2. 1. Pendahuluan
2. Perkembangan sistem imun
3. Defisiensi Imun
a.Penyakit defisiensi imun primer
(Primary Immune Deficiency =PID)
b.Penyakit defisiensi imun sekunder
1. Bayi yang lahir dari ibu HIV/AIDS
2. Pengobatan dengan imunosupresiv,
DMARD
3. ¡ Imunisasi rutin pada setiap anak sehat dan anak dengan defisiensi imun
harus terus dilanjutkan sesuai dengan keadaan penyakitnya ; jangan
ditunda, walaupun sedang Pandemi COVID-19.
¡ Kita harus mencegah kemunduran cakupan imunisasi, dan segera
merencanakan program vaksinasi, sebelum kehidupan anak terancam
oleh penyakit PD3I. Kita tidak boleh menukar krisis yang satu dengan
yang lain.
Pada saat Pandemi COVID- 19 dipastikan terjadi penurunan imunisasi
¡ Keadaan defisiensi imun harus dicurigai pada seorang anak dengan
infeksi rekuren, persisten, infeksi yang berat dan infeksi yang tidak lazim.
¡ Defisiensi imun dibagi; 1 kelainan primer, karena defek intrinsik di sistem
imun, baik bersifat kongenital;2 kelainan sekunder oleh karena kondisi
tertentu (didapat)
Kelainan kelainan tersebut dapat melibatkan mekanisme imun spesifik
(respon imun adaptif ) atau/dan non spesifik ( respon imun innate) yang
menyebabkan seorang defisiensi imun sangat rentan terhadap infeksi
7. XLA OR BRUTON
Lack of Thymus
(Di George Syndrome)
X-linked SCID
Congenital immunodeficiencies caused by defects in lymphoid maturation.
Immunodeficiencies caused by genetic defects in lymphocyte maturation that
cause blocks in the maturation of B lymphocytes, T lymphocytes or both
Elsevier Ltd Abbas Lichtman Basic Immunology
Lymphoid Maturation
8. DEFISIENSI ANTIBODI PRIMER
• Common variable immunodeficiency.
Pada anak < 2 tahun .Transient hypogammaglobiulinaemia of infancy
Antibodi IgG maternal secara aktif ditransfer melalui plasenta ke sirkulasi fetal mulai dari bulan ke 4 gestasional dan
mencapai puncaknya saat 2 bulan terakhir.Saat lahir, bayi mempunyai IgG serum yang sama dengan ibu.Periode 3-6 bulan
merupakan fase “hypogamaglobulinemia fisiologik”. Bayi normal tidak terlalu rawan terhadap infeksi karena masih terdapat
antibodi yang berfungsi meskipun kadar IgG rendah.
Apabila terjadi infeksi piogenik rekuren disamping antibiotika dibutuhkan terapi imunoglobun pengganti sampai IgG
endogen mencukupi
X-linked agammglobulinaemia;(Bruton”s disease)
Anak laki laki dengan X –linked agammaglobulinemia (XLA) biasanya menunjukkan infeksi piogenik rekuren antara usia 4
bulan 2 tahun, biasanya rentan terhadap infeksi enterovirus yang dapat mengancam nyawanya .
Hyper-IgM with immunoglobulin deficiency
Selective antibody deficiency.
Salah satu atau lebih subkelas IgG1, IgG2,IgG3 dan IgG4
Anak dibawah 2 tahun tidak berespon terhadap antigen polisakarida dan mempunyai kadar IgG2 yang rendah dan
berkembang perlahan dan mencapai kadar puncak seperti dewasa pada usia 4-6 tahun.
Selective IgA deficiency
Defek ini merupakan defek primer yang sering ditemukan pada imunitas spesifik, ditandai kadar IgA serum yang sangat rendah
atau tidak terdeteksi dengan konsentrasi IgG dan IgM normal. Menyebabkan mudah terpajan bakteri rekuren, penyakit
autoimun dan intoleransi susu sapi.Diperkirakan 1/5 pasien dengan defisiensi IgA selektif mempunyai antibodi terhadap IgA
sehingga dapat terjadi reaksi simpang setelah transfusi darah atau plasma
9. Aktivasi Sel Limfosit T
Naif T cells recognize MHC-associated peptide antigens displayed on APC. The T cells respond by producing cytokines, IL-2 and expressing
receptor leading to prolliferation. The result is clonal expansion of T cellc and differentiate into effector cells which serve various function
on cell mediated immunity and memory cells
10. • Defisiensi imun akan meningkatkan seorang akan
infeksi.
• Penyakit defisiensi imun secara klinis dan
patologis adalah heterogen, disebabkan tiap tiap
penyakit melibatkan komponen sistem imun
yang berbeda.
• Untuk menegakkan diagnosis dan
penanganannya diperlukan prosedur
pemeriksaan, anamnesis dari masa neonatal, fisik
dan laboratorium secara ekstensif
3. Defisiensi Imun
11. PENYEBAB DEFISIENSI IMUN
• Defek genetic
Defek gen tunggal :Ataksia-teleangiektasi, defisisensi deaminase adenosin
defek tirosin kinase pada x- linked agammaglobulinemia.
• Obat atau toksin
Imunosupresan (kortikosteroid, siklosporin)
• Penyakit nutrisi dan metabolic
Malnutrisi
Protein loosing enteropathy
Defisiensi vitamin ( biotin, transcobalamin)
Defisiensi mineral Seng
• Kelainan kromosom
Anomali DiGeorge
Defisiensi IgA selektif
• Infeksi
Imundefisisensi transien pada Campak dan Varisela
Imunodedisiensi permanen (infeksi HIV, infeksi Rubella kongenital)
12. Defisiensi Imun
Intrinsic
nMissing enzyme (Adenosine deaminase)
nMissing cell type (lig CD40)
nNonfunctioning component
Congenital
Primer Sekunder
Acquired
Underlying disease
nLymphoid malignancy
nHIV infection
nImmunosuppressant drug
90%
<10%
Manifest since early age Manifest in any age
Stiehm 2005
13. Ab def
65%
cellular def
5%
combined
15%
phagocytic
10%
complement
5%
Relative distribution of Primary Immune Deficiency
Def imun berat sel
T dan sel B
Ataxia Teleang
iektasi
Defisiensi Imun Primer (PID)
• Hypogogam
maglobuline
mia
• Hypogamma
globulinemia
transient
pada bayi
• Defisiensi
imun dg
hiper IgM
• Defisiensi IgA
selektif
• Defisiensi
subkelas IgG
• Dll
• Aplasia
Thymus
kongenital
• Kandidiasis
mukokutaneus
• Dll
• Granulomatosis
kronik
• G6PD
• Sindroma Chediak
Higashi
• Sindroma Job
• Peninggian IgE
14. Primary Defects of Antibody Production
• Of all the primary immunodeficiency diseases,
those affecting antibody production are most
frequent.
• Patients with antibody deficiency are usually
recognize because they have recurrent infections
with encapsulated bacteria or a failure of
responding to antibiotic treatment
10 early Warning Signs for PID (Jeffry Model
Project)
• X-Linked (XLA or Bruton) agammaglobulinemia
15.
16.
17. 1. Immuno defiencies affecting cellular&
humoral immunity
2. Combine immuno deficiencies with associated
or syndromer features
3. Predominantly antibody dysregulation
4. Diseases of immuno dysregulation
5. Congenital defect of phagocytic number or
function
6. Defect in intrinsic and innate immunity
7. Auto inflammatory disorders
21. Vaccine Combine Imun
Deficiency
Humoral
Deficiency
Phagocyte
Deficiency
Innate Imun
Deficiency
NACTIVATED
nfluenza
• No
• On Imuno
globulin
replacement
• No adequate
response
• Mild, Yes
• Severe, on Imuno
globulin
replacement
• Yes
Yes routine • Yes routine
ive
MMRV
OPV
• Mild CD4> 500
cells/mm3
• Yes
• No
Contra indicated
• Risk of developing
a disease due to
deficient antibody
response
• Netralization of
the vaccine by IgG
in most
• No No BCG
• No Live Bacterial
vaccine
• Defect Il-12,IFNY-
axis
• No viral vaccine
22. ¡ Human papilloma virus vaccine
¡ Influenza vaccine
Adverse Events of vaccination in PID patient
¡ BCG :
SCID,CGD, defect of the IFN-gamma/IL-12
Localized disseminated
¡ MMR andVaricellaVaccine
severe defects of cellular immunity
¡ OPV; severe diarrheal and paralytic
¡ Rotavirus vaccine; Persisten diarrhea
23. Intrinsic
nMissing enzyme (Adenosine deaminase)
nMissing cell type (lig CD40)
nNonfunctioning component
Congenital
Primer Sekunder
Acquired
Underlying disease
nLymphoid malignancy
nHIV infection
nImmunosuppressant drug
90%
<10%
Manifest since early age Manifest in any age
Stiehm 2005
25. OBJEKTIF
• 1.Menggambarkan pentingnya imunisasi
untuk bayi dari ibu HIV dengan / tanpa
PMTCT
• 2.Menjelaskan imunisasi spesifik untuk
penderita HIV
• 3.Menjelaskan efek samping imunisasi yang
dapat terjadi pada penderita HIV
26. BAYI YANG LAHIR DARI IBU HIV +
• 1. Transplasental 20%, gejala klinis lebih berat
dan lebih cepat terjadi AIDS dalam waktu 2
tahun pertama
• 2.Perinatal 60-70%
• 3.Postnatal (ASI) 15-20%
27. ¡ Umumnya sudah dapat pencegahan saat
dalam kandungan, dan/atau saat
kelahiran,dan/atau pasca lahir
¡ Umumnya tidak tertular HIV
¡ Umur kontak dengan fasyankes usia 0-6
bulan
¡ Imunisasi:
saat lahir :Hepatitis B
saat pulang ke rumah OPV
¡ Vaksin BCG,setelah ada hasil PCR RNA
¡ Vaksin lain sama dengan jadwal bayi sehat
29. ¡ Infeksi HIV menyebabkan terganggunya
sistem imun alamiah didapat, yang paling
jelas ialah imunitas seluler (imunitas bawaan
makrofag).
¡ Berkurangnya sel T CD4+ adalah efek
sitopatik lansung.Membran plasma selT
yang terinfeksi HIV akan bergabung dengan
sel T CD4+ yang belum terinfeksi ( proses
Budding)
¡ Terjadi gangguan maturasi selTCD4+ di
Timus
30. Struktur dan gen HIV
Pada membran
Permukaan virion
Tonjolan molekul
glikoprotein gp
120 dan trans
membran gp 41
Yg dibentuk oleh
Virus
gp 120 dan gp 41
masuk kedalam
Sel pejamu dan
Menggunakan
RNA sebagai
Template –DNA—
REPLIKASI HIV
31. The Clinical course of HIV disease
Blood borne virus is detected early after infection and may accompanied by systemic
symptom
Typical of acute HIV syndrome.The virus spread to lymphoid organs, but plasma viremia falls
to very low levels ( only detected by PCR assays) and stays this way for many years.
CD4+T cell counts decline during this clinical latency period because of active replication and
T cell destruction in lymphoid organ. AsT cells falls, there is increasing risk of infection and
Clinical component of AIDS
The imun pathogenesis of HIV. N Engl J Med 328:327-335,1993
V
i
r
u
s
R
i
s
k
o
f
I
n
f
e
c
t
i
o
n
32. Umur saat diagnosis HIV
Proportion
< I year 1-5 tahun > 5 tahun
Anak < 1 tahun umumnya
tidak sempat imunisasi dasar,
frekuensi sakit besar,
imunisasi boleh dimulai
setelah CD4 15%.
Diutamakan vaksin
mati/dilemahkan
Anak 1 – 5 tahun umumnya
sempat mendapatan
imunisasi dasar, tetapi
imunisasi lanjutan terkendala
sakit. Imunisasi boleh
dilanjutkan bila CD4 15%
Anak > 5 tahun, imunisasi
dasar umumnya lengkap
Imunisasi boleh dilanjutkan
bila CD4 15%
Status imun
Status imun
33. Imunisasi Asymptomatik HIV
Infected infants/children
Symtomatik HIV
BCG NO NO
DPT YES Yes
HEP B YES Yes
POLIO YES Yes
Campak YES No *
HIB YES YES
Strept
pneumoni
YES Yes
* HIV infected with CD4 < 15 %,, not be given
USIA < 12
BULAN
1 – 5
TAHUN
6 – 12
TAHUN
34. Vaksin Asimtomatik HIV Simtomatik
HIV
Catatan
BCG No No Sukar ditegakkan usia bayi
DPT/DPaT Yes Yes
OPV Yes IPV
Campak Yes Yes Usia 9 bulan
Hepatitis Yes Yes
TetanusT Yes Yes
MMR Yes Yes CD4+ >15%
HiB Yes Yes
Pneumokok Yes Yes
35. Vaksin Asimtomatik HIV Simtomatik
HIV
Catatan
Varicella Yes Yes Tidak bila CD4+ <15%
Influenza Yes Yes Mulai usia 6 bulan
Dikutip dari Piotkin 2008
36. Vaccine Recommendationin
Inactivated These are save, although usually generating somewhat lower
responses, especially if a patient is in immunosuppressive
therapy
Live These vaccines are contraindicated in patients receiving
immunosuppressive therapy due to the risk for causing
serious infection
Sobin A, Bonilla FA. J.Allergy Clin Immunol Pract 2016;1066-75
37. Anak dengan penyakit autoimun
• Untuk mencapai remisi, digunakan obat yang tergolong
DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug) atau agen
biologik
• Kebijakan yang diambil oleh Pediatric Rheumatologi Society
atau American Society of Rheumatology, sebelum mulai
dengan pengobatan imunosupresan, dilakukan penyaringan
infeksi kronik,a.l TBC.
• Vaksin inaktif tidak berbahaya diberikan pada pasien yang
remisi meskipun tidak harus menghentikan penggunaan
imunosupresannya.
38. ¡ Pengobatan dengan Kortiko steroid sistemik
dosis tinggi, setiap hari/selang sehari serta lama
pemberian < 14 hari, dapat diberikan vaksin
hidup segera pengobatan dengan Gluco
Corticoid di hentikan (setelah bebas 14 hari?)
¡ Bila pemberian > 14 hari , hentikan Gluco
Corticoid 1 bulan, 3 bulan dan 11 bulan ?
¡ Keluarga pasien harus di imunisasi IPV,Varisela
dan MMR, terutama Campak
¡ Pasien keganasan bila telah remisi 1 tahun,
dapat diberikan vaksinasi kuman hidup
39. ¡ Vaccinatiom againstVZV, MMR, can be
considered in Patients on Methotrexate < 15
mg/m2/per week or law dose glucocorticoid
¡ It is recommended to give vaccination againts
cholera, diphteria,HiB, influenza, HepB, HAV,
HBV, Pertusis, Pneumonia,Polio,
Tetanus,Typhoid.
Inlfuenza should be considered.
HPV better to give in adolesent
40.
41.
42. Routine Immunization Program
Age (Month) Primary Immunization
< 24 hrs Hep.B birth dose
1 BCG, OPV1
2 DPT-HB-Hib1, OPV2, and PCV*
3 DPT-HB-Hib2, OPV3, and PCV*
4 DPT-HB-Hib3, OPV4, IPV
9 MR
10 JE**
12 PCV*
Age (Month) Secondary Immunization (Booster Dose)
18 Measles-Rubella (MR), DPT-HB-Hib
Grades School-Based Immunization
Grade 1 DT, MR
Grade 2 Td
Grade 5 Td, HPV***
Grade 6 HPV***
• HPV*** demonstration program mulai di
DKI Jakarta tahun 2016, lanjut 2017 di
Kulonprogo danGunung Kidul, DIY , dan
tahun 2018, dai Manado dan Makassar
§ JE** mulai di provinsi Bali tahun 2018.
• PCV* demonstration program mulai tahun
2017 di Provinsi Nusa Tenggara Barat, di
Lombok Barat dan Lombok Timur. Tahun
2018, lanjut di Lombok Tengah, Lombok
Utara dan Kota Mataram. Selain itu juga di
Povinsi Bangka Belitung: Pangkal Pinang,
Bangka and Bangka Tengah
43.
44. ¡ Vaksinasi pada Defisiensi imun primer
memerlukan penilaian yang teliti mengenai
risiko dan keuntungannya serta proteksi yang
akan didapat dan mencegah reaksi adverse
events yang ditimbulkan
¡ Anak imunokompromis mempunyai risiko
infeksi lebih sering. Kadang2 memerlukan
dosis ekstra.
45. GIVE
¡ Influenza
¡ PCV13
¡ Inactivated vaccine
¡ ?Immunosupressive
therapy give before or
after
House contact should give
vaccination inactivated and
live vaccine
AVOID LIVEVACCINE
¡ Do not give
¡ ? May give if not severely
immunocompromised
MMR/MMRV
ROTAVIRUS
ZOSTER
¡ Do not give BCG
OralThypoid
