3. 24/2/15 3Hospital factoria vs hospital generalista
Hi ha dades que demostren que els processos clínics
escrupulosament dissenyats, amb participació dels professionals
implicats i amb els pacients ben informats donen bons resultats, com
per exemple el fast track en intervencions quirúrgiques de colon
El “Fast track” en cirurgia colorectal:
Implicar el pacient en el procés
Mesures de preservació de la funció intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durant la intervenció
Evitar sondatges
Reduir seroteràpia
Anestèsia per catèter peridural
Intervenció per invasió mínima
No opiacis
Accelerar la deambulació
Planejar l’alta prematura d’acord amb el pacient
Un projecte que
compleix el triple
objectiu
4. 24/2/15 4Hospital factoria vs hospital generalista
Focused factory hospital segons el servei de
Cirurgia Cardíaca de Mayo Clinic
Selecció de pacients en funció dels riscos
Mapeig industrial del procés amb el suport
d’analistes, project managers, tecnòlegs i
economistes
Definició de competències professionals en
el procés
Ús de Lean o Six Sigma per millorar
eficiències
Controls de qualitat exhaustius i continuats
Pacients ben informats sobre com serà el
procés i què s’espera d’ells a cada pas
Instal·lacions específiques
Professionals plenament dedicats
5. 24/2/15 5Hospital factoria vs hospital generalista
La novetat de la proposta dels
cirurgians de Mayo Clinic és la
inclusió de la factoria dins de
l’hospital general
(1/3 de la casuística)
FAQ
Sobre els pacients: els que no reuneixen els criteris, o es compliquen
passen al circuit generalista.
Sobre els professionals: quan toca factory no es combina amb altres
tasques generalistes, això afecta a tots els implicats: des de la infermera
de planta fins l’anestesista.
Sobre les instal·lacions: es fan servir les generals, però amb exclusivitat.
Inclou quiròfans, intensius o llits d’hospitalització.
6. 24/2/15 6Hospital factoria vs hospital generalista
L’hospital general
Solution Shop Model: restaurant de carta
molt àmplia amb cambrers benintencionats
però desorganitzats.
Instruments de treball massa burocràtics i
ineficients: a) curs clínic, b) ordres mèdiques
i c) interconsultes.
Treball excessivament fragmentat.
o L’assignació d’un metge al pacient hospitalitzat i el model de guàrdies mèdiques no
garanteixen la continuïtat assistencial.
o La resposta de les interconsultes, en general és de poca implicació.
o En molts centres el treball infermer és de compromís amb la qualitat i la continuïtat, però
això no és universal i hi ha grans variacions.
o Els pacients ectòpics i els canvis de llits per raons d’organització són una font d’inseguretat
clínica per a les persones ingressades.
o La qualitat de les transferències dels pacients complexos entre l’hospital i el domicili no està
garantida en tots els centres ni en tots els moments.
7. 24/2/15 7Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a l’hospital generalista
(2/3 de la casuística)
Aprendre de la metodologia de
treball dels comités de tumors, dels
programes prealt i de les unitats
geriàtriques, on s’observa com
professionals de disciplines molt
diferents acorden plans
individualitzats
8. 24/2/15 8Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a l’hospital generalista
Les session clíniques de coordinació (SCC)
(2/3 de la casuística)
9. 24/2/15 9Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a
l’hospital generalista
(2/3 de la casuística)
FAQ
Sobre les sessions de coordinació clínica: han de ser l’instrument
fonamental del treball clínic. Desapareixen les ordres mèdiques, les
interconsultes i els transfers. El PI-con marca totes les pautes d’actuació.
Els metges i les infermeres referents: han de garantir la qualitat i la
continuïtat.
Els especialistes: hauran de triar entre un paper de lideratge a la seva
factoria corresponent, o bé el de consultor a les SCC de l’hospital
generalista.
El debat sobre competències professionals: especialistes vs generalistes,
importància de les infermeres de pràctica avançada.
10. 24/2/15 10Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a
l’hospital generalista
(2/3 de la casuística)
11. 24/2/15 11Hospital factoria vs hospital generalista
Un nou model per a
l’hospital generalista
(2/3 de la casuística)
Tipificació de la
casuística
Pacients que ingressen per a un procés especialitzat però que no
compleixen criteris (per complexitat o per complicacions): el treball serà
conjunt especialista – generalista, el lideratge dependrà de cada cas.
Pacients amb complexitat clínica: siguin mèdics o quirúrgics, el lideratge
serà dels generalistes, mentre que els especialistes actuaran de suport.
Els pacients dependents d’hospitals és una nova catalogació d’aquest
grup (veure “Reuben D. Goal Oriented Patient Care. NEJM 2012).
Patients amb cronicitats que generen hospitalitzacions potencialment
evitables: l’objectiu estratègic és el lideratge de geriatria – atenció
primària amb la potenciació dels serveis sociosanitaris i del treball
comunitari.
12. 24/2/15 12Hospital factoria vs hospital generalista
L’orientació dels hospitals cap
a la fragilitat geriàtrica
Informe d’una comissió d’experts
britànica publicada a Health Service
Journal
La integració de serveis socials i sanitaris en el marc comunitari és la proposta més
adequada, malgrat que aquest fet no evita que es presentin circumstàncies que les
persones fràgils han d’ingressar.
Els serveis d’urgències dels hospitals haurien de tenir incorporada la cultura
geriàtrica per seleccionar bé i evitar ingressos innecessaris.
Si la persona fràgil té criteris d’ingrés, l’avaluació geriàtrica i l’elaboració d’un pla
individualitzat són imprescindibles. A les plantes s’ha de promoure una bona
comunicació (no sempre fàcil), evitar canvis de llits, canvis de referents i preparar
transferències ben planejades.
S’han d’evitar les iatrogènies més conegudes: úlceres, deliri, infeccions, caigudes,
deshidratació, desnutrició, tromboembolisme, etc.
13. 24/2/15 13Hospital factoria vs hospital generalista
UCI: elasticitat demanda i estratègies
ICU Bed Supply, Utilization and Health
Care Spending. Gooch R. JAMA 2014.
El nombre de llits d’UCI a EUA
és 10 vegades superior al
Regne Unit sense cap impacte
aparent a l’esperança de vida
14. 24/2/15 14Hospital factoria vs hospital generalista
El treball infermer, una
de les claus de les
reformes
+Formació -Càrregues de treball = -Mortalitat
o Aiken LH. Nurse sttafing and education and hospital mortality in nine European countries. The Lancet 2014 i tesi
doctoral de Mireai Subirana, Directora de Cures de l’Hospital de Vic.
Infermeres de pràctica avançada = +Competències
+Eficiència
o Gestió de la demanda sobretot en processos de pacients crònics / Decisió clínica
compartida / Rol de referent en l’elaboració de plans individualits a l’hospital
generalista / Més protagonisme als processos de final de vida
International Council of Nurses
Substitució de metges per infermeres (atenció primària) =
+satisfacció dels pacients -hospitalitzacions evitables
o Revisisó sistemàtica i meta-anàlisi: Martínez-González NA. Substitution of physicians by nurses in
primary care. BMC Health Services Research 2014.
15. 24/2/15 15Hospital factoria vs hospital generalista
L’hospital magnètic
És l’hospital que, en un
context de manca
d’infermeres, és capaç de
retenir i d’atraure. Són
centres que actuen d’imant
En un estudi s’ha caracteritza el magnetisme com uns hospitals on:
Les infermeres tenen un nivell alt d’autonomia
Hi ha supervisores de suport: les càrregues no tenen fluctuacions
Programes ben desenvolupats de formació continuada
Model de treball molt orientat al pacient
Bona comunicació entre metges i infermeres
La competència és un valor per a la promoció
“Essential Magnetism” in Magnet
Hospital Revisited: Attraction and
Retention of Professionals Nurses. M.
McLure and Hinshaw (eds.) American
Nurses Publising 2002
16. 24/2/15 16Hospital factoria vs hospital generalista
Implicació dels metges en les transformacions (1)
"Engaging Doctors in the Health Care
Revolution” Thomas Lee i Toby Cosgrove.
Harvard Business Review. Es basen en les 4
motivacions fonamentals per a les accions
socials de Max Weber per fer propostes per
implicar els metges
Motivació 1: cercar propostes nobles
Quan es reuneixen gestors i metges ho haurien de fer per parlar de pacients,
qualitat i resultats. Segons Mayo Clinic, el guió bàsic és:
En el moment d'asseure's, tothom ha de tenir clar que les coses no poden
continuar fent-se com s'estan fent
El projecte transformador que es plantegi ha d'estar inequívocament
centrat en el pacient
Aquest és un camí que tots els implicats faran junts.
17. 24/2/15 17Hospital factoria vs hospital generalista
Implicació dels metges en les transformacions (2)
Motivació 2: cercar la motivació
intrínseca de cadascú
Als metges els agrada ser valorats
sempre que percebin els objectius
marcats com oportuns i consistents.
Això de la motivació va més de
coherència que de diners.
Motivació 3: promoure el respecte
El respecte s’ha de basar en el valor que cada metge aporta als
pacients, als col·legues i a l’organització, per aquest ordre.
Motivació 4: promoure el sentiment de pertinença
Els metges han de poder dir amb orgull: “Aquí tenim una manera de fer
les coses”
18. 24/2/15 18Hospital factoria vs hospital generalista
“Fer pinya” cada dia per la seguretat dels pacients
Un Huddle és una reunió de com a màxim 15 minuts a primera hora del
matí, que sovint es fa amb la gent dreta al mig del passadís, (la que vaig
veure jo era dirigida pel sudirector mèdic i la directora d’infermeria) on tots
els responsables de les unitats fan una posta al dia de com estan les coses,
sobretot pel que fa als pacients pendents de llit a urgències, pacients
ectòpics, tensions de càrregues de treball i altres contingències que poden
afectar la qualitat del treball del dia.
Safety Huddle Meetings
Ayrshire & Arran NHS Trust de Glasgow
19. 24/2/15 19Hospital factoria vs hospital generalista
Les reformes induïdes pels pacients
La decisió clínica compartida és una tercera via entre la medicina autoritària i la
tecnocràtica. Cal saber conduir el pacient perquè prengui les seves pròpies
decisions.
Cal saber dissenyar materials d’ajuda a la decisió clínica compartida (decision aids),
materials que haurien de ser força més avançats que els tradicionals tríptics.
S’ha de ser més intensos en conciliar medicacions i saber deprescriure sempre que
calgui, amb coordinació amb el metge de família.
Saber activar el voluntariat comunitari, més enllà del tradicional acompanyament
durant l’ingrés.
El nou concepte d’experiència del pacient
(més enllà del tradicional “satisfacció”) vol dir
implicació en el disseny organitzatiu i en el
redisseny de processos.
El pacient pot demanar un paper actiu en la
documentació clínica i pot gravar les visites (al
Regne Unit ja hi té dret per llei).
21. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 21
Industrialitzar els
processos protocolitzables
(1/3 de la casuística)
1
22. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 22
Transformar el model de
treball de les plantes
d’hospitalització amb la
introducció de les sessions
clíniques de coordinació i els
plans individualitzats per a
cada pacient
2
23. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 23
Adequar l’atenció als
crítics, deconstruir
l’atenció als crònics i
reorientar l’organització
cap a l’atenció a la
fragilitat geriàtrica
3
24. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 24
Replantejar les
competències entre
especialistes i generalistes
i augmentar les
competències infermeres
4
25. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 25
Tensionar més
l’organització per a la
millora de la seguretat del
pacient i la continuïtat
assistencial
5
26. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 26
Implicar els metges
segons els principis de
Max Weber (propostes
nobles, motivació
intrínseca, respecte i
pertinença)
6
27. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 27
Vetllar pel nivell formatiu,
l’equilibri de càrregues de
treball i els canvis de torns
de les plantilles
infermeres (millora
l’efectivitat)
7
28. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 28
Adoptar els principis de
l’hospital magnètic segons
els criteris de McLure (és
molt eficient)
8
29. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 29
Repensar l’organització
per adaptar-se a les noves
tendències sobre atenció
centrada en el pacient
9
30. 24/2/15 Hospital factoria vs hospital generalista 30
Desterrar el cofoïsme,
aprendre dels errors,
tensionar l’organització
per a l’excel·lència i
promoure l’esperit
innovador
10