Quina dimensió té la variabilitat? Quines deuen ser les causes? Com podem posar en valor la salut? Si ho aconseguim, millorarem resultats i reduirem variabilitat?

1. Transforming Care
Experiències d’èxit de transformació
Lideratge
Avenços en gestió clínica
Jordi Varela
21 de juny de 2012

2. Avenços en gestió clínica
Com millorar l’efectivitat de les actuacions
clíniques
2

3. Quina dimensió té la variabilitat?
Quines deuen ser les causes?
Com podem posar en valor la salut?
Si ho aconseguim, millorarem resultats i
reduirem variabilitat?
3

4. Dues legendes urbanes sobre la variabilitat
La pobresa redueix l’accessibilitat al sistema
Els metges necessiten tot el que els calgui per poder
fer bé la seva feina
4

5. Taxes d’hospitalització per països
5

6. Taxes (brutes) d’hospitalització
per comunitats autònomes
EESRI 2007. Ministerio de Sanidad y Política Social
6

7. Indicadors d’ús de serveis per GTS a Catalunya
Cat GTS GTS
mínim màxim
Visites atenció primària per habitant 6,9 3,8 13,6
Taxa hospitalització per mil 121,9 96,6 161,0
Taxa urgències hospital per mil 461,1 54,3 767,6
Taxa ingressos sociosanitaris per mil 5,4 0,6 13,7
Central de Resultats 2010. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
7

8. Variabilitat de les intervenciones de pròtesi de
maluc entre regions angleses
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
8

9. Distribució de taxes estandarditzades per a 8 procediments
electius (2009/2010). Mitjana anglesa = 100. PCT ordenats
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
9

10. Variació entre regions nordamericanes per a intervencions de
càncer de colon, de mama i de pròstata
Oxford University Press 2010
10

11. 11

12. Assaig quasi experimental de Wennberg de 1977
Oxford University Press 2010
12

13. Variabilitat entre comunitats
autònomes espanyoles per a 6
tipus d’ingressos potencialment
evitables
13

14. Més llits, més hospitalitzacions
14

15. Més cardiòlegs, més visites al cardiòleg
15

16. Ara, hauríem de continuar amb el
sobrediagnòstic, el sobretractament, el
malbaratament...
16

17. www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980
Oferir tractaments fútils, com la
quimioteràpia a les ultimes setmanes
de vida, té conseqüències
econòmiques, però també compromet
la qualitat de vida de les persones
17

18. Característiques dels estudis Tipus estudi País Any Estalvi
Recerca de proves redundants en 6.007 altes Revisió EUA 1998 1 M$[i]
d’hospital d’històries
clíniques
+50% població s’havia fet algun test de laboratori en Poblacional Canadà 2003 13,9-35,9
l’últim any. 30% eren repeticions. S’estimen els M$Can[ii]
costos de les proves redundants
El treball demostra que les proves preoperatòries per Cochrane 2009 4-40$Can
a cataractes no milloren la seguretat clínica de la collaboration per
intervenció pacient[iii]
[i] Bates DW, Boyle DL, Rittenberg e, et al. What proportion of common diagnostic tests appear redundant? Am J Med 1998;104:361‐8.
[ii] Walraven CV, Raymond M. Population‐based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997‐2005.
[iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2. Art.
No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2.
18

19. Què en pensem ara de les dues llegendes
urbanes?
19

20. 20

21. Parlem dels tres principis “porterians” per
posar en valor la salut
A veure si per aquí avancem
21

22. 1. Value for patients
2. Reorganise services
3. Outcomes
Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103‐11.
22

23. Proposta de model organitzatiu d’acord amb el nou
concepte de valor salut
Conva
Subaguts
Llarga estada
Pades
Hospital de dia
Hospital
Sociosanitari
Especialistes de suport
Assistència primària
Atenció a domicili Unitat clínica de
pràctica integrada
Autocura (IPU o UPI) per a
un col∙lectiu
Patologies agudes homogeni de
pacients
23

24. Canvi de model:
els circuits i les noves IPU
Pacient amb
migranya
MF Psic Terap
Neur
Pacient Neur EEG
amb
migranya
Psic
EEG TAC TAC
Font: Conferència de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de gener de 2011. Harverd PCL (penjada a youtube)
24

25. La mesura del valor salut
Resultats de salut
Valor salut = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Costos del procés clínic
Valoració del procés de recanvi de genoll per artrosi:
Temps per recuperar la funcionalitat
Valor salut = ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Costos intervenció + pròtesi + rehabilitació
Font: Conferència de Michael Porter “Value based health care delivery” del 24 de gener de 2011. Harverd PCL (penjada a youtube)
25

26. Nova
Survival
proposta de
Tier 1 Porter per a
Health status
achieved
la medició
or retained dels
Degree of health or recovery
outcomes
de l’actuació
sanitària
sobre la
Time to recovery and time to return
to normal activities salut de les
Tier 2 persones
Process
of recovery Disutility of care or treatment process
(e.g., diagnostic errors, ineffective care,
treatment-related discomfort, compli-
cations, adverse effects)
Sustainability of health or recovery
Recurrences
and nature of recurrences
Tier 3
Sustainability
of health
Long-term consequences of therapy Care-induced
(e.g., care-induced illnesses) illnesses
26
Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1‐5

27. ¿Quines iniciatives hi ha per evitar
hospitalitzacions innecessàries i reduir el
malbaratament?
27

28. Un cas d’èxit del sistema públic
espanyol: el control de la diabetis a
l’atenció primària
28

29. 29

30. Què en sabem de la Kaiser?
Sidney Garfield MD and Henry Kaiser
Mútua privada + Corporació de metges
9 milions d’assegurats
36 hospitals propis
533 centres de salut propis
170.000 treballadors + 16.000 metges
48.000 M$ (2.000 M$ beneficis)
1945
30

31. Un estudi de Chris Ham i col∙legues, publicat al British,
va demostrar els bons resultats de Kaiser
Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare
Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257
NHS utilitza tres vegades i mitja més llits d’aguts que KP per atendre les
següents 11 patologies:
Ictus >69 o complicacions
Fractura de fèmur >69 o complicacions
Malaltia pulmonar obstructiva crònica o bronquitis
Asma >49 o complicacions
Insuficiència cardíaca >69 o complicacions
Infecció urinària >69 o complicacions
Pròtesi primària de maluc
Infart agut de miocardi
Pròtesi primària de genoll
Angina de pit >69 o complicacions
Bypass coronari
31

32. Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser
Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data.
BMJ 2003;327:1257
Els autors creuen que les causes de l’èxit de Kaiser Permanente són:
Un model integrat
La gestió activa de pacients
Els programes específics per a crònics
L’ús de recursos intermedis
La potenciació de l’auto‐cura
El lideratge (i la implicació) dels metges
32

33. L’estratègia de KP consisteix a ser líder en la provisió de serveis sostenibles
i de qualitat, mitjançant un sistema integrat. El focus centrat en el valor
salut i sempre comptant amb el suport de la tecnologia més avançada
 Proveir serveis que aportin valor a la salut
Els valors de KP
 Millorar els resultats clínics de manera sostinguda
 Comprometre’s amb el lideratge per l’efectivitat
 Arrenglerar objectius entre nivells assistencials
 Rendir comptes als assegurats
Promoure l’auto‐responsabilització dels pacients en la provisió de serveis
Tenir en compte les necessitats psico‐socials dels pacients crònics
Acordar objectius amb els pacients: potencia la confiança i millora els resultats
33

34. Health Value Initiative
Iniciativa avaluativa de plans de salut
Va néixer l’any 1996. Inclou 300 empresaris, 17,8 milions de
treballadors assegurats i 1.800 plans de salut que representen un
muntant de 57,3 bilions de dòlars
HHVI ha dissenyat un Financial Index per comparar costos de plans
de salut, un cop ajustats per demografia, riquesa i altres
característiques
En el HHVI de 2011, KP ha ocupat la primera posició amb un 15% de
millor cost‐efectivitat que la mitjana dels plans de salut analitzats, i
pel que fa a la qualitat clínica, ocupa la primera posició a totes les
regions on està implantada
34

35. El cas de Kaiser Permanente segons
“The Commonwealth Fund”
Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
461
Catalunya 2010
205
El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
35

36. Demostració actual de l’efectivitat del model KP
La mateixa autora va
demostrar, en un treball
previ, que l’ús del e‐mail
entre pacients i metges
redueix el nombre de visites
entre un 7 i un 10%.
Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang
LL. Patient access to an electronic health record
with secure messaging: impact on primary care
utilization. Am J Manag Care 2007;13:418‐24.
36

37. El cas de Kaiser Permanente segons
“The Commonwealth Fund”
Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=kaiser+permanen
te+case+study&ie=UTF‐8&oe=UTF‐8
L’any 2003 KP va posar en marxa Health Connect, un sistema
d’informació integral que conté el model d’història clinica de més abast
dels Estats Units
Quasi la meitat dels mutualistes de KP de California Nord fan servir la
pàgina web “My Health Manager” per consultar informació mèdica de la
seva pròpia història clínica, per veure l’historial de visites, recordar els
contactes preventius pendents, programar i cancel∙lar visites i, si cal,
enviar missatges al seu equip assistencial de referència o al farmacèutic
37

38. Els tres nivells d’estratificació de pacients
Nivell 1
Atenció primària amb suport a l’auto‐cura
65‐80% dels pacients amb actituds generalment positives als canvis d’estil de vida i a les
medicacions (diabètics o hipertensos col∙laboratius)
L’equip professional de nivell 1 consisteix en un staff de primera línia:
infermeres, farmacèutics i auxiliars, especialment actius en el seguiment
dels pacients en els períodes entre visites mèdiques. L’equip utilitza una
base de dades i software d’alertes que s’alimenta de les guies de Health
Connect.
El metge es reuneix amb l’staff de nivell 1 un cop a la setmana per
revisar una llista d’entre 10 i 20 pacients que segons Health Connect no
aconsegueixen els objectius marcats. Durant la propera setmana, l’staff
treballa activament amb el grup de pacients seleccionats, de la manera
més propera possible: telèfon, domicili, oficina de farmàcia, etc.
El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
38

39. Els tres nivells d’estratificació de pacients
Nivell 2
Gestió del procés assistencial
20‐30% dels pacients amb medicacions complexes, amb problemes d’adherència al tractament
o bé amb comorbiditats. També s’hi acullen pacients que no aconsegeuixen bon control en el
nivell 1
L’staff de gestors del procés assistencial es compon d’infermeres
especialment preparades, treballadors socials amb especialització clínica
i farmacèutics. Aquests equips formarien part, o estarien molt ben
coordinats, amb els equips d’atenció primària
Les intervencions inclouen sessions d’educació per a l’autocura, valorar
si els medicaments s’ajusten a les pautes. Els objectius d’aquest equip
són bàsicament dos: prevenir recaigudes i quan es pugui passar aquests
pacients al nivell 1 i reduir, per tant, la intensitat de la intervenció
El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
39

40. Els tres nivells d’estratificació de pacients
Nivell 3
Gestió intensiva de casos atenció especialitzada
1‐5% dels pacients amb malalties cròniques avançades, comorbiditats significatives o
fragilitat
Multifit for pacients. Programa de rehabilitació cardíaca per a pacients
que han sofert una infart o bé han estat operats de cor. Es tracta d’una
intervenció intensiva de 6 mesos per part d’infermeres gestores de
casos.
S’ha demostrat que el risc relatiu de mort en els primers tres mesos
després de l’alta s’ha reduit en un 89%. Es calcula que a la zona de
Colorado que s’ha implementat Multifit for patients, hi ha hagut un
estalvi de 260 intervencions cardíaques i 135 morts a l’any.
El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
40

41. Els tres nivells d’estratificació de pacients
Nivell 3
Gestió intensiva de casos atenció especialitzada
1‐5% dels pacients amb malalties cròniques avançades, comorbiditats significatives o
fragilitat
Prevent Hearth Attacks and Strokes Everyday (PHASE). Es tracta d’un
programa d’intervención comunitària a Northern California sobre
població de risc de malalties cardiovasculars. 2/3 del target eren
diabètics
Durant un període de 9 anys, les taxes ajustades d’hospitalització dels
pacients de PHASE es van reduir en un 30% per a ingressos de patologies
coronàries, un 56% per a infarts de miocardi amb ST aixecat i un 20% per
a ictus
Healtier living. Programa de pacients experts que millora la qualitat de
vida dels pacients crònics i redueix urgències, ingressos i visites
El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
41

42. El cas de Kaiser Permanente segons
“The Commonwealth Fund”
Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
George Halvorson, Director General de KP, diu que les organitzacions que
volen assolir l’excel∙lència requereixen una agenda estratègica basada en:
L’atenció centrada en les patologies que d’una manera més decisiva
influeixen en els costos
El desplegament d’instruments que permetin identificar pacients que
necessiten intervenció
El suport sistemàtic als processos de millora
La generació d’una cultura en la qual pacients i professionals
col∙laboren per millorar la salut
El cas de Kaiser Permanente segons “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009
42

43. www.transformingcare.net
43