1. Б.И. МУГЕРМАН, Д.Б. ПАРАМОНОВА
ФИЗИЧЕСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ПАТОЛОГИЕЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

2. 2
Б.И. МУГЕРМАН, Д.Б. ПАРАМОНОВА
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Казань– 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

3. 3
УДК 616.7
ББК 54.18
М 90
Печатается по рекомендации Ученого совета Поволжской
государственной академии физической культуры, спорта и туризма.
Научный редактор – д.б.н., доцент Ю.П. Денисенко
Рецензенты:
д.б.н., профессор А.С. Чинкин,
зав. физиотерапевтическим отделением
Закамской ДБ с ПЦ Р.Г.Аглеева
М 90
Мугерман Б.И. Физическая реабилитация детей с патологией опорно-
двигательного аппарата / Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова. – Казань: Казан-
ский (Приволжский) федеральный университет, 2011. – 304 с.
ISBN 978-5-98180-942-2
В монографии раскрыты современные подходы к физической реабили-
тации детей с врожденными и приобретенными заболеваниями опорно-
двигательного аппарата. Показаны общие механизмы развития отдаленных
последствий перинатальной патологии центральной нервной системы.
Книга предназначена для студентов, обучающихся по специальности
«Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адап-
тивная физическая культура)», для специалистов в области физической реа-
билитации, а также для широкого круга читателей, интересующихся пробле-
мой восстановительного лечения детей с нарушением статодинамических
функций.
УДК 616.7
ББК 54.18
© Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова
Казанский университет, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

4. 4
ВВЕДЕНИЕ
В России, как и во всем мире, отмечается рост числа детей-инвалидов,
обусловленный ухудшением социальных, экономических и экологических
факторов (Кобринский Б.А., 2010). Только за последние 5 лет число детей-
инвалидов увеличилось на 16,3 %. Возникшие внутриутробно или в раннем
постнатальном периоде дефекты вторично нарушают ход онтогенетического
развития ребенка. Поэтому процесс преодоления дефектов у детей гораздо
более длительный и сложный, чем просто восстановление функций, нару-
шенных болезнью. Он включает в себя как меры воздействия на первичный
дефект, так и меры воздействия на вторичные нарушения дизонтогенетиче-
ского характера, а также целенаправленное активное формирование биологи-
ческих предпосылок, необходимых для первичного приспособления ребенка
к социальной среде. У ребенка в этом процессе сложно, а порой и невозмож-
но выделить отдельные этапы, так как они являются звеньями единого про-
цесса, осуществляемого параллельно в одно и то же время в течение всего
периода онтогенетического развития ребенка. Важное место в этом процессе
занимают реабилитационные службы специализированных реабилитацион-
ных центров и детских амбулаторно-поликлинических учреждений.
Процесс первичного приспособления ребенка-инвалида с врожденными
или рано приобретенными нарушениями, ограничивающими его жизнедея-
тельность и влекущими дезадаптацию к социальной среде, правильнее назы-
вать не реабилитацией, а абилитацией. В словаре терминов по реабилитации
абилитация трактуется как комплекс мероприятий, направленных на форми-
рование и развитие функциональных систем организма, способностей инди-
вида, естественное становление которых затруднено в силу болезни, дефекта
с целью успешности социальной интеграции.
Наиболее частыми причинами, требующими абилитационных меропри-
ятий, являются врожденные и приобретенные заболевания опорно-
двигательного аппарата, последствия перинатального поражения централь-
ной нервной системы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

5. 5
Если инвалидизирующие нарушения возникли у ребенка в более позд-
нем возрасте и не нарушили процесс онтогенетического развития, ребенок
имел навыки самообслуживания и опыт социальной жизни, то в таких случа-
ях применимы меры не абилитационного, а реабилитационного воздействия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

6. 6
Глава I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЗЫ И ПРОИЗВОЛЬНЫХ
ДВИЖЕНИЙ
Стояние с позиции физиологии человека – это процесс удержания вер-
тикальной позы (ортоградного положения тела). Стояние является видом
двигательной деятельности, в реализации которой под контролем нервной
системы участвует весь опорно-двигательный аппарат человека. В середине
ХХ века экспериментальные исследования показали динамическую сущность
удержания вертикальной позы: при любом спокойном стоянии расход энер-
гии существенно превышает основной обмен.
В функциональной анатомии опорно-двигательного аппарата существует
понятие о «едином плане» строения человеческого тела. Построение системы
«таз – нижние конечности» регламентировано так называемой дирекционной
осью Микулича. Дирекционная ось на нормально построенной конечности
проходит через середины тазобедренного, коленного и голеностопного су-
ставов, а все ее параметры связаны между собой таким образом, чтобы в
норме дирекционная ось определяла расположение трех суставов на одной
прямой.
Стоящее тело человека можно представить в виде простой двухсегмент-
ной модели: стопа – жесткий проксимальный сегмент. Соединяет эти два
звена голеностопный сустав, относительно его центра тело имеет одну сте-
пень свободы: наклон вперед, наклон назад. В сагиттальной плоскости тело
представляется моделью перевернутого маятника с осью вращения в области
голеностопных суставов и с колеблющимся элементом, имеющим центр масс
соответствующий общему центру масс (ОЦМ). Это закрытая кинематическая
цепь, так как стопа имеет контакт с опорой. Опора при стоянии осуществля-
ется на обе стопы, которые образуют площадь опоры – так называемую базу
опоры. Величина базы опоры зависит от размера стопы, от угла разворота
стоп, от расстояния между стопами. Понятно, чем больше площадь опоры,
тем больше устойчивость.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

7. 7
К центру масс приложена сила тяжести, равная произведению массы те-
ла на ускорение свободного падения или вес тела, а к стопе – сила реакции
опоры. Это две разнонаправленные силы, примерно равные по величине. Ли-
ния, проведенная через центр масс, называется гравитационной линией, точ-
ку приложения силы реакции опоры именуют центром давления. В горизон-
тальной плоскости центр гравитации расположен между стопами, а сила ре-
акции опоры приложена к каждой стопе. Удержание человеком вертикальной
позы сопровождается его микроколебательным (в сравнении с габаритами
человека) процессом, не заметным при визуальном наблюдении. Перемеще-
ние «центра давления» человека – интегральной точки на плоскости опоры –
регистрируют при помощи специальных приборов – стабилометров Методи-
ка, основанная на регистрации усреднённого перемещения центра давления,
называется стабилометрия. Тело человека при стоянии характеризуется не-
устойчивым равновесием.
Опорно-двигательной системе свойственна саморегуляция, то есть коор-
динационный акт, когда отклонение от оптимального положения служит сиг-
налом для восстановления утраченного оптимума. Согласно очень точному
определению Бернштейна Н.А., координация любого динамического акта –
стояния, бега, прыжков – есть устранение избыточных степеней свободы
движений биокинематических цепей.
Избыточные степени свободы при стоянии устраняются за счёт упомя-
нутого выше механизма выстраивания суставов строго по диррекционной
оси, за счет положения замыкания суставов, за счёт несоосности суставов.
В положении «стоя» тело непрерывно совершает колебательные движе-
ния, главным образом, назад и вперед, с относительно небольшим боковым
раскачиванием. Вес тела поочередно переносится то на одну, то на другую
ногу. Раскачивание увеличивается при закрытых глазах. Амплитуда осаноч-
ного колебания на уровне головы, происходящего с частотой одно колебание
в 5–6 секунд, составляет примерно 4 см.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

8. 8
Рефлекс равновесия обнаруживает и исправляет отклонение положения
тела. Контроль положения тела осуществляется вестибулярным комплексом,
зрительным анализатором, а также рецепторами шеи, голеностопного суста-
ва, подошвы. Такое колебание, обычно незаметное для окружающих, являет-
ся основным способом удержания вертикальной позы. В положении «стоя»
туловище находится в состоянии отклонения вперед и назад. Дирекционная
ось и линия силы тяжести составляют угол от +5° при отклонении назад, до
+10° при отклонении тела вперед. При раскачивании голова рефлекторно вы-
равнивается по «линии взгляда», постоянно работает основная мышца балан-
са тела – икроножная, которая, сокращаясь, возвращает туловище в исходное
положение. При чрезмерном отклонении туловища двухсуставная икронож-
ная мышца сокращается в форсированном режиме, разгибает стопу и одно-
временно подгибает коленный сустав, предотвращая падение. Вес тела – ре-
акция опоры – перемещается при отклонении назад на пятку, при отклонении
вперед на передний отдел стопы. При смещении тела назад, берцовые и ик-
роножные мышцы, сокращаясь, возвращают тело в нейтральное положение.
При смещении тела вперед икроножная мышца создает подошвенное сгиба-
ние стопы и также возвращает тело к нейтральной позиции.
Ходьба человека – это локомоторный циклический процесс, т.е. способ
передвижения, который осуществляется относительно опоры (при ходьбе эта
опора постоянна) с периодическим повторением всех движений (Гладышева
А.А., 1977). В основе двигательного акта ходьбы лежит шагательный ре-
флекс, сформировавшийся у человека в результате многих тысячелетий его
эволюционного развития.
Основным или базовым элементом двигательного акта ходьбы является
одиночный шаг, каждая из четырех фаз которого имеет свои функциональ-
ные особенности.
Фаза передней опоры наблюдается от момента постановки ноги на грунт
до момента вертикали, т.е. момента, когда опорная нога, выпрямленная в ко-
ленном суставе, перпендикулярна к находящемуся над ней общему центру
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

9. 9
тяжести тела. Данную фазу называют также амортизационной, т.к. в ней про-
исходит смягчение динамического удара или торможение тела как по верти-
кали, так и по горизонтали (Донской Д.Д., Зациорский В.М., 1979) при его
взаимодействии с опорой, начинающегося с постановки пятки ноги на грунт.
Затем, в процессе переката с пятки на всю стопу, происходит перемещение
всего веса тела на опорную ногу, твердая постановка всей стопы (а, следова-
тельно, и всего тела) на опорную площадь (в момент вертикали). Тем самым
достигается соответствующая внутримышечная координация в опорной ноге,
и, в конечном итоге, создаются необходимые предпосылки для выполнения
следующей фазы – фазы задней опоры или отталкивания.
Фаза задней опоры или отталкивания наблюдается с момента вертикали
до момента отрыва носка опорной ноги от грунта. Функции этой фазы за-
ключаются в достижении оптимальной силы отталкивания с целью наиболее
эффективного и экономичного продвижения вперед. Фаза отталкивания –
ключевая фаза шага, т.к. она в наибольшей степени обеспечивает продвиже-
ние вперед. Все остальные фазы шага, по сути дела, являются вспомогатель-
ными для наилучшего выполнения фазы отталкивания.
Фаза заднего шага наблюдается с момента отрыва носка опорной ноги
до момента вертикали, когда суставы – голеностопный, тазобедренный, лок-
тевой и плечевой – находятся по вертикали точно друг над другом, а носки
стоп опорной и переносной ноги примерно расположены на одной линии.
При этом центр тяжести переносной ноги расположен непосредственно под
тазобедренным суставом. Функционально данная фаза служит для расслаб-
ления и, соответственно, определенного восстановления и отдыха мышц ноги
после выполнения отталкивания и является подготовительной для следую-
щей, очень важной фазы – фазы переднего шага.
Фаза переднего шага наблюдается от момента вертикали до момента по-
становки пятки переносной ноги на грунт, которая в данный момент стано-
вится опорной. Тем самым цикл одиночного шага завершается. Функцио-
нальные особенности фазы переднего шага заключаются в необходимости
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

10. 10
обеспечить такую постановку ноги на грунт по отношению к проекции обще-
го центра тяжести тела, которая способствовала бы предотвращению или, по
крайней мере, снижению уровня тормозящих явлений в фазе передней опоры
и достижению оптимальной длины одиночного шага в целом.
С нейрофизиологической точки зрения организация произвольного дви-
жения – это совокупность процессов в центральной нервной системе, пред-
варяющих и обусловливающих выполнение требуемого движения или его
части (Коц Я.М., 1975).
Вопрос о структурно-функциональной организации мозга и психофи-
зиологической деятельности человека сейчас решается с позиций многоуров-
невой структуры нервной системы с выделением в качестве ведущих трех
основных блоков: блока регуляции тонуса или бодрствования, блока получе-
ния, переработки информации, поступающей из внешней среды, и блока про-
граммирования, регуляции и контроля психической деятельности (Лурия
А.Р., 2002).
На высших уровнях, ответственных за регуляцию двигательного пове-
дения, процесс организации произвольного движения включает формирова-
ние общей двигательной задачи, определяемой конкретными условиями и
целями индивидуума, и выбор наиболее адекватных форм поведения или ре-
шения данной двигательной задачи (Бернштейн Н.А.,1966).
Подготовку к предстоящему движению создает мышечный тонус. Под
тонусом мышц подразумевается непроизвольное, постоянно меняющееся в
интенсивности мышечное напряжение, не сопровождающееся двигательным
эффектом (Лунев Д.К., 1974).
Еще в середине ХХ столетия было установлено, что построение двига-
тельных реакций и поддержание мышечного тонуса осуществляется на осно-
ве переработки множества разнообразных афферентных импульсов и «сен-
сорных коррекций» благодаря сложной синтетической деятельности двига-
тельно-кинестетического анализатора (Бернштейн Н.А., 1947, 1966, 1990,
1992; Анохин П.К., 1975, 1980; Fulton J.F., 1937; Magoun H.W., Rhines R.,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

11. 11
1946; Granit R. et al.1952, 1963; Yung R., Hassler R., 1960; Brodal A., Broman
T., 1962).
Бернштейн Н.А. (1947) считал, что по каналам обратной связи идет ин-
формация о состоянии управляемой системы (состояние мышц, суставов).
Анохин П.К. (1968) полагал, что с обратной афферентацией осуществляется
передача сообщений о «полезности результатов».
В афферентном звене дуги условного рефлекса происходит высокая спе-
циализация двигательных реакций за счет торможения второстепенных реак-
ций, не имеющих отношения к данной задаче. Теоретическое обоснование
коррекции интервалов в двигательном стереотипе дали Алексеева М.А. и
Найдель А.В. (1972). Они выделили два фактора коррекции обратной связи.
Первым является случайное или вызываемое экспериментальным отклонени-
ем в момент возникновения двигательной реакции наличие раздражителя.
Второй фактор, определяющий коррекцию, – это рассогласование отдельных
интервалов между движениями и выработанной разницей на время, то есть с
зафиксированным в памяти интервалом.
Высшие отделы головного мозга осуществляют свои влияния на дея-
тельность нижележащих отделов, в том числе спинного мозга, через нисхо-
дящие пути. Существование сложных и длительных спинальных перестроек,
предшествующих началу произвольного движения, хорошо согласуются с
гипотезой о такой иерархической организационной системе управления дви-
жениями, в которой каждый нижележащий уровень не представляет собой
просто исполнительную релейную систему для неискаженной передачи сиг-
налов от высшего уровня, но является в значительной мере активной инте-
грирующей частью всей системы в целом (Гельфанд И.М. и др., 1961, 1962,
1966; Гельфанд И.М., Цетлин М.Л., 1962, 1966; Гурфинкель В.С., Коц Я.М.,
Шик М.Л., 1965).
Бернштейн Н.А. (1966) отмечает, что каждая супраспинальная команда,
которая формируется в процессе управления движением, может реализовы-
ваться спинным мозгом лишь за относительно большой период времени. От-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

12. 12
сюда делается вывод: временная характеристика сегментарного уровня
управления движением лимитирует частоту «вмешательства» супраспиналь-
ных моторных центров в работу этого низшего уровня, обуславливая такто-
вый характер управления.
По данным Могендовича М.Р. и Темкина И.Б. (1975), любое движение
всегда начинается в какой-либо исходной позе, которая при этом может из-
меняться. Наиболее распространенными являются позы сидя, стоя, лежа. Че-
ловек постоянно находится под воздействием силы гравитации. Вертикаль-
ное положение тела поддерживается рефлекторно благодаря системе выпря-
мительных реакций на афферентные импульсы, поступающие в ЦНС с про-
приоцепторов мышц, сухожилий и суставов, а также с механорецепторов ко-
жи, от вестибулярного и зрительного анализаторов. Позы, доступные челове-
ку, определяются анатомо-физиологическими и биомеханическими свой-
ствами его локомоторного аппарата в гравитационном поле. Позы эти весьма
многообразны, но все они являются целостными реакциями на определенные
раздражители, среди которых гравитации принадлежит существенная роль.
Построение движения можно рассматривать как задачу минимизации
уклонений траектории реализуемого движения от запланированного. Реше-
ние этой задачи осуществляется посредством формирования синергий – объ-
единения нервных центров мышц в небольшое число связанных групп («со-
звездий» по Ухтомскому). Любому произвольному движению предшествуют
сложные, не замечаемые самим человеком перераспределения активности
разных мышечных групп, обеспечивающие поддержание равновесия во вре-
мя локомоции (позные синергии).
Таким образом, произвольное движение человека является результатом
объединенной деятельности самых различных отделов центральной нервной
системы. Работа этой функциональной системы сводится к определению оп-
тимальных способов решения двигательных задач: удачного момента для
начала движения, наиболее подходящей его структуры (сочетание мышц,
степень и скорость их напряжения, порядок включения и т.п.), оптимального
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

13. 13
уровня функционирования вегетативной нервной системы, постоянной и
возможно более эффективной коррекции движений по ходу его выполнения
(Бернштейн Н.А., 1947).
Ведущим отделом в этой системе является кора больших полушарий. С
ее участием, по высказыванию Бернштейна Н.А., формируется модель «по-
требного будущего» и соответствующая задача действия для ее достижения.
На уровне спинного мозга происходит сложная координация деятельности
множества скелетных мышц; вовлечение в синхронную активность мышц-
синергистов, одновременное реципрокное торможение мышц-антагонистов,
осуществление миотатических рефлексов регуляции напряжения мышц, ре-
флексов отдачи, необходимых для возникновения более сложных ритмиче-
ских рефлексов, организация перекрестных и шагательных движений.
Влияние внешних и внутренних сил
на развитие статодинамических функций ребенка
Изучением движений тела человека в пространстве, независимо от дей-
ствующих на них сил, занимается кинематика. Рассмотрение вопросов, отно-
сящихся к движению тел, совершаемому под действием приложенных к нему
сил, составляет содержание динамики (Питкин М.Р., 1975; Зациорский В.М.,
Аруин А.С., Селуянов В.Н., 1981; Филатов В.И., 1980).
Все силы, приложенные к биокинематической цепи, принято делить на
внешние и внутренние. Внешние силы в целом можно представить перене-
сенными к центру массы, и они могут изменять его движение. Внешние силы
характеризуются взаимодействием между рассматриваемой биокинематиче-
ской цепью и окружающей средой. К их числу следует отнести, прежде все-
го, силу тяжести, вызываемую земным притяжением, а также силы инерции.
К внешним силам относят также силы трения, сопротивления среды и реак-
ции опоры (Донской Д.Д.,1960).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

14. 14
Рис. 1. Вес тела и сила тяжести
mg – сила тяжести, mg = - N = P;
N – сила реакции опоры;
P – сила давления тела на опору (вес тела).
Рис.2. Векторы сил мышц плечевого сустава
Внешние силы, действующие на тело человека, могут быть приложены к
его центру массы и, тем самым, изменять характеристики движения (Донской
Д.Д., 1960). Внутренние силы, по данным автора, не могут быть перенесен-
ными к центру массы и не могут сами по себе изменять его движения. Они
могут вызывать перемещение одних частей тела относительно других, при
этом общий центр массы не изменяет своего положения в пространстве.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

15. 15
Внутренними силами для тела человека служат силы, возникающие
внутри тела при взаимодействии его частей. К ним относят силы мышечной
тяги, силы пассивного сопротивления тканей и внутренние реактивные силы
(Донской Д.Д., 1960). Мышечные тяги в биокинематических цепях склады-
ваются в мышечные синергии – согласованные тяги группы мышц перемен-
ного действия, управляющие группой двигательных сегментов (рис.2). Со-
кращение мышц обеспечивает направление требуемого движения, его ско-
рость и амплитуду (Иваницкий М.Ф., 1938). Мышцы – активная часть двига-
тельного аппарата человека. Благодаря скелетным мышцам, возможно все
многообразие движений звеньев тела (туловища, головы, конечностей), пе-
ремещение человеческого тела в пространстве (ходьба, бег, прыжки, враще-
ние), фиксация частей тела в определенных положениях, в частности, сохра-
нение вертикального положения тела. С помощью мышц осуществляются
механизмы дыхания, жевания, глотания, речи. Мышцы влияют на положение
и функцию внутренних органов, способствуют току крови и лимфы, участ-
вуют в обмене веществ и т.д. (Никитюк Б.А., 1978).
Двигательная функция мышцы осуществляется образующими ее мы-
шечными волокнами, которые обладают свойствами возбудимости и сокра-
тимости. Сократительный компонент мышцы, укорачиваясь, развивает силу,
которая вызывает растяжение упругих компонентов, играющих роль буфера
при действии силы и передаче энергии к подвижным звеньям (Зациорский
В.М., Аруин А.С., 1978).
Мышцы оказывают также формирующее влияние на кости. Например,
торсионное развитие конечностей осуществляется вследствие натяжения
мышц, способствующих скручиванию костей вокруг их продольных осей и
возникновению в них различных изгибов. Гафаров Х.З. (1990) установил, что
оптимальное анатомо-функциональное строение нижних конечностей, обес-
печивающее биомеханически выгодную ходьбу, формируется под влиянием
мышечной тяги. Данный процесс, по данным автора, длится в течение 10-12
лет, но особенно интенсивно он протекает в первые четыре года жизни здо-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

16. 16
рового ребенка. Функционально выгодное формирование нижних конечно-
стей происходит благодаря единому и взаимосвязанному торсионному разви-
тию сегментов нижней конечности в целом.
Гафаров Х.З. (1990) считает, что действие отдельных мышц нижних ко-
нечностей не ограничивается только торсионным развитием костей этих ко-
нечностей, но и существенно влияет на формирование физиологических из-
гибов позвоночника. Кроме того, физиологическое скручивание костей голе-
ни непосредственно отражается на свойствах строения стопы (Менделевич
И.А., 1975; Богданов В.А., Гурфинкель В.С., 1975).
Мышцы нижней конечности участвуют не только в локомоторной функ-
ции или торсионной трансформации сегментов нижней конечности, они так-
же обеспечивают функциональное формообразование костей, что особенно
заметно на примере проксимального отдела бедра (Алякин Л.Н., Тихоненков
Е.С.,1973).
В биомеханике формообразования бедра особая роль принадлежит той
системе рычага, которая создается деятельностью подвздошно-поясничной
мышцы (Мирзоева И.И., Поздникин Ю.И., Умнов В.В., 1986). У взрослых со-
кращение этой мышцы обеспечивает сгибание и наружную ротацию бедра
через точку опоры его головку в области передневерхнего края вертлужной
впадины, образуя рычаг второго рода. У новорожденного, наоборот, сокра-
щение подвздошно-поясничной мышцы способствует внутреннему повороту
бедра из-за большого угла антеторсии (угла, образованного скручиванием
шейки бедра кпереди и фронтальной плоскостью).
Прикрепление мышц к проксимальному отделу бедренной кости вызы-
вает внутреннюю торсию на всем протяжении и содействует постепенному
уменьшению угла антеторсии. При ДЦП угол антеторсии сохраняется доста-
точно большим, что нередко приводит к вывиху бедра (Герцен Г.И., 1986;
Мирзоева И.И. и соавт.,1986).
При активном сгибании бедра подвздошно-поясничная мышца развивает
силу, превышающую вес нижней конечности и усилие мышц, сохраняющих
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

17. 17
равновесие конечности при движении в сагиттальной плоскости. Эти силы
влияют на форму шеечно-диафизарной области, способствуя постепенному
уменьшению угла антеторсии. Последнее же имеет значение не только для
биомеханики нижних конечностей, но и для статики человека в целом.
Уменьшение угла антеторсии вызывает смещение ОЦМ кпереди, и тогда
равновесие тела в вертикальном положении будет компенсировано образова-
нием поясничного лордоза.
Весь комплекс приспособительных изменений, ведущих к нормальному
развитию биомеханики вертикальной ходьбы человека, начинается с функ-
ции мышц таза (Янсон Х.А., 1975). Гафаров Х.З. (1990) отводит подвздошно-
поясничной мышце ключевую роль в пуске и регуляции сложного процесса
развития статики ребенка.
О значении подвздошно-поясничной мышцы в формировании статики
сообщается в книге «Восстановление опорности нижних конечностей у
больных с последствиями полиомиелита» (Корж А.А., 1984). Упомянутая ра-
бота заслуживает внимания еще и потому, что в ней дано научное обоснова-
ние методам восстановление опоры нижних конечностей при спинальной
форме полиомиелита, которая, как правило, сопровождается вялыми пареза-
ми и параличами мышц конечностей. Автор выделяет биомеханически кон-
кордантные (совместимые сочетания деформаций и параличей или функцио-
нально выгодные сочетания) и дискордантные (несовместимые поражения,
требующие для своей компенсации противоположных несогласованных ком-
пенсаторных приспособлений).
У детей с полиомиелитом, как и при некоторых формах ДЦП, нарушает-
ся активное замыкание (фиксация) основных суставов нижних конечностей и
больной использует механизм пассивного замыкания, т.е. использует не
мышцы, а пассивный механизм управления (натяжение капсулы сустава и
связок, перенос ОЦМ и т.д.). Так, при поражении единственного разгибателя
голени четырехглавой мышцы бедра становится невозможным активное за-
мыкание коленного сустава. В этом случае больной может изменить условия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

18. 18
нагружения коленного сустава. Если переместить ОЦМ кпереди, то линия
тяжести оказывается впереди оси вращения сустава, что создает вращатель-
ный момент, направленный на разгибание сустава, и последний оказывается
замкнутым в положении полного разгибания или сгибательной контрактуры.
Возможность смещения кпереди ОЦМ лимитирована границами площади
опоры (Филатов В.И., 1980). Если проекция ОЦМ выходит за пределы пло-
щади опоры, человек теряет устойчивость и может упасть.
Ситуация компенсации усложняется при сочетании поражения несколь-
ких групп мышц. Если в качестве примера рассматривать сочетание паралича
четырехглавой мышцы с параличом тыльных сгибателей стопы, то можно
отметить, что у больных в большинстве случаев возникают сгибательная
контрактура в коленном суставе и «конская» стопа. Эти деформации образу-
ются за счет преимущественной тяги антагонистов пораженных мышц. Такое
поражение относится к разряду конкордантных, так как больному достаточно
сместить в момент опоры ОЦМ кпереди.
Если же с параличом четырехглавой мышцы сочетается еще и паралич
большой ягодичной мышцы, то такое сочетание считается биомеханически
дискордантным (Николаев Л.П., 1938). Здесь для замыкания коленного су-
става требуется сместить ОЦМ кпереди, в то же время для замыкания тазо-
бедренного сустава необходимо сместить ОЦМ кзади. Одновременно реали-
зовать эти взаимопротивоположные процессы невозможно, поэтому конеч-
ность остается неопорной. Такой больной вынужден применять внешние
усилия для замыкания суставов. Адаптивный характер опорно-двигательного
аппарата позволяет организму найти наиболее приемлемый вариант компен-
сации. Pauwels F. (1951), используя экспериментальные материалы Fischer
O., пришел к выводу, что сила тяжести оказывает влияние не только на ста-
тику человека, но и на двигательный рисунок при ходьбе. Он доказал, что
линия действия тяжести (проекция ОЦМ на горизонтальную плоскость) при
нормальной ходьбе мигрирует во фронтальной плоскости лишь в пределах,
ограниченных внутренним краем (не заходя под подошву!) стопы опорной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

19. 19
конечности. При нагруженной ходьбе пределы перемещений ОЦМ во фрон-
тальной плоскости составляли около 23 мм.
Особый интерес представляют разнонаправленные движения тазовых
костей в момент ходьбы: на стороне движущейся вперед ноги происходит
ротация тазовой кости назад, передние ости поднимаются, а задние опуска-
ются при этом, гребень крыла подвздошной кости отклоняется кнаружи, а
седалищный бугор – внутрь. И наоборот, на стороне ноги, движущейся назад,
идет ротация тазовой кости вперед с опусканием передних и приподнимани-
ем задних остей, при этом гребень крыла отклоняется вовнутрь, а седалищ-
ный бугор идет кнаружи (приведено по Lewit K., 1987).
Кинематическая цепь позвоночника соединяется при ходьбе с подобной
цепью ноги через связочно-мышечно-суставной аппарат таза. Амплитуда
движений ноги в тазобедренном суставе зависит от того, в каком положении
находится голень. Если нога согнута в коленном суставе – движения в тазо-
бедренном суставе имеют максимальную амплитуду. В положении разгиба-
ния в коленном суставе движения ноги в тазобедренном суставе значительно
уменьшаются. Донской Д.Д. (1960) связывает этот феномен с пассивной не-
достаточностью двухсуставных мышц.
Примером гармонизации действия внутренних и внешних сил служат
разнонаправленные движения при ходьбе плечевого и тазового поясов. Дей-
ствительно, воображаемые линии, соединяющие центры тазобедренных и
плечевых суставов – оси тазового и плечевого поясов, попеременно претер-
певают в проекции на горизонтальную плоскость противоположно направ-
ленные угловые перемещения, сдвинутые во времени на полфазы (Филатов
В.И., 1980). Установлено, что мышцы таза и позвоночника не вызывают
движений звеньев тела при ходьбе, но регулируют их амплитудные и ско-
ростные параметры, работая в уступающем режиме (Витензон А.С., Белень-
кий В.Е., 1972).
Рожков А.В. (1986) изучал состояние биомеханического гомеостаза при
ампутации нижней конечности у детей. Автор нашел на стороне ампутиро-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

20. 20
ванной ноги увеличение шеечно-диафизарного угла, что приводит к недоста-
точности ягодичных мышц. Исследования биомеханики тазобедренного су-
става после деторсионно-варизирующей остеотомии бедра у больных ДЦП
позволили Мирзоевой И.И. и соавт. (1986) утверждать, что одной из причин
вывиха бедра является вальгизация (увеличение) шеечно-диафизарного угла.
Герцен Г.И. и Талько И.И. (1978) в патогенезе повторных вывихов бедра
выделяют нарушение условий нагружения суставных поверхностей. Авторы
указывают на прямую зависимость между недостаточной нагруженностью
нижней конечности и увеличением шеечно-диафизарного угла. По-
видимому, такая зависимость позволит объяснить, почему именно в менее
опорной ноге при ДЦП чаще диагностируется вывих бедра.
Существенный вклад в изучение взаимодействия сил при формировании
позы и ходьбе человека внесли также Витензон А.С. (1968), Витензон А.С.,
Беленький В.Е. (1972), Гельфанд И.М. с соавт.(1961), Гурфинкель В.С. с со-
авт. (1965а, 1965б,1999), Денискина Н.В. с соавт. (2001) и др.
По определению Руднева В.А. (1982), «…ходьба человека является то-
пологическим классом локомоторных синергий, объединенных общностью
функций, возникающих на базе принципиально стандартных признаков ло-
комоторной структуры и зависящих от некоторых моментов экзо- и эндоген-
ного значения, меняющихся в пределах возраста, пола, профессиональных
признаков» (стр.99).
Рис.3. Ходьба человека
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

21. 21
С позиций биомеханики ходьбу удобно рассматривать в полярной си-
стеме координат, равномерно движущейся со скоростью ходьбы. Нормальная
ходьба взрослых, содержащая в своей основе элементы повторяемости, сте-
реотипа, или динамически устойчивого движения, – чрезвычайно индивиду-
ализированный вид локомоций. Saunders J.B и соавт. (1953) с целью система-
тизации описания ходьбы предлагают разложить этот сложный локомотор-
ный акт на большие детерминанты:
– ротационные перемещения тазового и плечевого поясов вокруг опор-
ной конечности и позвоночника;
– раскачивание туловища относительно оси тазобедренного сустава, па-
раллельной направлению ходьбы;
– предваряющее амортизационное и основное сгибание в коленном су-
ставе в опорный и начале переносного периодов;
– комбинированные сгибательно-разгибательные движения в тазобед-
ренном, коленном и голеностопном суставах.
По мнению автора, биомеханическая сущность больших детерминант
заключается в необходимости уравновешивания при ходьбе внешних и внут-
ренних сил.
Общая модель произвольного движения
Одной из основных методологических задач исследования принципов
построения произвольных движений человека является исследование двух
параметров, в которых оно осуществляется. Речь идет о пространстве и вре-
мени. Известно, что при грубых поломках нервных аппаратов возникает де-
фект временной программы движения, что клинически может выражаться в
ряде пространственно-моторных нарушений (страдает экстраполяция движе-
ний на внешнее пространство и объекты) в виде атаксии, аграфии, афазии и
т.д. На топологическую конструкцию двигательной схемы указывал в свое
время Бернштейн Н.А. (1947, 1966). Он отмечал, что основным условием ор-
ганизации двигательной активности является динамическое взаимодействие
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

22. 22
между топологической пространственно-моторной и пространственно-
временной схемами движения в том виде, в каком они были считаны с реа-
лий внешнего мира в процессе индивидуального опыта.
Одним из самых важных моментов в методологии восстановления про-
извольных движений, по мнению Бернштейна Н.А. (1966), является установ-
ление иерархии уровней двигательной активности – как содержательных
процессов с нейрофизиологической и психофизиологической точки зрения и
построение общей модели произвольного движения.
Васильев О.С. и Сучилин Н.Г. (2004) изучали так называемый геометри-
ческий образ движения. Авторы отмечают, что при разборке структуры дви-
жения часто вызывает путаницу смешение понятий «положение человеческо-
го тела», «поза» и «осанка». Вместе с тем, при структурном анализе движе-
ния эти понятия существенно различаются. Если положение тела – это кон-
фигурация, форма тела человека в данный момент времени в инерциальной
системе координат, то поза – это форма человеческого тела, постоянная на
определенном отрезке времени в неинерциальной системе координат, свя-
занной с движущимся телом.
В сложном движении человеческого тела часто можно выделить отрезки
времени сохранения позы в неинерциальной системе координат при измене-
нии положения тела в пространстве (в инерциальной системе координат). На
таких временных отрезках сохранения позы можно, в свою очередь, рассмат-
ривать изменение динамической осанки тела как навыка по удержанию за-
данной позы всего тела или части его в переменном силовом поле (Назаров
В.Т., 1984).
Руднев В.А. (1982) методологически обосновал необходимость выделе-
ния основного дискрета произвольного движения, который мог бы стать еди-
ницей исследования и контроля произвольных движений. Дискрет произ-
вольного движения, по мнению автора, должен сохранять в себе три обяза-
тельных плана – биомеханический, нейрофизиологический и психофизиоло-
гический.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

23. 23
Где начинает убывать биологически целесообразные и зафиксированные
в качестве врожденных механизмов виды активности, там по Рудневу В.А.
кончается для исследователя область психофизиологии и начинается область
нейрофизиологии с такими параметрами, как конгруэнтность и когерент-
ность билатеральных систем мозга, реципрокность и сопряженность двига-
тельных механизмов, область специфического или неспецифического подав-
ления или облегчения. Под термином «биологически целесообразные актив-
ности» Руднев В.А. понимает большую группу движений, жестко связанных
с наследственностью. Это реализация всех видов инстинктивного поведения
(пищевого, полового, защитного).
Врастая друг в друга в процессе онтогенеза нейрофизиологический,
психофизиологический и биомеханический планы определяют свое межси-
стемное влияние на организацию произвольного движения. Безусловно, эти
связи носят динамический характер.
Одним из важнейших вопросов, возникающих при обсуждении общей
модели произвольного движения, является соотношение сознательного и
подсознательного в его структуре. Известно, что в любом произвольном
движении имеется сознательно регулируемая часть и подсознательная,
управление которой в виде застывшей готовности к действию уже имеется в
системе и в виде готового комплекса привлекается к выполнению произволь-
ного движения. Особую же часть произвольного движения, относящуюся к
сфере подсознательного, составляют некоторые операторы, которые оформ-
ляются к тому или иному моменту выполнения произвольного движения.
Автоматизм выполнения сложных движений Бернштейн Н.А. (1966)
объясняет распределением функций системы управления движением по
уровням. Он выделяет несколько уровней управления движениями в цен-
тральной нервной системе, отличающихся по строению и функции, форми-
рованию проводящих путей, определяющих коррекции двигательной дея-
тельности.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

24. 24
Уровень тонуса (А) локализуется главным образом в стволовых струк-
турах головного мозга и в сегментах спинного мозга. Этот уровень обеспечи-
вает мышечный тонус, создает фоновый механизм экономичного протекания
движения в целом, способствует строительству систем управления движени-
ем на уровне мышечных синергий.
Уровень мышечно-суставных увязок (В), уровень синергий, занимает
срединный этаж головного мозга, управляет более совершенными локомоци-
ями, выполняемыми мышцами конечностей, и осуществляет связи с мышца-
ми туловища. Основная задача этого уровня – организация крупномассштаб-
ного управления большими мышечными синергиями, обеспечение динамики
и кинематики в целом.
Уровень пространства (С) расположен главным образом в коре головно-
го мозга. Движения этого уровня характеризуются законченными перемеще-
ниями в пространстве, чувством дистанции; движения обладают достаточной
точностью и меткостью, из множества траекторий в пространстве обычно
выбирается оптимальная.
Уровень действия (D) занимает ряд участков в коре головного мозга.
Движения этого уровня представляют собой сложную структуру – цепочки
последовательных движений, связанных между собой смыслом решаемой за-
дачи. Этот уровень осуществляет общую стратегию управления движением,
координирует общий план действий, организует коррекции в соответствии с
осуществлением решения поставленной задачи.
Уровень интеллектуальных двигательных актов (Е) – наиболее высокий
уровень. Движения этого уровня наполняются не предметным, а отвлечен-
ным, вербальным смыслом. Это речевые движения, движения письма, дви-
жения символической, или кодированной, речи – жестов глухонемых, азбуки
Морзе и др.
Из эволюционной теории Бернштейна Н.А. об уровнях построения дви-
жений следует, что автоматизация выполнения движения есть выработка но-
вых автоматизмов и переключение коррекций движения в низовые уровни.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

25. 25
Формирование механизмов коррекции происходит на каждом уровне посред-
ством его сенсорных механизмов.
Донской Д.Д. (1968) для изучения управления движениями человека,
рассматривает его биомеханическую систему как самоуправляемую. Он
предлагает схему движения информации в системе управления движением.
По определению Донского Д.Д., информация – это сообщения о состоянии и
изменениях среды и организма, отражающие их упорядоченность и несущие
в себе определенность, воспринимаемые и вызываемые системой (организ-
мом) и используемые для управления системой. Эти сообщения имеют веро-
ятностный характер.
Визуальные критерии оптимального динамического стереотипа
(приводится по Васильевой Л.Ф., 2004)
Динамический стереотип – сложный двигательный акт, состоящий из
эволюционно выработанной последовательности и параллельности включе-
ния простых (локальных) моторных паттернов суставов регионов позвоноч-
ника и конечностей.
Различают несколько динамических стереотипов: ходьба (фаза опоры,
фаза переноса), бег, подъем тяжести (фаза сгибания, фаза разгибания), пере-
нос тяжести, захват пищи и поднесение ко рту, дыхание, жевание, глотание,
речь.
Визуальные критерии: выполнение двигательной задачи адекватно це-
ли, с формированием двигательных синергий в отдаленных регионах (парал-
лельное включение моторных паттернов) и отсутствием избыточных синки-
незий в соседних регионах (последовательное включение моторных паттер-
нов).
Типичный моторный паттерн – элементарный двигательный акт регио-
на позвоночника и/или конечностей, возикающий вследствие эволюционно
выработанной закономерности последовательного или параллельного вклю-
чения 5 основных групп мышц соответствующим типом сокращения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

26. 26
Визуальные критерии типичного моторного паттерна:
– совершение движений в конкретном направлении (выполнение одно-
направленного движения);
– плавность движения с сохранением постоянства скорости;
– наиболее короткая траектория;
– достаточный объем;
– движение без появления дополнительных движений в соседних реги-
онах.
Оптимальное выполнение функций каждой из 5 групп мышц имеет
свои визуальные критерии.
1.Отсутствие добавочных движений в соседних регионах обеспечивают
мышцы-фиксаторы, фиксируя одно из мест прикрепления агониста. Фикса-
тор сокращается изометрически, сохраняя места своего прикрепления непо-
движными, например разгибатели спины и брюшные мышцы в моторном
паттерне «экстензия бедра». Предварительное изометрическое напряжение
фиксаторов играет большую роль в формировании преднастройки организма,
его готовности к совершению движения.
2.Направление движения определяется функцией мышцы-агониста.
Она сокращается концентрически, первая сближая места прикрепления,
например большая ягодичная мышца в моторном паттерне «экстензия бед-
ра».
3.Одновременность движения и обеспечение наиболее короткой траек-
тории реализуют мышцы-нейтрализаторы, устраняющие избыточные движе-
ния мышцы-агониста. Нейтрализатор активизируется, сокращаясь изометри-
чески или эксцентрически, сохраняя места своего прикрепления неподвиж-
ными или вызывая их взаимоудаление. Например, при выполнении моторно-
го паттерна «экстензия бедра» (агонист – большая ягодичная мышца) аддук-
торы бедра нейтрализуют абдукцию большой ягодичной мышцы, а мышца,
напрягающая широкую фасцию бедра, – ее наружную ротацию.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

27. 27
4.Плавность движения и достаточность объема обеспечивается эксцен-
трическим сокращением антагониста, который, сохраняя силовое напряже-
ние, растягивается, удаляя места своего прикрепления друг от друга, напри-
мер подвздошно-поясничная мышца в моторном паттерне «экстензия бедра».
5. Обеспечение плавности и строгой последовательности перехода мо-
торного паттерна одного сустава в другой – функция синергиста. Синергист
имеет одинаковую направленность движения с агонистом, включается в
движение одинаковым типом сокращения, поэтому многие авторы не выде-
ляют синергист в дополнительную группу. Однако у синергиста имеется от-
личительная особенность при функционировании.
Наличие мест прикрепления синергиста около двух суставов позволяет
ему участвовать в моторном паттерне каждого сустава. После исчерпания
движения в одном суставе, около которого прикрепляется синергист, этот су-
став становится местом фиксации для начала движения в другом суставе.
Например, экстензоры бедра обеспечивают плавность и последовательность
перехода экстензии тазобедренного сустава во флексию коленного сустава
(использованы данные Янды и Левита).
Развитие двигательных навыков у детей
Резников К.Ю. (1981) установил, что в коре головного мозга нейрогенез,
т.е. формирование нервных клеток, завершается к моменту рождения ребен-
ка, после которого новые нейроны практически не образуются. На основании
многочисленных электронно-микроскопических исследований, выполненных
в последние 25–30 лет, установлено, что работа нервной системы в нормаль-
ных условиях обеспечивается путем непрерывного обновления ультраструк-
тур нейронов (физиологическая внутриклеточная регенерация), длительное
повышение ее функциональной активности при различного рода перегрузках
сопровождается увеличением числа ядерных и цитоплазматических органелл
(приспособительная и компенсаторная гиперплазия ультраструктур), а нор-
мализация тонкого строения нейрона после его повреждения происходит за
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

28. 28
счет внутриклеточной репаративной регенерации (Боголепов Н.Н.,1975,
1979; Саркисов Д.С.,1977; Кривицкая Г.Н., Гельфаннд В.Б., Попова
Э.Н.,1980).
У человеческого зародыша 7,5–8 недель впервые появляются локальные
двигательные рефлексы в виде сгибания головы в противоположную от сто-
роны раздражения губ или крыльев носа (Смирнов В.М., 2000). К этому вре-
мени морфологически созревают все элементы рефлекторной дуги, необхо-
димые для осуществления этого рефлекса. Через неделю в ответ на раздра-
жение тех же зон к боковому сгибанию головы присоединяются верхние ко-
нечности и туловище. У трехмесячного плода обнаруживается ряд двига-
тельных рефлексов (открывание рта, сгибание шеи, простые движения сег-
ментов рук и ног). Вскоре в ответ на раздражение любого участка тела появ-
ляются генерализованные двигательные реакции. Со временем (ближе к ше-
сти месяцам внутриутробной жизни) тенденция к генерализации рефлектор-
ного ответа постепенно исчезает. Смирнов В.М. выделяет три основные
формы спонтанной активности плода:
– тоническое сокращение мышц-сгибателей, обеспечивающих ортото-
ническую позу (сгибание головы, туловища и конечностей), благодаря кото-
рой плод занимает в матке минимальный объем;
– периодические фазные сокращения мышц-разгибателей, возникающие
каждые 10 мин (эти движения, как правило, появляются в 4,5 месяца бере-
менности);
– дыхательные движения. Они появляются на 14 неделе внутриутробно-
го развития. Частота дыхательных движений достигает 70 в 1 мин. Уже к 6
месяцам внутриутробного развития плода достаточного развития достигают
структуры, ответственные за центральную регуляцию дыхания. По данным
Ратнера А.Ю. (1978), центр регуляции дыхания на этом этапе развития лока-
лизуется в спинном мозге на уровне С4. Автор отмечает удручающую часто-
ту повреждений дыхательного центра в процессе даже обычных (неослож-
ненных) родов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

29. 29
В период новорожденности отмечается значительное усиление двига-
тельной активности ребенка. Это обусловлено дальнейшим развитием нерв-
ной ткани (Фишман М.Н., 1989; Сонькин В.Д., 2000; Бахарев В.А., 2001).
Новорожденный ребенок, даже недоношенный, должен слышать. В от-
вет на громкий звонок, голос, удар по металлическому предмету или звук по-
гремушки ребенок закрывает глаза (кохлеопальпебральный рефлекс),
наморщивает лоб, у него появляется гримаса плача, учащается дыхание, и он
пытается повернуть голову к источнику звука (Футер Д.С.,1965; Цукер М.Б.,
1972; Бадалян Л.О.,1974).
О нормальном функционировании вестибулярного аппарата у новорож-
денного может свидетельствовать сохранность вращательного рефлекса.
Наличие поствращательного нистагма в течение 20–25 секунд свидетель-
ствует о нормальной активности обоих лабиринтов (Журба Л.Т., Мастюкова
Е.М., 1981). Раздражение вестибулярного аппарата в период новорожденно-
сти наблюдается у детей с внутриутробным поражением головного мозга,
рожденных в асфиксии или с внутричерепным кровоизлиянием.
Движения глазных яблок ребенка первого месяца жизни недостаточно
координированы, толчкообразные. Иногда у таких детей наблюдается дви-
жение глазных яблок в разные стороны, появляется косоглазие.
Безусловные рефлексы новорожденного
Наряду с определенной позой и спонтанной двигательной активностью у
новорожденного определяется ряд врожденных рефлекторных реакции, вре-
мя появления которых и степень выраженности характеризуют его состояние
и динамику развития. Становление и угасание этих рефлексов имеют диагно-
стическое значение.
Поисковый рефлекс (искательный рефлекс Куссмауля). Положение на
спине. При поглаживании пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам,
опускается угол рта и голова поворачивается в сторону раздражителя.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

30. 30
Хоботковый рефлекс. Положение на спине. Быстрый удар пальцем по
губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы вытягиваются в хо-
боток (постоянный компонент сосательных движений).
Сосательный рефлекс. Положение на спине. При вкладывании в рот
соски возникают ритмичные сосательные движения.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Положение на спине. При надав-
ливании на ладонь ближе к возвышению большого пальца открывается рот,
сгибаются голова, плечи и предплечья, ребенок как бы подтягивается вперед.
Поисковый, сосательный и ладонно-ротовой рефлексы хорошо выражены
перед кормлением.
Хватательный рефлекс. Положение на спине. При прикосновении
пальцем или другим предметом к ладоням новорожденный его крепко захва-
тывает, иногда настолько сильно, что ребенка в этом положении можно при-
поднять (рефлекс Робинзона). Такой же тонический хватательный рефлекс
вызывается на стопах.
Рефлекс Моро. Положение на спине. Ребенка подтягивают за руки, не
отрывая головы от пеленального стола, и внезапно отпускают руки. Ребенок
отводит руки в стороны и разжимает кисть (I фаза рефлекса Моро), спустя
несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (I фаза рефлекса
Моро).
Рефлекс опоры и автоматическая ходьба. Положение вертикального
подвешивания. Ребенка, взятого под мышки, ставят на опору, он выпрямляет
туловище, опираясь на полную стопу. Если ребенка слегка наклонить вперед,
он делает шаговые движения, не сопровождая их движением рук. В боль-
шинстве случаев опора и ходьба совершаются на полусогнутых в тазобед-
ренных и коленных суставах ногах.
Рефлекс перемещения. Положение вертикального подвешивания. Ре-
бенка удерживают под мышки так, чтобы стопы его находились под столом и
соприкасались с его краем тыльной поверхностью. Ребенок попеременно
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

31. 31
сгибает ноги и перемещает стопы на поверхность стола. При соприкоснове-
нии с опорой ноги разгибаются, туловище выпрямляется.
Рефлекс Галанта. Положение на животе. При раздражении кожи спины
вблизи и вдоль позвоночного столба новорожденный изгибает туловище ду-
гой, открытой в сторону раздражителя, поворачивает голову в ту же сторону,
иногда разгибает и отводит ногу.
Рефлекс Переса. Положение на животе. Если провести пальцами (слег-
ка надавливая) по остистым отросткам позвоночного столба от копчика к
шее, появляется поясничный лордоз, ребенок поднимает голову, приподни-
мает таз, сгибает руки и ноги, кричит.
Рефлекс ползания. Положение на животе. Ребенок совершает ползаю-
щие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам подставить ладонь,
ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается
(рефлекс ползания Бауэра).
По мере роста ребенка безусловные рефлексы угасают, на их базе фор-
мируются многочисленные условно-рефлекторные реакции. Безусловные ре-
флексы новорожденного оцениваются по времени их появления с момента
нанесения раздражения, по силе и выраженности с обеих сторон ответной ре-
акции, по быстроте их угасания (Журба Л.Т., 1968; Hower, 1978).
Для оценки двигательной активности новорожденного ребенка большое
значение имеют поисковый, хоботковый и сосательный рефлексы. Ребенок
должен активно поворачивать голову в сторону легкого раздражения щеки,
вытягивать губы при постукивании по ним, сосать грудь матери. Вложенные
в руку пальцы ребенок сжимает – хватательный рефлекс. Если ребенка, ле-
жащего на спине, резко опустить и снова поднять, он разводит руки в сторо-
ны (первая фаза рефлекса Моро) и затем вновь возвращает их в исходное по-
ложение (вторая фаза рефлекса Моро). При повышенной возбудимости при
вызывании рефлекса Моро часто наблюдается тремор вытянутых рук.
Бадалян Л.О. (1975) придает большое значение спинальным двигатель-
ным автоматизмам: хватательному рефлексу, рефлексу Моро, опоры, автома-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

32. 32
тической походки, ползания, Галанта, Переса, защитному рефлексу новорож-
денного. Автор считает, что выраженность и симметричность ряда этих ре-
флексов предопределяют в дальнейшем развитие функции стояния и ходьбы.
Для прогноза развития статодинамических функций ребенка особое зна-
чение имеет оценка рефлексов ползания, опоры и автоматизма походки. В
вертикальном положении ребенок должен опираться на всю стопу, а не на
цыпочки. При этом ноги должны стоять параллельно, не перекрещиваясь.
Семенова К.А. (1999) отмечает, что у здорового ребенка первого года
жизни последовательно развиваются следующие врожденные рефлексы: ре-
акция опоры, шаговые движения, рефлекс ползания, Галанта, Переза, хвата-
тельный рефлекс, оральные автоматизмы и др. Наряду с этим у ребенка в
первые 1,5–2 месяца жизни имеют место тонические рефлексы: лабиринтный
тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, асиммет-
ричный шейный тонический рефлекс, рефлекс с головы на туловище, с таза
на туловище и др. Автор подчеркивает, что уже к 2–3 месяцам у здоровых
детей тонические рефлексы исчезают.
Тонический лабиринтный рефлекс вызывается изменением положе-
ния головы в пространстве, которое ведет к стимуляции отолитового аппара-
та лабиринтов; в результате в положении на спине максимально выражен то-
нус экстензоров, а флексорная активность относительно тормозится; в поло-
жении на животе соотношения обратные.
Тонический шейный асимметричный рефлекс — проприоцептивный
рефлекс, возникающий в результате растяжения мышц шеи, связок и суста-
вов шейного отдела позвоночного столба. Поворот головы в сторону так,
чтобы челюсть находилась на уровне плеча, сопровождается разгибанием
конечностей, к которым обращено лицо («лицевые конечности»), и сгибани-
ем противоположных («затылочные конечности»). Реакция рук отчетливее,
чем реакция ног.
Тонический шейный симметричный рефлекс – проприоцептивный
рефлекс с рецепторов мышечно-суставных образований шеи, вызываемый
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»