Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Elements de reflexió per a la Medicina Interna d'avui - Jordi Varela

107 views

Published on

Reunió de Caps de Servei de la Societat Catalano-Balear de Medicina Interna - Sau 15 de novembre de 2019

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Elements de reflexió per a la Medicina Interna d'avui - Jordi Varela

  1. 1. ELEMENTS DE REFLEXIÓ PER A LA MEDICINA INTERNA D’AVUI JORDI VARELA Sau, 15 de novembre de 2019 1 @gesclinvarela Blog: “Avenços en Gestió Clínica”
  2. 2. TENIM UN PROBLEMA DE MANCA DE VISIÓ GENERALISTA DELS PACIENTS COMPLEXOS SI AQUEST PROBLEMA NO EL RESOLEN ELS INTERNISTES, QUI HO FARÀ? 2
  3. 3. 1. La MI no és una especialitat més 2. La MI i la fragmentació del sistema 3. Retrat dels serveis de MI (2016) 4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals GUIÓ 3
  4. 4. 1.La MI no és una especialitat més 2. La MI i la fragmentació del sistema 3. Retrat dels serveis de MI (2016) 4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals 4
  5. 5. 5 Què és la Medicina Interna? La Medicina Interna és la disciplina mèdica bàsica que és responsable de tenir cura dels adults amb malalties complexes, tant a l'hospital com a la comunitat. Està centrada en el pacient, basada en l'evidència científica i compromesa amb els principis ètics i holístics de l'atenció sanitària. La MI és una disciplina científica que crea i promou coneixement mèdic, mètodes i habilitats clíniques, però també analitza les troballes d'altres especialitats mèdiques i les integra en les seves pròpies estratègies per al diagnòstic i el tractament dels pacients que atén.
  6. 6. 6 Què es un internista? Un internista és un metge format en els fonaments científics de la medicina que s'especialitza en l'avaluació, el diagnòstic i la gestió dels problemes mèdics generals, presentacions atípiques, problemes múltiples, complicacions complexes i malalties sistèmiques i, a més, ha de tenir la capacitat de tractar els pacients amb urgències mèdiques encara no seleccionades. L’internista, en el seu exercici, ha de tenir una perspectiva tant ètica com global, considerant alhora els aspectes psicosocials i mèdics, amb la finalitat de millorar la qualitat de vida de les persones que atén. L’internista, sempre que li sigui possible, s'ha de plantejar l'atenció global i continuada dels seus pacients.
  7. 7. 7 La Medicina Interna és una especialitat mèdica de llarga tradició, que aporta una atenció global al malalt adult de caràcter preferentment hospitalari. Els internistes es formen sota el principi que cap malaltia o problema clínic de l'adult és aliè a la seva incumbència i responsabilitat. L'especialitat de la Medicina Interna no pot abastar tots els coneixements i tècniques, pel que ha d'aprendre a treballar en equip per oferir als seus pacients la millor atenció integral possible.
  8. 8. 1. La MI no és una especialitat més 2. La MI i la fragmentació del sistema 3. Retrat dels serveis de MI (2016) 4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals 8
  9. 9. 9 El model organitzatiu dels hospitals El model organitzatiu de l’àrea assistencial dels hospitals és doblement piramidal: per un cantó els metges i, per l’altre, les infermeres
  10. 10. 10 El model fragmentat del treball a les plantes d’hospitalització L’organització de l’atenció mèdica a les unitats d’hospitalització genera, por ella mateixa, un problema de continuitat assistencial
  11. 11. 11 L’escassa cobertura de l’equip mèdic habitual El temps que un pacient ingressat té cobertura del seu equip mèdic habitual és, com a molt, del 27%
  12. 12. 2/3 o més dels pacients amb cronicitats complexes que reingressen ho fan per causes diferents a l'ingrés inicial, la qual cosa indueix a pensar que l'atenció desproporcionada, i fins a cert punt exclusiva, a la causa de l'ingrés pot estar mal orientada. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de poshospitalització a factors d'estrès durant l'ingrés: alteracions de la son i dels ritmes circadians, dèficits alimentaris, dolor, manca d'activitat física, medicació que altera l'estat cognitiu o notícies adverses difícils d'encaixar. Síndrome de post-hospitalització i reingressos 12
  13. 13. 13 Una mostra dels mals resultats de la medicina fragmentada 1. El carreró sense sortida dels malalts pendents de llit a les sales d'observació de les urgències. 2. Els pacients en planta d'hospitalització que bloquegen llits perquè no s’ha sabut gestionar l'alta satisfactòriament. 3. Els pacients ingressats durant els caps de setmana en serveis de medicina interna tenen una mortalitat superior als ingressats en dies laborables. 4. La pràctica mèdica màximament disruptiva amb la petició excessiva de proves diagnòstiques i l'acumulació de medicació sovint no conciliada. 5. La manca d'adherència als tractaments amb xifres inferiors al 50% en els pacients crònics. 6. Els processos de final de vida desajustats als valors dels pacients, com ara els pacients que són remesos des dels seus domicilis, o des de les residències de gent gran, a morir a l'hospital.
  14. 14. Els mals de la medicina fragmentada (en resum) David Oliver La medicina fragmentada és un mal de la provisió dels serveis sanitaris, un error estructural que redueix l’efectivitat clínica, especialment quan tracta pacients crònics complexos i persones grans fràgils, precisament quan és més necessària l'avaluació general, la priorització dels problemes, l'actuació multidisciplinar i la integració de serveis. La medicina fragmentada sempre actua de manera tan clara com inefectiva. 14
  15. 15. 1. La MI no és una especialitat més 2. La MI i la fragmentació del sistema 3. Retrat dels serveis de MI (2016) 4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals 15
  16. 16. Retrat de les Unitats de Medicina Interna a Espanya (1) 16
  17. 17. 17 Retrat de les Unitats de Medicina Interna a Espanya (2)
  18. 18. 18 Retrat de les Unitats de Medicina Interna a Espanya (3)
  19. 19. Les UMI són serveis que ingressen majoritàriament a persones grans, o molt grans, amb cronicitats complexes i moltes d'elles molt fràgils, que van a urgències en situacions de descompensació, però el seu model organitzatiu, com la resta dels serveis mèdics, pateix dels mals de la fragmentació. Els internistes ofereixen dues facetes: la generalista vinculada a urgències, a la planta d'hospitalització, als consultoris d'atenció primària o als programes de pacients crònics, i la dels serveis especialitzats. En general, les UMI han esmerçat un esforç escàs, o poc reeixit, a prendre el comandament de la situació. 19 Retrat de les Unitats de Medicina Interna a Espanya (4)
  20. 20. 1. La MI no és una especialitat més 2. La MI i la fragmentació del sistema 3. Retrat dels serveis de MI (2016) 4. La MI i la nova visió generalista dels hospitals 20
  21. 21. Les 4 funcions dels metges generalistes Els metges generalistes haurien de responsabilitzar-se dels pacients ingressats amb complexitat clínica, de manera que haurien de desplegar quatre funcions: 1. Liderar l'equip multidisciplinari, incorporant-hi infermeres, especialistes consultors, metges de família i treballadors socials 2. Elaborar plans terapèutics individualitzats de manera conjunta 3. Garantir la continuïtat assistencial en tots els torns i caps de setmana 4. Preparar els transfers a la comunitat o al sociosanitari de la manera més professional possible La proposta britànica del Royal College of Physicians 21
  22. 22. L’hospital dual: factory + generalista 22
  23. 23. 23 Necesitat creixent de formació en habilitats generalistes La funció generalista és l'única que pot aportar valor a l'atenció a les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes, però aquesta visió està infravalorada en un món en el qual preval la brillantor de la tecnologia. S'hauria de potenciar una política de formació de professionals de la clínica amb visió integral dels pacients, en què hi haurien de cabre els internistes, els geriatres, els intensivistes i les infermeres. Els internistes són professionals que ja parteixen d'un compromís fort amb l'atenció continuada i integral dels pacients hospitalitzats i, per tant, s'hauria de potenciar aquesta funció en els organigrames dels hospitals i en els programes formatius dels residents.
  24. 24. 24 La via americana: les funcions dels metges hospitalists El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge especialitzat en la pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a l'organització de les plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients ingressats sovint fora desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de 30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals. Les 4 funcions del metge hospitalist segons Chris Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists a Lancaster General Hospital: 1. Assumeixen la coordinació dels especialistes en posició de lideratge i de repartir joc (quarterback) 2. Saben comunicar al pacient les informacions clíniques de manera senzilla 3. Garanteixen la continuïtat assistencial 4. Són el referent per als metges de família tant durant l'ingrés com en el transfer
  25. 25. 25 CAP A UN MODEL D’HOSPITAL DUAL
  26. 26. SESIÓ CLÍNICA DE L’HOSPITAL GENERALISTA Metges generalistes referents Infermeres referents Treballador social de l’hospital Metges especialistes relacionats Metge i infermera de família 26
  27. 27. 27 UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA
  28. 28. La Medicina Interna a l’hospital dual La Medicina Interna hauria de ser un servei clau per organitzar l’hospital generalista. Por tant, hauria d’aprofundir en la formació dels seus professionals en tres habilitats imprescindibles: 1. Avaluació general i integral 2. Treball en equip multidisciplinar 3. Decisió clínica compartida Tenint per prioritat l'estratègia de liderar l'hospital generalista, la Medicina Interna, a més, haurà de seguir produint coneixement i serveis en les àrees especialitzades que li són pròpies, com urgències, malalties infeccioses, sistèmiques, autoimmunes, rares, etc. 28
  29. 29. 1. Els serveis d'urgències haurien d'incorporar metodologia geriàtrica i haurien de ser molt precisos amb els criteris d'ingrés. 2. L'avaluació geriàtrica integral i el pla individualitzat haurien de ser imprescindibles per als pacients que ingressin. 3. El personal de les plantes hauria de desenvolupar habilitats comunicatives específiques. Molt recomanable organitzar unitats de geriatria d’aguts. 4. S'haurien de tenir plans per evitar les iatrogènies més comunes: úlceres, deliri, infeccions, caigudes, deshidratació, desnutrició, tromboembolisme, etc. Com reorientar els hospitals a l’atenció a la fragilitat 29
  30. 30. 30 La medicina transversal per als pacients complexos
  31. 31. 31 Disponibles a @gesclinvarela

×