: el retorn a l’entorn propi, un cop superada la fase aguda
Fase aguda:
Temps des de la fractura fins l’estabilitat clínica per poder ser alta de l’HA
Durada que va de varis dies fins unes dues setmanes
Fases del tractament:
Hospitalització urgent
Intervenció quirúrgica per reduir i estabilitzar la fractura
Atenció en el postoperatori
Recuperació funcional
Mortalitat en fase aguda al voltant del 5% -”baixa”-
Recuperació de la funcionalitat prèvia: als 3 mesos <40% i a l’any del 80%

6. Epidemiologia
Ocupació del 20 al 25% dels llits de COT
Enorme variabilitat en aspectes relacionats en:
El maneig i el curs evolutiu:
Exemples:
No intervinguts: del 0% al 31%
Mortalitat en la fase aguda: del 0% al 12%
Altes al nivell residencial previ: del 24% al 97%
Els indicadors assistencial entre hospitals:
Exemples:
Dies d’estada: entre 8 i 29 dies de mitja
Número de derivacions a residències i ULE: del 17% al 63%
Es pot dir que: “el lloc on el malalt sigui tractat condicionarà, en gran
mesura, el curs del seu procés”

7. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Unitats d’Ortogeriatria (UO)
Els orígens: Model Hastings als seixanta. “la col·laboració en fase
subaguda”. 7 dies postIQ i al llarg de 5 setmanes
a) Selecció: Pacients complexes, no portadors d’un deteriorament irreversible
b) Tractament en una sala diferent i específica, amb infermeria i fisioteràpia
dedicades al seu tractament
c) La responsabilitat del tractament diari a càrrec d’un geriatra
d) L’existència d’un passe de visita setmanal conjunt de tot l’equip (geriatra,
ortopeda, infermera, fisioterapeuta i treballadora social)
e) Objectius compartits: Cirurgia primerenca, rehabilitació immediata, atenció
mèdica especialitzada i orientació a la recuperació funcional amb tornada al
mitjà habitual

8. “a manca d’un millor nom, les vaig
anomenar Unitat d’Ortopèdia
Geriàtrica”
•Oferir rehabilitació a pacients amb possibilitats de millora
•Alliberar precoçment llits útils per a pacients més aguts
•Funcionalitat:
•Dels > 80 anys, que vivien a domicilio, el 65% hi van tornar a l’alta
•El 82% dels supervivents van ser donats d’alta de l’hospital
RESULTATSRESULTATS

9. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Equips Consultors (EC)
1980 Rochester i New York amb Servei de
Geriatria
Actualment aquest és el model més estès en
l’atenció geriàtrica a pacients amb fractura de
fèmur en fase aguda
A més precoç i intensa és la intervenció
geriàtrica, millors són els resultats

10. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Equips Consultors (EC)
Beneficis:
Increment de la tassa de cirurgia
Major precocitat de la cirurgia
Reducció de les complicacions
Reducció de la mortalitat
Millora de la situació funcional
Facilitar l’accés a la rehabilitació
Reducció de l’estada mitjana hospitalària
Reducció d’interconsultes a altres especialistes
Reducció dels costos del tractament

11. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Vies Clíniques (VC)
Mapes de cures especificant les
accions a realitzar, concretant el
professional i el moment en han
d’executar-se
Faciliten l’assistència d’una forma
eficient, aplicant les guies de pràctica
clínica i reduint la variabilitat
Elevada heterogeneïtat en avis amb
FF. Curs clínic poc predicible i
variabilitat evolutiva
Dificultat en l’aplicació dels mapes de
cures

12. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Sistema de trànsit ràpid
Model d’atenció per equips multidisciplinars
Avaluació ràpida i alta precoç postintervenció
Recolzament d'hospitalització a domicilio
Bons resultats al reduir l’EM hospitalària i els costos
Incrementen les tasses d’alta a domicili
Reducció de la mortalitat
No molt estès. Limitat a molt pocs hospitals

13. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
UO i EC: Bons resultats UOAs ?
UOAs:
Els pacients ingressen des d’UCIES
Responsabilitat compartida entre ambdues especialitats
Fonament: Només és distingeixen dels pacients ingressats
a geriatria en que, a més a més, tenen una fractura
Enfoc: Intensificar coordinació d’ambdós serveis, compartint
la responsabilitat del tractament
Les decisions sobre el tractament i seguiment de la fractura,
motiu principal d’ingrés, segueixen a càrrec de COT
Ubicació: Sales de Traumatologia

14. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
UOGs:
4 són UOAs i UOSs (UOASs): fase inicial i la de rehabilitació. 3 són només UOAs
Elevada reintegració al nivell previ
EMs molt ajustades (19 a 30 dies les UOASs i de 6 a 10 dies les UOAs)
Aquest model, amb la màxima implicació de la geriatria, és el que pot proveir els
millors nivells de qualitat assitencial en els pacients amb FF
Podria ser un model en expansió en els propers anys

15. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
UOGs:
Agilització del procés. Reducció estada hospitalària. Augment de derivacions a unitats de recuperació
funcional. Reducció de complicacions. Estalvi de costos
Estudis sense grup control, o el grup control ha estat una mostra històrica (estudis «pre-post», o
estudi retrospectiu i el grup control reclutat en un hospital diferent)
A més a més, cap dels estudis disposa d’avaluació funcional a l’alta

16. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
Resultats:
255 pacients UOG i 251 tractats simultàniament per IC
UOG:
Més freqüent rebre rehabilitació en la fase aguda, ser capaç de caminar a
l’alta i ser derivat a unitats de recuperació funcional (p < 0,05)
VGI més primerenca i operats abans (p < 0,01)
EM un 34% menor (12,48±5 en front a 18,9±8,6; p < 0,001)
Estada hospitalaria total, inclosa l’estada a unitats de recuperació funcional
un 11% menor (21,16±14,7 en front a 23,9±13,8 dies; p < 0,001)
Estalvi dels costos per pacient entre 1.207 D i 1.633 D (model cost x procés)
i de 3.741 D (model de costos per estades)
ARA HI HA DUES UOAsARA HI HA DUES UOAs

17. Evolució històrica de la col·laboració entre Geriatria i
Traumatologia: Unitats Ortogeriàtriques d’Aguts (UOAs)
Ingrés a càrrec de geriatria: tto. pre i postoperatori
El traumatòleg actua com a especialista consultor
Passes de visita conjunts
Protocols estandarditzats de tractament amb especial atenció a:
Prevenció úlceres, profilaxis antitrombòtica, control dolor, fisioteràpia primerenca i
tractament osteoporosis
Planificació precoç de l’alta
91 pacients vs 72 històrics COT + IC a MI:
MMéés operats < 24h (50,5 vs. 22,2%)s operats < 24h (50,5 vs. 22,2%)
Menor EM (4,6 vs. 6,1dies)
Reducció costos hospitalització (9.109 vs.11.299 D / pacient)
Alta < 3 d. de recolzament, derivats a residAlta < 3 d. de recolzament, derivats a residèències i unitats de RHB en el 90%ncies i unitats de RHB en el 90%
A lA l’’alta un 15% estan clalta un 15% estan clíínicament inestablesnicament inestables
Miura LN, DiPiero AR, Homer LD. Effects of a geriatric-led hip fracture pro- gram: improvements in clinical
and economic outcomes. J Am Geriatr Soc. 2009;57:159–67.

18. EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT
Eficàcia cost-efectivitat

19. EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT
1-HTA (Health Technology Assessment) del NHS any 2000
• Inclosos 41 estudis: 14 assajos aleatoritzats i 7 auditories entre ells
• Classificació de 7 programes d’atenció:
•Unitat de Rehabilitació Ortopèdica Geriàtrica
•Programa de fractura de maluc geriàtric
•Programa d’alta precoç amb suport multidisciplinar
•Vies Clíniques
•Introducció de sistemes de pagament prospectiu
•Programes hospitalaris mixtes (miscel·lània)
•Tractaments específics d’infermeria o cures mèdiques

20. EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT
• Reducció de l’estada hospitalària total:
•Programa de fractura de maluc geriàtric
•Programa d’alta precoç amb suport multidisciplinar
•Vies Clíniques
•Majors tasses de tornada a l’entorn residencial previ:
•Programa de fractura de maluc geriàtric
•Programa d’alta precoç amb suport multidisciplinar
•Increment de mortalitat o reingressos:
•Sense evidència en cap dels programes
•Sense dades sobre funcionalitat, morbiditat, qualitat de vida, guaridors

21. EFICÀCIA COST-EFECTIVITAT
• Implicacions pràctiques:
•Els programes d’alta precoç haurien de formar part dels programes geriàtrics de
fractura de maluc. Major selecció de candidats a retornar al seu entorn
•Unitat de Rehabilitació Ortopèdica Geriàtrica per a pacients més discapacitats
que prèviament vivien en el seu domicili
•Les Vies Clíniques són avantatjoses però de difícil aplicació per l’alta variabilitat

22. EVOLUCIÓ HISTÒRICA DE LA COLABORACIÓ TRAUMATOLOGIA-GERIATRIA
2-NICE 2011
•Evidència Clínica
• Alta precoç amb suport multidisciplinar vs. model convencional:
•Reducció estada hospitalària. Increment rehabilitació global
•Increment de funcionalitat
•No incrementa la mortalitat a 12 mesos, ni el reingrés als 4 mesos
•Evidència Econòmica
• Rehabilitació domiciliària multidisciplinar

23. Projecte
Unitat Geriàtrica d'Aguts Quirúrgica del CSA
(UGA Quirúrgica)
CDA del CSA
Igualada 8 de Març de 2010

24. Model ActualModel Actual
Fr. Fèmur (fase aguda):
- 20-25% ocupació COT
- EM: >17 dies
- Complicacions mèdiques:
*Interconsulta MI
- Cost: 5.000-9.000 Eu. / pac.
(70-90 % per la hospitalització)
UGA
Inexistent

25. PropostaProposta
Fr. Fèmur (fase aguda):
-Alliberar 20-25% ocupació COT
-EM: Reducció del 23%
- Atenció mèdica:
– *Geriatria
-Reducció costos:
*18% per pacient
UGA Quirúrgica
Coordinació:
- COT / Geriatria / Anestesiologia

26. Proposta UbicaciProposta Ubicacióó UGAUGA
Planta Segona Justificació
- Optimització ratis personal
- Impregnació VGI
(Valoració Geriàtrica Integral)
- No increment de costos
- Optimització UCO i UCP
UCP* 8+ UCO 2 + 2
UGA* 8+ UCO 2 + 2
+ 2 UCO* 12
Euip A: 8 UCP + 4 UCO
Euip C: 24 UCO
Euip B: 8 UGA + 4 UCO
*UCP: Unitat Cures Pal·liatives
*UCO: Unitat Convalescència
*UGA:Unitat Geriàtrica D'Aguts
UCO 12

27. Funcions de COT i de GeriatriaFuncions de COT i de Geriatria
- COT:
– Tto. i seguiment de la
fractura (motiu ingrés)
- Geriatria:
– Maneig clínic: prevenció i
tractament
– Inici precoç FT / TO
– Planificació continuïtat de
cures des de l'inici
– Derivació nivell assistencial
adient

28. Pacient
- Millora assistencial - Augment f. física
- Augment supervivència - Augment retorn a domicili
- Augment f. cognitiva - Reducció fàrmacs
CSA
- Missió: Prestació Serveis Integrats
- Visió: Referent sanitari
- Valors: En els que creiem
UGA Quirúrgica
- Molt bona percepció en els
professionals, donats:
*Els beneficis per als pacients
*Les millores assistencials a nivell de gestió
*Treball en Equip Interdisciplinar
AvantatgesAvantatges

29. Inmediat
Vàlid per pacients geriàtrics
no quirúrgics de Cirurgia
Restar Pressió Assistencial:
COT / Cirurgia
MI: Interconsultes
Oncologia: Alliberar 2 onc.
Optimització ratis personal
de la segona planta
A més llarg termini
Mig:
Trajectoria clínica: Reducció
variabilitat assistencial
Llarg:
Crear UGA Mèdico-Quirúrgica
compartida amb MI a la planta
tercera
Alliberació llits de la segona
per pacients subaguts
FuturFutur

30. CITES BIBLIOGRÀFIQUES

31. A propA propóósit d'un cas: Fractura de fsit d'un cas: Fractura de fèèmurmur • Comunitat:
– Prevenció i Tto:
• Osteoporosi
• Caigudes
• Hospital d'Aguts:
– Atenció urgent:
• Pre, peri i postquirúrgica
– Aguda:
• Prevenció complicacions
• Movilizació precoç
– Postaguda:
• RHB
•Comunitat:
– Postaguda:
• RHB
– PostRHB:
• Consolidació RHB
• Àmbit Residencial:
– Substitució de la Llar
VisiVisióó IntegradoraIntegradora

32. Bibliografia

33. Bibliografia

34. Bibliografia

35. Bibliografia

36. Bibliografia

37. Bibliografia

39. CSA: UGA QUIRÚRGICA
(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts) (I)
Fets diferencials:
Voluntat de la Gerència i la Direcció
Plantilla “cost 0” per optimització ratis de personal
Total acord Anestèsia / COT / Geriatria / MI
UGA dins dels dispositius geriàtrics: UCO (32) / UCP (8)/ UGA (8)
Multidisciplinaritat: Anestèsia / COT / Geriatria / Hematologia / MI (infeccioses,
nutrició, cobertura urgent) / Admissions / Farmàcia / Informàtica
Equip base estable: Anestèsia / COT / Geriatria
Interdisciplinaritat: Metges / Infermeria / Auxiliars / Fisioterapeutes / Terapeuta
Ocupacional / Nutricionista – Dietista / Treball Social

40. CSA: UGA QUIRÚRGICA
(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts) (II)
Fets diferencials:
Unitat “Blindada”. Només estats excepcionals trenquen el blindatge
Ingrés directe des d’UCIES
Gestió del procés: Equip Interdisciplinar de Geriatria
Gestió de la fractura (Tractament i seguiment), motiu d’ingrés: COT
Rehabilitació Domiciliària
El·laboració de la guia clínica amb equip base:
1 Anestesista / 2 Geriatres / 1 Traumatòleg / Supervisora d‘Infermeria
Grup UCIES / Grup Quirúrgic / Grup Planta

41. CSA: UGA QUIRÚRGICA
(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts)

42. CSA: UGA QUIRÚRGICA
(Unitat Ortogeriàtrica d’Aguts)

43. Resultats preliminars

44. ONZE MESOS D’ATENCIÓ A PACIENTS AMB FRACTURA DE
FÈMUR EN UNA UNITAT GERIÀTRICA D’AGUTS
131 pacients. Dones el 76,3%. Mitjana d’edat de
84,3 (±7’9) anys
75,6% procedents de domicilio propi i un 20,6%
de residència
Lawton mig de 2,3. Barthel previ mig de 72.
Charlson mig de 2,41
Fractura extracapsular el 53,5%
Període preoperatori mig de 2,11 dies; el 70,2%
inferior a 48 hores
EM: 6,85 (±2,9) dies
Mortalitat intrahospitàlaria de l’1,5%
A l’alta, retornen al seu destí de procedència, el
49,6% dels pacients; Ingressen a la UCO el
36,6%
Barthel mig d’alta de 30 (±21)
48 pacients seguits telefònicament als 6 mesos
75% són dones. Mitjana d’edat de 83,42 (±8,9) a.
Mortalitat del 23% i es relaciona a:
Pacients domiciliaris amb major Lawton previ
Pacients institucionalitzats amb menor edat,
menor Lawton i menor Barthel.
No s’aprecien diferències al comparar als
pacients que a l’alta de la UOAs, van anar a
domicilio o a unitats de recuperació funcional
L’any 2009, previ a l’inici d’aquest nou model
assistencial:
Període preoperatori mig de 3 dies
EM de 15,4 dies
Mortalitat del 4,2%
Ingressaven en la UCO el 48% dels pacients

45. ONZE MESOS D’ATENCIÓ A PACIENTS AMB FRACTURA DE
FÈMUR EN UNA UNITAT GERIÀTRICA D’AGUTS
344 pacients. Dones el 79,7%. Mitjana d’edat de
84,13 (±7’7) anys
75,6% procedents de domicilio propi i un 20,6%
de residència
Lawton mig de 2,3. Barthel previ mig de 72.
Charlson mig de 2,41
Fractura extracapsular el 6,1%
Període preoperatori mig de 1,9 dies; el 85,4%
inferior a 48 hores
EM: 6,01 (±2,7) dies
Mortalitat intrahospitàlaria de l’1%
A l’alta, retornen al seu destí de procedència, el
56,7% dels pacients; Ingressen a la UCO el 34%
Barthel mig d’alta de 30 (±21)
Domicili: 35.2%
Residència: 22,7% / CSS: 5,6% (28,3%)
Convalescència: 34%
RHB domiciliària: 35,8%
L’any 2009, previ a l’inici d’aquest nou model
assistencial:
Període preoperatori mig de 3 dies
EM de 15,4 dies
Mortalitat del 4,2%
Ingressaven en la UCO el 48% dels pacients

46. Altres resultats
Rehabilitació Domiciliària:
Increment del 100%
El 49% són > 85 anys
De la IC a la intervenció 3,9 dies
Millora funcional amb Barthel de 100: el 35’3%
Transfusions:
Reducció de les transfusions en un 35%

47. TEMES PER RESOLDRE
No disponibilitat diària de quiròfan
No estabilitat dels Facultatius de la Unitat Funcional:
Són els que avaluen i donen la indicació de la
cirurgia i el tipus de cirurgia en base a l’estat de
salut i funcionalitat previs, tipus de fractura i situació
clínica
Manca d’infermera de enllaç i increment d’hores de TO
El sistema informàtic no ajuda:
Analítica Urgent i Rutina
Reserva de Sang i Transfusió de Reserva
Indicacions no farmacològiques estàndars
La variabilitat dels Facultatius de Guàrdia en l’aplicació de
la Guía de FF del CSA:
Redons
Retirada de la Medicació Intravenosa
T ½ Sedestació
T ½ Bipedestació
Criteris de Transfusió
Etc
Manca Unitat de Prevenció de Caigudes i Fractures
Osteoporòtiques:
No prevenció Secundària ni Terciària

48. PREVENCIÓ
Moltíssimes Gràcies !!