5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx

Rusdi, S. Kep., Ns., M. Kep., FISQua
Surveior FKTP

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III
PENINGKATAN MUTU & KINERJA
PUSKESMAS
BAB VI
SASARAN KINERJA UKM
BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
2

STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015
BAB III
PENINGKATAN MUTU & KINERJA
PUSKESMAS
BAB VI
SASARAN KINERJA UKM
BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU TERMASUK
PENGUKURAN INDIKATOR
MUTU
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
MANAJEMEN
RISIKO
PELAPORAN IKP PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
3

DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
4 KRITERIA, 12 EP
MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5 KRITERIA, 12 EP
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
6 KRITERIA, 13 EP
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan
secara berkesinambungan
5.1.1 Tim dan Program
Peningkatan Mutu
Puskesmas
5.1.3 analisis dan
validasi
5.1.2 Indikator
mutu
5.1.4 peningkatan
mutu dicapai &
dipertahankan

ESMAS
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSK
BAB 5
REVISI
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam
atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke
selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin
gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u
paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe
ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal
ian infeksi.
Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
•
•
•
•
•
•

ESMAS
BAB 5
REVISI
Draft SIAP 5 Maret 2022
5.1.1 : Pokok Pikiran:
 Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dg baik dan konsisten dg visi,
misi, tujuan dan tata nilai, ditetapkan PJ Mutu, dlm pelaksanaan tugasnya dibantu Tim
Mutu Puskesmas (TMP).
 TPM tdri : koordinator2 mutu : koordinator KP, PPI, K3, dst (dalam penetapannya
disesuaikan dg an SDM yg tersedia di Puskesmas (ssuai buku Pedoman TKM di
Puskesmas)
 Jika sumber daya tersedia, dpt dibentuk Tim Peningkatan Mutu, Tim Manajemen Risiko,
Tim KP, dan Tim PPI sesuai ketentuan perundang-undangan, jika SD tdk tersedia, cukup
dg penunjukan PJ Mutu, KP, PPl, dan MR
 Proses, hsl kegiatan, penilaian dan TL program peningkatan mutu, KP, program MR, dan
program PPI didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan kpd semua
petugas kesehatan yg memberikan pelayanan.
TAMBAHAN

ESMAS
N
n pengawasan, pengendalian, pe
ya perbaikan berkesinambungan
BAB 5
REVISI
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu
dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)
01
ELEMEN PENILAIA ELEMEN PENILAIAN
02
nilaian, tindak lanjut,
terhadap pelaksanaan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
Dilakuka
dan upa
program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)

ESMAS
BAB 5
REVISI
Elemen Penilaian :
TAMBAHAN
2. Tim Mutu menyusun dan mcmperbaharui program peningkatsn mutu secara
berkala, mengimplernentaaikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan mutu.
(D, W)
3. Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor. (D, W)

S
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMA
BAB 5
REVISI
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti
dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi
prioritas untuk tahun berikutnya

ESMAS
BAB 5
REVISI
 Kapus bertanggung jawab menetapkan prioritas program dan kegiatan yg perlu
diperbaiki, dg mcmpertimbangkan proses2 yg bcrimplikasi (high risk,high volume,
high cost, bad performance, atau problem prone)
 Area prioritas perbaikan tingkat Puskesmas ditetapkan tiap thn berdasarkan
masalah kesehatan sbg hasil analisis harbut masy yg mjd fokus inovasi. Upaya tsb
didukung scmua KMP, UKM, UKP
 Keberhasilan pcrbaikan area prioritas diukur dg indikator area prioritas.
 Dalam upaya perbaikan mutu berkesinambungan, Kapus memberlakukan lndikator
Mutu -terdiri dari: INM, IMPP, IMPU (indicator mutu prioritas unit / layanan = indicator
prioritas yg ada di masing2 unit/layanan yg akan diperbaiki, admen, UKM,UKP, SKP)
 Dalam pemilihan indicator memperhatikan : Jika indicator yg dipilih sama di bbrp unit,
maka dalam pengumpulan data dilakukan koordinasi dan integrasi.
TAMBAHAN

ESMAS
BAB 5
REVISI
 Kapus dan Petugas yg diberi tanggung jawab dlm perencanaan dan
pencmpan peningkatan mutu mendapatkan pelatihan untuk meningkatkan
pengetahuan dan ketrarnpilan sesuai dg peran masing2 melalui pelatihan,
lokakarya, kaji banding, OJT atau in house training
 lndikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun
berjalan dpt diganti dg indikacor mutu yang baru. lndikator mutu yang belum
mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.
TAMBAHAN

BAB 5
5.1.2 Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan
1
Terdapat kebijakan tentang
prioritas peningkatan mutu
pelayanan, dan pencapaian
4 staf yang terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan
mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)
sasaran keselamatan
pasien, dan PPI. (R)
ELEMEN PENILAIAN
2
3
Dilakukan pengumpulan dan
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
analisis capaian Indikator Mutu
peningkatan
berdasarkan
mutu Puskesmas
dan Sasaran Keselamatan
hasil analisis capaian
Pasien. (D,W)
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)

S
BAB 5
REVISI
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas . dan untuk
penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat.
POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k
eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk
an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina
tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per
ubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk
perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me
lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika
memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)

ESMAS
BAB 5
REVISI
5.1.3 : Pokok Pikiran: TAMBAHAN
 Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan petugas yg
diberi TJ melakukan validasr, jika tenaga terbatas, petugas yg diberi TJ validasi data
dirangkap petugas penanggungjawab indikator.
 Analisis data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami managemen
informasi, trampil dlm metode pengumpulan data, dan mengetahui cara
menggunakan berbagai alat statistic. Hsl analisis dilaporkan pd Kapus
 Tehnik statistic : Run chart, diagram control, histogram, dan diagram pareto, adlh cth
utk memahami pola dan variasi kinerja yankes.

ESMAS
BAB 5
REVISI
5.1.3
ELEMEN PENILAIAN
1
Dilakukan pengumpulan data 3
hasil pengukuran indikator Terdapat analisis data yang
mutu menggunakan metode dilakukan
banding
disebutkan
pikiran
melalui
seperti
dalam
kaji
yang
pokok
dan teknik statistik sesuai
kebutuhan (D,W)
dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak
2
Dilakukan validasi data
lanjut perbaikan. (D,W)
hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
4. Penyampaian informasi ttg
kinerja mutu kepada
masyarakat. (D, W)

BAB 5
5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah
kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan,
terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat m
enggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil
uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data
selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan
benar-benar menghasilkan perbaikan.
Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan
dan analisis data secara berkesinambungkan.
Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, pe
rbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bent
uk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang
lain.
•
•
•
•
•

ESMAS
BAB 5
REVISI
Program peningkaten mutu Puskesmas dilaporkan kepada Dinkes Kab/kota minimal
setahun sekali.

BAB 5
5.1.4
ELEMEN PENILAIAN
1
Terdapat bukti Puskesmas 3
telah membuat rencana Keberhasilan-keberhasilan
telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan
dijadikan laporan PMP.
(D,W)
perbaikan
keselamatan
mutu
pasien
dan
dan
telah diuji cobakan
capaian
berdasarkan hasil
indikator mutu. (D,W)
2
Terdapat bukti Puskesmas
telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W)
4. Pelaporan program peningkatan
mutu Pada Dinkes Kab/kota min. 1
th sekali . (D, W)

5.1.4
CONTOH
1
BUKTI KOMUNIKASI DAN SOSIALISASI
BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN EVALUASI
2 3
PUSKESMAS MENYUSUN DAN MELAKSANAKAN PDCA

S
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMA REVISI
5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai
5.2.2 Risiko
berbagai
terhadap
keluarga,
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas terhadap pengguna
upaya
pengguna
Puskesmas
layanan,
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan
masyarakat, petugas, dan
dilakukan penatalaksanaannya
lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti

ESMAS
BAB 5
REVISI
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang
kan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi
Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP
, UKPP
, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r
isiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya

S
N
kan identifikasi dan analisis po
terjadi dalam area KMP, UKM,
BAB 5
REVISI
5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
UKPP yang
01
02
Dilaku
belum
tensi risiko yang
dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
LAMA

ESMAS
BAB 5
REVISI
5.2.1. Elemen Penilaian : BARU
1. Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau
memitigasi risiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP. (D,W)
2. Hasil identiftkasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau
memitigasi resiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam register risiko.
(DJ

S
BAB 5
REVISI
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.
POKOK PIKIRAN:
Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi
risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi,
analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan
mitigasi risiko
Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko
tinggi yang dipilih setiap tahun

ESMAS
BAB 5
REVISI
 Program manajemen risiko terdiri dari: a) Komunikasi dan Konsultasi
 b) Risk Assesment (identifikasi, analisis ,evaluasi risiko) untuk menentukan strategi
reduksi dan mitigasi risiko ; c) Penatalaksaoaaan risiko/Penanganan risiko ; d)
Monitoring dan review perbaikannya. ; e) Pelaporan pada Kapus dan Dines
 Strategi reduksi dan mitigasi dpt berupa Risk control dan Risk Fmancing
 Kontrol risiko-terdiri ; Menghindari risiko, (risk auoidance), Mencegah kerugian (Loss
Prevention Frequency), Mereduksi kerugian/dampak (Loss Reduction-Severity),
Segregasi dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non lnsurance;
 FMEA : minimal 1 untuk proses kritis/risiko tinggi
 Kapus barns t a h u dan mcmpelajari pendekatan tersebut, mcnyepakati daftar proses
yang berisiko tinggi dari segi kcsclamatan pasien, pcngguna layanan dan staf, dan
kcmudian mcncrapkan alat tersebut unruk menganalisis proses tersebut.

S
BAB 5
5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
1
risiko
analisis
terjadi
proses
4 melakukan dan menindak
lanjuti failure mode
effect
Program
disusun
kejadian
manajemen
berdasar
yang sudah
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
dan hasil identifikasi
diprioritaskan (D,W)
berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W
ELEMEN PENILAIAN
2
penatalaksanaan
3
Dilakukan
berupa
mitigasi
risiko
dan Dilakukan pelaporan hasil program
strategi reduksi
manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D, W)
risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
3. Dilakukan pclaporan kcpada Kepala Puskesmas dan
Dinas Kcschatan Daerah Kabupatcn/Kota serta
dikemunikaaikan kepada pcmangku kepenungan tcntang
hasil program manajcmcn nsiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diideotifikasi.(D, W

ESMAS
DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSK REVISI
5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN
5.3.4
TEPAT PASIEN, TEPAT
PROSEDUR, TEPAT
POSISI
5.3.3
KEAMANAN OBAT
5.3.2
KOMUNIKASI EFEKTIF
5.3.5
PASIEN JATUH

S
BAB 5
REVISI
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .
POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari
kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye
babkan terjadinya salah identitas
Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi
tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua
n jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama
lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng
gunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
•
•
•

S
N
kan prosedur tepat identifikas
seperti disebutkan pada pokok
BAB 5
REVISI
5.3.1
Dilakukan
diagnostik,
pemberian
identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
01 ditetapkan. (D,O,W
02
Dilaku
khusus
i pada kondisi
pikiran (D,O,W)

5.3.1
BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM KE
PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur
Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi k
husus

S
BAB 5
REVISI
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif
dalam proses asuhan pasien
Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemb
erian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima
antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah
terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p
emindahan pasien ke unit lain.
Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan
tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan
dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p
enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
•
•
•
•
•

ESMAS
BAB 5
REVISI
 Serah terima pasien dilakukan dg teknik SBAR, memperhatikan kesempatan
bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat back), menggunakan
formulir yg baku, berisi informasi kritikal yg harus disampaikan : tentang
status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, TL yg hrs dilak, adanya
perubahan status/kondisi pasien yg signifikan, dan keterbatasan/risiko yg mungkin
dialami pasien,
 Untuk meningkatkan kompetensi dlm komunikasi efektif, perlu dilakukan edukasi
pd karyawan. (pelatihan, lokakarya, OJT/bentuk lain yg efektif. transfer skill dan
pengetahuan thd peningkatan kompetensi karyawan dalam melakukan komunikasi
efcktif

S
BAB 5
REVISI
5.3.2
ELEMEN PENILAIAN
1
Pemberian perintah secara
verbal ditulis lengkap dan
dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi
oleh pemberi perintah. (D,W)
3
Proses komunikasi serah terima
pasien yang memuat hal-hal
kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
2
dan pelaporan nilai kritis
Pelaporan kondisi pasien , hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)

1
5.3.2
CONTOH
JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

S
BAB 5
REVISI
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan
pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan
cedera pada pasien.
Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya
•
sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin,
anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga
n nama dan rupa mirip
Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)
•

ESMAS
BAB 5
REVISI
Pcrlu ditetapkan den dtlaksanakan kebijakan dan prosedur pcngclolaan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip, meliputi: penyimpanan,
penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan
obat-obat yang pcrlu diwaspadai tcrmasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat
dengan nama atau rupa mirip

S
N
kan pengawasan dan pengen
batan psikotropika/narkotik
BAB 5
5.3.3
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa
obat yang perlu
mirip serta dilakukan
diwaspadai dan obat
pelabelan dan penataan
dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
01
disusun.(D,O,W)
02
dalian penggunaan
a dan obat-obatan
Dilaku
obat-o
lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)

5.3.3
CONTOH
BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

ESMAS
BAB 5
REVISI
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
• T
erjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur,
salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi
semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi,
pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes
mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur,
benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang
meliputi:
• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.

S
BAB 5
REVISI
5.3.4
ELEMEN PENILAIAN
1
Dilakukan
operasi/
secara
pemberi
penandaan sisi 3
tindakan
konsisten
pelayanan
medis
oleh
yang
Dilakukan time-out sebelum
operasi/ tindakan medis, untuk
memastikan semua
sudah terjawab atau
kerancuan. (D, W)
pertanyaan
meluruskan
akan melakukan tindakan
dan
sesuai
prosedur
(O,W)
kebijakan
yang ditetapkan.
2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W

5.3.4
CONTOH
BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

S
BAB 5
REVISI
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan rawat inap di
Puskesmas.
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,
1.
gangguan penglihatan, penggunaan obat,
kejiwaan, konsumsi alkohol
sedasi, status kesadaran dan atau
2.
3.
diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring
lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh,
4.
antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.

S
N
kan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap situasi dan lokasi
BAB 5
5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
01
02
untuk mengurangi
yang diidentifikasi
Dilaku
risiko
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).

5.3.5
CONTOH
BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

S
BAB 5
REVISI
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan
Pelaporan
IKP
Budaya mutu dan
budaya keselamatan

ESMAS
BAB 5
REVISI
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris
cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian
sentinel (KS)
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal.
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
•
•
•
•

ESMAS
N
kan pelaporan ke Komite Nas
(KNKP) terhadap insiden, anali
BAB 5
REVISI
5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)
01
02
Dilaku
pasien
ional Keselamatan
sis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)

1 n
5.4.1 EP da 2
CONTOH
Hasil
Investigasi
&
Analisis
Investigasi
Sederhana
Formulir
Pelaporan IKP
Internal
RCA
Aplikasi Laporan IKP
Puskesmas

S
BAB 5
REVISI
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
bekerjasama dengan pasien atau klien
bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
meminimalisir risiko
mempertahankan kinerja profesional
perilaku profesional dan beretika
memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut
insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam
pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian
pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan

S
N
kan edukasi tentang mutu klin
pada semua tenaga kesehata
BAB 5
REVISI
5.4.2
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
01
02
Dilaku
pasien
(D,W)
is dan keselamatan
n pemberi asuhan.

5.4.2 EP 1
CONTOH
Pelaporan Perilaku yang Tidak
Mendukung Budaya
Keselamatan
Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien
Form Pelaporan
Perilaku Yang Tidak
Sesuai
Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tidak
Sesuai
SK tentang Standar Perilaku
yang Mendukung Budaya
SOP tentang
Pelaporan jika
Mengalami Perlakuan
Yang Tidak Sesuai
Keselamatan, Perilaku yang
Tidak Boleh
Bukti penyusunan Standar
Perilaku
SK tentang Standar Perilaku

5.4.2 EP 2
CONTOH
 Cara pelaporan insiden
 Budaya-perilaku keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan Diklat
atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan
Kerangka Acuan Kegiatan
tentang Pendidikan dan
Pelatihan atau Workshop Mutu
dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang semestinya dilakukan:
(1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai
pasien dan rekan kerja, (2) Kerjasama
dengan rekan kerja, (3) Menghargai dan
menghormati hak-hak pasien, (4)
Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik
secara musyawarah, (5) Melayani pasien
tanpa membedakan suku, ras, agama,
keyakinan, (6) Berkerja secara professional
sesuai dengan standard dan kode etik
profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien, (8)
Sikap dan perilaku yang mematuhi
peraturan perundangan dan tata tertib, (9)
Melaporkan jika melakukan tindakan yang
berakibat terjadinya insiden keselamatan,
(10) Melaporkan jika menjumpai kejadian
atau kondisi yang berisiko terjadi insiden
keselamatan, (11) Lengkap mengisi rekam
medis (untuk PPA = Profesional Pemberi
Asuhan).
Kerangka Acuan Kegiatan
Diklat/Workshop
Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB 5
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
5.1
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan
dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan
Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis,
jumlah jenis pelayanan pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program
Peningkatan Mutu
Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
•
•

a
DAN
b
c
ICRA
AUDIT
INDIKATOR KINERJA PPI
Insiden rate (Kamus Indikator)
MONITORING DAN EVALUASI KEBERHASILAN PROGRAM PPI
SETIAP FKTP:
• Membuat regulasinya : SK tim, struktur
organisasi, dll
• Kebijakan PPI: menambahkan PPI pada
Pedoman Internal dan Renstra
FKTP.
• Membuat Pedoman/Panduan PPI
• Membuat/melengkapi SOP setiap
pelayanan nya sesuai dengan Juknis PPI
P3
DETEKSI DINI DAN CEGAH KLB
P2
SURVEILANS
PI
RESISTENSI ANTIMIKROBA
KETERANGAN: PENERAPAN
PPI DI FKTP DITUANGKAN
DALAM RENCANA KERJA
TAHUNAN FKTP (P1),
DILAKSANAKAN (P2),
MONITORING DAN
PENILAIAN (P3).
INFEKSI YG BERSUMBER
DARI MASYARAKAT
UNTUK MENCEGAH,
MENGENDALIKAN
KEJADIAN INFEKSI
DITUANGKAN
DALAM RENCANA
KERJA TAHUNAN PPI
FKTP
PENERAPAN PPI SESUAI
STANDAR DI FKTP :
• DALAM GEDUNG
• LUAR GEDUNG
HAIs
FRAMEWORK PENERAPAN PPI DI FKTP

LAKUKAN KOM
& KOORDINASI
PELAKSANA
DENGAN LP
LIBATKAN LP, LS, MASY DALAM
PENYUSUNAN RUK, RPK
GAMBARAN IMPLEMENTASI PENCAPAIAN STANDAR AKREDITASI 5.5 ( PPI)
RENCANA LIMA TAHUNAN
ANALISIS SITUASI PERHATIKAN SD
 SDM
 SARPRAS
 PERALATAN
 KEFARMASIAN
 LAB
RUK RPK
UNIKASI
DALAM
AN
, LS,
MASYARAKAT,
SASARAN PELAYANAN
PROSES PERENCANAAN SD PENYUSUNAN RUK, RPK PPI (5.5) MENJADI BAGIAN YANG TERINTEGRASI
DENGAN PERENCANAAN PUSKESMAS

STRUKTUR DAN TIM PPI PUSKESMAS
KEPALAPUSKESMAS
KEPALATATA
USAHA
PENANGGUNGJAWAB
ICESEIWM
MASYMAUI"
TIMPPI
*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan pedesaan
PENAN&GUNGJAWA8 PENANGGUNGJAWAB
UICP,KEFARMASIANDAN
PENANGGUNGJAWAB
JARINGANPELAYANAN
PUSKESMASOAN
JEJARINGPUSKESMAS
UKMESENSIAI.DAN
K
E
P
E
R
A
WA
T
A
N UQI PENGEMMNGAN L
AI
I
OR
A1
0
I
UUM
i
KOORDINATOR-
KOORDINATOR
PELAYANAN
TERKAIT
KOORDINATOR-
KOORDINATOR
PELAYANAN
TERKAIT
KOORDINATOR
-
KOORDINATOR
PELAYANAN
TERKAIT
KOORDINATOR
JARINGANDANATAU
KOORDINATORPPI/
JEJARINGPUSKESMAS

N
kan pemantauan, evaluasi
p pelaksanaan progra
BAB 5
5.5.1
Puskesmas menyusun rencana
dalam
dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
01
02
dan tindak lanjut
Dilaku
terhada m PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)

MANAJEMEN DAN SUMBER DAYA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. MONEV KEGIATAN
PPI (AUDIT, ICRA)
ANALISIS
TERHADAP
CAPAIAN
INDIKATOR PPI
2.
1. PERSIAPAN ( MEMPELAJARI RENSTRA
DAN KEBIJAKAN, REGULASI TERKAIT
ANALISIS SITUASI PPI DI WILKER
PUSKESMAS
PERUMUSAN MASALAH PPI
PENYUSUNAN RENCANA 5 TAHUN
DAN TAHUNAN
PENGUSULAN RENCANA KEGIATAN
PPI
P2
2.
3.
4.
P3
5.
KEBIAJAKAN DAN
PENGORGANISASIAN
(STRUKTUR DAN
TUPOKASI) P1 1. ADANYA KEGIATAN IDENTIFIKASI
DAN
TERKAIT DENGAN KEGIATAN PPI
PRIORITAS
MASALAH
2.
3.
4.
ADANYA PERTEMUAN TIM PPI YANG RUTIN
PELAKSANAAN SURVEILANS
ADANYA RENCANA UPAYA PERBAIKAN PROGRAM PPI
SETIAP BULAN
TERLAKSANANYA UPAYA TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
5.

UNTUK MENILAI APAKAH UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN DAPAT PUBLIK
MENINGKATKAN KELUARAN
PELAYANAN KESEHATAN;
MEMBERIKAN UMPAN
BALIK KEPADA FASYANKES
UNTUK PEMBELAJARAN MENGGUNAKAN
PRAKTIK TERBAIK YANG DIPEROLEH
MELALUI PROSES KAJI BANDING
INDIKATOR PPI DI FKTP
KEPENTINGAN TRANSPARANSI
PPI
INDIKATOR TARGET CAPAIAN GAP ANALISIS PEMECAHAN MASALAH
1.
2.
(KIPI)
(IDO)
PLEBITIS
(ISK)
INFEKSI SALURAN KEMIH INFEKSI DAERAH OPERASI
KEJADIANIKUTAN PASCA IMUNISASI ABSES GIGI
I
N
D
I
K
A
T
O
R
T
U
J
U
A
N
INDIKATOR :
TOLOK UKUR YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI TINGKAT KEBERHASILAN PROGRAM
PPI FKTP

1. DOKUMEN
PERENCANAAN
PROGRAM
PUSKESMAS
PPI DI
2. BUKTI PELAKSANAAN
PROGRAM
PUSKESMAS
DOKUMEN
PPI DI
3. BUKTI
RTL
MONEV DAN
PROGRAM PPI
DOKUMEN

CONTOH Matriks Perencanaan
NO KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC
BIAYA
(Rp)
SUMBER
BIAYA
A. Sumber Daya Manusia
1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret dr.Anita 10.000.000 JKN/Kapitas
2021 i
2 Sosialisasi PPI
kepada petugas
2 kali Juni – Juli Bidan 500.000 BOK
pertemuan 2021 Yunita
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1 Penyediaan
handrubs
2 dst
C. Alat Kesehatan
1 Alat Sterilsator
2 APD
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1 Audit Program PPI
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi

EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan.
• Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan;

PELAPORANNY
A
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah kegiatan
yang dilaksanakan, capaian pelaksanaan kegiatan, kendala yang
didapatkan dan langkah perbaikan yang dilakukan cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan waktu pelaporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Contoh :
 Laporan hasil audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI
Puskesmas
 Laporan surveilance dibuat setiapbulan.
 Pelaporah penerapan Program PPI kepada kepala Puskesmas
•

EVALUASI KEBERHASILAN BERDASARKAN
RENCANA TAHUNAN
Capaian kegiatan sesuai
rencana?
A.
B.
C.
D.
E.
SDM :
Sarana Prasarana:
Alkes
Penerapan
Monev
N
A. Sumber Daya Manusia
Pelatihan 2 Ma
Dasar PPI orang ret
20
21
dr 10.0 JKN/
.A 00.0 Kapi
ni 00 tasi
ta
Sosialisasi 2 kali Jun
PPI kepada perte i –
petugas muan Juli
20
21
Bi 500. BOK
d 000
a
n
Y
u
ni
ta
dst
B. S arana dan Prasarana
dst
C. Alat Kesehatan
dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
dst
E. Monitoringdan Evaluasi

BAB 5
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah
terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat
Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain
infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter,
dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan.
Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan
kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya
potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu
Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan
dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA).
•
•

N
n dilaksanakan strategi untu
eksi terkait dengan penyele
di Puskesmas dan dipastikan
BAB 5
5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
terkait dengan
01
02
Disusun da k meminimalkan
nggaraan
ketersediaan a)
risiko inf
pelayanan
sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)

ICRA
Infection Control Risk Assessment
ICRA BANGUNAN
Penilaian Risiko Pengendalian Infeksi melalui proses multidisiplin yang
berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg perencanaan
fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.
ICRA PROGRAM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kajian risiko infeksi mencakup:
Risiko terkait prosedur pelayanan Risiko
terkait data hasil surveilans Hais Risiko
terkait data hasil audit kepatuhan Risiko
terkait pelayanan penunjang
dan lain lain

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
No issue Probabilitas Dampak System yg Ada Skore
Resiko
Rangking
risiko
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ICRA HAIs
1 Plebitis v v v 20 I
2 ISK v v v 18 II
3
4
5

PLAN OF ACTION
TUJUAN
KHUSUS
TUJUAN
UMUM
PRIORITAS
SKOR
POTENSIAL
RISIKO/MASALAH
JNS
KELOMPOK
RISIKO
NO
STRATEGI EVALUASI
PROGRESS /
ANALISIS

BAB 5
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien,
petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan,
pendidikan dan pelatihan dan Surveilans HAIs
Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin
penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI Misalnya : Audit
kepatuhan Kebersihan tangan , audit bundles HAis dll
Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi
tanggung jawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan Puskesmas
•
•

N
pada pokok pikiran huruf f
nakan oleh pihak ketiga, P
mutu diterapkan oleh pihak
BAB 5
5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
01
02
Bila ada pengelolaan sampai dengan
uskesmas harus
ketiga sesuai
huruf h yang dilaksa
memastikan standar
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)

KEWASPADAANSTANDAR
Pengendalian
Lingkungan
Kebersihan
tangan
Alat Pelindung
Diri
Pengendalian Limbah
Manajemen Linen
Penyuntikan yang
aman
Kebersihan
pernafasan/etika
batuk
Penempatan pasien
Pengelolaan alkes
Kesehatan petugas

b. KAK Program PPI
REGULASI PPI di
Puskesmas
a. SK tentang penerapan kewaspadaan standar
c. SOP kebersihan tangan
d. SOP penggunaan APD
e. SOP penyuntikan yang aman
f. SOP penggunaan peralatan perawatan pasien
g. S0P Pengendalian kesehatan lingkungan
h. SOP Penangan limbah infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan
komponen darah
i. SOP pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
j. SOP kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
k. SOP penempatan pasien
l. SOP hygiene respirasi/etika batuk
m. SOP Tertusuk Jarum
NOTE
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer dan pedoman PPI lainnya yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
di lakukan di Puskesmas

BAB 5
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
dengan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi
ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan
karyawan Puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan.
Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien
Setiap karyawan Puskesmas harus memahami mampu menerapkan 6 (enam) langkah dan
5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan
tangan antara lain:
fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali
pakai; dan/atau
hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
•
•
a.
b.

BAB 5
5.5.4
ELEMEN PENILAIAN
1
edukasi
tangan pada
Dilakukan
kebersihan
tenaga
3
Dilakukan evaluasi dan tindak
pelaksanaan
medis, tenaga lanjut terhadap
kesehatan, seluruh karyawan kebersihan tangan. (D, W)
Puskesmas, pasien dan
keluarga pasien. (D,W)
2
Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

Bila tangan tidak terlihat kotor, untuk sementara waktu atau jika tidak ada sarana cuci
tangan, membersihkan tangan dapat dilakukan dengan cairan berbasis alkohol

C A R A M E N C U C I
T A N G A N P A K A I
S A B U N
CARAMEMAKAI CAIRAN
PEMBERSIHTANGAN
"rt • Ol"""'n @lnin.,....- t.,ngon
ke salali satu taapak. Bac.lliill
. _ p , o d . . ya,,g dig......,n
..,t:IA< mEWIQetlnA -.imloh
Ylll10
mestl cio...-i ...kalll),llcol
�� t ,
B a s . a h t a r ' , o a n d e n , o a n
• • b l l i < i i h
� n Si i i tl b.l" ll ) a
d a
� •htoJ.u.tottv• •
"
;Aj�
«;)
�
1
1
:
i
0
8 G o , s < t t - t.>l,aM.
• Goooldo1n awonke -
l...,p.,ki,,ngan,pung�mg
t.lngan,
don Jill som1><1I a,ln,n l),ldo
tangonAnd.l "'"'1QEmO. IJlkJl<an
ldll.,pkw """'"'•""-l<II"' ,o detll<.
c-- alc: lh"h p 1tk r-�
v n n o . . . n J . _ . t t ' - p a k
t : a n g a n b n . n v a +
G o s c k p u n g g u.n g �
d n . n . . . . )IIW.
E>�
G u � c � � P d k
C d O t , d f l
" " - " - � . . . . . . . d . r � v u. - ,
� b e , � u t . d ' I .
G o � p u o u u u n g .,._, k.c•
t..eliitP•.._ wn-,..n d'!':HthH•
S,JU � I ,.._, �d i l t Q � l ,<lll..A..cU 'I+
� � G o r a u k b . . p - . n U f U O Q . . . . , -
� '--"t.:100 oQ•• �
k.uku t..1:-du:nc11 � +
C..n1111••n � b•�
b..l
Jl=!Sl � P U - I n n : ,nut....-+

SARANA DAN
PRASARNA
DOKUMEN
1. SOP Kebersihan Tangan
2. T
ersedia Banner/Poster/ Leaflet tentang edukasi kebersihan
tangan
3. Instrumen Audit Kepatuhan kebersihan tangan
4. Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci
tangan
5. Bukti pelaksaaan edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan tangan

Instrumen penilaian kebersihan tangan lima momen
Keterangan :
Y
a
Tidak
NA
= dilakukan sesuai standar
= tidak dilakukan sesuai standar
= tidak bisa diukur (tidak berlaku)
Elements penilaian Ya Tidak NA
Sebelum menyentuh pasien √
Setelah menyentuh pasien √
Sebelum tindakan aseptik √
Setelah kontak cairan tubuh pasien √
Setelah meninggalkan lingkungan pasien √
Total 4 1

INSTRUMEN MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

BAB 5
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan
melalui kontak, droplet dan air borne.
Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau
tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan
mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan
prinsip PPI.
Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko
dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan
mengajarkan etika batuk.
Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien
sesuai ketentuan
•
•
•
•

N
dan tindak lanjut terhadap hasil
penataaan ruang periksa, pengg
transfer pasien untuk mence
BAB 5
5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan
01
02
Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
penempatan pasien,
infeksi (D.O.W)
pemantauan
unaan APD,
gah transmisi

1. Bukti Identifikasi penyakit
saat
infeksi terutama
penerimaan
Puskesmas
pasien di
2. Alur Penatalaksanaan Pasien
Infeksius
3. Bukti Monitoring dan
tindaklanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi Infeksi

BAB 5
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas
atau di
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai
dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan
lingkungan pasien
Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
•
a) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah
muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko
infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
b)
c)
d)
• Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol-protokol kesehatan dan
prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi

N
infeksi, dilakukan penangg
panduan, protokol kesehata
ilakukan evaluasi dan tinda
ggulangan sesuai dengan regul
BAB 5
5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
01
Jika terjadi outbreak
dengan kebijakan,
ulangan sesuai
n, dan prosedur
k lanjut terhadap
asi yang disusun
02
yang disusun serta
pelaksanaan penan
(D.W)
d

 M o d u s p e n u l a r a n
 S u m b e r k o n t a m i n a s i
G a m b a r 3 8 . S k e m a p e n e t a p a n d i a g n o s i s
K L B
 E t i o l o g i a g e n t
 C a r a p e n u l a r a n
 P o p u l a s i b e r i s i k o
 S u m b e r p a p a r a n
 P r o f i l a k s i s
 I s o l a s i
 P e r i n g a t a n p u b l i k
 T i n d a k a n h i g i e n e

1. Dokumen Identifikasi kejadian
outbreak infeksi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas
2. Bukti penetalaksanaan
outbreak infeksi
kejadian
3. Bukti Monitoring dan
dari
kejadian
tindaklanjut
penanggulangan
outbreak infeksi
DOKUMEN

5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx

Similar to 5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

5. Rusdi. SIAP Bab 5 Sept 21 VS Maret 22.pptx