Workshop per a l'equip directiu de la Gerència de l'ICS de Lleida, Pirineu i Aran - 26 de febrer de 2018

1. Reflexionant sobre
l’hospital del futur
Jordi Varela
26 de febrer de 2018

2. 226-2-18
Hospitals: reformes estructurals necessàries
1.Anàlisi situació actual:
a) El pacient no es troba en el focus
b) Defectes estructurals en els hospitals
c) Activitats de baix valor
2.Propostes:
a) Estratègies d’experiència del pacient
b) Nous models organitzatius en els
hospitals
c) Fomentar iniciatives de valor

3. Peter Pronovost, Johns Hopkins Medicine’s
senior vice president for patient safety and
quality, defensa que enlloc de fer
enquestes de satisfacció, el que cal fer és
seleccionar pacients amb molta experiència
i preguntar-los-hi com ho veuen
Decàleg del pacient hospitalitzat (elaborat a partir del què diuen els propis pacients):
1.Deixin-me dormir entre les 10 de la nit i les 6 del matí. No em prenguin constants ni m'extreguin sang si no
és vital, i si ho és, expliquin-m'ho bé. Pensin que dormir bé m'ajuda a recuperar-me i em fa sentir millor.
2.No facin soroll al control d'infermeria. Baixin el volum de les converses, el televisor, la ràdio, l'ordinador i les
alarmes dels aparells i monitors, especialment a la nit. Els pacients preferim plantes d'hospitalització poc
sorolloses.
3.Tinguin cura de les meves pertinences. Tinguin inventariades i protegides les meves coses. Això em fa sentir
més segur/a i incrementa la meva confiança en vostès.
26-2-18 3
Focalitzant l’experiència del pacient

4. 4. Truquin a la porta abans d'entrar i presentin-se. Dirigeixin-se a mi pel meu nom i no em tutegin si no els hi
demano. En resum m'agradaria que respectessin la meva intimitat i la meva manera de ser.
5. Tinguin penjada a la paret una pissarreta amb els noms dels professionals de cada torn i amb les accions
que m'han preparat per al dia. Això m'ajuda a estar orientat. Comprovin que el meu nom i el número del llit
estan escrits en el capçal.
6. Tinguin-me al corrent, a mi i a la meva família, si observen canvis en les meves condicions clíniques.
Informin-me també si hi ha retards a les proves programades. Estar informat/da em rebaixa l'ansietat.
7. Tinguin l'habitació neta. Netegin en profunditat cada dia. M'han dit que la neteja redueix el risc
d'infeccions.
8. Escoltin-me i impliquin-me en les decisions del meu procés clínic. Facin servir un llenguatge planer i
confirmin que els he entès.
9. Expliquin-me les normes bàsiques de l'hospital. Si estic ingressat/da en unes instal·lacions grans i
complexes, on hi treballa molta gent, el fet d'entendre les regles, em fa sentir més adaptat/da.
10. Mantinguin un nivell alt de professionalisme a tothora. Quan estan prenent un cafè a l'office o quan ja han
acabat el torn, per mi continuen sent el reflex del servei que se m'ofereix. No se n'oblidin d'aquest detall.
26-2-18 4
Focalitzant l’experiència del pacient

5. 26-2-18 5
Els hospitals estan organitzats piramidalment, i de manera quasi estanca.
Això comporta que s’atenguin dues tipologies de processos clínics:
a) Els que s’adapten
b) Els que no s’adapten
1 b) Defectes estructurals en els hospitals

6. 26-2-18 6
Processos clínics que s’adapten a
les rigideses dels hospitals
1. Processos quirúrgics programats. Tenen control polític de llistes d’espera
2. Processos mèdics i quirúrgics aguts mono-especialitat de complexitat baixa-
mitja
3. Processos diagnòstics homologats: cribatges o “diagnòstic ràpid del càncer”.
Tenen control polític de cobertures i temps d’espera
4. Codi ictus i codi infart
5. Trasplantaments
6. Processos crònics i degeneratius, en principi atribuïbles a una sola especialitat,
en estadis de complexitat baixa-mitja
7. Línia d’atenció a la salut sexual i reproductiva
8. Persones amb trastorns mentals i/o dependències sense malalties orgàniques

7. 26-2-18 7
Model més habitual del treball
clínic a les plantes
Metge
referent
Metge
referent
Curs clínic
Ordres mèdiques
Especialistes
diversos
Especialistes
diversos
Atenció
infermera
Atenció
infermera
Interconsultes
1 b) Defectes estructurals en els hospitals

8. Ocupació excessiva de les plantes
26-2-18 8
1 b) Defectes estructurals en els hospitals

9. Model de guàrdies mèdiques i efecte weekend
26-2-18 9
1 b) Defectes estructurals en els hospitals

10. Torns i càrregues d’enfermeria
26-2-18 10
1 b) Defectes estructurals en els hospitals

11. 2/3 o més dels pacients que reingressen ho
fan per causes diferents a l’ingrés inicial.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la
síndrome de post-hospitalització a factors
d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son
i dels ritmes circadians, dèficits alimentaris,
dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies
adverses.
Síndrome de post-hospitalització
26-2-18 11

12. 1226-2-18
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitales españoles del estudio (puntos más oscuros)
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.

13. 26-2-18 13
1 b) Defectes estructurals en els hospitals

14. Urgències hospitalàries triatge 4 i 5
(base poblacional)
La taxa bruta inclou les persones de cada ABS que
van anar a les urgències hospitalàries i van ser
catalogades de nivell 4 i 5.
Ponts 57,2 Lleida 1 Centre hist 414,2
Ulldecona 139,0 Amposta 724,5
L’Escala 157,2 Palamós 557,8
Roda de Ter 76,9 Navarcles 481,1
BCN 7B Sardenya 319,5 BCN 7F Lisboa 663,9
336,9/mil hab.
26-2-18 14
1 c) Activitats de baix valor

15. 1515 1526-2-18
1 c) Activitats de baix valor

16. Hospitalitzacions potencialment evitables
(base hospitalitzacions)
Inclou: insuficiència cardíaca, EPOC, asma,
complicacions per diabetes mellitus, neumonia
bacteriana, deshidratació, infeccions urinàries, angina
de pit i hipertensió.
Pallars 15,1% Campdevànol 30,0%
Olot 14,5% Berga 23,9%
Vic 16,2% Figueres 21,5%
Girona 10,5% Lleida 15,9%
Clínic 9,8% Sant Pau 17,7%
15,8%
26-2-18 16
1 c) Activitats de baix valor

17. Marca quirúrgica
The Surgical Signature
26-2-18 17
1 c) Activitats de baix valor

18. 26-2-18 18
1 c) Activitats de baix valor

19. El nombre de llits d’UCI instal·lats
a EUA és 10 vegades superior al
del RU
Entre el 13% i el 35% dels pacients
crònics moren en una UCI, o ho fan
en un llit d’hospital després
d’haver passat per una UCI
(Wennberg)
26-2-18 19
1 c) Activitats de baix valor

20. 26-2-18 20
1 c) Activitats de baix valor

21. 26-2-18 21
Els resultats de la medicina fragmentada per als pacients amb processos clínics
que no s’adapten a les rigideses del sistema són evidents:
1.El cul de sac dels pacients pendents de llit a les sales d’observació de les
urgències
2.Els pacients hospitalitzats bloquejant llits perquè no hi ha manera de gestionar
l’alta
3.La pràctica mèdica màximament disruptiva amb la petició excessiva de proves i
l’acumulació de medicació sovint no conciliada
4.La manca d’adherència als tractaments amb xifres inferiors al 50%
5.Els procesos de final de vida desajustats als valors dels pacients
Resultats negatius de la medicina
fragmentada en els hospitals
1 c) Activitats de baix valor

22. 2226-2-18
Hospitals: reformes estructurals necessàries
1.Anàlisi situació actual:
a) El pacient no es troba en el focus
b) Defectes estructurals en els hospitals
c) Activitats de baix valor
2.Propostes:
a) Estratègies d’experiència del pacient
b) Nous models organitzatius en els
hospitals
c) Fomentar iniciatives de valor

23. 23
Partint del mateix principi que Beryl Institute, a
Cleveland es va considerar que “tots els treballadors
són importants per a l’experiència del pacient”, i per
això es van organitzar workshops de mig dia de durada,
en els que s'hi convocaven 10 professionals barrejats
de totes les categories, de manera que un
administratiu podia compartir reunió amb un ajudant
de cuina, un neurocirurgià, una infermera, etc. Es
tractava d’intercanviar relats i buscar solucions als
problemes de manera conjunta. En aquests workshops
també s'hi inclouïa una formació bàsica en el tracte
personal.26-2-18

24. 24
1. Es van generar grups de treball per analitzar les causes de les reclamacions i proposar
solucions. Es va posar èmfasi en les unitats on es van detectar problemes de coordinació.
2. Es va crear un Departament de “les millores pràctiques” per estimular i difondre les coses
que funcionen bé.
3. Després de valorar la seva eficàcia, es va establir la “ronda infermera”, amb 5 preguntes
que es fan cada hora: necessita alguna cosa?, té dolor?, vol canviar de posició?, necessita
que li acostin algun objecte personal?, necessita anar al bany?
4. Pel que fa a la formació, els 2.300 professionals amb responsabilitats de gestió són
convocats a una sessió formativa, d’un dia de durada, cada tres o quatre mesos, sobre
temes d’intel·ligència emocional, comunicació, gestió del canvi i implicació.
5. Als pacients se’ls educa en relació a les expectatives. S’han creat tríptics i videos sobre
normes de funcionament i procediments, amb la finalitat d’ajustar els requeriments a les
possibilitats reals i també per ajudar a la identificació de problemes.
Estratègia basada en l’experiència del pacient
26-2-18

25. 2526-2-18
Design thinking
Cirurgia bariàtrica, teràpies respiratòries a domicili i un programa
d’infusió subcutània d’insulina per tractar la diabetis de difícil control.

26.  Augmentar el màxim possible el nombre d’hores cobertes
per l’equip mèdic estable
 Revisar el model de guàrdies mèdiques
 Suprimir els torns de 12 hores d’infermeria
 Fer canvis de torn d’infermeria de qualitat
 Estabilitzar càrregues de treball
 Evitar ocupacions de les plantes superiors al 91,5%
26-2-18 26
Fer canvis organitzatius bàsics
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals

27. 26-2-18 27
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals

28. MG
R
MG
R
Profesionals referents
PI-con
ENF
R
ENF
R
MFMF
ENF
AP
ENF
AP
MES
P1
MES
P1
MES
P n
MES
P n ESP
var
ESP
var
Model wagnerià d’alineació d’objetius assistencials
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals

29. 26-2-18 29
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 el Dr. Robert Watcher i el Dr Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge
especialitzat en la pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a
l'organització de les plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la
gestió dels pacients ingressats sovint fos desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa
que ja hi ha més de 30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals.
Les 4 funcions del metge hospitalist segons el Dr.
Chris Addis, Director of Internal Medicine
Hospitalists a Lancaster General Hospital:
1.Assumeixen la coordinació dels especialistes en
posició de lideratge i de repartir joc (quarterback)
2.Saben comunicar al pacient les informacions
clíniques de manera senzilla
3.Garanteixen la continuïtat assistencial
4.Són el referent per als metges de família tant
durant l'ingrés com en el transfer
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals

30. Reorientar els hospitals a l’atenció a la fragilitat geriàtrica
• Els serveis d'urgències haurien d'incorporar
metodologia geriàtrica i haurien de ser molt
precisos amb els criteris d'ingrés.
• L'avaluació geriàtrica integral i el pla individualitzat
haurien de ser imprescindibles per als pacients que
ingressin.
• El personal de les plantes hauria de desenvolupar
habilitats comunicatives específiques.
• S'haurien de tenir plans per evitar les iatrogènies
més comuns: úlceres, deliri, infeccions, caigudes,
deshidratació, desnutrició, tromboembolisme, etc.
26-2-18 30
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals

31. 3131
26-2-18 31
L'avaluació geriàtrica integral augmenta les
probabilitats de sobreviure a un ingrés urgent i,
a més, els costos es redueixen. Aquests resultats
són especialment bons si els pacients ingressen
en una UGA.

32. 26-2-18 32
Impacto del modelo wagneriano sobre los servicios de urgencias
Se deben planear
áreas específicas
para pacientes
frágiles
• Equipos profesionales especializados conectados con el
equipo wagneriano.
• Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas,
úlceras, etc.
• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos
implicados y así favorecer la toma de decisiones compartida.
2 b) Nuevos modelos organizativos en los hospitales

33. Una meta-anàlisi ha demostrat que els programes d'hospitalització a domicili (HD) redueixen
mortalitat, reingressos i costos, i a més milloren la satisfacció dels pacients.
L'hospitalització a domicili, tot i ser prometedora, només està desenvolupada en un 30% dels
hospitals públics, amb un volum d'activitat gairebé anecdòtica. El nombre de pacients atesos pels
programes HD representarien només el 2% del volum d'altes convencionals.
Iniciatives de transitional care:
hospitalització a domicili
26-2-18 33
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals

34. 26-2-18 34
¿I el sociosanitari?
2 b) Nous models organitzatius en los hospitals

35. Implicar els professionals en les transformacions organitzatives
En el post "Engaging Doctors in the Health Care
Revolution" de Harvard Business Review,
Thomas Lee i Toby Cosgrove es basen en les 4
motivacions fonamentals per a les accions
socials de Max Weber per implicar els
professionals:
Cercar propostes nobles: pacients, qualitat i
outcomes
Cercar la motivació intrínseca de cada
professional
Promoure el respecte
Promoure el sentiment de pertinença
26-2-18
2 c) Fomentar iniciatives de valor
35

36. 26-2-18 36
Ara cal que hi hagi líders clínics distribuïts per tota l'organització, líders que
estiguin presents en tots els racons de tots els processos i que, sobretot,
sàpiguen com implicar els seus col·legues en la gestió dels recursos, i que a
més afavoreixin la participació dels pacients en les decisions clíniques.
Promoure el lideratge
Els gerents són essencials per
aconseguir que els metges, infermeres
i altres professionals puguin fer la seva
feina amb qualitat. Però el nou
lideratge ja no hauria de correspondre
només a l'acció heroica dels gerents.
2 c) Fomentar iniciatives de valor

37. 26-2-18 37
Com defensa Richard Bohmer, els hospitals han d'aplicar les millors pràctiques de manera
rigorosa, han d'abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error i han de
tenir una actitud orientada a millorar les coses des de la quotidianitat.
Aprendre dels errors
2 c) Fomentar iniciatives de valor

38. Per què és tan difícil canviar les coses? Quantes vegades davant d'una bona idea no se
sent allò de: "Això aquí ja fa temps que ho fem" ?, o bé "Estem massa ocupats per
pensar en innovacions".
Scott Anthony ha definit un sistema mínim d'innovació viable, basat en
projectes que no haurien de durar més de tres mesos.
Primer mes. Cal definir si es tracta d'innovar en el cor business (millorar el
que fem), o d'idees que van de fer coses noves (obrir mercats).
Segon mes. Focalitzar esforços per fer petites proves pilot.
Tercer mes (primera part). Generar un equip petit i entusiasta per
desplegar la innovació.
Tercer mes (segona part). Crear mecanismes per protegir la
implementació dels nous projectes.
26-2-18
Fomentar la innovació
38
2 c) Fomentar iniciatives de valor

39. Segons el professor Clayton Christensen d'Harvard Business School, la innovació disruptiva en el
sistema sanitari arribarà quan s'aconsegueixi que cadascuna de les professions relacionades
exerceixi les seves funcions en el límit superior de les seves competències. Això és motivacional i
aporta innovacions per si mateix.
26-2-18 39
Augmentar les competències infermeres
2 c) Fomentar iniciatives de valor

40. 26-2-18 40
Què és un hospital magnètic?
És una organització que, en un
context de manca
d'infermeres, és capaç de
retenir-ne i d'atraure’n
En un estudi de M. McLure s'ha definit el magnetisme com una qualitat de certs hospitals
que es caracteritzen per: a) les infermeres tenen un nivell alt d'autonomia, b) hi ha
supervisores de suport i, per tant, les càrregues de treball no tenen fluctuacions, c) hi ha
programes ben desenvolupats de formació continuada, d) el model de treball està orientat
al pacient, e) hi ha bona comunicació entre metges i infermeres i f) la competència és un
valor per a la promoció.
Augmentar el magnetisme de l’organització
2 c) Fomentar iniciatives de valor

41. 4126-2-18
Aprendre dels errors
2 c) Fomentar iniciatives de valor

42. 26-2-18 42
Línies de
treball
1. Polítiques i projectes per millorar l'experiència del pacient i, si s'escau,
canviar circuits i models en base a això.
2. Reformes estructurals i organitzatives que s'haurien de dur a terme per
millorar la qualitat i augmentar la seguretat dels pacients.
3. Iniciatives per millorar l'adequació de les activitats clíniques i així millorar
l'efectivitat i el valor aportat en l'atenció als pacients.
4. Analitzar la viabilitat d'evolucionar cap a l'hospital dual (factory +
generalista) obert a les necessitats comunitàries dels pacients complexos.
5. Promoure la implicació dels professionals sobre la base de la innovació i la
millora de resultats clínics

43. 26-2-18 43

44. 4426-2-18