Uploaded byfitriaisyahrakhman1
DOC, PDF3,454 views

Pedoman mutu cakung 2022.doc

Dokumen tersebut merupakan pedoman manual mutu bagian mutu Puskesmas Kecamatan Cakung. Pedoman ini menjelaskan tentang latar belakang, visi dan misi, struktur organisasi tim mutu, dan uraian tugas masing-masing tim yang terlibat dalam peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Kecamatan Cakung.

Embed presentation

Downloaded 84 times
PEDOMAN MANUAL MUTU BAGIAN MUTU NO : 005/PEDOMAN/ADMEN/2022 Ditetapkan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung drg.Junaidah NIP 196507171992032009 PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG Jl. Raya Bekasi KM 18, Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930 Telp. (021) 4608446
2 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas. Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu adanya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar internasional yaitu ISO 9001 : 2008 dan standar Akrediasi Puskesmas sesuai Permenkes No. 46 tahun 2014 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan dan program secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kecamatan Cakung. Pedoman mutu Puskesmas Kecamatan Cakung ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kecamatan Cakung. 1. Profil Puskesmas Kecamatan Cakung a. Gambaran Umum Wilayah - Wilayah Kecamatan Cakung terletak di sebelah Barat Daya Kota Jakarta di ketinggian ± 50 M diatas permukaan laut dengan sudut kemiringan 0.25° serta curah hujan rata-rata 2.036 mm/tahun. - Luas wilayah Kecamatan Cakung 17,35 KM2 yang terbagi dalam 7 (tujuh) kelurahan, 46 RW, dan 475 RT, adapun daerah yang terluas adalah Kelurahan Cakung Barat : 6,04 KM2 sedangkan yang terkecil adalah Kelurahan rawa terate : 1,77 KM2. - Kecamatan Cakung berbatasan dengan beberapa Kecamatan yang ada di wilayah Propinsi DKI Jakarta dan di wilayah Propinsi Jawa Barat.
3 - Adapun batas wilayah Kecamatan Cakung sebagai berikut:  Sebelah Utara :Kelurahan Cilincing  Sebelah Selatan :Kecamatan Medan satria Kota Madya Bekasi  Sebelah Timur :Kecamatan Duren sawit  Sebelah Barat :Kecamatan Kecamatan Cakung Kecamatan Kelapa gading Kecamatan Cakung merupakan daerah rawan banjir, adapun daerah banjir di wilayah Kecamatan Cakung adalah sebagai berikut : No Kelurahan Lokasi Keterangan 1 Jatinegara RW 08 Luapan Ciliwung 2 Rawa Terate RW 05,04 Luapan Ciliwung 3 Cakung Barat RW 08 Luapan Ciliwung 4 Penggilingan RW 03,07,08 Luapan Ciliwung b. Gambaran Umum Puskesmas Puskesmas Kecamatan Cakung merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, yang membawahi 8 puskesmas kelurahan yaitu puskesmas kelurahan : Jatinegara, Rawa Terate, Penggilingan I Elok, Penggilingan II PIK, Pulo Gebang, Cakung Barat, Cakung Timur dan Ujung Menteng - Puskesmas Kecamatan Cakung berlokasi di Jalan Raya Bekasi KM 18, RT 04, Rw 11 Kelurahan Jatinegara, Kota Administrasi Jakarta Timur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta - Pada bulan Agustus Tahun 2014 Puskesmas Kecamatan Cakung di rehab total dan dibangun 5 lantai dengan luas bangunan : 900 m2 sesuai dengan standar Puskesmas di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, untuk sementara waktu Puskesmas pindah lokasi (Mengontrak Rumah) ke Jalan Taruna II RT 05 RW 11, Jatinegara selama : 6 bulan. - Pada tanggal 24 Januari 2015 puskesmas mulai pindah kembali ke gedung baru, dengan mulai operasional di awal tahun - Puskesmas Kecamatan Cakung menerapkan Pengelolaan Keuangan – Badan Layanan Umum Daerah ( PK-BLUD) - Bangunan puskesmas kecamatan terdiri dari 5 lantai : 1) Lantai 1 : Loket pendaftaran dan rekam medis, pelayanan 24 jam, rumah bersalin, ruang bayi, ruang perawatan, ruang kesling
4 2) Lantai 2 : Ruang laktasi, ruang kesling, poli KI, kasir, BPG 1 & 2, imunisasi, MTBS, BPU 1 & 2 , ruang tindakan & poli batuk, poli keluarga berencana & poli IMS, poli jiwa, poli gizi. 3) Lantai 3 : Farmasi, pelayanan laboratorium, poli caten, dan aula 4) Lantai 4 : Ruang kesmas, ruang yankes, ruang pengadaan, ruang kepegawaian, ruang keuangan, ruang kerja kepala puskesmas, ruang rapat, ruang kepala tata usaha, ruang mutu. 5) Lantai 5 : Ruang server, ruang humas, penyimpanan arsip keuangan dan tata usaha, gudang ATK, dan aula 6) Gedung Poli Kusta : Poli kusta 7) Gedung RB lama : Poli TB, TB MDR, Lab TCM TB, pengambilan sample dahak, gudang obat, Sejak berdirinya Puskesmas Kecamatan Cakung sampai saat ini telah beberapa kali pergantian Kepala Puskesmas, adapun pergantian Kepala Puskesmas sbb: - dr. Setyabudi - dr. Farida Yusuf - dr. Sri Koneng - dr. Nasrun - dr. Zilfa Yenny - dr. M. Manurung,MBA,MARS - dr.Susi Suzana Astono - dr. Rita Wedya Astuti - drg.Junaidah C. Visi dan Misi Puskesmas Kecamatan Cakung Visi Puskesmas Kecamatan Cakung "Menjadi Puskesmas Terbaik Kebanggaan DKI Jakarta" MISI : 1. Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang berkualitas dan berkomitmen tinggi. 2. Meningkatkan kualitas pelayanan secara berkesinambungan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan. 3. Meningkatkan sarana dan prasarana secara optimal sesuai kebutuhan. 4. Meningkatkan hubungan kerja yang solid dan harmonis. 5. Menjalin kemitraan dengan pihak terkait dalam pembangunan kesehatan.
5 D. Struktur Tim Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung Struktur Puskesmas Kecamatan Cakung mengacu kepada SK Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu nomor : No 15 Tahun 2019 tentang Tim Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung. Susunan Organisasi Puskesmas Kecamatan Cakung , terdiri dari : - Kepala Puskesmas Kecamatan; - Ketua Tim Mutu; - Sekretaris Tim Survey Kepuasan Pelanggan; - Tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Tim Pengendalian Pencegahan Infeksi (PPI), Tim Audit Internal, Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3); - Tim Mutu Admen Manajemen Komplain; - Tim Mutu UKM; - Tim Mutu UKP; Sekretaris TIM MUTU UKM TIM MUTU ADMEN Tim Audit Internal Ketua Tim Mutu TIM MUTU UKP Ka. Puskesmas Tim PPI Keselamatan dan kesehatan Kerja (K3) TIM PMKP Manajemen Komplain TIM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
6 1. URAIAN TUGAS TIM MUTU PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG b. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu : 1) Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu 2) Menyusun program indicator mutu 3) Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program peningkatan mutu 4) Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu 5) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu 6) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu 7) Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjaun Managemen 8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi 9) Melakukan koordinasi tentang program patien safety dengan tim terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA dan memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan kendali mutu. Wewenang : 1) Menyusun dan menetapkan Sistem Manajemen Mutu puskesmas sesuai dengan Kebijakan dan Sasaran puskesmas. 2) Menyusun rencana pelaksanaan Internal Audit dan memilih Auditor pelaksana. 3) Menetapkan tindakan koreksi dan pencegahan dalam penyelesaian masalah yang berhubungan dengan mutu dan sistem manajemen mutu puskesmas. 4) Memberikan pengarahan, bimbingan dan penilaian kerja karyawan puskesmas dalam lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan pencapaian dan prestasi kerja yang dihasilkan. 5) Melakukan pengendalian dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. 6) Mewakili puskesmas dalam hubungan dengan pihak luar berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu. c. Uraian Tugas Sekretaris Tim Mutu 1) Membantu ketua tim dalam melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar 2) Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan kinerja puskesmas
7 d. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan 1. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat. 2. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM. 3. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan. 4. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei. 5. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan Ketua Tim Mutu 6. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari. 7. Memantau kotak saran sebulan sekali 8. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu. 9. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya 10.Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan e. Uraian Tugas Tim Mutu Manajemen 1. Menyusun perencanaan kegiatan di Puskesmas 2. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat Puskesmas sesuai dengan pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas. 3. Melaksanakan penyusunan profil di Puskesmas sesuai dengan pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas 4. Melaksanakan penyusunan penilaian kinerja Puskesmas sesuai pedoman pelaksanaan Puskesmas. 5. Melaporkana hasil pelaksanaan kegiatan sesuai pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas 6. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana Puskesmas 7. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu. 8. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien. 9. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meminimal resiko keselamatan bagi pasien. f. Uraian Tugas Manajemen Komplain 1) Mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan-kebijakan yang baik dan sesuai,prosedur-prosedur yang diperlukan dan proses untuk mengetahui dan merespon keluhan/komplain pasien.
8 2) Menerima semua complain dan saran dari pengguna layanan puskesmas melalui kotak saran yang diperiksa secara langsung dari pasien. 3) Menentukan batasan waktu yang sesuai untuk menyelesaikan keluhan/complain. 4) Merekapitulasi semua Komplain dan saran yang diterima. 5) Mengadakan pertemuan untuk menganalisis complain yang diterima,menentukan penyebab masalah serta membuat rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah tersebut. 6) Melakukan umpan balik rencana tindak lanjut kepada pasien secara langsung dan menepelkan rencana umpan balik tersebut di papan pengumuman. g. Uraian Tugas Tim Mutu Ukm ( Upaya Kesehatan Masyarakat) 1) Melaksanakan kegiatan pemantauan kegiatan UKM 2) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di bidang UKM 3) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang UKM 4) Memantau secara periodik pencapaian program UKM 5) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi. 6) Melaksanakan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen. 7) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas dan sosialisasi eksternal 8) Menghadiri rapat pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu UKM baik internal dan eksternal 9) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indicator kinerja. h. Uraian Tugas Tim Mutu Ukp (Upaya Kesehatan Perorangan) 1) Melaksanakan kegiatan pemantauan kegiatan UKP. 2) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di bidang UKP. 3) Berkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP 4) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi petugas 5) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standard pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen 6) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.
9 7) Menghadiri rapat pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu UKP baik internal maupun eksternal.Memfasilitasi koordinasi tentang program patien safety dengan unit terkait. 8) Menyusun alat ukur pemantauan indicator keselamatan pasien 9) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indicator pelayanan. 10)Membuat laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien. 11)Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien. 12)Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indicator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko. i. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) 1) Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber pendanaan kegiatan. 2) Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan kegiatan. 3) Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada anggotanya. 4) Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan, menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas. 5) Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskemas. j.Uraian Tugas Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI) 1) Mengkoordinasi tugas-tugas tim Pencegahan Pengendalian Infeksi. 2) Memimpin rapat atau pertemuan. 3) Memberi masukan dan laporan mengenai masalah pelaksanaan Pengendalian Infeksi Nosokomial kepada panitia Pengendalian Infeksi Nosokomial. 4) Mendelegasikan wewenang kepada Sekretaris Tim Pengendalian bila berhalangan melaksanakan tugas.
10 k. Uraian Tugas Tim Auditor Internal 1) Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal 2) Menyusun program audit 3) Mengkoordinir rapat audit 4) Mempersiapkan instrument audit 5) Melaksanakan audit sesuai dengan rencana 6) Melaksanakan audit sesuai dengan ruang lingkup audit yang ditetapkan. 7) Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap sistem manajemen mutu 8) Menginformasikaan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit internal 9) Membuat laporan pelaksanaan Audit. l. Uraian Tugas Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3) 1) Melaksanakan Advokasi Keselamatan Kesehatan Kerja kepada Kepala Puskesmas. 2) Melakukan Identifikasi masalah bahaya lingkungan kerja pada masing- masing Poliklinik. 3) Menyusun program keselamatan kesehatan kerja pada masing-masing Unit Kerja Eksternal dan Internal sesuai Tupoksi 4) Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedur) yang berkaitan dengan keselamatan kesehatan kerja. E. Tata Nilai dan Motto Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu: a. Tata Nilai Puskesmas Kecamatan Cakung : 1. INTEGRITAS (Konsisten antara pikiran,ucapan serta perbuatan yang baik dan benar) Do Don’t 1. Menjaga nama baik institusi 1. Melakukan KKN 2. Berani mengakui kesalahan 2. Memanipulasi data dan 3. Menepati janji informasi 3. Membicarakan keburukan orang lain 2. PROFESIONAL (Bekerja secara tepat,tuntas dan berkualitas ) Implementasi : UKP 1) Loket : - Untuk hak dan kewajiban silakan melihat di Banner - Setelah mendapat pelayanan di loket ,berhak untuk mengisi kotak saran
11 2) Poli : - Identifikasi pasien min 2 : nama dan alamat 3) Laboratorium : - Meminta form permintaan pemeriksaan Lab - Minta izin untuk di konfirmasi ulang identifikasi pasien min 2 : nama & tgl lahir 4) Farmasi : - Identifikasi min 2 : nama dan tanggal lahir - Memberi informasi obat Do Don’t 1. Melakukan pekerjaan sesuai SOP 1. Mengabaikan atau menolak tugas 2. Memiliki disiplin tinggi yang diberikan 3. Menguasai bidang pekerjaannya 2. Membawa maslah pribadi ke dalam pekerjaan kantor 3. Bersikap arogan,otoriter dan 3. EMPATI (Merasakan, Memahami dan responsif terhadap sesama) Implementasi : 1. Papasan Antar pegawai : Mengangguk sambil tersenyum 2. Papasan dengan pasien : Mengangguk,sambil tersenyum, tangan di dada kiri 3. Bag pemeliharaan : Ucapkan salam,mohon izin mau melakukan pengecekan 1) Salam Internal (dilakukan saat pertemuan/rapat) - Selamat pagi : dijawab “pagi - Apa kabar : dijawab “sehat selalu” - Pkm. Cakung : dijawab melayani dengan hati 2) Salam Eksternal (dilakukan oleh pelayanan terdepan) Selamat pagi/siang/sore/(perkenalkan nama) Ada yang bisa saya bantu (komunikasi asertif), Terima kasih UKM Pertemuan : - Ucapkan salam - Membuka dengan berdoa - Menutup dengan berdoa
12 UKP Loket : - Memberikan Salam (sesuai waktu) sambil membungkukkan badan dan tangan di dada kiri. - Terima kasih, bapak / ibu berhak mendapat pelayanan. Poli : - Memberikan Salam (sesuai waktu) - Sambil bangun dari duduk ,mempersilahkan pasien duduk - Selesai pemeriksaan mengucapkan Semoga cepat sembuh Laboratorium : - Memberikan Salam (sesuai waktu),sebutkan nama petugas - Sambil banggun dari duduk , mempersilahkan pasien duduk Farmasi : - Memberikan Salam ( sesuai waktu ),sebutkan nama petugas - Sambil bangun dari duduk , mempersilahkan pasien duduk - Diawali dengan “ Apa yang dirasa” - Disudahi dengan : “Ada yang mau ditanyakan lagi “ - Usia kritis harus jelas dan di ulang - Selesai pemberian obat mengucapkan Semoga cepat sembuh Do Don’t 1. 5 S (senyum,salam,sapa,sopan 1. Pelayanan yang diskriminatif dan santun ) 2. Bersikap Kurang peduli terhadap 2. Saling menghargai lingkungan 3. Memberi bantuan dengan cepat 3. Bersikap yang menyakiti perasaan dan tepat orang lain 4. SINERGI ( Kerjasama yang harmonis dan produktif ) Do Don’t 1. Membangun komunikasi efektif 1. Bersaing secara tidak sehat 2. Menghargai perbedaan ide dan pendapat 2. Berprasangka buruk terhadap 3. Berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang positif 3. Mendahulukan kepentingan pribadi daripada kepentingan
13 5. INOVATIF ( Pengembangan yang efektif dan efisien secara terus menerus ) Do Don’t 1. Mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai perkembangan 1. Menolak perubahan ilmu pengetahuan dan teknologi 2. Cepat merasa puas dengan hasil kerja 2. Memberikan penghargaan terhadap ide-ide baru 3. Bersikap pesimis 3. Melakukan monitoring dan evaluasi b. Moto Puskesmas Kecamatan Cakung : “ Melayani Dengan Hati ” F. Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung 1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. 2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas. 3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja. 5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas. 6. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kecamatan Cakung dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu. 7. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis 8. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak; a. Penilaian kinerja manajemen b. Pelaksanaan audit internal c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga 9. Kepala Puskesmas wajib membentuk tim audit internal. 10. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan Puskesmas. 11. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja yang diaudit secara periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor tindak lanjut terhadap audit sebelumnya 12. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali dalam setahun. 13. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak: Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya.
14 14. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak: a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien. c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera. i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan pada masa pandemi. l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien. 15. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien. 16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini: a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas. b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,. c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan. d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat. e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko. f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas. g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik. h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,.
15 i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan. 17. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus didokumentasikan. 18. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan. 19. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan. 20. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah: a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan. c. Pelayanan Farmasi. d. Pelayanan Gawat Darurat G. Branding PKM Kecamatan Cakung “ RAPI “ ( Ramah ,Lengkap, Informatif)  Admen : Ramah :  3 S  Komunikatif  Gesture Lengkap :  Dokumen  Sarana & Prasarana  SDM Informatif :  Cepat  Akurat  Terbuka  UKM Ramah :  3 S  Responsif  Sopan Lengkap :  Sarana  SDM  Administrasi & Dokumentasi Informatif :  Komunikatif  Akurat  Edukatif
16  UKP Ramah :  3 S  Respon  Sikap Lengkap :  Sarana Prasarana  SDM  Layanan Informatif :  Edukatif  Alur  Rencana 3. Proses Pelayanan a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi : 1) Promosi kesehatan 2) Kesehatan lingkungan 3) Pelayanan kesehatan keluarga 4) Gizi 5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif diantaranya : 1) P2PM 2) Surveilans 3) Lansia 4) Jiwa 5) Penyehatan Tradisional 6) UKS 7) UKGMD 8) Kesjaor b) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) Pelayanan klinis yang diberikan di Puskesmas Kecamatan Cakung meliputi : 1) Rawat jalan (a) Pelayanan dasar : - Poli Umum, - Poli Tindakan, - Poli Gigi, - Poli KIA - Poli KA - Poli KB, - Poli Pelayanan 24 Jam, - Kusta - TBC - Poli Gizi - Poli Sanitasi
17 (b) Pelayanan Khusus/Semi Spesialis - Poli MTBS, - Poli Konsultasi Keluarga dan Remaja, - Poli Lansia, Poli Paru dan Poli Batuk, - Poli IMS, - HIV/ Aster, - Poli Jiwa, - Poli Mata, - Poli Caten, - Poli KTA, (c) Kunjungan Rumah/Perkesmas 2) Rumah Bersalin Pelayanan Rumah bersalin buka selama 24 jam, pelayanan Rumah bersalin pasien mendaftar melalui loket pendaftaran pada hari kerja, setelah jam kerja pendaftaran melalui pelayanan 24 jam. 3) Pelayanan 24 Jam Pelayanan 24 jam melayani pasien berobat, penanganan kecelakaan ringan, melakukan pemeriksaan jenazah di luar jam kerja, dan observasi pasien. Jam buka pelayanan loket pada hari kerja dimulai pukul 16.00 sd jam 7.30 pagi,sedangkan pada hari libur buka 24 jam. Pelayanan 24 jam terdiri dari : - Dokter - Perawat - Petugas Obat ( apoteker/asisten apoteker) - Petugas Pendaftaran - Supir ambulance 4) Pelayanan Penunjang  Laboratorium  Apotik Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah : Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit pendaftaran, kecuali untuk ke poli paru & Kusta yang sudah terindikasi penyakit TB & Kusta, untuk memudahkan akses ke unit penunjang pelayanan kesehatan dan poli layanan maka diatur dalam Standar Prosedur Operasional di masing masing poli :
18 1) Di unit pendaftaran pasien menyebutkan tujuannya (ke poli pengobatan umum, poli pengobatan gigi, Poli KIA/KB, Poli MTBS, poli lansia, poli remaja atau ke unit penunjang pelayanan kesehatan) dan petugas loket pendaftaran melakukan identifikasi pasien minimal : - Nama Pasien - Tanggal Lahir Pasien - Alamat Pasien 2) Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi / rujukan antar unit : a) Dari Poli pengobatan umum bisa ke :  Poli pengobatan gigi dan sebaliknya  Poli KIA dan sebaliknya  Poli KB dan sebaliknya  Klinik Gizi dan sebaliknya  Poli Sanitasi  Poli IMS dan sebaliknya  TB  Kusta  Jiwa  IMS  HIV/Aster  KTA/P (Kekerasan terhadap anak)  Pelayanan ruang bersalin  Konsultasi dan rujukan sesuai kebutuhan  Poli Caten  Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli pengirim rujukan b) Dari Poli pengobatan Gigi bisa ke :  Poli pengobatan umum dan sebaliknya  Poli KIA dan sebaliknya  Poli Konsultasi Keluarga dan Remaja  Unit penunjang dan kembali ke Poli pengobatan gigi  Poli MTBS dan sebaliknya c) Dari Poli KIA/KB bisa ke :  Poli pengobatan umum dan sebaliknya  Poli pengobatan gigi dan sebaliknya  Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli KIA/KB
19  Unit Gizi/ Promkes kembali ke poli KIA  Poli Konsultasi keluarga dan Remaja, kembali ke poli KIA  Poli IMS, kembali ke poli KIA  Ke Rumah Bersalin bila ada indikasi memasuki persalinan d) Dari Poli MTBS bisa ke :  Poli pengobatan gigi dan sebaliknya  Poli KIA dan sebaliknya  Poli Imunisasi dan sebaliknya  Unit penunjang laboratorium/radiologi dan kembali ke MTBS  Unit Gizi/Sanitasi/ promkes kembali ke poli MTBS  Poli Tindakan e) Poli Lansia  Poli pengobatan umum dan sebaliknya  Poli pengobatan gigi dan sebaliknya  Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli Lansia  Unit Gizi dan kembali ke Poli Lansia  Unit IMS dan kembali ke Poli Lansia  Unit TB dan kembali ke Poli Lansia  Unit Kusta dan kembali ke Poli Lansia  Unit Jiwa dan kembali ke Poli Lansia f) Dari Rumah Bersalin bisa ke  Ke pelayanan 24 jam, konsultasi ibu hamil, bersalin, dan bayi di luar jam kerja. g) Untuk Pelayanan Laboratorium terlebih dahulu ke kasir bagi pasien umum membayar biaya retribusi sesuai Perda Retribusi terbaru, ke Unit kasir. Sedangkan pasien dengan Jaminan Kesehatan Nasional tidak dipungut biaya, begitu juga dengan anak sekolah dan pasien gratis sesuai kebijakan /Regulasi. h) Setelah mendapatkan pelayanan dari unit –unit, pasien Umum membayar biaya retribusi sesuai Perda Retribusi terbaru, ke Unit kasir. Sedangkan pasien dengan Asuransi /Jaminan Kesehatan Nasional tidak dipungut biaya, begitu juga dengan anak sekolah dan pasien gratis sesuai kebijakan /Regulasi, dan pasien bisa langsung menuju unit penunjang Obat.
20 i) Apabila pasien mendapatkan resep obat, pasien dapat mengambilnya di unit obat. j) Setelah selesai semua, pasien bisa pulang. Pembelian barang/alkes terkait pelayanan 1. Proses pengadaan barang/alkes melalui perencanaan yang disusun oleh unit terkait, dimana kebutuhan dalam setahun diajukan melalui pengurus barang. Proses pembelian barang/alkes diproses oleh tim pengadaan puskesmas, sesuai aturan yang berlaku. 2. Setiap barang yang dibeli/dipesan oleh unit, maka akan dilakukan verifikasi oleh tim pengadaan barang yang ditetapkan oleh pimpinan, jika barang yang dibeli tidak sesuai spesifikasi, maka akan dikembalikan. 3. Untuk penggunaan alat yang diperlukan oleh puskesmas dapat dibuat kerjasama dengan pihak ketiga, untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (Seperti alat laboratorium), dan untuk pengadaan yang diatur pengadaannya melalui pihak ketiga , mengikuti aturan /regulasi Penyelenggaraan pelayanan klinis 1. Puskesmas Kecamatan Cakung melakukan pengendalian dan pemantauan peralatan yang digunakan dalam pelayanan. 2. Pengendalian dan pemantauan alat ukur - Untuk memastikan keabsahan dari peralatan yang digunakan dalam pelayanan dilakukan kalibrasi terhadap peralatan ukur sebelum digunakan, yaitu 1 kali dalam setahun, adapun alat alat yang dikalibrasi ditetapkan masa interval dari masing-masing alat, dan tergantung dari pemanfaatan alat kesehatan tersebut. - Alat ukur diidentifikasi status kalibrasinya. - Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya. - Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
21 - Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk, yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak. - Catatan mutu kalibrasi alat dipelihara. B. Ruang Lingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001: 2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi : 1. Persyaratan umum Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja 2. Tanggung jawab manajemen 3. Manajemen sumber daya 4. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat 5. Upaya Kesehatan Perorangan dan Keselamatan Pasien Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko. C. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kecamatan Cakung dalam membangun Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas melalui ISO 9001 : 2008 dan Standar Akreditasi Puskesmas baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. D. Landasan Hukum Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: 1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen; 2. UU RI no 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran, lembaran negara republik Indonesia Tahun 2004 nomer 116 ; 3. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 4. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian 6. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 7. Perpres no 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional 8. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. 9. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019 10.Permenpan & RB nomer 35 tahun 2012 tentang pedoman standar operasional Prosedur administrasi pemerintahan; 11.Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN 12.Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik ;
22 13. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 14. Permenkes No.46 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP); 15. Keputusan Menteri Kesehatan no 59 tahun 2015 tentang Komisi Akrditasi FKTP; Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Istilah dan Definisi 1. Pelanggan adalah - Semua orang yang menuntut organisasi untuk memenuhi standar kualitas tertentu, dan karena itu memberikan pengaruh pada kinerja organisasi. - Pelanggan adalah seseorang yang membina hubungan baik dengan orang lain khususnya masyarakat umum/instansi terkait dalam bidang pelayanan. Pelanggan dibagi dalam 2 kelompok yaitu a. Pelanggan Internal : pelanggan internal adalah orang yg melakukan proses selanjutnya dari suatu pekerjaan (Next Process) b. Pelanggan eksternal : Yaitu orang di luar puskesmas yg menerima suatu produk (enduser) pelayanan yang diberikan oleh puskesmas kepada masyarakat umum, dan juga instansi yang terkait dengan puskesmas seperti sudinkes, pemasok. 2. Kepuasan pelanggan adalah - Kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen. - Merupakan hasil dari adanya perbedaan–perbedaan antara harapan konsumen dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen tersebut. - Kepuasan Pelanggan. Menurut Irawan (2008: 3) kepuasan pelanggan adalah hasil akumulasi dari konsumen atau pelanggan dalam menggunakan produk dan jasa. Pelanggan puas kalau setelah membeli produk dan menggunakan produk tersebut,ternyata kualitas produknya baik. - Faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi dan harapan konsumen ketika melakukan pembelian suatu barang atau jasa adalah :  Kebutuhan dan keinginan yang dirasakan oleh konsumen tersebut pada saat melakukan pembelian suatu barang atau jasa.  Pengalaman masa lalu ketika mengkonsumsi barang atau jasa tersebut serta.  Pengalaman teman-teman yang telah mengkonsumsi barang atau jasa tersebut dan periklanan.
23 - Kepuasan adalah perasaan senang atau kecewa seseorang yang muncul setelah membandingkan antara persepsi atau kesan terhadap kinerja atau hasil suatu produk dan harapan-harapannya. Jadi, kepuasan merupakan fungsi dari persepsi atau kesan atas kinerja dan harapan. Jika kinerja berada dibawah harapan maka pelanggan tidak puas. Jika kinerja memenuhi harapan maka pelanggan akan puas. Jika kinerja melebihi harapan maka pelanggan akan amat puas atau senang.Kunci untuk menghasikan kesetian pelanggan adalah memberikan nilai pelanggan yang tinggi. 3. Pasien adalah seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas di Kecamatan Cakung dengan tujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan Puskesmas di Kecamatan Cakung 4. Koreksi adalah Sikap atau tindakan/perbuatan atas ketidaksesuaian terhadap perilaku atau pekerjaan yang terjadi. - Tindakan korektif / Perbaikan adalah Memperbaiki suatu sikap atau tindakan/perbuatan yang tidak sesuai dengan kondisi keadaan. - Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki. - Tindakan korektif dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian Terdapat perbedaan antara koreksi dan tindakan korektif. - Anda bisa menemukan cara tindakan perbaikan melalui :  Melakukan inspeksi tempat kerja  Pengujian, memeriksa, dan pemantauan pabrik dan peralatan  Konsultasi dengan staff  Feedback pelanggan  Audit  Laporan bahaya  Pengecekan dengan produk cacat  Menyelidiki keluhan  Meninjau kegagalan sistem  Meninjau persyaratan dan peraturan perundang-undangan 5. Tindakan preventif adalah :  Tindakan pencegahan adalah proses evaluasi proaktif untuk mencegah potensi masalah/ketidaksesuaian menjadi masalah di kemudian hari
24 - Tindakan pencegahan bisa mengidentifikasi peluang perbaikan melalui beberapa cara berikut:  Melalui proses tinjauan manajemen  Memonitor proses/performance  Menganalisa data dan feedback pelanggan  Menganalisis proses  Mencari akar masalah untuk tindakan perbaikan  Penilaian resiko  Saran karyawan untuk perbaikan  Jadwal pelayanan  Pemantauan aturan perundang-undangan dan aturan  Mengikuti perkembangan teknologi  Temuan Audit mutu internal atau eksternal  Pengamatan karyawan 6. Pedoman mutu adalah Acuan yang dipergunakan dalam suatu pekerjaan dan mencakup tentang ruang lingkup, prosedur dan tahapan-tahapannya 7. Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi dari berbagai bidang 8. Rekaman adalah Suatu proses penyalinan terhadap suatu objek 9. Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. 10. Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya 11. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi dan saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output 12. Indikator Kinerja adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju. 13. Perencanaan mutu adalah Mencari tata cara pengukuran untuk pengendalian yang mungkin dapat dilakukan pada setiap tahapan proses 14. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi organisasi atau perusahaan dari manajemen perusahaan yang berisi maksud dan tujuan organisasi yang berkaitan dengan masalah mutu 15. Sarana Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan sehingga visi, misi dan tujuan Puskesmas Kecamatan Cakung dapat terwujud.
25 16. Prasarana Prasarana adalah segala sesuatu yg merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses pelayanan bagi Masyarakat untuk mewujudkan visi, misi dan tujuan Puskesmas Kecamatan Cakung. 17. Masyarakat  Sekelompok orang yang membentuk sebuah sistem tertutup / semi terbuka, dimana sebagian besar interaksi adalah antara individu - individu yang berada dalam kelompok tersebut.  Sekelompok orang yang membutuhkan pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung yang dilaksanakan oleh Pusat Kesehatan Masyarakat
26 BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGARAAN PELAYANAN A. Persyaratan Umum 1. Puskesmas Kecamatan Cakung berkomitmen untuk membangun sistem manajemen mutu. 2. Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas 3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi : a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, b. kejelasan penanggung jawab, c. penyediaan sumber daya, d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, e. verifikasi terhadap rencana yang disusun, f. pelaksanaan pelayanan, g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, h. monitoring dan evaluasi i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian Dokumen Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. 1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen Dilakukan pada tahap self assessment dalam tahap pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standard akreditasi yang sudah ada. 2. Penyusunan Dokumen Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu bersama tim akreditasi Puskesmas. 3. Pengesahan Dokumen Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
27 4. Sosialisasi Dokumen Dilakukan sosialisasi dokumen agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana. 5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Penanggung Jawab Mutu dibantu oleh Dokumen Kontrol bertanggung jawab atas : a. Penomoran dokumen a.1. Penomoran kebijakan/Surat Keputusan dilakukan oleh bagian Tata Usaha berkoordinasi dnegan Penanggung Jawab Manajemen Mutu, penomoran pada Surat Keputusan (SK) dengan format sebagai berikut : Format : xx Tahun xxxx Contoh Format : 25 tahun 2020 Keterangan Xx : Nomor Urut Surat Keputusan (SK) Tahun xxxx : Tahun Penetapan/dikeluarkan a.2. Penomoran Pedoman/Panduan, SOP (sesuai EP) dilakukan oleh document control dengan cara :  Document control menulis nomor dokumen pada dokumen yang telah disahkan oleh kepala Puskesmas  Document control memberi nomor berdasarkan tata cara penomoran dokumen akreditasi, yaitu sebagai berikut : Keterangan :  Nomor urut dokumen : menerangkan urutan jenis dokumen berdasarkan Pokja dokumen, misal 01, 02, dst  Garis miring ( / )  Nama dokumen : menerangkan jenis dokumen, misal PM (pedoman/panduan), KAK, SOP, EXT (dokumen eksternal)  Garis miring ( / )  Pokja Pembuat Dokumen : misal ADM-bagian (Admen), UKM- bagian, UKP-bagian.  Garis miring ( / ) nomor urut dokumen/Nama dokumen/Pokja pembuat dokumen- bagian/FKTP/tahun dikeluarkan dokumen
28  CKG : Tanda bahwa dokumen milik Puskesmas Kecamatan Cakung  Garis miring : ( / )  Tahun dikeluarkan dokumen a.3. Penomoran SOP di luar EP, yaitu sebagai berikut : Keterangan :  Nomor urut dokumen : menerangkan urutan jenis dokumen berdasarkan Pokja dokumen, misal 01, 02, dst  Garis miring ( / )  Nama dokumen : menerangkan jenis dokumen, misal PM (pedoman/panduan), SOP, EXT (dokumen eksternal)  Garis miring ( / )  Pokja Pembuat Dokumen : misal ADM-bagian (Admen), UKM-bagian, UKP-bagian.  Garis miring ( / )  CKG : Tanda bahwa dokumen milik Puskesmas Kecamatan Cakung  Garis miring : ( / )  Tahun dikeluarkan dokumen b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal dan Eksternal b.1. Dalam dokumen internal No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit No Revisi Keterangan Terkendali Tidak Terkendali b.2. Dalam dokumen Eksternal : Dokumen yang merupakan referensi No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit No Revisi Keterangan Terkendali Tidak Terkendali c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan. d. Mendistribusikan salinan dokumen yang sudah diberi stempel “TERKENDALI” dan memberi stempel “TIDAK TERKENDALI” pada dokumen salinan atau yang akan didistribusikan untuk kebutuhan eksternal dan nomor urut dokumen/Nama dokumen/Pokja pembuat dokumen- bagian/FKTP/tahun dikeluarkan dokumen
29 mencatatnya pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali, Stempel diletakkan pada kanan bawah dihalaman pertama. e. Untuk mendistribusikan salinan dokumen memakai form serah terima dokumen. No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit No Revisi Keterangan Terkendali Tidak Terkendali f. Menarik dokumen bila ada pembaharuan/revisi. g. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan tanda “KADALUARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun. h. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. 6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di Penanggung Jawab Manajemen Mutu sesuai dengan daftar induk dokumen dan melakukan update daftar induk dokumen setiap ada penambahan atau pengurangan dokumen b. Dokumen fotocopy “TERKENDALI” disimpan di masing-masing unit dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi maka penanggung jawab unit wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Penanggung Jawab Manajemen Mutu untuk dapat dimusnahkan, namun untuk dokumen asli tetap disimpan selama 2 tahun. 7. Penataan Dokumen Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen maka dokuem dikelompokkan ke dalam masing-masing bab dengan diurutkan kriteria dan elemen penilaiannya. 8. Revisi atau Perubahan Dokumen a. Penanggung Jawab Poli/karyawan menentukan rencana pembuatan/perubahan dokumen. b. Penanggung Jawab Poli/karyawan membuat draft perubahan dokumen. c. Penanggung Jawab Manajemen Mutu memeriksa kesesuaian dokumen dengan persyaratan dan memberi tanda tangan sebagai tanda diperiksa pada kolom yang terdapat pada lembar persetujuan. d. Kepala Puskesmas memeriksa isi dokumen dan memberikan tanda tangan sebagai tanda persetujuan Penanggung Jawab Manajemen Mutu/Document
30 control menentukan nomor revisi dokumen, mengisi daftar riwayat perubahan dokumen, dan mendistribusikan ke penanggung jawab Poli. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu dan akreditasi puskesmas disusun meliputi : 1. Dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman Mutu/Manual Mutu 2. Dokumen level 2 : Standar Operasionl Prosedur 3. Dokumen level 3 : Kerangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian unit kerja, tata tertib, Standar Kompetensi Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman, atau adanya SK Gubernur atau Kepala Dinas dan Pedoman Dinas /Sudin, dan Regulasi. 4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Pengendalian dokumen di Puskesmas Kecamatan Cakung adalah sebagai berikut : 1. Penyusunan dokumen Penyusunan dokumen di mulai dari identifikasi kebutuhan dokumen dari usulan dari unit, penanggung jawab/tim mutu, kemudian membuat rencana dalam bentuk draft dan diserahkan untuk diperiksa, dan selanjut diberi nomor dan disahkan. 2. Pengesahan dokumen Pengesahan dokumen akreditasi di tanda tangani oleh kepala Puskesmas Kecamatan Cakung dan sebelumnya diberi paraf oleh Kasubbag TU. 3. Penomoran Penomoran dokumen dikendalikan oleh dokumen control. 4. Pemberlakukan Pemberlakuan dokumen merupakan tanggal terbit dokumen. 5. Pendistribusian Pendistribusian dokumen dilakukan oleh Dokumen control, dibantu oleh admin dari masing-masing Pokja. 6. Penyimpanan Penyimpanan dokumen master disimpan di sekretariat mutu dan akreditasi puskesmas, sedangkan dokumen salinan disimpan di unit penerima dokumen, sedangkan dokumen rekaman mutu/catatan mutu disimpan di unit pelaksana.
31 7. Pencarian kembali Pencarian dokumen dilakukan oleh dokumen control, sesuai daftar pemegang dokumen dan dicatat tanggal penarikannya. 8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa Penarikan dokumen kadaluwarasa ditarik kembali dari unit penerima dokumen, sedangkan dokumen masternya diberi cap tidak berlaku, dan disimpan hanya edisi yang terakhir sesudah terbit dokumen baru. Pengendalian dokumen dijelaskan dalam Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen. Kegiatan Nomor urut 3-8 dilakukan atau dikendalikan oleh Sekretaris Tim Mutu yaitu dokumen kontrol. Pengendalian rekam Implementasi/ Pengendalian Catatan Mutu di Puskesmas Kecamatan Cakung, Kepala Puskesmas memastikan seluruh rekam yang menunjukan bukti-bukti kegiatan disimpan dan dipelihara dengan baik. Untuk lebih jelasnya bisa dilihat dalam Lampiran : SOP Pengendalian Catatan Mutu, Proses Penerbitan/Penyusunan dokumen, Proses pengesahan dokumen C. Penerbitan dan Persetujuan Dokumen a. Setiap dokumen yang akan diterbitkan untuk digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu harus diserahkan kepada WMM untuk dilakukan peninjauan sebelum diterbitkan. b. Dokumen baru yang disetujui akan diberikan nomor dokumen dan status revisi baru sedangkan dokumen lama yang disetujui hanya diberikan status revisi baru. c. Master dokumen tersebut akan disimpan oleh WMM, dan kemudian membuat salinannya sesuai dengan kebutuhan, untuk didistribusikan. d. Wakil Manajemen Mutu kemudian mencatat nama, kode dokumen serta nama pemegang salinan dokumen tersebut pada Daftar Induk Dokumen. Jenis dokumen berdasarkan sumber yaitu : 1. Dokumen Eksternal Regulasi eksternal berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman- pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kota dan Organisasi Profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen, upaya kesehatan perorangan, dan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal tersebut ada di Puskesmas sebagai dokumen yang dikendalikan.
32 2. Dokumen Internal Dokumen internal terdiri dari : a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas : 1) Kebijakan Kepala Puskesmas. 2) Rencana 5 Tahun Puskesmas Kecamatan Cakung. 3) Pedoman atau Manual Mutu. 4) Pedoman atau Panduan teknis yang terkait dengan manajemen. 5) Standar Operasional Prosedur (SOP). 6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang terdiri dari Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). 7) Kerangka Acuan Kegiatan. b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1) Kebijakan Kepala Puskesmas. 2) Pedoman untuk masing-masing UKM (essensial maupun pengembangan). 3) Standar Operasional Prosedur (SOP). 4) Rencana tahunan untuk masing-masing UKM. 5) Kerangka Acuan Kegiatan tiap-tiap UKM. c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 1) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis. 2) Pedoman pelayanan klinis. 3) Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis. 4) Kerangka Acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien. Jenis dokumen berdasarkan Akreditasi yaitu : 1. Dokumen Induk Dokumen asli yang telah di sahkan oleh Kepala Puskesmas dan ada stempel atau tanda “Master”. 2. Dokumen Terkendali Dokumen yang di distribusikan tiap unit atau pelaksana, terdaftar dalam distribusi dokumen terkendali, menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan. Dokumen ini harus ada stempel atau tanda “DOKUMEN TERKENDALI”.
33 3. Dokumen Tidak Terkendali Dokumen yang di distribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”. 4. Dokumen Kadaluarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku lagi karena telah mengalami perubahan atau revisi, tidak dapat lagi digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUARSA”.
34 BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen Manajemen Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kasubbag Tata Usaha, Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Kepala Puskesmas Kelurahan, Penanggung Jawab Program/Poli/Unit Penunjang dan seluruh karyawan Puskesmas Se-Kecamatan Cakung bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini, dan masing masing karyawan selalu mengawasi seluruh kegiatan terkait kinerja peningkatan mutu dan pelayanan Komitmen Top Manajemen a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan implementasi sistem manajemen mutu b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi : - Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas - Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai. c. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung memiliki komitmen terhadap pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara: - Mengkomunikasikan kepada seluruh Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP, Penjab program/poli/unit terkait, serta seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain. - Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung dan memastikan sasaran mutu dipenuhi. d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan & pengobatan, obat –
35 obatan, teknologi dan infrastruktur, sesuai kemampuan organisasi, termasuk puskesmas kelurahan. f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas. B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien 1. Pelanggan Puskesmas Kecamatan Cakung adalah: - Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas Kecamatan, - Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program puskesmas baik itu kader, TOMA dan pamong di luar Puskesmas Kecamatan Cakung - Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas di Kecamatan Cakung. 2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan, sesuai dengan tugas fungsi Puskesmas serta ketentuan yang berlaku 3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kecamatan Cakung dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. C. Kebijakan Mutu 1. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung memastikan Kebijakan Mutu : - Berkomitmen meningkatkan kualitas pelayanan, secara berkesinambungan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan untuk menjadi Puskesmas terbaik kebanggaan DKI Jakarta - Penyusunan kebijakan mutu disesuaikan a. Tata Nilai Nilai Puskesmas ; Visi & Misi b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus menerus memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu. c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu. d. Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat minlok, rapat koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit pelayanan dan dinding lantai 1, 2 dan 3. e. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
36 2. Seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan Cakung berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas. D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaram Kinerja/mutu 1. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi : a. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian Indikator Kinerja pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas. b. Kebijakan mutu dan Indikator Kinerja ditinjau minimal 1 Tahun sekali dalam Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan c. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai. 2. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas. Indikator Kinerja ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien ( Lihat instrumen akreditasi )
37 E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjauntuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor : 386 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat c. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Upaya Peningkatan Manajemen Mutu dan Kinerja Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas (terlampir) d. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan finansial Puskesmas e. Untuk menjaga Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja di Puskesmas di Kecamatan Cakung maka: a. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang :  Mengkoordinasikan penyusunan rencana kerja dan sarana pelayanan kesehatan masyarakat  Menetapkan, memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu  Melaksanakan monitoring, evaluasi dan analisa pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat  Menindak lanjuti keluhan masyarakat tentang pelayanan kesehatan masyarakat, melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan berkesinambungan Kasatpel UKM dan UKP / Penanggung Jawab Program/poli/unit penunjang / dan seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan dengan penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja. b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. c. Kepala Satuan Pelaksana UKM - bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan UKM sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis UKM.
38 d. Kepala Satuan Pelaksana UKP / pelayanan klinis - bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis pelayanan klinis. e. Seluruh karyawan dalam peningkatan mutu Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan mutu dengan melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu. F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggungjawab Manajemen Mutu a. Wakil Manajemen Mutu / MR ditetapkan berdasarkan surat keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung. b. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Wakil Manajemen Mutu dari personil yang berada satu level dibawah kepala Puskesmas dan merupakan pegawai yang memiliki tanggung jawab dan wewenang. c. Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung dan melaporkan tentang effektivitas penerapan dan perbaikan yang diperlukan dalam Sistem Manajemen Mutu. d. Memastikan proses yang diperlukan untuk Upaya Peningkatan Mutu dan KinerjaPuskesmas ditetapkan , diterapkan dan dipelihara secara efektif. e. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami oleh seluruh fungsi. Wewenang : 1. Menyusun dan menetapkan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjapuskesmas sesuai dengan Kebijakan dan Sararan puskesmas. 2. Menyusun rencana pelaksanaan Internal Audit dan memilih Auditor pelaksana. 3. Menetapkan tindakan koreksi dan pencegahan dalam penyelesaian masalah yang berhubungan dengan mutu dan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjapuskesmas.
39 4. Memberikan pengarahan, bimbingan dan penilaian kerja karyawan puskesmas dalam lingkup penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjasesuai dengan pencapaian dan prestasi kerja yang dihasilkan. 5. Melakukan pengendalian dokumentasi Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjapuskesmas. 6. Mewakili puskesmas dalam hubungan dengan pihak luar berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien d. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas G. Komunikasi internal a. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi internal sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifan Sistem Manajemen Mutu ; - Melalui rapat bulanan (Minlok) dilaksanakan setiap bulan - Rapat Pimpinan dilaksanakan minimal sekali sebulan - Rapat khusus (Sosialisasi, Evaluasi Pencapaian Indikator Kinerja, Pertemuan Unit) - Rapat mingguan, diadakan setiap Rabu - Melalui SMS/ WA dalam grup, email dan memo - Komunikasi Internal di dokumentasikan
40 BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A. Umum Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu. B. Masukan Tinjauan Manajemen A. Masukan/agenda tinjauan manajemen meliputi : 1. Hasil audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja pelayanan 4. Status tindakan perbaikan 5. Tindak lanjut hasil tinjuan manajemen yang lalu 6. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap ssistem manjemen mutu,system pelayanan UKP dan penyelengaraan kegiatan UKM. C. Luaran Tinjauan Manajemen Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung dan Wakil Manajemen Mutu menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara : 1. Wakil Manajemen mutu memimpin Rapat Tinjauan Manajemen dan dihadiri oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung 2. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu. 3. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi: - Laporan hasil Audit - Pencapaian Target / Indikator Kinerja admen, Ksatpel UKM dan Kasatpel UKP - Penanganan keluhan pelanggan dan Hasil Survey pelanggan - Tindak lanjut atas hasil rapat sebelumnya - Perubahan yang berakibat pada Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas - Rekomendasi untuk Peningkatan - Perubahan terhadap kebijakan mutu - Hal lain yang dianggap perlu
41 4. Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan. Keluaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
42 BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis B. Manajemen Sumber Daya Manusia a. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung berkewajiban menyediakan sumber daya manusia yang diperlukan untuk pelayanan di Puskesmas b. Kasubbag Tata Usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan persyaratan pelanggan tentang pelayanan berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, pengalaman dan kemampuan c. Bagian pendidikan dan pelatihan - Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi. - Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian Indikator Kinerja melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan. - Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan langsung peserta latihan - Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang sesuai. d. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetens C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan) Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang menunjang pelayanan kesehatan meliputi : 1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas 2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program 3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program, dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program kesehatan di Puskesmas Kecamatan Cakung
43 D. Lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Cakung : 1. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan, kelembaban, penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan; 2. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, dan Rajin) 3. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja yang sehat dan rapi seperti kegiatan Capacity building, gerakan pemberantasan sarang nyamuk, olah raga dan kerohanian setiap 1 bulan sekali 4. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman 5. Dalam rangka effisiensi diharapkan kepada semua karyawan mematikan AC dan lampu ruangan kerja, jika meninggalkan ruangan 6. Memelihara lingkungan kerja dengan melaksanakan pengawasan dilarang merokok, Pengukuran pencahayaan, Menertipkan limbah
44 BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, survey, masukan dan saran dari masyarakat 1) Kebijakan a) Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara rencana manajemen mutu UKM . b) Rencana manajemen mutu yang ada di setiap program / kegiatan meliputi perencanaan tanggung jawab, langkah kegiatan, batas waktu dan catatan mutu terkait dengan kegiatan. c) Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidak sesuaian atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan UKM. 2) Tanggung Jawab a) Kepala Puskesmas mengesahkan indikator mutu/ kinerja di setiap program/ kegiatan , memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu di setiap program/ kegiatan untuk mencapai sasaran/ indikator mutu yang telah ditetapkan. b) WMM memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing – masing program/ kegiatan untuk mencapai sasaran/ indikator mutu/ kinerja. c) Koordinator UKM & penanggung jawab program/ kegiatan menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Kinerja yang telah ditetapkan, melaksanakannya sesuai batas waktu dan memantau pelaksanaannya di program/ kegiatannya masing- masing. 3) Penyelenggaraan UKM meliputi kegiatan : Upaya Essensial : 1. Promosi Kesehatan 2. Kesehatan Lingkungan 3. Pelayanan Kesehatan Keluarga 4. Kesehatan Gizi 5. Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
45 4) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Upaya Pengembangan : 1. P2PM 2. Surveilans 3. Lansia 4. Jiwa 5. Penyehat Tradisional 6. UKS 7. UKGMD 8. Pos UKK 2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan : 1) Persyaratan Pelayanan Upaya Kesehatan masyarakat (UKM) sesuai yang ditetapkan oleh Pemerintah (dalam hal ini standar pelayanan minimal Puskesmas), sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan pelanggan. 2) Menetapkan Indikator mutu UKM . 3) Persyaratan yang merupakan kebutuhan dan harapan masyarakat. b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Puskesmas Kecamatan Cakung meninjau persyaratan pelanggan sebelum menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan : 1) Persyaratan layanan ditetapkan sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang ditetapkan Pemerintah Pusat dan Pemda DKI Jakarta. 2) Persyaratan layanan yang diluar SPM disepakati dengan pelanggan. 3) Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
46 Indikator Mutu Kinerja Admen NO UNIT INDIKATOR TARGET CAPAIAN 1 Pemeliharaan Menindaklanjuti laporan permintaan perbaikan : 1. Perbaikan dengan rekanan 2x24 jam, dalam 2x24 jam mendapat jadwal pelaksanaan perbaikan 100% 2. Perbaikan tanpa rekanan selesai 1x24 jam 100% 2 Barang 1. Ketepatan jumlah penghitungan barang dengan jumlah stok opname barang persediaan ATK, Kebersihan dan Cetakan 100% 2 Kepegawaian 1. Jumlah pelatihan ( Peningkatan Wawasan) 5 jam/orang /tahun 90 % 2. Pemberian informasi kekurangan dokumen pegawai max 6 jam 100% 3 SIP 1. Laporan SP2TP Lengkap di Koordinator SP2TP, tanggal 5 setiap bulan 100% 4 Keuangan 1. Setoran retribusi lengkap disetor ke Bank setiap hari 100% 2. Verifikasi spj dilakukan ≤ 3 hari 100% 5 Pengadaan 1. Barang/Jasa sesuai dengan spesifikasi yang dipesan 100% 6 Perencanaan 1. Fisik ( kegiatan dikerjakan) 100% 2. Keuangan ( penyerapan Anggaran ) 7 Mutu 1. Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat setiap tahun 100% 2. Penilaian survey kepuasan masyarakat berkategori baik 100% 3. Rapat Tinjauan Manajemen di tindak lanjut 100% 8 Jejaring Semua Fasyankes Jejaring yang mengajukan permohonan MOU untuk pengurusan Izin Fasyankes dilakukan kunjungan lapangan/pembinaan 1x pertahun 100% 9 Diklat Melakukan Monitoring Pelaksanaan Pengembangan Kompetensi kepada semua Pegawai 90% 10 Pemeliharaan KDO Melakukan pengecekan kondisi mobil saat serah terima (alat-alat kesehatan pada mobil ambulance) 100% Melakukan pemeliharaan KDO sesuai jadwal 100% Melakukan pemeliharaan ambulance sesuai jadwal 100%
47 Indikator Mutu Kinerja UKM NO PROGRAM INDIKATOR TARGET CAPAIAN 1 Promosi Kesehatan Proporsi Keluarga dengan Indeks Keluarga Sehat (IKS) Berkategori Sehat 44% Persentase Permasalahan Kesehatan yang Diintervensi oleh Tim PIS-PK Ketuk Pintu Layani Dengan Hati (KPLDH) 70% Persentase SKPD/UKPD Urusan Kesehatan yang Mengkampanyekan dan Melaksanakan Minimal 3 Indikator Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) 50% Persentase Indikator Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) yang Dikampanyekan dan Dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan, Suku Dinas Kesehatan, RSUD, dan Puskesmas 50% Jumlah kader yang dilakukan orientasi promosi kesehatan bagi kader 80 KADER Jumlah kelompok yang dilakukan penyuluhan kesehatan 384 KELOMPOK Proporsi Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) Aktif 47% Persentase UKBM yang disupervisi 20% 2 Kesehatan Lingkungan 1. Persentase tempat-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan 75% 2. Persentase tempat pengolahan makanan (TPM) yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan 55% 3. Jumlah kelurahan yang melaksanakan sanitasi total berbasis masyarakat (STBM) 7 Kelurahan/ tahun 4. Persentase Sarana Air Minum yg dilakukan Pengawasan. 60% 3 Kesehatan Keluarga a. Kesehatan Ibu 1. Persentase Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar 100 % 2. Persentase Ibu Bersalin yang Mendapatkan Pelayanan Persalinan Sesuai Standar 100% 3. Persentase Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar 100%
48 b. Kesehatan Anak 1. Persentase Bayi Baru Lahir yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% 2. Persentase Bayi yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% 3. Persentase Anak Usia 0-59 Bulan yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% c. UKS 1. Cakupan Penjaringan kesehatan berkala 100% 2. Cakupan Penjaringan Kesehatan reguler 100% 3. Persentase sekolah yang mendapatkan Informasi kesehatan 100% d. Lansia 1. Pelayanan Kesehatan sesuai Standar pada Warga Negara Usia 60 tahun atau lebih 100% 2. Pembinaan Posyandu lansia virtual (senja kateliya) 100% e. Keluarga Berencana Persentase PUS (Pasangan Usia Subur) yang Menggunakan KB Pasca Persalinan pada Masa Bersalin dan Nifas 50% 4 Gizi 1. Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 85% 2. Persentase ibu hamil KEK mendapat makanan tambahan 96% 3. Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan 96% 4. Persentase remaja putri mendapat tablet tambah darah 70% 5. Persentase kasus balita gizi buruk mendapat perawatan 100% 5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) a. Surveilans 1. Persentase Kasus Suspek Campak yang Dilakukan Pengambilan Spesimen 50% 2. Acute Flaccid Paralysis (AFP) Rate > 2 per 100.000 Penduduk Usia <15 Tahun >2 per 100.000 3. Persentase Rumor Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/ atau Kejadian Luar Biasa (KLB) yang Dilakukan Investigasi Dalam Waktu Kurang Dari atau Sama Dengan 24 Jam 100% 4. Persentase Puskesmas yang Melaksanakan Autopsi Verbal (AV) 20% b. Imunisasi 1. Persentase Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100% 2. Persentase Cakupan Imunisasi Lanjutan pada Anak Usia 12-23 Bulan 95% 3. Persentase Cakupan Imunisasi Lanjutan pada Anak Usia Sekolah Dasar 93% c. Penyakit Menular
49 TB 1. Capaian terduga TB 2. Capaian Kasus 100% 100% HIV 3. Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 4. Penderita HIV yang diobati sesuai standar 100% 100% Hepatitis 5. Cakupan Deteksi Dini Hepatitis B bagi Ibu Hamil 60% ISPA 6. Cakupan Penemuan Pneumonia Balita 90% Diare 7. Penemuan Penderita Diare 100% P2PTVZ 8. Kasus penyakit DBD yang dilakukan penanganan 9. CFR kejadian kasus DBD 100% <1% d. Penyakit Tidak Menular PTM 1. Persentase Penduduk Usia 15-59 Tahun yang di Skrining Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (PTM) 100% 2. Persentase Penduduk Penderita Hipertensi yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% 3. Persentase Penduduk Penderita Diabetes Mellitus yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% Jiwa 1. Persentase ODGJ Berat F20 Mendapatkan Pengobatan 100% 2. Presentase Skirining Deteksi Dini Kesehatan Jiwa pada anak Sekolah SMP dan SMA 40% 6 Perkesmas Jumlah rumah tangga yang dikunjungi sebagai intervensi PIS-PK 100 individu, 40 keluarga rawan dibina, 1 kelompok dibina/th 7 UKGM 1. Pembinaan kesehatan gigi pada PAUD 1x setiap bulannya pada Puskesmas Kelurahan dan Kecamatan 100% 8 Penyehat Tradisional 1. Persentase Penyehat Tradisional yang Dilakukan Pembinaan dan Pengawasan 100% 2. Persentase Asuhan Mandiri Toga dan Akupresure 100% 9 Kesehatan Kerja dan Olahraga 1. Persentase Pos UKK Terbina 100% 1. Persentase Jemaah Haji yang dilakukan Pengukuran Kebugaran Jasmani 100% 2. Persentase Karyawan yang diukur kebugaran jasmaninya 100% 3. Persentase Anak Sekolah Dasar yang diukur kebugaran jasmaninya 35% 10 Farmasi 1. Presentase kader cermat aktif 76% 2. Presentase penyuluhan masyarakat 76% 3. Presentase tingkat pengetahuan masyarakat yang disuluh 76%
50 c. Komunikasi dengan sasaran Puskesmas menetapkan dan melaksanakan komunikasi efektif dengan pelanggan yang berhubungan dengan : 1) Informasi tentang Pelayanan UKM. 2) Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan. Untuk mengetahui bagaimana tanggapan pelanggan atas pelayanan Puskesmas dilakukan kegiatan penyebaran survei/angket kepuasan pelanggan setiap satu tahun, menyediakan sarana media sosial (Instagram, Telepon/SMS dan Whatsapp). 3. Pembelian Mengajukan permintaan barang sesuai kebutuhan ke bagian pengadaan barang dan jasa Puskesmas Kecamatan Cakung. 4. Penyelenggaraan UKM : a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya Puskesmas melaksanakan penyelengaraan UKM sesuai perencanaan yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi : 1) Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis kegiatan/program. 2) Ketersediaan Prosedur/SOP. 3) Ketersediaan peralatan dengan pengukuran dan pemantauan yang berkala. 4) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat. 5) Dilakukan monitoring dan evaluasi untuk meningkatkan kinerja. b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Validasi dilaksanakan dengan : 1) Membandingkan dengan target dengan pencapaian. 2) Melakukan cross-check terhadap pencapaian yang ada. c. Identifikasi dan mampu telusur Dilakukan identifikasi kegiatan-kegiatan UKM dan setiap kegiatan harus dilengkapi dokumen bukti kegiatan.
51 d. Hak dan kewajiban pasien 1. Hak dan Kewajiban Pasien Hak Pasien : 1. Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan , Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur. 2. Hak untuk mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan standar, tanpa diskriminasi. 3. Hak memperoleh asuhan keperawatan 4. Hak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinik dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar. 5. Hak atas ”privacy” dan kerahasiaan penyakit kecuali apabila ditentukan berbeda menurut peraturan yang berlaku. 6. Hak pasien untuk memperoleh informasi tentang tindakan medik yang akan dilakukan terhadap dirinya.dan memberikan persetujuan atas tindakan medik dan memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan yang diinginkan 7. Hak untuk menolak tindakan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan/perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi penyakitnya. 8. Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di Puskesmas 9. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan terhadap dirinya. 10.Hak transparansi biaya yang akan dilakukan terhadap dirinya 11.Hak akses & kandungan isi rekam medis miliknya. Kewajiban Pasien/ Pelanggan 1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya 2. Mematuhi nasihat dan petunjuk Tenaga Kesehatan 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas 2. Hak dan Kewajiban Sasaran Program Hak Sasaran Program - Memperoleh Informasi Jadwal Program - Petugas bekerja sesuai SOP - Petugas memberi informasi kegiatan yang akan dilakukan
52 - untuk tindakan medis, menyampaikan tindakan yang akan dilakukan dan memberikan informed consent pada pelayanan rutin & publik consent pada kegiatan massal Kewajiban sasaran Program - Memberi informasi yang benar - menepati jadwal yang diinformasikan - menjaga ketertiban e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) - Pemeliharaan Data Pasien dalam E-Puskesmas f. Manajemen risiko dan keselamatan Puskesmas menerapkan manajemen resiko dengan mengidentifikasi resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKM dan melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan kebutuhan. Puskesmas mengutamakan dan menerapkan manajemen keselamatan pasien dalam guna menekan angka kejadian yang tidak diinginkan/insiden yang tidak diharapkan selama proses penyelenggaraan kegiatan UKM. 5. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM: a. Umum Puskesmas Kecamatan Cakung merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan/penyempurnaan yang dibutuhkan untuk : 1) Terciptanya kesesuaian layanan. 2) Memastikan Kesesuaian dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Tercapainya peningkatan mutu. b. Pemantauan dan Pengukuran: 1) Audit internal Puskesmas Kecamatan Cakung melakukan Audit Mutu Internal secara periodik sesuai dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Lead Auditor. Pelaksanaan audit akan dilakukan oleh personal yang terlatih dan independen yang tergabung dalam Tim Auditor Internal. Hasil temuan Audit Mutu Internal dicatatkan dalam Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan. Tindakan Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas pelaksanaannya
53 dan dicatatkan pada Laporan Audit yang sama. Laporan Hasil Audit ini akan disimpan oleh Lead Auditor, sebagai bahan dalam Tinjauan Manajemen. 2) Penilaian Kinerja Puskesmas a) Pemantauan dan pengukuran proses Setiap kegiatan UKM dilakukan pemantauan apakah sudah sesuai dengan peraturan dan prosedur yang sudah ditetapkan. b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Dilaksanakan monitoring hasil pencapaian kinerja secara berkesinambungan. Penilaian Kinerja Puskesmas Kecaamatan Cakung dilaksanakan pada akhir tahun kegiatan. c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan di Kecamatan Cakung. Wakil Manajemen Mutu dan Kasatpel UKM/UKP dan Penangnggung Jawab program/poli: 1). Mengeluarkan PTPP kepada personal apabila ketidaksesuaian layanan sudah diterima oleh pelanggan kepada unit yang memberikan ketidaksesuaian pelayanan, 2). Melakukan verifikasi terhadap penyelesaian tindakan perbaikan dan pencegahan PTPP yang dikeluarkan Wewenang dan tanggung jawab : Koordinator UKP dan Koordinator UKM 1) Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan dilakukan terhadap layanan dan program yang tidak sesuai 2) Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian ketidaksesuaian layanan dan program yang di terima oleh pelanggan /sasaran
54 3) Koordinator UKP Koordinator UKM /Satuan pelaksana Unit melaksanakan pengendalian terhadap layanan /program yang tidak sesuai berdasarkan keputusan yang telah ditetapkan . Kebijakan Operasional Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan di Kecamatan Cakung - Menetapkan jenis Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian tidak diinginkan yang terjadi pada pasien (Medis) dan kesalahan administratif yang langsung ataupun tidak langsung berdampak kepada persyaratan pelanggan. - Memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai dengan persyaratan diidentifikasi dan dikendalikan sampai penyelesaian ketidaksesuaian dapat diterima. - Penanganan layanan yang tidak sesuai :  Melakukan tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang didapat.  Memberi wewenang penggunaan, pengeluaran atau penerimaan melalui kesepakatan untuk ketidaksesuaian yang administratif & dapat diterima oleh pelanggan.  Melakukan tindakan untuk menghindari/ mencegah layanan tidak sesuai berlanjut ke proses berikutnya, tanpa pengendalian yang sesuai.  Dokumen terkait : SOP Pengendalian Layanan Tidak Sesuai d. Analisis data Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan pencapaian Indikator Kinerja, hasil survei, keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung. Wewenang dan Tanggung Jawab : Koordinator Penunjang dan pelayanan kesehatan / Satuan pelaksana Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
55 Kebijakan Operasional Puskesmas Kecamatan Cakung : 1. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta mengevaluasi apakah perbaikan berkesinambungan dari Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjadapat dilakukan. Hal ini harus mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumbert lain yang relevan. 2. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan : a. Kepuasan Pelanggan b. Kesesuaian pada persyaratan layanan 3. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan pencegah a. Pemasok ( Kecamatan ) b. Dokumen terkait : Prosedur Pemantauan Layanan Medis dan Analisa Data. B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis Kepala Puskesmas menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai persyaratan dan hasil analisa kebutuhan/harapan pelanggan. Kepala satuan pelaksana UKP menetapkan rencana tahunan UKP serta memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan & sarana penunjang pelayanan) yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan. Puskesmas Keamatan Cakung melibatkan sasaran dalam menyusun perencanaan dan memberikan akses informasi terkait penyelengaraan kegiatan UKP. 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan a. Penetapan persyaratan sasaran Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan : 1) Persyaratan Pelayanan Upaya Pelayanan Klinis (UKP) sesuai yang ditetapkan oleh Pemerintah (dalam hal ini standar pelayanan minimal Puskesmas) dan sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan pelanggan. 2) Persyaratan jenis pelayanan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalah kesehatan yang ada di wilayah kerja.
56 b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Puskesmas Kecamatan Cakung meninjau persyaratan pelanggan sebelum menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan : 1) Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang ditetapkan Pemerintah Pusat dan Pemda DKI Jakarta. 2) Persyaratan jenis pelayanan berdasarkan masukan dari masyarakat. 3) Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan pelanggan. c. Komunikasi dengan sasaran Puskesmas menetapkan dan melaksanakan secara efektif komunikasi dengan pelanggan yang berhubungan dengan : 1) Informasi tentang jenis-jenispelayanan UKP. 2) Hak dan kewajiban pelanggan. 3) Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan. Untuk mengetahui bagaimana tanggapan pelanggan atas pelayanan Puskesmas dilakukan kegiatan penyebaran survei/ survey kepuasan pelanggan setiap satu tahun, menyediakan sarana media sosial (Facebook, WhatsApp, Telepon/ SMS) 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan Pelayanan klinis: a. Pengendalian Proses pelayanan klinis Puskesmas melaksanakan penyelengaraan UKP sesuai perencanaan yang ditetapkan & dibawah kondisi yang terkendali meliputi : 1) Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis jenis pelayanan. 2) Ketersediaan Prosedur/SOP 3) Ketersediaan peralatan dengan pengukuran dan pemantauan yang berkala. 4) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat. b. Validasi proses pelayanan Setiap unit pelayanan melakukan validasi proses pelayanan (SOP) dengan menggunakan daftar tilik setiap 6 bulan sekali. c. Identifikasi dan ketelusuran
57 Puskesmas Kecamatan Cakung mengidentifikasi dan mengendalikan setiap hasil rekaman pelayanan untuk kemudahan penelusuran. d. Hak dan kewajiban pasien Penyelengaraan kegiatan UKP mengedepankan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak yang terlibat dalam kegiatan penyelenggaraan. Hak-hak pasien meliputi : 1) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis 2) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis 3) Menolak tindakan medis 4) Memperoleh data kesehatan tentang dirinya 5) Memilih dokter jika memungkinkan 6) Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain Kewajiban pasien: 1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya. 2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi. 3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan. 4) Membayar retribusi sesuai ketentuan yang berlaku. e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen,rekam medis,dsb) Puskesmas menjaga barang milik pelanggan yang digunakan selama penyelenggaraan pelayanan klinis seperti rekam medis, hasil pemeriksaan laboratorium, spesimen. Barang milik pelanggan dikendalikan, dilindungi dan dijaga agar tidak hilang/rusak. f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien Puskesmas melakukan manajemen resiko dengan mengidentifikasi resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKP dan melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan kebutuhan. Puskesmas mengutamakan dan menerapkan manajemen keselamatan pasien guna menekan angka kejadian yang tidak diharapkan/insiden yang tidak diharapkan selama proses penyelenggaraan kegiatan UKP.
58 5. Peningkatan Mutu Pelayanan klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian Indikator kinerja Klinis Puskesmas menetapkan indikator kinerja dan melakukan penilaian serta evaluasi terhadap hasil pencapaiannya. Penilaian indikator kinerja dilakukan secara rutin sesuai rencana manajemen mutu. Upaya peningkatan terhadap pencapaian dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKEMAS KECAMATAN CAKUNG NO UNIT INDIKATOR TARGET CAPAIAN 1 Loket Pendaftaran Kelengkapan pengisian identitas pasien dalam e-pus 0 kejadian Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100% 2 BPG 1. Pelayanan Ibu hamil melalui telemedicine 50 % 3 KI 1. Ibu Hamil tertangani Faktor risiko dan risiko tinggi 100 2. Skrining HIV, Sifilis dan HBsAg pada ibu hamil 100 % 4 KB Peserta KB yang menggunakan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) pada usia diatas 35 tahun 85 % 5 RB 1. Setiap persalinan memakai partograf dan diisi lengkap 100 % 2. Semua bayi yang lahir di RB Cakung dilakukan Pemeriksaan SHK pada 25-72 jam 100% 3. Semua Pasien Impartu Melakukan Senam Zumba 100% 6 Farmasi 1. Waktu tunggu Obat non Racikan ≤ 15 menit 2. Waktu tunggu Obat Racikan ≤ 30 menit 3. Obat kadaluarsa 0 kejadian 4. Pemberian Informasi Obat 100% 5. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100% 7 BPU 1. Semua pasien poli umum dengan tekanan darah ≥ 180/110 mmHg diberikan captopril 50 mg sublingual 100 % 2. Kepatuhan petugas dalam mengisi Rekam Medis Epuskesmas dengan lengkap 100 % 8 Gawat Darurat / Bencana 1. Respon petugas terhadap laporan adanya situasi kedaruratan / Bencana Max 60 menit 2. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100% 9 Poli 24 jam 1. Penanganan pasien asma datang dengan serangan tertangani 100%
59 2. Pasien dengan kasus emergency ditangani < 5 menit 100 % 10 MTBS 1. Pengisian status lengkap pada ePuskesmas 80% 2. Kesesuaian antara diagnosis dan terapi Pneumonia 100 % 11 Poli Kusta 1. Keteraturan Pasien dalam pengobatan : a. MB = 12 – 18 bulan 100 % b. PB = 6 – 9 bulan 100 % 2. Terlaksananya Pemeriksaan POD terhadap Pasien Kusta tiap bulannya 100 % 12 Laboratorium 1. Penyerahan hasil tidak melebihi batas waktu yang dijanjikan 100 2. Hasil laboratorium masuk kedalam buku register 100 3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium 100 % 4. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100 % 13 TB Pasien TB yang diketahui status HIV 100 % Ketepatan waktu pengambilan obat pasien TB Kategori 1 yang terdiagnosis di bulan ini 100 % Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO) 90% 14 Poli Jiwa Pasien terdiagnosa F-20 tidak gaduh gelisah mendapatkan pengobatan 100 % 15 Tindakan Semua pasien poli tindakan yang memerlukan anestesi dilakukan pemantauan 100 % Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100 % 16 Poli Gizi Pasien digali informasi mengenai asupan makanannya 95 % 17 Gudang Farmasi Barang Expired di gudang Obat 0 kejadian  Barang rusak di gudang Obat 0 kejadian  Kesesuaian antara stock fisik Obat dengan kartu stock 95 %
60 b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Puskesmas menerapkan manajemen keselamatan pasien dan menetapkan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien, yaitu :  Ketepatan Identifikasi Pasien  Peningkatan Komunikasi Yang Efektif  Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Di Waspadai (High-Allert)  Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan Tepat Operasi  Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan  Pengurangan Resiko Pasien Jatuh Pengukuran, penilaian dan evaluasi atas pencapaian sasaran dilakukan oleh tim PMKP Puskesmas secara rutin sesuai rencana manajemen mutu dan insidentil sesuai kebutuhan. Upaya peningkatan terhadap pencapaian dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan. 18 Poli IMS Kelengkapan pengisian Epuskesmas 100% 19 Aster 1. Semua pasien HIV mendapatkan pengobatan sesuai standar 100% 2. Semua pasien HIV yang mendapatkan pengobatan ARV dan tidak ada IO TBC mendapatkan PP INH 60% 20 Poli Lansia Semua pasien lansia dilakukan skrining P3G 20% 21 Rekam Medis Kehilangan rekam medis 0 Kejadian 22 Kesehatan Anak 1. Ketepatan Kunjungan Imunisasi 100% 2. Pelaksanaan SDIDTK 70% 23 Catin 1. Tertanganinya pasien catin yang beresiko 80% 24 PKPR 1. Kelengkapan pengisian status MTPKR 100% 2. Skrining HEEADSSS (Home, Education & Employment, Eating & Exercise, Activities & Peer Relationships, Drug use, Sexuality, Suicide and Depression, Safety) 50% 25 PTM Pasien Hipertensi terkendali di poli PTM 30% 26 PPI Kepatuhan pengguna Alat Pelindung Diri (APD) di poli 100% Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85%
61 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG NO UNIT INDIKATOR TARGET 1 Loket Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100% 2 BPG Ketepatan identifikasi pasien (Petugas menanyakan nama, tanggal lahir, alamat) 100 % Kepastian tepat lokasi, prosedur, operasi (melakukan layanan sesuai SOP, pemantauan anestesi saat pencabutan gigi beserta nama elemen gigi) 100 % Pencegahan risiko infeksi (Petugas menggunakan APD dan cuci tangan 6 langkah) 100% 3 KI Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Komunikasi Efektif 100% Ketepatan prosedur tindakan medis dan kepatuhan 100% Pencegahan infeksi 100% 4 KB Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100% Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan dan keperawatan 100% Tidak terjadinya infeksi paska tindakan 100% 5 RB Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pelaksanaan komunikasi efektif (melakukan rujukan RS dengan cara menelepon RS terlebih dahulu ) 100 % Kepastian tepat prosedur ( Petugas melakukan layanan sesuai SOP) 100 % Pengurangan risiko infeksi : Penggunaan masker, baju pelindung, handscoon, pelindung kepala, sepatu boots) 100 % Cuci tangan 6 langkah 100 % Tidak ada pasien jatuh 100 % 6 Farmasi Ketepatan identifikasi pasien 100 % Peningkatan komunikasi efektif 100% Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dengan pemberian label LASA dan pemberian label HIGH ALERT 100%
62 7 BPU Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pelaksanaan komunikasi efektif ( Petugas merujuk ke poli tindakan dan menerima jawaban konsul ) 100 % Pengurangan risiko infeksi : 1. Penggunaan masker 100 % 2. Cuci tangan 6 langkah 100 % 8 Poli 24 Jam Ketepatan identifikasi pasien (nama, tanggal lahir dan alamat) 100% Pencegahan pasien resiko jatuh 100% Penanganan penyebaran infeksi 100% 9 MTBS Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100 % Terjadinya komunikasi efektif dalam pelayanan klinis 100 % Pengurangan risiko infeksi (cuci tangan dan pakai masker) 100% 10 Poli Kusta Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 11 Laboratorium Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pelaksanaan komunikasi efektif (pemeriksaan berulang ) 100 % Pengurangan risiko infeksi : 1. Penggunaan masker, jas lab, handscoon, 100 % 2. Cuci tangan 6 langkah 100 % 12 TB Ketepatan identifikasi pasien 100% Pelaksanaan komunikasi efektif 100% Pengurangan risiko infeksi 100% 13 Poli Jiwa Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 14 Kesehatan Anak Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Kepastian Tepat Prosedur 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 15 Catin Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
63 Kepastian Tepat Prosedur 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 16 PKPR Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Kepastian Tepat Prosedur 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 17 PTM Ketepatan Identifikasi Pasien 100% 18 Tindakan Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pelaksanaan komunikasi efektif ( Petugas poli tindakan memberi jawaban konsul ke poli umum ) Kepastian tepat lokasi, prosedur, operasi (Petugas melakukan layanan sesuai SOP) 100 % Pengurangan risiko infeksi : 1. Penggunaan masker 100 % 2. Cuci tangan 6 langkah 100 % 19 Poli Gizi Ketepatan Identifikasi Pasien 100% 20 Poli IMS Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pengurangan risiko infeksi : 1. Penggunaan masker dan handscoon 100 % 2. Cuci tangan 6 langkah 100 % 21 Aster Ketepatan identifikasi pasien (melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir dan alamat) 100 % Pencegahan risiko infeksi (petugas menggunakan masker dan cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah melakukan tindakan 100% 22 Poli Lansia Petugas menanyakan nama, tanggal lahir dan alamat pasien 100% Petugas melakukan layanan klinis sesuai SOP 100% Penggunaan masker dan cuci tangan 6 langkah 100% Kepastian Tepat Prosedur 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100%
64 c. Pelaporan insiden keselamatan pasien Tim PMKP Puskesmas melakukan identifikasi, monitoring dan membuat laporan atas insiden/adverse event (yang berdampak terhadap keselamatan pasien) yang terjadi selama proses penyelenggaraan pelayanan klinis. Rekaman hasil kegiatan dipelihara dan dijaga sesuai ketetapan. d. Analisis dan tindak lanjut Tim PMKP Puskesmas melakukan analisa terhadap insiden/adverse event yang terjadi untuk kemudian membuat laporan hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut. Tindak lanjut diterapkan, dimonitoring dan dievaluasi ulang untuk disesuaikan dengan rencana tindak lanjut yang telah ditetapkan sebelumnya. e. Penerapan manjemen risiko Puskesmas menerapkan manajemen resiko dengan mengidentifikasi resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKP dan melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan kebutuhan. Rekaman hasil kegiatan dipelihara dan dijaga sesuai ketetapan. 6. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum Puskesmas Kecamatan Cakung merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan/ penyempurnaan yang dibutuhkan untuk : 1) Terciptanya kesesuaian layanan. 2) Memastikan Kesesuaian dengan Standar Akreditasi Puskesmas. 3) Tercapainya peningkatan mutu. 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan Pelanggan Wakil manajemen mutu beserta tim mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pengukuran tingkat kepuasan pelanggan sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi No 16 Tahun 2014 Tentang pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik.Kegiatan survey dilakukan minimal 1 tahun sekali sesuai dengan waktu yang ditentukan. Hasil pengukuran kemudian dianalisa dan didistribusikan kepada pihak yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut yang sesuai.
65 b) Audit Internal Puskesmas melakukan Audit Mutu Internal secara periodik sesuai dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Lead Auditor. Pelaksanaan audit akan dilakukan oleh personal yang telah terlatih dan tergabung dalam Tim Auditor Internal. Hasil temuan Audit Mutu Internal dicatatkan dalam Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan. Tindakan Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas pelaksanaannya dan dicatatkan pada Laporan Audit yang sama. Laporan Hasil Audit ini akan disimpan oleh Lead Auditor, sebagai bahan dalam Tinjauan Manajemen. c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan dengan menggunakan daftar tilik Standar Operasional Prosedur (SOP) yang dilakukan setiap 6 bulan sekali. Pemantauan dan pengukuran kinerja dari tiap unit pelayanan dengan menggunakan KPI (Key Performance Indicator) yang dilakukan setiap bulan. d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pemantauan dan pengukuran hasil layanan secara kualitatif dan kuantitatif. Kualitatif melalui Survei Kepuasan Pelanggan, sedangkan kuantitatif melalui pengukuran indikator mutu dari tiap unit pelayanan. 3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Puskesmas Kecamatan Cakung : 1) Menetapkan Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian tidak diinginkan yang terjadi pada pelanggan dan kesalahan administratif yang langsung ataupun tidak langsung berdampak kepada pelanggan yang terdiri dari dari : a) Kejadian Tidak Diharapakan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Potensial Cidera (KPC), Kejadian Tidak Cidera (KTC). b) Keluhan Pelanggan 2) Melakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap layanan yang tidak sesuai. 4) Analisis data 1) Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan pencapaian Indikator Kinerja , hasil survei , keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam
66 penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung 2) Wewenang dan Tanggung Jawab Koordinator Penunjang dan pelayanan kesehatan / Satuan pelaksana Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. 3) Kebijakan Operasional Puskesmas Kecamatan Cakung : 1. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta mengevaluasi apakah perbaikan berkesinambungan dari Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjadapat dilakukan. Hal ini harus mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumbert lain yang relevan 2. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan : a. Kepuasan Pelanggan b. Kesesuaian pada persyaratan layanan 3. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan pencegah a. Pemasok ( Kecamatan ) b. Dokumen terkait : Prosedur Pemantauan Layanan Medis dan Analisa Data. 4) Peningkatan berkelanjutan Dapat dilakukan kegiatan inovasi tidap kegiatan / program yang berkelanjutan 5) Tindakan Korektif Melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan Perbaikan yang dilakukan sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
67 Menetapkan prosedur untuk pengendalian tindakan perbaikan dengan tahapan : 1) Meninjau ketidaksesuaian (temasuk keluhan pelanggan). 2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian. 3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan. 4) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan. 5) Meninjau tindakan perbaikan yang dilakukan untuk memastikan efektivitas. 6) Tindakan Preventif Puskesmas menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-sesuaian yang potensial. Menetapkan prosedur untuk tindakan pencegahan dengan : 1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya. 2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian. 3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan. 4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan.
68 BAB VII PENUTUP Dokumen upaya peningkatan mutu Puskesmas sudah tersusun sudah tersusun, dimana dapat digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kecamatan Cakung, dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga dapat meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan pelayanan prima Dokumen Terkait : 1. Struktur Organisasi Puskesmas Kecamatan Cakung dan Kelurahan 2. Job Spesifikasi 3. Standar Kompetensi 4. Gap Analisis 5. Tupoksi/Uraian Tugas Karyawan 6. SK Penanggung Jawab Pelayanan dan Program 7. SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien 8. SK Penetapan Wakil Manajemen Mutu 9. SOP Pengendalian Dokumen 10.SOP Pengendalian Catatan Mutu 11.SOP Audit Mutu Internal 12.SOP Pengendalian Layanan Tidak Sesuai 13.SOP Permintaan Perbaikan dan Pencegahan 14.SOP Tinjauan Manajemen 15.SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan 16.SOP Penanganan Keluhan Pelanggan Resume : Dalam menyusun berdasarkan prinsip manajemen : 1. Kebijakan 2. Penetapan tim mutu dan tim audit internal 3. Penyusunan rencana kerja tim mutu 4. Penetapan Indikator Kinerja 5. Menyusun program kerja 6. Menyusun SPO untuk mencapai Indikator Kinerja 7. Pelaksanaan program kerja 2
69 8. Audit internal 9. Tinjauan manajemen 10.TIndakan korektif dan tindakan preventif Ditetapkan di : J a k a r t a pada Tanggal : 1 Februari 2021 KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR JUNAIDAH NIP 196507171992032009

More Related Content

DOCX
Sk tim ppi sibela 2019 oke
byNataliananovita
 
PDF
BAB 1 KMP.pdf
byDedeRusmana5
 
PPTX
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
byPuskemasPanunggangan
 
DOCX
SK TENTANG PEDOMAN STANDAR PELAYANAN PADA PUSKESMAS
byZakiah dr
 
DOCX
Sk tim perencanaan
bysitiwardjijati
 
DOCX
4.1.1 ep 1 sop identifikasi kebutuhan
byELFTV
 
DOCX
BAB II UKM.docx
byPTMKEBAYORANLAMA
 
DOC
2.3.6. sk visi misi, tata nilai dan tujuan puskesmas
byCha Eco
 
Sk tim ppi sibela 2019 oke
byNataliananovita
 
BAB 1 KMP.pdf
byDedeRusmana5
 
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
byPuskemasPanunggangan
 
SK TENTANG PEDOMAN STANDAR PELAYANAN PADA PUSKESMAS
byZakiah dr
 
Sk tim perencanaan
bysitiwardjijati
 
4.1.1 ep 1 sop identifikasi kebutuhan
byELFTV
 
BAB II UKM.docx
byPTMKEBAYORANLAMA
 
2.3.6. sk visi misi, tata nilai dan tujuan puskesmas
byCha Eco
 

What's hot

PPTX
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
byProdukHerbalDXN
 
PPTX
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
byI Putu Cahya Legawa
 
DOCX
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Rurukan 2022
bynovitawanget
 
PPT
Penilaian kinerja puskesmas
byJoni Iswanto
 
PDF
Contoh profil indikator mutu ukm
byKlinikSubanmedika
 
PDF
Bab 5 mutu
byssuser954579
 
PPTX
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
byNIKEN70
 
PDF
Instrumen akreditasi puskesmas
byJaya Saragih
 
DOCX
Ep 7.4.2.4 sk-hak dan kewajiban pasien...
byAbdul Aziz Nurse
 
DOCX
LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN.docx
bySuMarni41
 
PDF
SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
bySismiati bulu
 
PPTX
BAB I TKPP.pptx
byfadlykdg
 
DOCX
Analisa masalah promkes ptp(1)
byYesir Hasan
 
PPTX
Strategi Peningkatan IKS Program Indonesia Sehat Dengan PIS PK
byDokter Tekno
 
PPTX
PIS-PK
byErwinsyah Blue
 
DOCX
Form hasil capaian indikator ukp september 2021
byRetno Sf
 
PDF
Pmk no.39 ttg pedoman ukm
byhusnulchotimah6
 
PPTX
Surveilans pengendalian dan pencegahan infeksi di puskesmas
byI Putu Cahya Legawa
 
DOCX
12. contoh kuesioner smd
byMhd ansyari
 
DOC
SK TIM AKREDITASI new.doc
bylaurensiustukan1
 
PDSA Dalam Tata Kelola Mutu Puskesmas.pptx
byProdukHerbalDXN
 
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
byI Putu Cahya Legawa
 
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Rurukan 2022
bynovitawanget
 
Penilaian kinerja puskesmas
byJoni Iswanto
 
Contoh profil indikator mutu ukm
byKlinikSubanmedika
 
Bab 5 mutu
byssuser954579
 
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
byNIKEN70
 
Instrumen akreditasi puskesmas
byJaya Saragih
 
Ep 7.4.2.4 sk-hak dan kewajiban pasien...
byAbdul Aziz Nurse
 
LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL PENDAFTARAN.docx
bySuMarni41
 
SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
bySismiati bulu
 
BAB I TKPP.pptx
byfadlykdg
 
Analisa masalah promkes ptp(1)
byYesir Hasan
 
Strategi Peningkatan IKS Program Indonesia Sehat Dengan PIS PK
byDokter Tekno
 
PIS-PK
byErwinsyah Blue
 
Form hasil capaian indikator ukp september 2021
byRetno Sf
 
Pmk no.39 ttg pedoman ukm
byhusnulchotimah6
 
Surveilans pengendalian dan pencegahan infeksi di puskesmas
byI Putu Cahya Legawa
 
12. contoh kuesioner smd
byMhd ansyari
 
SK TIM AKREDITASI new.doc
bylaurensiustukan1
 

Pedoman mutu cakung 2022.doc

  • 1.
    PEDOMAN MANUAL MUTU BAGIANMUTU NO : 005/PEDOMAN/ADMEN/2022 Ditetapkan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung drg.Junaidah NIP 196507171992032009 PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG Jl. Raya Bekasi KM 18, Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur 13930 Telp. (021) 4608446
  • 2.
    2 BAB I PENDAHULUAN A. LatarBelakang Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas. Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu adanya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar internasional yaitu ISO 9001 : 2008 dan standar Akrediasi Puskesmas sesuai Permenkes No. 46 tahun 2014 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan dan program secara berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kecamatan Cakung. Pedoman mutu Puskesmas Kecamatan Cakung ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kecamatan Cakung. 1. Profil Puskesmas Kecamatan Cakung a. Gambaran Umum Wilayah - Wilayah Kecamatan Cakung terletak di sebelah Barat Daya Kota Jakarta di ketinggian ± 50 M diatas permukaan laut dengan sudut kemiringan 0.25° serta curah hujan rata-rata 2.036 mm/tahun. - Luas wilayah Kecamatan Cakung 17,35 KM2 yang terbagi dalam 7 (tujuh) kelurahan, 46 RW, dan 475 RT, adapun daerah yang terluas adalah Kelurahan Cakung Barat : 6,04 KM2 sedangkan yang terkecil adalah Kelurahan rawa terate : 1,77 KM2. - Kecamatan Cakung berbatasan dengan beberapa Kecamatan yang ada di wilayah Propinsi DKI Jakarta dan di wilayah Propinsi Jawa Barat.
  • 3.
    3 - Adapun bataswilayah Kecamatan Cakung sebagai berikut:  Sebelah Utara :Kelurahan Cilincing  Sebelah Selatan :Kecamatan Medan satria Kota Madya Bekasi  Sebelah Timur :Kecamatan Duren sawit  Sebelah Barat :Kecamatan Kecamatan Cakung Kecamatan Kelapa gading Kecamatan Cakung merupakan daerah rawan banjir, adapun daerah banjir di wilayah Kecamatan Cakung adalah sebagai berikut : No Kelurahan Lokasi Keterangan 1 Jatinegara RW 08 Luapan Ciliwung 2 Rawa Terate RW 05,04 Luapan Ciliwung 3 Cakung Barat RW 08 Luapan Ciliwung 4 Penggilingan RW 03,07,08 Luapan Ciliwung b. Gambaran Umum Puskesmas Puskesmas Kecamatan Cakung merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, yang membawahi 8 puskesmas kelurahan yaitu puskesmas kelurahan : Jatinegara, Rawa Terate, Penggilingan I Elok, Penggilingan II PIK, Pulo Gebang, Cakung Barat, Cakung Timur dan Ujung Menteng - Puskesmas Kecamatan Cakung berlokasi di Jalan Raya Bekasi KM 18, RT 04, Rw 11 Kelurahan Jatinegara, Kota Administrasi Jakarta Timur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta - Pada bulan Agustus Tahun 2014 Puskesmas Kecamatan Cakung di rehab total dan dibangun 5 lantai dengan luas bangunan : 900 m2 sesuai dengan standar Puskesmas di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, untuk sementara waktu Puskesmas pindah lokasi (Mengontrak Rumah) ke Jalan Taruna II RT 05 RW 11, Jatinegara selama : 6 bulan. - Pada tanggal 24 Januari 2015 puskesmas mulai pindah kembali ke gedung baru, dengan mulai operasional di awal tahun - Puskesmas Kecamatan Cakung menerapkan Pengelolaan Keuangan – Badan Layanan Umum Daerah ( PK-BLUD) - Bangunan puskesmas kecamatan terdiri dari 5 lantai : 1) Lantai 1 : Loket pendaftaran dan rekam medis, pelayanan 24 jam, rumah bersalin, ruang bayi, ruang perawatan, ruang kesling
  • 4.
    4 2) Lantai 2: Ruang laktasi, ruang kesling, poli KI, kasir, BPG 1 & 2, imunisasi, MTBS, BPU 1 & 2 , ruang tindakan & poli batuk, poli keluarga berencana & poli IMS, poli jiwa, poli gizi. 3) Lantai 3 : Farmasi, pelayanan laboratorium, poli caten, dan aula 4) Lantai 4 : Ruang kesmas, ruang yankes, ruang pengadaan, ruang kepegawaian, ruang keuangan, ruang kerja kepala puskesmas, ruang rapat, ruang kepala tata usaha, ruang mutu. 5) Lantai 5 : Ruang server, ruang humas, penyimpanan arsip keuangan dan tata usaha, gudang ATK, dan aula 6) Gedung Poli Kusta : Poli kusta 7) Gedung RB lama : Poli TB, TB MDR, Lab TCM TB, pengambilan sample dahak, gudang obat, Sejak berdirinya Puskesmas Kecamatan Cakung sampai saat ini telah beberapa kali pergantian Kepala Puskesmas, adapun pergantian Kepala Puskesmas sbb: - dr. Setyabudi - dr. Farida Yusuf - dr. Sri Koneng - dr. Nasrun - dr. Zilfa Yenny - dr. M. Manurung,MBA,MARS - dr.Susi Suzana Astono - dr. Rita Wedya Astuti - drg.Junaidah C. Visi dan Misi Puskesmas Kecamatan Cakung Visi Puskesmas Kecamatan Cakung "Menjadi Puskesmas Terbaik Kebanggaan DKI Jakarta" MISI : 1. Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang berkualitas dan berkomitmen tinggi. 2. Meningkatkan kualitas pelayanan secara berkesinambungan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan. 3. Meningkatkan sarana dan prasarana secara optimal sesuai kebutuhan. 4. Meningkatkan hubungan kerja yang solid dan harmonis. 5. Menjalin kemitraan dengan pihak terkait dalam pembangunan kesehatan.
  • 5.
    5 D. Struktur TimMutu Puskesmas Kecamatan Cakung Struktur Puskesmas Kecamatan Cakung mengacu kepada SK Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu nomor : No 15 Tahun 2019 tentang Tim Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung. Susunan Organisasi Puskesmas Kecamatan Cakung , terdiri dari : - Kepala Puskesmas Kecamatan; - Ketua Tim Mutu; - Sekretaris Tim Survey Kepuasan Pelanggan; - Tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Tim Pengendalian Pencegahan Infeksi (PPI), Tim Audit Internal, Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3); - Tim Mutu Admen Manajemen Komplain; - Tim Mutu UKM; - Tim Mutu UKP; Sekretaris TIM MUTU UKM TIM MUTU ADMEN Tim Audit Internal Ketua Tim Mutu TIM MUTU UKP Ka. Puskesmas Tim PPI Keselamatan dan kesehatan Kerja (K3) TIM PMKP Manajemen Komplain TIM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
  • 6.
    6 1. URAIAN TUGASTIM MUTU PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG b. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu : 1) Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu 2) Menyusun program indicator mutu 3) Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program peningkatan mutu 4) Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu 5) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu 6) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu 7) Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjaun Managemen 8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi 9) Melakukan koordinasi tentang program patien safety dengan tim terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA dan memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan kendali mutu. Wewenang : 1) Menyusun dan menetapkan Sistem Manajemen Mutu puskesmas sesuai dengan Kebijakan dan Sasaran puskesmas. 2) Menyusun rencana pelaksanaan Internal Audit dan memilih Auditor pelaksana. 3) Menetapkan tindakan koreksi dan pencegahan dalam penyelesaian masalah yang berhubungan dengan mutu dan sistem manajemen mutu puskesmas. 4) Memberikan pengarahan, bimbingan dan penilaian kerja karyawan puskesmas dalam lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan pencapaian dan prestasi kerja yang dihasilkan. 5) Melakukan pengendalian dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. 6) Mewakili puskesmas dalam hubungan dengan pihak luar berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu. c. Uraian Tugas Sekretaris Tim Mutu 1) Membantu ketua tim dalam melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar 2) Menyiapkan dan membuat dokumen yang diperlukan dalam kegiatan mutu dan kinerja puskesmas
  • 7.
    7 d. Uraian TugasTim Survey Kepuasan Pelanggan 1. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat. 2. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM. 3. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan. 4. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei. 5. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan Ketua Tim Mutu 6. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari. 7. Memantau kotak saran sebulan sekali 8. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu. 9. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya 10.Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan e. Uraian Tugas Tim Mutu Manajemen 1. Menyusun perencanaan kegiatan di Puskesmas 2. Melaksanakan penyusunan perencanaan tingkat Puskesmas sesuai dengan pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas. 3. Melaksanakan penyusunan profil di Puskesmas sesuai dengan pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas 4. Melaksanakan penyusunan penilaian kinerja Puskesmas sesuai pedoman pelaksanaan Puskesmas. 5. Melaporkana hasil pelaksanaan kegiatan sesuai pedoman pelaksanaan manajemen Puskesmas 6. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana Puskesmas 7. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu. 8. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien. 9. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meminimal resiko keselamatan bagi pasien. f. Uraian Tugas Manajemen Komplain 1) Mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan-kebijakan yang baik dan sesuai,prosedur-prosedur yang diperlukan dan proses untuk mengetahui dan merespon keluhan/komplain pasien.
  • 8.
    8 2) Menerima semuacomplain dan saran dari pengguna layanan puskesmas melalui kotak saran yang diperiksa secara langsung dari pasien. 3) Menentukan batasan waktu yang sesuai untuk menyelesaikan keluhan/complain. 4) Merekapitulasi semua Komplain dan saran yang diterima. 5) Mengadakan pertemuan untuk menganalisis complain yang diterima,menentukan penyebab masalah serta membuat rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah tersebut. 6) Melakukan umpan balik rencana tindak lanjut kepada pasien secara langsung dan menepelkan rencana umpan balik tersebut di papan pengumuman. g. Uraian Tugas Tim Mutu Ukm ( Upaya Kesehatan Masyarakat) 1) Melaksanakan kegiatan pemantauan kegiatan UKM 2) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di bidang UKM 3) Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di bidang UKM 4) Memantau secara periodik pencapaian program UKM 5) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi. 6) Melaksanakan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen. 7) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas dan sosialisasi eksternal 8) Menghadiri rapat pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu UKM baik internal dan eksternal 9) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indicator kinerja. h. Uraian Tugas Tim Mutu Ukp (Upaya Kesehatan Perorangan) 1) Melaksanakan kegiatan pemantauan kegiatan UKP. 2) Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di bidang UKP. 3) Berkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP 4) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan kompetensi petugas 5) Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standard pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen 6) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas tentang koordinasi tim interprofesi.
  • 9.
    9 7) Menghadiri rapatpertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu UKP baik internal maupun eksternal.Memfasilitasi koordinasi tentang program patien safety dengan unit terkait. 8) Menyusun alat ukur pemantauan indicator keselamatan pasien 9) Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indicator pelayanan. 10)Membuat laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien. 11)Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien. 12)Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indicator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko. i. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) 1) Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun lalu sebagai pedoman dan petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumber pendanaan kegiatan. 2) Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan kegiatan. 3) Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada anggotanya. 4) Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan, menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta menyusun laporan secara periodic baik lisan maupun tertulis guna pertanggungjawaban pelaksanaan tugas. 5) Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskemas. j.Uraian Tugas Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI) 1) Mengkoordinasi tugas-tugas tim Pencegahan Pengendalian Infeksi. 2) Memimpin rapat atau pertemuan. 3) Memberi masukan dan laporan mengenai masalah pelaksanaan Pengendalian Infeksi Nosokomial kepada panitia Pengendalian Infeksi Nosokomial. 4) Mendelegasikan wewenang kepada Sekretaris Tim Pengendalian bila berhalangan melaksanakan tugas.
  • 10.
    10 k. Uraian TugasTim Auditor Internal 1) Melaksanakan kegiatan audit di lingkup internal 2) Menyusun program audit 3) Mengkoordinir rapat audit 4) Mempersiapkan instrument audit 5) Melaksanakan audit sesuai dengan rencana 6) Melaksanakan audit sesuai dengan ruang lingkup audit yang ditetapkan. 7) Mencatat bukti-bukti ketidaksesuaian terhadap sistem manajemen mutu 8) Menginformasikaan kepada auditee terkait tentang ketidaksesuaian dan keadaan yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit internal 9) Membuat laporan pelaksanaan Audit. l. Uraian Tugas Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3) 1) Melaksanakan Advokasi Keselamatan Kesehatan Kerja kepada Kepala Puskesmas. 2) Melakukan Identifikasi masalah bahaya lingkungan kerja pada masing- masing Poliklinik. 3) Menyusun program keselamatan kesehatan kerja pada masing-masing Unit Kerja Eksternal dan Internal sesuai Tupoksi 4) Menyusun SOP (Standar Operasional Prosedur) yang berkaitan dengan keselamatan kesehatan kerja. E. Tata Nilai dan Motto Puskesmas Kecamatan Cakung yaitu: a. Tata Nilai Puskesmas Kecamatan Cakung : 1. INTEGRITAS (Konsisten antara pikiran,ucapan serta perbuatan yang baik dan benar) Do Don’t 1. Menjaga nama baik institusi 1. Melakukan KKN 2. Berani mengakui kesalahan 2. Memanipulasi data dan 3. Menepati janji informasi 3. Membicarakan keburukan orang lain 2. PROFESIONAL (Bekerja secara tepat,tuntas dan berkualitas ) Implementasi : UKP 1) Loket : - Untuk hak dan kewajiban silakan melihat di Banner - Setelah mendapat pelayanan di loket ,berhak untuk mengisi kotak saran
  • 11.
    11 2) Poli : -Identifikasi pasien min 2 : nama dan alamat 3) Laboratorium : - Meminta form permintaan pemeriksaan Lab - Minta izin untuk di konfirmasi ulang identifikasi pasien min 2 : nama & tgl lahir 4) Farmasi : - Identifikasi min 2 : nama dan tanggal lahir - Memberi informasi obat Do Don’t 1. Melakukan pekerjaan sesuai SOP 1. Mengabaikan atau menolak tugas 2. Memiliki disiplin tinggi yang diberikan 3. Menguasai bidang pekerjaannya 2. Membawa maslah pribadi ke dalam pekerjaan kantor 3. Bersikap arogan,otoriter dan 3. EMPATI (Merasakan, Memahami dan responsif terhadap sesama) Implementasi : 1. Papasan Antar pegawai : Mengangguk sambil tersenyum 2. Papasan dengan pasien : Mengangguk,sambil tersenyum, tangan di dada kiri 3. Bag pemeliharaan : Ucapkan salam,mohon izin mau melakukan pengecekan 1) Salam Internal (dilakukan saat pertemuan/rapat) - Selamat pagi : dijawab “pagi - Apa kabar : dijawab “sehat selalu” - Pkm. Cakung : dijawab melayani dengan hati 2) Salam Eksternal (dilakukan oleh pelayanan terdepan) Selamat pagi/siang/sore/(perkenalkan nama) Ada yang bisa saya bantu (komunikasi asertif), Terima kasih UKM Pertemuan : - Ucapkan salam - Membuka dengan berdoa - Menutup dengan berdoa
  • 12.
    12 UKP Loket : - MemberikanSalam (sesuai waktu) sambil membungkukkan badan dan tangan di dada kiri. - Terima kasih, bapak / ibu berhak mendapat pelayanan. Poli : - Memberikan Salam (sesuai waktu) - Sambil bangun dari duduk ,mempersilahkan pasien duduk - Selesai pemeriksaan mengucapkan Semoga cepat sembuh Laboratorium : - Memberikan Salam (sesuai waktu),sebutkan nama petugas - Sambil banggun dari duduk , mempersilahkan pasien duduk Farmasi : - Memberikan Salam ( sesuai waktu ),sebutkan nama petugas - Sambil bangun dari duduk , mempersilahkan pasien duduk - Diawali dengan “ Apa yang dirasa” - Disudahi dengan : “Ada yang mau ditanyakan lagi “ - Usia kritis harus jelas dan di ulang - Selesai pemberian obat mengucapkan Semoga cepat sembuh Do Don’t 1. 5 S (senyum,salam,sapa,sopan 1. Pelayanan yang diskriminatif dan santun ) 2. Bersikap Kurang peduli terhadap 2. Saling menghargai lingkungan 3. Memberi bantuan dengan cepat 3. Bersikap yang menyakiti perasaan dan tepat orang lain 4. SINERGI ( Kerjasama yang harmonis dan produktif ) Do Don’t 1. Membangun komunikasi efektif 1. Bersaing secara tidak sehat 2. Menghargai perbedaan ide dan pendapat 2. Berprasangka buruk terhadap 3. Berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang positif 3. Mendahulukan kepentingan pribadi daripada kepentingan
  • 13.
    13 5. INOVATIF ( Pengembanganyang efektif dan efisien secara terus menerus ) Do Don’t 1. Mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai perkembangan 1. Menolak perubahan ilmu pengetahuan dan teknologi 2. Cepat merasa puas dengan hasil kerja 2. Memberikan penghargaan terhadap ide-ide baru 3. Bersikap pesimis 3. Melakukan monitoring dan evaluasi b. Moto Puskesmas Kecamatan Cakung : “ Melayani Dengan Hati ” F. Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung 1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. 2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas. 3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja. 5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas. 6. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kecamatan Cakung dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu. 7. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis 8. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak; a. Penilaian kinerja manajemen b. Pelaksanaan audit internal c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen d. Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga 9. Kepala Puskesmas wajib membentuk tim audit internal. 10. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan Puskesmas. 11. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja yang diaudit secara periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor tindak lanjut terhadap audit sebelumnya 12. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali dalam setahun. 13. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak: Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya.
  • 14.
    14 14. Perencanaan mutu/kinerjapelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak: a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien. c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera. i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu pelayanan obat. j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan pada masa pandemi. l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien. 15. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien. 16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini: a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas. b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,. c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan. d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat. e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko. f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas. g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik. h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,.
  • 15.
    15 i. Mengintegrasikan sertamenggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan. 17. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus didokumentasikan. 18. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan. 19. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan. 20. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah: a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan. c. Pelayanan Farmasi. d. Pelayanan Gawat Darurat G. Branding PKM Kecamatan Cakung “ RAPI “ ( Ramah ,Lengkap, Informatif)  Admen : Ramah :  3 S  Komunikatif  Gesture Lengkap :  Dokumen  Sarana & Prasarana  SDM Informatif :  Cepat  Akurat  Terbuka  UKM Ramah :  3 S  Responsif  Sopan Lengkap :  Sarana  SDM  Administrasi & Dokumentasi Informatif :  Komunikatif  Akurat  Edukatif
  • 16.
    16  UKP Ramah : 3 S  Respon  Sikap Lengkap :  Sarana Prasarana  SDM  Layanan Informatif :  Edukatif  Alur  Rencana 3. Proses Pelayanan a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi : 1) Promosi kesehatan 2) Kesehatan lingkungan 3) Pelayanan kesehatan keluarga 4) Gizi 5) Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular Sedangkan upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan inovatif diantaranya : 1) P2PM 2) Surveilans 3) Lansia 4) Jiwa 5) Penyehatan Tradisional 6) UKS 7) UKGMD 8) Kesjaor b) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) Pelayanan klinis yang diberikan di Puskesmas Kecamatan Cakung meliputi : 1) Rawat jalan (a) Pelayanan dasar : - Poli Umum, - Poli Tindakan, - Poli Gigi, - Poli KIA - Poli KA - Poli KB, - Poli Pelayanan 24 Jam, - Kusta - TBC - Poli Gizi - Poli Sanitasi
  • 17.
    17 (b) Pelayanan Khusus/SemiSpesialis - Poli MTBS, - Poli Konsultasi Keluarga dan Remaja, - Poli Lansia, Poli Paru dan Poli Batuk, - Poli IMS, - HIV/ Aster, - Poli Jiwa, - Poli Mata, - Poli Caten, - Poli KTA, (c) Kunjungan Rumah/Perkesmas 2) Rumah Bersalin Pelayanan Rumah bersalin buka selama 24 jam, pelayanan Rumah bersalin pasien mendaftar melalui loket pendaftaran pada hari kerja, setelah jam kerja pendaftaran melalui pelayanan 24 jam. 3) Pelayanan 24 Jam Pelayanan 24 jam melayani pasien berobat, penanganan kecelakaan ringan, melakukan pemeriksaan jenazah di luar jam kerja, dan observasi pasien. Jam buka pelayanan loket pada hari kerja dimulai pukul 16.00 sd jam 7.30 pagi,sedangkan pada hari libur buka 24 jam. Pelayanan 24 jam terdiri dari : - Dokter - Perawat - Petugas Obat ( apoteker/asisten apoteker) - Petugas Pendaftaran - Supir ambulance 4) Pelayanan Penunjang  Laboratorium  Apotik Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah : Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit pendaftaran, kecuali untuk ke poli paru & Kusta yang sudah terindikasi penyakit TB & Kusta, untuk memudahkan akses ke unit penunjang pelayanan kesehatan dan poli layanan maka diatur dalam Standar Prosedur Operasional di masing masing poli :
  • 18.
    18 1) Di unitpendaftaran pasien menyebutkan tujuannya (ke poli pengobatan umum, poli pengobatan gigi, Poli KIA/KB, Poli MTBS, poli lansia, poli remaja atau ke unit penunjang pelayanan kesehatan) dan petugas loket pendaftaran melakukan identifikasi pasien minimal : - Nama Pasien - Tanggal Lahir Pasien - Alamat Pasien 2) Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi / rujukan antar unit : a) Dari Poli pengobatan umum bisa ke :  Poli pengobatan gigi dan sebaliknya  Poli KIA dan sebaliknya  Poli KB dan sebaliknya  Klinik Gizi dan sebaliknya  Poli Sanitasi  Poli IMS dan sebaliknya  TB  Kusta  Jiwa  IMS  HIV/Aster  KTA/P (Kekerasan terhadap anak)  Pelayanan ruang bersalin  Konsultasi dan rujukan sesuai kebutuhan  Poli Caten  Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli pengirim rujukan b) Dari Poli pengobatan Gigi bisa ke :  Poli pengobatan umum dan sebaliknya  Poli KIA dan sebaliknya  Poli Konsultasi Keluarga dan Remaja  Unit penunjang dan kembali ke Poli pengobatan gigi  Poli MTBS dan sebaliknya c) Dari Poli KIA/KB bisa ke :  Poli pengobatan umum dan sebaliknya  Poli pengobatan gigi dan sebaliknya  Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli KIA/KB
  • 19.
    19  Unit Gizi/Promkes kembali ke poli KIA  Poli Konsultasi keluarga dan Remaja, kembali ke poli KIA  Poli IMS, kembali ke poli KIA  Ke Rumah Bersalin bila ada indikasi memasuki persalinan d) Dari Poli MTBS bisa ke :  Poli pengobatan gigi dan sebaliknya  Poli KIA dan sebaliknya  Poli Imunisasi dan sebaliknya  Unit penunjang laboratorium/radiologi dan kembali ke MTBS  Unit Gizi/Sanitasi/ promkes kembali ke poli MTBS  Poli Tindakan e) Poli Lansia  Poli pengobatan umum dan sebaliknya  Poli pengobatan gigi dan sebaliknya  Unit Unit penunjang laboratorium dan kembali ke Poli Lansia  Unit Gizi dan kembali ke Poli Lansia  Unit IMS dan kembali ke Poli Lansia  Unit TB dan kembali ke Poli Lansia  Unit Kusta dan kembali ke Poli Lansia  Unit Jiwa dan kembali ke Poli Lansia f) Dari Rumah Bersalin bisa ke  Ke pelayanan 24 jam, konsultasi ibu hamil, bersalin, dan bayi di luar jam kerja. g) Untuk Pelayanan Laboratorium terlebih dahulu ke kasir bagi pasien umum membayar biaya retribusi sesuai Perda Retribusi terbaru, ke Unit kasir. Sedangkan pasien dengan Jaminan Kesehatan Nasional tidak dipungut biaya, begitu juga dengan anak sekolah dan pasien gratis sesuai kebijakan /Regulasi. h) Setelah mendapatkan pelayanan dari unit –unit, pasien Umum membayar biaya retribusi sesuai Perda Retribusi terbaru, ke Unit kasir. Sedangkan pasien dengan Asuransi /Jaminan Kesehatan Nasional tidak dipungut biaya, begitu juga dengan anak sekolah dan pasien gratis sesuai kebijakan /Regulasi, dan pasien bisa langsung menuju unit penunjang Obat.
  • 20.
    20 i) Apabila pasienmendapatkan resep obat, pasien dapat mengambilnya di unit obat. j) Setelah selesai semua, pasien bisa pulang. Pembelian barang/alkes terkait pelayanan 1. Proses pengadaan barang/alkes melalui perencanaan yang disusun oleh unit terkait, dimana kebutuhan dalam setahun diajukan melalui pengurus barang. Proses pembelian barang/alkes diproses oleh tim pengadaan puskesmas, sesuai aturan yang berlaku. 2. Setiap barang yang dibeli/dipesan oleh unit, maka akan dilakukan verifikasi oleh tim pengadaan barang yang ditetapkan oleh pimpinan, jika barang yang dibeli tidak sesuai spesifikasi, maka akan dikembalikan. 3. Untuk penggunaan alat yang diperlukan oleh puskesmas dapat dibuat kerjasama dengan pihak ketiga, untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (Seperti alat laboratorium), dan untuk pengadaan yang diatur pengadaannya melalui pihak ketiga , mengikuti aturan /regulasi Penyelenggaraan pelayanan klinis 1. Puskesmas Kecamatan Cakung melakukan pengendalian dan pemantauan peralatan yang digunakan dalam pelayanan. 2. Pengendalian dan pemantauan alat ukur - Untuk memastikan keabsahan dari peralatan yang digunakan dalam pelayanan dilakukan kalibrasi terhadap peralatan ukur sebelum digunakan, yaitu 1 kali dalam setahun, adapun alat alat yang dikalibrasi ditetapkan masa interval dari masing-masing alat, dan tergantung dari pemanfaatan alat kesehatan tersebut. - Alat ukur diidentifikasi status kalibrasinya. - Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya. - Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
  • 21.
    21 - Mengambil tindakanyang diperlukan terhadap semua produk, yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak. - Catatan mutu kalibrasi alat dipelihara. B. Ruang Lingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001: 2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi : 1. Persyaratan umum Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja 2. Tanggung jawab manajemen 3. Manajemen sumber daya 4. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat 5. Upaya Kesehatan Perorangan dan Keselamatan Pasien Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko. C. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kecamatan Cakung dalam membangun Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas melalui ISO 9001 : 2008 dan Standar Akreditasi Puskesmas baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. D. Landasan Hukum Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: 1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen; 2. UU RI no 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran, lembaran negara republik Indonesia Tahun 2004 nomer 116 ; 3. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 4. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian 6. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 7. Perpres no 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional 8. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan. 9. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019 10.Permenpan & RB nomer 35 tahun 2012 tentang pedoman standar operasional Prosedur administrasi pemerintahan; 11.Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN 12.Permenkes No. 9 tahun 2014 tentang Klinik ;
  • 22.
    22 13. Permenkes No.43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 14. Permenkes No.46 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP); 15. Keputusan Menteri Kesehatan no 59 tahun 2015 tentang Komisi Akrditasi FKTP; Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Istilah dan Definisi 1. Pelanggan adalah - Semua orang yang menuntut organisasi untuk memenuhi standar kualitas tertentu, dan karena itu memberikan pengaruh pada kinerja organisasi. - Pelanggan adalah seseorang yang membina hubungan baik dengan orang lain khususnya masyarakat umum/instansi terkait dalam bidang pelayanan. Pelanggan dibagi dalam 2 kelompok yaitu a. Pelanggan Internal : pelanggan internal adalah orang yg melakukan proses selanjutnya dari suatu pekerjaan (Next Process) b. Pelanggan eksternal : Yaitu orang di luar puskesmas yg menerima suatu produk (enduser) pelayanan yang diberikan oleh puskesmas kepada masyarakat umum, dan juga instansi yang terkait dengan puskesmas seperti sudinkes, pemasok. 2. Kepuasan pelanggan adalah - Kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen. - Merupakan hasil dari adanya perbedaan–perbedaan antara harapan konsumen dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen tersebut. - Kepuasan Pelanggan. Menurut Irawan (2008: 3) kepuasan pelanggan adalah hasil akumulasi dari konsumen atau pelanggan dalam menggunakan produk dan jasa. Pelanggan puas kalau setelah membeli produk dan menggunakan produk tersebut,ternyata kualitas produknya baik. - Faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi dan harapan konsumen ketika melakukan pembelian suatu barang atau jasa adalah :  Kebutuhan dan keinginan yang dirasakan oleh konsumen tersebut pada saat melakukan pembelian suatu barang atau jasa.  Pengalaman masa lalu ketika mengkonsumsi barang atau jasa tersebut serta.  Pengalaman teman-teman yang telah mengkonsumsi barang atau jasa tersebut dan periklanan.
  • 23.
    23 - Kepuasan adalahperasaan senang atau kecewa seseorang yang muncul setelah membandingkan antara persepsi atau kesan terhadap kinerja atau hasil suatu produk dan harapan-harapannya. Jadi, kepuasan merupakan fungsi dari persepsi atau kesan atas kinerja dan harapan. Jika kinerja berada dibawah harapan maka pelanggan tidak puas. Jika kinerja memenuhi harapan maka pelanggan akan puas. Jika kinerja melebihi harapan maka pelanggan akan amat puas atau senang.Kunci untuk menghasikan kesetian pelanggan adalah memberikan nilai pelanggan yang tinggi. 3. Pasien adalah seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas di Kecamatan Cakung dengan tujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup pelayanan Puskesmas di Kecamatan Cakung 4. Koreksi adalah Sikap atau tindakan/perbuatan atas ketidaksesuaian terhadap perilaku atau pekerjaan yang terjadi. - Tindakan korektif / Perbaikan adalah Memperbaiki suatu sikap atau tindakan/perbuatan yang tidak sesuai dengan kondisi keadaan. - Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki. - Tindakan korektif dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian Terdapat perbedaan antara koreksi dan tindakan korektif. - Anda bisa menemukan cara tindakan perbaikan melalui :  Melakukan inspeksi tempat kerja  Pengujian, memeriksa, dan pemantauan pabrik dan peralatan  Konsultasi dengan staff  Feedback pelanggan  Audit  Laporan bahaya  Pengecekan dengan produk cacat  Menyelidiki keluhan  Meninjau kegagalan sistem  Meninjau persyaratan dan peraturan perundang-undangan 5. Tindakan preventif adalah :  Tindakan pencegahan adalah proses evaluasi proaktif untuk mencegah potensi masalah/ketidaksesuaian menjadi masalah di kemudian hari
  • 24.
    24 - Tindakan pencegahanbisa mengidentifikasi peluang perbaikan melalui beberapa cara berikut:  Melalui proses tinjauan manajemen  Memonitor proses/performance  Menganalisa data dan feedback pelanggan  Menganalisis proses  Mencari akar masalah untuk tindakan perbaikan  Penilaian resiko  Saran karyawan untuk perbaikan  Jadwal pelayanan  Pemantauan aturan perundang-undangan dan aturan  Mengikuti perkembangan teknologi  Temuan Audit mutu internal atau eksternal  Pengamatan karyawan 6. Pedoman mutu adalah Acuan yang dipergunakan dalam suatu pekerjaan dan mencakup tentang ruang lingkup, prosedur dan tahapan-tahapannya 7. Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi dari berbagai bidang 8. Rekaman adalah Suatu proses penyalinan terhadap suatu objek 9. Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. 10. Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang sebenarnya 11. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi dan saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output 12. Indikator Kinerja adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju. 13. Perencanaan mutu adalah Mencari tata cara pengukuran untuk pengendalian yang mungkin dapat dilakukan pada setiap tahapan proses 14. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi organisasi atau perusahaan dari manajemen perusahaan yang berisi maksud dan tujuan organisasi yang berkaitan dengan masalah mutu 15. Sarana Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan sehingga visi, misi dan tujuan Puskesmas Kecamatan Cakung dapat terwujud.
  • 25.
    25 16. Prasarana Prasarana adalahsegala sesuatu yg merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses pelayanan bagi Masyarakat untuk mewujudkan visi, misi dan tujuan Puskesmas Kecamatan Cakung. 17. Masyarakat  Sekelompok orang yang membentuk sebuah sistem tertutup / semi terbuka, dimana sebagian besar interaksi adalah antara individu - individu yang berada dalam kelompok tersebut.  Sekelompok orang yang membutuhkan pelayanan baik dalam gedung maupun luar gedung yang dilaksanakan oleh Pusat Kesehatan Masyarakat
  • 26.
    26 BAB II SISTEM MANAJEMENMUTU DAN SISTEM PENYELENGARAAN PELAYANAN A. Persyaratan Umum 1. Puskesmas Kecamatan Cakung berkomitmen untuk membangun sistem manajemen mutu. 2. Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas 3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi : a. kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, b. kejelasan penanggung jawab, c. penyediaan sumber daya, d. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, e. verifikasi terhadap rencana yang disusun, f. pelaksanaan pelayanan, g. verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, h. monitoring dan evaluasi i. upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian Dokumen Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. 1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen Dilakukan pada tahap self assessment dalam tahap pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standard akreditasi yang sudah ada. 2. Penyusunan Dokumen Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu bersama tim akreditasi Puskesmas. 3. Pengesahan Dokumen Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung
  • 27.
    27 4. Sosialisasi Dokumen Dilakukansosialisasi dokumen agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana. 5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Penanggung Jawab Mutu dibantu oleh Dokumen Kontrol bertanggung jawab atas : a. Penomoran dokumen a.1. Penomoran kebijakan/Surat Keputusan dilakukan oleh bagian Tata Usaha berkoordinasi dnegan Penanggung Jawab Manajemen Mutu, penomoran pada Surat Keputusan (SK) dengan format sebagai berikut : Format : xx Tahun xxxx Contoh Format : 25 tahun 2020 Keterangan Xx : Nomor Urut Surat Keputusan (SK) Tahun xxxx : Tahun Penetapan/dikeluarkan a.2. Penomoran Pedoman/Panduan, SOP (sesuai EP) dilakukan oleh document control dengan cara :  Document control menulis nomor dokumen pada dokumen yang telah disahkan oleh kepala Puskesmas  Document control memberi nomor berdasarkan tata cara penomoran dokumen akreditasi, yaitu sebagai berikut : Keterangan :  Nomor urut dokumen : menerangkan urutan jenis dokumen berdasarkan Pokja dokumen, misal 01, 02, dst  Garis miring ( / )  Nama dokumen : menerangkan jenis dokumen, misal PM (pedoman/panduan), KAK, SOP, EXT (dokumen eksternal)  Garis miring ( / )  Pokja Pembuat Dokumen : misal ADM-bagian (Admen), UKM- bagian, UKP-bagian.  Garis miring ( / ) nomor urut dokumen/Nama dokumen/Pokja pembuat dokumen- bagian/FKTP/tahun dikeluarkan dokumen
  • 28.
    28  CKG :Tanda bahwa dokumen milik Puskesmas Kecamatan Cakung  Garis miring : ( / )  Tahun dikeluarkan dokumen a.3. Penomoran SOP di luar EP, yaitu sebagai berikut : Keterangan :  Nomor urut dokumen : menerangkan urutan jenis dokumen berdasarkan Pokja dokumen, misal 01, 02, dst  Garis miring ( / )  Nama dokumen : menerangkan jenis dokumen, misal PM (pedoman/panduan), SOP, EXT (dokumen eksternal)  Garis miring ( / )  Pokja Pembuat Dokumen : misal ADM-bagian (Admen), UKM-bagian, UKP-bagian.  Garis miring ( / )  CKG : Tanda bahwa dokumen milik Puskesmas Kecamatan Cakung  Garis miring : ( / )  Tahun dikeluarkan dokumen b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal dan Eksternal b.1. Dalam dokumen internal No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit No Revisi Keterangan Terkendali Tidak Terkendali b.2. Dalam dokumen Eksternal : Dokumen yang merupakan referensi No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit No Revisi Keterangan Terkendali Tidak Terkendali c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan. d. Mendistribusikan salinan dokumen yang sudah diberi stempel “TERKENDALI” dan memberi stempel “TIDAK TERKENDALI” pada dokumen salinan atau yang akan didistribusikan untuk kebutuhan eksternal dan nomor urut dokumen/Nama dokumen/Pokja pembuat dokumen- bagian/FKTP/tahun dikeluarkan dokumen
  • 29.
    29 mencatatnya pada DaftarDistribusi Dokumen Tidak Terkendali, Stempel diletakkan pada kanan bawah dihalaman pertama. e. Untuk mendistribusikan salinan dokumen memakai form serah terima dokumen. No Nama Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Terbit No Revisi Keterangan Terkendali Tidak Terkendali f. Menarik dokumen bila ada pembaharuan/revisi. g. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan tanda “KADALUARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun. h. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan. 6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di Penanggung Jawab Manajemen Mutu sesuai dengan daftar induk dokumen dan melakukan update daftar induk dokumen setiap ada penambahan atau pengurangan dokumen b. Dokumen fotocopy “TERKENDALI” disimpan di masing-masing unit dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi maka penanggung jawab unit wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Penanggung Jawab Manajemen Mutu untuk dapat dimusnahkan, namun untuk dokumen asli tetap disimpan selama 2 tahun. 7. Penataan Dokumen Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen maka dokuem dikelompokkan ke dalam masing-masing bab dengan diurutkan kriteria dan elemen penilaiannya. 8. Revisi atau Perubahan Dokumen a. Penanggung Jawab Poli/karyawan menentukan rencana pembuatan/perubahan dokumen. b. Penanggung Jawab Poli/karyawan membuat draft perubahan dokumen. c. Penanggung Jawab Manajemen Mutu memeriksa kesesuaian dokumen dengan persyaratan dan memberi tanda tangan sebagai tanda diperiksa pada kolom yang terdapat pada lembar persetujuan. d. Kepala Puskesmas memeriksa isi dokumen dan memberikan tanda tangan sebagai tanda persetujuan Penanggung Jawab Manajemen Mutu/Document
  • 30.
    30 control menentukan nomorrevisi dokumen, mengisi daftar riwayat perubahan dokumen, dan mendistribusikan ke penanggung jawab Poli. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu dan akreditasi puskesmas disusun meliputi : 1. Dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman Mutu/Manual Mutu 2. Dokumen level 2 : Standar Operasionl Prosedur 3. Dokumen level 3 : Kerangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian unit kerja, tata tertib, Standar Kompetensi Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman, atau adanya SK Gubernur atau Kepala Dinas dan Pedoman Dinas /Sudin, dan Regulasi. 4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Pengendalian dokumen di Puskesmas Kecamatan Cakung adalah sebagai berikut : 1. Penyusunan dokumen Penyusunan dokumen di mulai dari identifikasi kebutuhan dokumen dari usulan dari unit, penanggung jawab/tim mutu, kemudian membuat rencana dalam bentuk draft dan diserahkan untuk diperiksa, dan selanjut diberi nomor dan disahkan. 2. Pengesahan dokumen Pengesahan dokumen akreditasi di tanda tangani oleh kepala Puskesmas Kecamatan Cakung dan sebelumnya diberi paraf oleh Kasubbag TU. 3. Penomoran Penomoran dokumen dikendalikan oleh dokumen control. 4. Pemberlakukan Pemberlakuan dokumen merupakan tanggal terbit dokumen. 5. Pendistribusian Pendistribusian dokumen dilakukan oleh Dokumen control, dibantu oleh admin dari masing-masing Pokja. 6. Penyimpanan Penyimpanan dokumen master disimpan di sekretariat mutu dan akreditasi puskesmas, sedangkan dokumen salinan disimpan di unit penerima dokumen, sedangkan dokumen rekaman mutu/catatan mutu disimpan di unit pelaksana.
  • 31.
    31 7. Pencarian kembali Pencariandokumen dilakukan oleh dokumen control, sesuai daftar pemegang dokumen dan dicatat tanggal penarikannya. 8. Penarikan dokumen yang kadaluwarsa Penarikan dokumen kadaluwarasa ditarik kembali dari unit penerima dokumen, sedangkan dokumen masternya diberi cap tidak berlaku, dan disimpan hanya edisi yang terakhir sesudah terbit dokumen baru. Pengendalian dokumen dijelaskan dalam Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen. Kegiatan Nomor urut 3-8 dilakukan atau dikendalikan oleh Sekretaris Tim Mutu yaitu dokumen kontrol. Pengendalian rekam Implementasi/ Pengendalian Catatan Mutu di Puskesmas Kecamatan Cakung, Kepala Puskesmas memastikan seluruh rekam yang menunjukan bukti-bukti kegiatan disimpan dan dipelihara dengan baik. Untuk lebih jelasnya bisa dilihat dalam Lampiran : SOP Pengendalian Catatan Mutu, Proses Penerbitan/Penyusunan dokumen, Proses pengesahan dokumen C. Penerbitan dan Persetujuan Dokumen a. Setiap dokumen yang akan diterbitkan untuk digunakan dalam Sistem Manajemen Mutu harus diserahkan kepada WMM untuk dilakukan peninjauan sebelum diterbitkan. b. Dokumen baru yang disetujui akan diberikan nomor dokumen dan status revisi baru sedangkan dokumen lama yang disetujui hanya diberikan status revisi baru. c. Master dokumen tersebut akan disimpan oleh WMM, dan kemudian membuat salinannya sesuai dengan kebutuhan, untuk didistribusikan. d. Wakil Manajemen Mutu kemudian mencatat nama, kode dokumen serta nama pemegang salinan dokumen tersebut pada Daftar Induk Dokumen. Jenis dokumen berdasarkan sumber yaitu : 1. Dokumen Eksternal Regulasi eksternal berupa peraturan perundang-undangan dan pedoman- pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kota dan Organisasi Profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan administrasi manajemen, upaya kesehatan perorangan, dan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal tersebut ada di Puskesmas sebagai dokumen yang dikendalikan.
  • 32.
    32 2. Dokumen Internal Dokumeninternal terdiri dari : a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas : 1) Kebijakan Kepala Puskesmas. 2) Rencana 5 Tahun Puskesmas Kecamatan Cakung. 3) Pedoman atau Manual Mutu. 4) Pedoman atau Panduan teknis yang terkait dengan manajemen. 5) Standar Operasional Prosedur (SOP). 6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang terdiri dari Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). 7) Kerangka Acuan Kegiatan. b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1) Kebijakan Kepala Puskesmas. 2) Pedoman untuk masing-masing UKM (essensial maupun pengembangan). 3) Standar Operasional Prosedur (SOP). 4) Rencana tahunan untuk masing-masing UKM. 5) Kerangka Acuan Kegiatan tiap-tiap UKM. c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 1) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis. 2) Pedoman pelayanan klinis. 3) Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis. 4) Kerangka Acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien. Jenis dokumen berdasarkan Akreditasi yaitu : 1. Dokumen Induk Dokumen asli yang telah di sahkan oleh Kepala Puskesmas dan ada stempel atau tanda “Master”. 2. Dokumen Terkendali Dokumen yang di distribusikan tiap unit atau pelaksana, terdaftar dalam distribusi dokumen terkendali, menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan. Dokumen ini harus ada stempel atau tanda “DOKUMEN TERKENDALI”.
  • 33.
    33 3. Dokumen TidakTerkendali Dokumen yang di distribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”. 4. Dokumen Kadaluarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku lagi karena telah mengalami perubahan atau revisi, tidak dapat lagi digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUARSA”.
  • 34.
    34 BAB III TANGGUNG JAWABMANAJEMEN A. Komitmen Manajemen Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung, Kasubbag Tata Usaha, Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu, Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Kepala Puskesmas Kelurahan, Penanggung Jawab Program/Poli/Unit Penunjang dan seluruh karyawan Puskesmas Se-Kecamatan Cakung bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada di pedoman ini, dan masing masing karyawan selalu mengawasi seluruh kegiatan terkait kinerja peningkatan mutu dan pelayanan Komitmen Top Manajemen a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan implementasi sistem manajemen mutu b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi : - Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas - Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai. c. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung memiliki komitmen terhadap pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara: - Mengkomunikasikan kepada seluruh Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP, Penjab program/poli/unit terkait, serta seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain. - Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung dan memastikan sasaran mutu dipenuhi. d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan & pengobatan, obat –
  • 35.
    35 obatan, teknologi daninfrastruktur, sesuai kemampuan organisasi, termasuk puskesmas kelurahan. f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas. B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien 1. Pelanggan Puskesmas Kecamatan Cakung adalah: - Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas Kecamatan, - Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program puskesmas baik itu kader, TOMA dan pamong di luar Puskesmas Kecamatan Cakung - Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas di Kecamatan Cakung. 2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan, sesuai dengan tugas fungsi Puskesmas serta ketentuan yang berlaku 3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kecamatan Cakung dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. C. Kebijakan Mutu 1. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung memastikan Kebijakan Mutu : - Berkomitmen meningkatkan kualitas pelayanan, secara berkesinambungan yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan untuk menjadi Puskesmas terbaik kebanggaan DKI Jakarta - Penyusunan kebijakan mutu disesuaikan a. Tata Nilai Nilai Puskesmas ; Visi & Misi b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus menerus memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu. c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu. d. Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat minlok, rapat koordinasi, dan rapat khusus, dipampang di unit-unit pelayanan dan dinding lantai 1, 2 dan 3. e. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
  • 36.
    36 2. Seluruh karyawanPuskesmas Kecamatan Cakung berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas. D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaram Kinerja/mutu 1. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi : a. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian Indikator Kinerja pada setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas. b. Kebijakan mutu dan Indikator Kinerja ditinjau minimal 1 Tahun sekali dalam Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan c. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai. 2. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas. Indikator Kinerja ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien ( Lihat instrumen akreditasi )
  • 37.
    37 E. Tanggung Jawab,Wewenang dan Komunikasi a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjauntuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi harapan pelanggan b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor : 386 Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat c. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Upaya Peningkatan Manajemen Mutu dan Kinerja Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas (terlampir) d. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan finansial Puskesmas e. Untuk menjaga Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja di Puskesmas di Kecamatan Cakung maka: a. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang :  Mengkoordinasikan penyusunan rencana kerja dan sarana pelayanan kesehatan masyarakat  Menetapkan, memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu  Melaksanakan monitoring, evaluasi dan analisa pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat  Menindak lanjuti keluhan masyarakat tentang pelayanan kesehatan masyarakat, melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan berkesinambungan Kasatpel UKM dan UKP / Penanggung Jawab Program/poli/unit penunjang / dan seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan dengan penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja. b. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. c. Kepala Satuan Pelaksana UKM - bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan UKM sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis UKM.
  • 38.
    38 d. Kepala SatuanPelaksana UKP / pelayanan klinis - bertanggung jawab terhadap penyelenggaraan pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu tiap jenis pelayanan klinis. e. Seluruh karyawan dalam peningkatan mutu Seluruh karyawan bertanggung jawab terhadap penerapan kegiatan mutu dengan melaksanakan tugas yang diberikan sesuai dengan pedoman dan prosedur mutu. F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggungjawab Manajemen Mutu a. Wakil Manajemen Mutu / MR ditetapkan berdasarkan surat keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung. b. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Wakil Manajemen Mutu dari personil yang berada satu level dibawah kepala Puskesmas dan merupakan pegawai yang memiliki tanggung jawab dan wewenang. c. Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung dan melaporkan tentang effektivitas penerapan dan perbaikan yang diperlukan dalam Sistem Manajemen Mutu. d. Memastikan proses yang diperlukan untuk Upaya Peningkatan Mutu dan KinerjaPuskesmas ditetapkan , diterapkan dan dipelihara secara efektif. e. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami oleh seluruh fungsi. Wewenang : 1. Menyusun dan menetapkan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjapuskesmas sesuai dengan Kebijakan dan Sararan puskesmas. 2. Menyusun rencana pelaksanaan Internal Audit dan memilih Auditor pelaksana. 3. Menetapkan tindakan koreksi dan pencegahan dalam penyelesaian masalah yang berhubungan dengan mutu dan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjapuskesmas.
  • 39.
    39 4. Memberikan pengarahan,bimbingan dan penilaian kerja karyawan puskesmas dalam lingkup penerapan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjasesuai dengan pencapaian dan prestasi kerja yang dihasilkan. 5. Melakukan pengendalian dokumentasi Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjapuskesmas. 6. Mewakili puskesmas dalam hubungan dengan pihak luar berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien d. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas G. Komunikasi internal a. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi internal sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifan Sistem Manajemen Mutu ; - Melalui rapat bulanan (Minlok) dilaksanakan setiap bulan - Rapat Pimpinan dilaksanakan minimal sekali sebulan - Rapat khusus (Sosialisasi, Evaluasi Pencapaian Indikator Kinerja, Pertemuan Unit) - Rapat mingguan, diadakan setiap Rabu - Melalui SMS/ WA dalam grup, email dan memo - Komunikasi Internal di dokumentasikan
  • 40.
    40 BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A.Umum Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu. B. Masukan Tinjauan Manajemen A. Masukan/agenda tinjauan manajemen meliputi : 1. Hasil audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja pelayanan 4. Status tindakan perbaikan 5. Tindak lanjut hasil tinjuan manajemen yang lalu 6. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap ssistem manjemen mutu,system pelayanan UKP dan penyelengaraan kegiatan UKM. C. Luaran Tinjauan Manajemen Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung dan Wakil Manajemen Mutu menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara : 1. Wakil Manajemen mutu memimpin Rapat Tinjauan Manajemen dan dihadiri oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung 2. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu. 3. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi: - Laporan hasil Audit - Pencapaian Target / Indikator Kinerja admen, Ksatpel UKM dan Kasatpel UKP - Penanganan keluhan pelanggan dan Hasil Survey pelanggan - Tindak lanjut atas hasil rapat sebelumnya - Perubahan yang berakibat pada Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas - Rekomendasi untuk Peningkatan - Perubahan terhadap kebijakan mutu - Hal lain yang dianggap perlu
  • 41.
    41 4. Memastikan hasil– hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan. Keluaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
  • 42.
    42 BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA A. Penyediaan Sumber Daya Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis B. Manajemen Sumber Daya Manusia a. Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung berkewajiban menyediakan sumber daya manusia yang diperlukan untuk pelayanan di Puskesmas b. Kasubbag Tata Usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan persyaratan pelanggan tentang pelayanan berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, pengalaman dan kemampuan c. Bagian pendidikan dan pelatihan - Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi. - Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian Indikator Kinerja melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan. - Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan langsung peserta latihan - Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang sesuai. d. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetens C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan) Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang menunjang pelayanan kesehatan meliputi : 1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas 2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program 3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program, dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program kesehatan di Puskesmas Kecamatan Cakung
  • 43.
    43 D. Lingkungan kerja PuskesmasKecamatan Cakung : 1. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan, kelembaban, penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan; 2. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, dan Rajin) 3. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja yang sehat dan rapi seperti kegiatan Capacity building, gerakan pemberantasan sarang nyamuk, olah raga dan kerohanian setiap 1 bulan sekali 4. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman 5. Dalam rangka effisiensi diharapkan kepada semua karyawan mematikan AC dan lampu ruangan kerja, jika meninggalkan ruangan 6. Memelihara lingkungan kerja dengan melaksanakan pengawasan dilarang merokok, Pengukuran pencahayaan, Menertipkan limbah
  • 44.
    44 BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN A.Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, survey, masukan dan saran dari masyarakat 1) Kebijakan a) Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara rencana manajemen mutu UKM . b) Rencana manajemen mutu yang ada di setiap program / kegiatan meliputi perencanaan tanggung jawab, langkah kegiatan, batas waktu dan catatan mutu terkait dengan kegiatan. c) Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidak sesuaian atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan UKM. 2) Tanggung Jawab a) Kepala Puskesmas mengesahkan indikator mutu/ kinerja di setiap program/ kegiatan , memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu di setiap program/ kegiatan untuk mencapai sasaran/ indikator mutu yang telah ditetapkan. b) WMM memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing – masing program/ kegiatan untuk mencapai sasaran/ indikator mutu/ kinerja. c) Koordinator UKM & penanggung jawab program/ kegiatan menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Kinerja yang telah ditetapkan, melaksanakannya sesuai batas waktu dan memantau pelaksanaannya di program/ kegiatannya masing- masing. 3) Penyelenggaraan UKM meliputi kegiatan : Upaya Essensial : 1. Promosi Kesehatan 2. Kesehatan Lingkungan 3. Pelayanan Kesehatan Keluarga 4. Kesehatan Gizi 5. Upaya Pemberantasan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
  • 45.
    45 4) Upaya Pencegahandan Pengendalian Penyakit Upaya Pengembangan : 1. P2PM 2. Surveilans 3. Lansia 4. Jiwa 5. Penyehat Tradisional 6. UKS 7. UKGMD 8. Pos UKK 2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran: a. Penetapan persyaratan sasaran Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan : 1) Persyaratan Pelayanan Upaya Kesehatan masyarakat (UKM) sesuai yang ditetapkan oleh Pemerintah (dalam hal ini standar pelayanan minimal Puskesmas), sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan pelanggan. 2) Menetapkan Indikator mutu UKM . 3) Persyaratan yang merupakan kebutuhan dan harapan masyarakat. b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Puskesmas Kecamatan Cakung meninjau persyaratan pelanggan sebelum menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan : 1) Persyaratan layanan ditetapkan sesuai Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang ditetapkan Pemerintah Pusat dan Pemda DKI Jakarta. 2) Persyaratan layanan yang diluar SPM disepakati dengan pelanggan. 3) Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
  • 46.
    46 Indikator Mutu KinerjaAdmen NO UNIT INDIKATOR TARGET CAPAIAN 1 Pemeliharaan Menindaklanjuti laporan permintaan perbaikan : 1. Perbaikan dengan rekanan 2x24 jam, dalam 2x24 jam mendapat jadwal pelaksanaan perbaikan 100% 2. Perbaikan tanpa rekanan selesai 1x24 jam 100% 2 Barang 1. Ketepatan jumlah penghitungan barang dengan jumlah stok opname barang persediaan ATK, Kebersihan dan Cetakan 100% 2 Kepegawaian 1. Jumlah pelatihan ( Peningkatan Wawasan) 5 jam/orang /tahun 90 % 2. Pemberian informasi kekurangan dokumen pegawai max 6 jam 100% 3 SIP 1. Laporan SP2TP Lengkap di Koordinator SP2TP, tanggal 5 setiap bulan 100% 4 Keuangan 1. Setoran retribusi lengkap disetor ke Bank setiap hari 100% 2. Verifikasi spj dilakukan ≤ 3 hari 100% 5 Pengadaan 1. Barang/Jasa sesuai dengan spesifikasi yang dipesan 100% 6 Perencanaan 1. Fisik ( kegiatan dikerjakan) 100% 2. Keuangan ( penyerapan Anggaran ) 7 Mutu 1. Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat setiap tahun 100% 2. Penilaian survey kepuasan masyarakat berkategori baik 100% 3. Rapat Tinjauan Manajemen di tindak lanjut 100% 8 Jejaring Semua Fasyankes Jejaring yang mengajukan permohonan MOU untuk pengurusan Izin Fasyankes dilakukan kunjungan lapangan/pembinaan 1x pertahun 100% 9 Diklat Melakukan Monitoring Pelaksanaan Pengembangan Kompetensi kepada semua Pegawai 90% 10 Pemeliharaan KDO Melakukan pengecekan kondisi mobil saat serah terima (alat-alat kesehatan pada mobil ambulance) 100% Melakukan pemeliharaan KDO sesuai jadwal 100% Melakukan pemeliharaan ambulance sesuai jadwal 100%
  • 47.
    47 Indikator Mutu KinerjaUKM NO PROGRAM INDIKATOR TARGET CAPAIAN 1 Promosi Kesehatan Proporsi Keluarga dengan Indeks Keluarga Sehat (IKS) Berkategori Sehat 44% Persentase Permasalahan Kesehatan yang Diintervensi oleh Tim PIS-PK Ketuk Pintu Layani Dengan Hati (KPLDH) 70% Persentase SKPD/UKPD Urusan Kesehatan yang Mengkampanyekan dan Melaksanakan Minimal 3 Indikator Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) 50% Persentase Indikator Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) yang Dikampanyekan dan Dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan, Suku Dinas Kesehatan, RSUD, dan Puskesmas 50% Jumlah kader yang dilakukan orientasi promosi kesehatan bagi kader 80 KADER Jumlah kelompok yang dilakukan penyuluhan kesehatan 384 KELOMPOK Proporsi Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) Aktif 47% Persentase UKBM yang disupervisi 20% 2 Kesehatan Lingkungan 1. Persentase tempat-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan 75% 2. Persentase tempat pengolahan makanan (TPM) yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan 55% 3. Jumlah kelurahan yang melaksanakan sanitasi total berbasis masyarakat (STBM) 7 Kelurahan/ tahun 4. Persentase Sarana Air Minum yg dilakukan Pengawasan. 60% 3 Kesehatan Keluarga a. Kesehatan Ibu 1. Persentase Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar 100 % 2. Persentase Ibu Bersalin yang Mendapatkan Pelayanan Persalinan Sesuai Standar 100% 3. Persentase Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar 100%
  • 48.
    48 b. Kesehatan Anak 1. PersentaseBayi Baru Lahir yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% 2. Persentase Bayi yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% 3. Persentase Anak Usia 0-59 Bulan yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% c. UKS 1. Cakupan Penjaringan kesehatan berkala 100% 2. Cakupan Penjaringan Kesehatan reguler 100% 3. Persentase sekolah yang mendapatkan Informasi kesehatan 100% d. Lansia 1. Pelayanan Kesehatan sesuai Standar pada Warga Negara Usia 60 tahun atau lebih 100% 2. Pembinaan Posyandu lansia virtual (senja kateliya) 100% e. Keluarga Berencana Persentase PUS (Pasangan Usia Subur) yang Menggunakan KB Pasca Persalinan pada Masa Bersalin dan Nifas 50% 4 Gizi 1. Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 85% 2. Persentase ibu hamil KEK mendapat makanan tambahan 96% 3. Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan 96% 4. Persentase remaja putri mendapat tablet tambah darah 70% 5. Persentase kasus balita gizi buruk mendapat perawatan 100% 5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) a. Surveilans 1. Persentase Kasus Suspek Campak yang Dilakukan Pengambilan Spesimen 50% 2. Acute Flaccid Paralysis (AFP) Rate > 2 per 100.000 Penduduk Usia <15 Tahun >2 per 100.000 3. Persentase Rumor Kejadian Luar Biasa (KLB) dan/ atau Kejadian Luar Biasa (KLB) yang Dilakukan Investigasi Dalam Waktu Kurang Dari atau Sama Dengan 24 Jam 100% 4. Persentase Puskesmas yang Melaksanakan Autopsi Verbal (AV) 20% b. Imunisasi 1. Persentase Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100% 2. Persentase Cakupan Imunisasi Lanjutan pada Anak Usia 12-23 Bulan 95% 3. Persentase Cakupan Imunisasi Lanjutan pada Anak Usia Sekolah Dasar 93% c. Penyakit Menular
  • 49.
    49 TB 1. Capaianterduga TB 2. Capaian Kasus 100% 100% HIV 3. Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 4. Penderita HIV yang diobati sesuai standar 100% 100% Hepatitis 5. Cakupan Deteksi Dini Hepatitis B bagi Ibu Hamil 60% ISPA 6. Cakupan Penemuan Pneumonia Balita 90% Diare 7. Penemuan Penderita Diare 100% P2PTVZ 8. Kasus penyakit DBD yang dilakukan penanganan 9. CFR kejadian kasus DBD 100% <1% d. Penyakit Tidak Menular PTM 1. Persentase Penduduk Usia 15-59 Tahun yang di Skrining Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (PTM) 100% 2. Persentase Penduduk Penderita Hipertensi yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% 3. Persentase Penduduk Penderita Diabetes Mellitus yang Mendapatkan Pelayanan Kesehatan Sesuai Standar 100% Jiwa 1. Persentase ODGJ Berat F20 Mendapatkan Pengobatan 100% 2. Presentase Skirining Deteksi Dini Kesehatan Jiwa pada anak Sekolah SMP dan SMA 40% 6 Perkesmas Jumlah rumah tangga yang dikunjungi sebagai intervensi PIS-PK 100 individu, 40 keluarga rawan dibina, 1 kelompok dibina/th 7 UKGM 1. Pembinaan kesehatan gigi pada PAUD 1x setiap bulannya pada Puskesmas Kelurahan dan Kecamatan 100% 8 Penyehat Tradisional 1. Persentase Penyehat Tradisional yang Dilakukan Pembinaan dan Pengawasan 100% 2. Persentase Asuhan Mandiri Toga dan Akupresure 100% 9 Kesehatan Kerja dan Olahraga 1. Persentase Pos UKK Terbina 100% 1. Persentase Jemaah Haji yang dilakukan Pengukuran Kebugaran Jasmani 100% 2. Persentase Karyawan yang diukur kebugaran jasmaninya 100% 3. Persentase Anak Sekolah Dasar yang diukur kebugaran jasmaninya 35% 10 Farmasi 1. Presentase kader cermat aktif 76% 2. Presentase penyuluhan masyarakat 76% 3. Presentase tingkat pengetahuan masyarakat yang disuluh 76%
  • 50.
    50 c. Komunikasi dengansasaran Puskesmas menetapkan dan melaksanakan komunikasi efektif dengan pelanggan yang berhubungan dengan : 1) Informasi tentang Pelayanan UKM. 2) Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan. Untuk mengetahui bagaimana tanggapan pelanggan atas pelayanan Puskesmas dilakukan kegiatan penyebaran survei/angket kepuasan pelanggan setiap satu tahun, menyediakan sarana media sosial (Instagram, Telepon/SMS dan Whatsapp). 3. Pembelian Mengajukan permintaan barang sesuai kebutuhan ke bagian pengadaan barang dan jasa Puskesmas Kecamatan Cakung. 4. Penyelenggaraan UKM : a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya Puskesmas melaksanakan penyelengaraan UKM sesuai perencanaan yang ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi : 1) Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis kegiatan/program. 2) Ketersediaan Prosedur/SOP. 3) Ketersediaan peralatan dengan pengukuran dan pemantauan yang berkala. 4) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat. 5) Dilakukan monitoring dan evaluasi untuk meningkatkan kinerja. b. Validasi proses penyelenggaraan upaya Validasi dilaksanakan dengan : 1) Membandingkan dengan target dengan pencapaian. 2) Melakukan cross-check terhadap pencapaian yang ada. c. Identifikasi dan mampu telusur Dilakukan identifikasi kegiatan-kegiatan UKM dan setiap kegiatan harus dilengkapi dokumen bukti kegiatan.
  • 51.
    51 d. Hak dankewajiban pasien 1. Hak dan Kewajiban Pasien Hak Pasien : 1. Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan , Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur. 2. Hak untuk mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan standar, tanpa diskriminasi. 3. Hak memperoleh asuhan keperawatan 4. Hak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinik dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar. 5. Hak atas ”privacy” dan kerahasiaan penyakit kecuali apabila ditentukan berbeda menurut peraturan yang berlaku. 6. Hak pasien untuk memperoleh informasi tentang tindakan medik yang akan dilakukan terhadap dirinya.dan memberikan persetujuan atas tindakan medik dan memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan yang diinginkan 7. Hak untuk menolak tindakan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan/perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi penyakitnya. 8. Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di Puskesmas 9. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan terhadap dirinya. 10.Hak transparansi biaya yang akan dilakukan terhadap dirinya 11.Hak akses & kandungan isi rekam medis miliknya. Kewajiban Pasien/ Pelanggan 1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya 2. Mematuhi nasihat dan petunjuk Tenaga Kesehatan 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas 2. Hak dan Kewajiban Sasaran Program Hak Sasaran Program - Memperoleh Informasi Jadwal Program - Petugas bekerja sesuai SOP - Petugas memberi informasi kegiatan yang akan dilakukan
  • 52.
    52 - untuk tindakanmedis, menyampaikan tindakan yang akan dilakukan dan memberikan informed consent pada pelayanan rutin & publik consent pada kegiatan massal Kewajiban sasaran Program - Memberi informasi yang benar - menepati jadwal yang diinformasikan - menjaga ketertiban e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) - Pemeliharaan Data Pasien dalam E-Puskesmas f. Manajemen risiko dan keselamatan Puskesmas menerapkan manajemen resiko dengan mengidentifikasi resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKM dan melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan kebutuhan. Puskesmas mengutamakan dan menerapkan manajemen keselamatan pasien dalam guna menekan angka kejadian yang tidak diinginkan/insiden yang tidak diharapkan selama proses penyelenggaraan kegiatan UKM. 5. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM: a. Umum Puskesmas Kecamatan Cakung merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan/penyempurnaan yang dibutuhkan untuk : 1) Terciptanya kesesuaian layanan. 2) Memastikan Kesesuaian dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Tercapainya peningkatan mutu. b. Pemantauan dan Pengukuran: 1) Audit internal Puskesmas Kecamatan Cakung melakukan Audit Mutu Internal secara periodik sesuai dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Lead Auditor. Pelaksanaan audit akan dilakukan oleh personal yang terlatih dan independen yang tergabung dalam Tim Auditor Internal. Hasil temuan Audit Mutu Internal dicatatkan dalam Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan. Tindakan Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas pelaksanaannya
  • 53.
    53 dan dicatatkan padaLaporan Audit yang sama. Laporan Hasil Audit ini akan disimpan oleh Lead Auditor, sebagai bahan dalam Tinjauan Manajemen. 2) Penilaian Kinerja Puskesmas a) Pemantauan dan pengukuran proses Setiap kegiatan UKM dilakukan pemantauan apakah sudah sesuai dengan peraturan dan prosedur yang sudah ditetapkan. b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Dilaksanakan monitoring hasil pencapaian kinerja secara berkesinambungan. Penilaian Kinerja Puskesmas Kecaamatan Cakung dilaksanakan pada akhir tahun kegiatan. c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan di Kecamatan Cakung. Wakil Manajemen Mutu dan Kasatpel UKM/UKP dan Penangnggung Jawab program/poli: 1). Mengeluarkan PTPP kepada personal apabila ketidaksesuaian layanan sudah diterima oleh pelanggan kepada unit yang memberikan ketidaksesuaian pelayanan, 2). Melakukan verifikasi terhadap penyelesaian tindakan perbaikan dan pencegahan PTPP yang dikeluarkan Wewenang dan tanggung jawab : Koordinator UKP dan Koordinator UKM 1) Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan dilakukan terhadap layanan dan program yang tidak sesuai 2) Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian ketidaksesuaian layanan dan program yang di terima oleh pelanggan /sasaran
  • 54.
    54 3) Koordinator UKPKoordinator UKM /Satuan pelaksana Unit melaksanakan pengendalian terhadap layanan /program yang tidak sesuai berdasarkan keputusan yang telah ditetapkan . Kebijakan Operasional Puskesmas Kecamatan dan Kelurahan di Kecamatan Cakung - Menetapkan jenis Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian tidak diinginkan yang terjadi pada pasien (Medis) dan kesalahan administratif yang langsung ataupun tidak langsung berdampak kepada persyaratan pelanggan. - Memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai dengan persyaratan diidentifikasi dan dikendalikan sampai penyelesaian ketidaksesuaian dapat diterima. - Penanganan layanan yang tidak sesuai :  Melakukan tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang didapat.  Memberi wewenang penggunaan, pengeluaran atau penerimaan melalui kesepakatan untuk ketidaksesuaian yang administratif & dapat diterima oleh pelanggan.  Melakukan tindakan untuk menghindari/ mencegah layanan tidak sesuai berlanjut ke proses berikutnya, tanpa pengendalian yang sesuai.  Dokumen terkait : SOP Pengendalian Layanan Tidak Sesuai d. Analisis data Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan pencapaian Indikator Kinerja, hasil survei, keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Cakung. Wewenang dan Tanggung Jawab : Koordinator Penunjang dan pelayanan kesehatan / Satuan pelaksana Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
  • 55.
    55 Kebijakan Operasional Puskesmas KecamatanCakung : 1. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta mengevaluasi apakah perbaikan berkesinambungan dari Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjadapat dilakukan. Hal ini harus mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumbert lain yang relevan. 2. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan : a. Kepuasan Pelanggan b. Kesesuaian pada persyaratan layanan 3. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan pencegah a. Pemasok ( Kecamatan ) b. Dokumen terkait : Prosedur Pemantauan Layanan Medis dan Analisa Data. B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis Kepala Puskesmas menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai persyaratan dan hasil analisa kebutuhan/harapan pelanggan. Kepala satuan pelaksana UKP menetapkan rencana tahunan UKP serta memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan & sarana penunjang pelayanan) yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan. Puskesmas Keamatan Cakung melibatkan sasaran dalam menyusun perencanaan dan memberikan akses informasi terkait penyelengaraan kegiatan UKP. 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan a. Penetapan persyaratan sasaran Puskesmas Kecamatan Cakung menetapkan : 1) Persyaratan Pelayanan Upaya Pelayanan Klinis (UKP) sesuai yang ditetapkan oleh Pemerintah (dalam hal ini standar pelayanan minimal Puskesmas) dan sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan pelanggan. 2) Persyaratan jenis pelayanan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalah kesehatan yang ada di wilayah kerja.
  • 56.
    56 b. Tinjauan terhadappersyaratan sasaran Puskesmas Kecamatan Cakung meninjau persyaratan pelanggan sebelum menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan : 1) Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang ditetapkan Pemerintah Pusat dan Pemda DKI Jakarta. 2) Persyaratan jenis pelayanan berdasarkan masukan dari masyarakat. 3) Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan pelanggan. c. Komunikasi dengan sasaran Puskesmas menetapkan dan melaksanakan secara efektif komunikasi dengan pelanggan yang berhubungan dengan : 1) Informasi tentang jenis-jenispelayanan UKP. 2) Hak dan kewajiban pelanggan. 3) Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan. Untuk mengetahui bagaimana tanggapan pelanggan atas pelayanan Puskesmas dilakukan kegiatan penyebaran survei/ survey kepuasan pelanggan setiap satu tahun, menyediakan sarana media sosial (Facebook, WhatsApp, Telepon/ SMS) 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan Pelayanan klinis: a. Pengendalian Proses pelayanan klinis Puskesmas melaksanakan penyelengaraan UKP sesuai perencanaan yang ditetapkan & dibawah kondisi yang terkendali meliputi : 1) Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis jenis pelayanan. 2) Ketersediaan Prosedur/SOP 3) Ketersediaan peralatan dengan pengukuran dan pemantauan yang berkala. 4) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat. b. Validasi proses pelayanan Setiap unit pelayanan melakukan validasi proses pelayanan (SOP) dengan menggunakan daftar tilik setiap 6 bulan sekali. c. Identifikasi dan ketelusuran
  • 57.
    57 Puskesmas Kecamatan Cakungmengidentifikasi dan mengendalikan setiap hasil rekaman pelayanan untuk kemudahan penelusuran. d. Hak dan kewajiban pasien Penyelengaraan kegiatan UKP mengedepankan hak dan kewajiban dari masing-masing pihak yang terlibat dalam kegiatan penyelenggaraan. Hak-hak pasien meliputi : 1) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis 2) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis 3) Menolak tindakan medis 4) Memperoleh data kesehatan tentang dirinya 5) Memilih dokter jika memungkinkan 6) Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain Kewajiban pasien: 1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya. 2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi. 3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan. 4) Membayar retribusi sesuai ketentuan yang berlaku. e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen,rekam medis,dsb) Puskesmas menjaga barang milik pelanggan yang digunakan selama penyelenggaraan pelayanan klinis seperti rekam medis, hasil pemeriksaan laboratorium, spesimen. Barang milik pelanggan dikendalikan, dilindungi dan dijaga agar tidak hilang/rusak. f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien Puskesmas melakukan manajemen resiko dengan mengidentifikasi resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKP dan melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan kebutuhan. Puskesmas mengutamakan dan menerapkan manajemen keselamatan pasien guna menekan angka kejadian yang tidak diharapkan/insiden yang tidak diharapkan selama proses penyelenggaraan kegiatan UKP.
  • 58.
    58 5. Peningkatan MutuPelayanan klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian Indikator kinerja Klinis Puskesmas menetapkan indikator kinerja dan melakukan penilaian serta evaluasi terhadap hasil pencapaiannya. Penilaian indikator kinerja dilakukan secara rutin sesuai rencana manajemen mutu. Upaya peningkatan terhadap pencapaian dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKEMAS KECAMATAN CAKUNG NO UNIT INDIKATOR TARGET CAPAIAN 1 Loket Pendaftaran Kelengkapan pengisian identitas pasien dalam e-pus 0 kejadian Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100% 2 BPG 1. Pelayanan Ibu hamil melalui telemedicine 50 % 3 KI 1. Ibu Hamil tertangani Faktor risiko dan risiko tinggi 100 2. Skrining HIV, Sifilis dan HBsAg pada ibu hamil 100 % 4 KB Peserta KB yang menggunakan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) pada usia diatas 35 tahun 85 % 5 RB 1. Setiap persalinan memakai partograf dan diisi lengkap 100 % 2. Semua bayi yang lahir di RB Cakung dilakukan Pemeriksaan SHK pada 25-72 jam 100% 3. Semua Pasien Impartu Melakukan Senam Zumba 100% 6 Farmasi 1. Waktu tunggu Obat non Racikan ≤ 15 menit 2. Waktu tunggu Obat Racikan ≤ 30 menit 3. Obat kadaluarsa 0 kejadian 4. Pemberian Informasi Obat 100% 5. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100% 7 BPU 1. Semua pasien poli umum dengan tekanan darah ≥ 180/110 mmHg diberikan captopril 50 mg sublingual 100 % 2. Kepatuhan petugas dalam mengisi Rekam Medis Epuskesmas dengan lengkap 100 % 8 Gawat Darurat / Bencana 1. Respon petugas terhadap laporan adanya situasi kedaruratan / Bencana Max 60 menit 2. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100% 9 Poli 24 jam 1. Penanganan pasien asma datang dengan serangan tertangani 100%
  • 59.
    59 2. Pasien dengankasus emergency ditangani < 5 menit 100 % 10 MTBS 1. Pengisian status lengkap pada ePuskesmas 80% 2. Kesesuaian antara diagnosis dan terapi Pneumonia 100 % 11 Poli Kusta 1. Keteraturan Pasien dalam pengobatan : a. MB = 12 – 18 bulan 100 % b. PB = 6 – 9 bulan 100 % 2. Terlaksananya Pemeriksaan POD terhadap Pasien Kusta tiap bulannya 100 % 12 Laboratorium 1. Penyerahan hasil tidak melebihi batas waktu yang dijanjikan 100 2. Hasil laboratorium masuk kedalam buku register 100 3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium 100 % 4. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100 % 13 TB Pasien TB yang diketahui status HIV 100 % Ketepatan waktu pengambilan obat pasien TB Kategori 1 yang terdiagnosis di bulan ini 100 % Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO) 90% 14 Poli Jiwa Pasien terdiagnosa F-20 tidak gaduh gelisah mendapatkan pengobatan 100 % 15 Tindakan Semua pasien poli tindakan yang memerlukan anestesi dilakukan pemantauan 100 % Kepatuhan identifikasi pengguna layanan 100 % 16 Poli Gizi Pasien digali informasi mengenai asupan makanannya 95 % 17 Gudang Farmasi Barang Expired di gudang Obat 0 kejadian  Barang rusak di gudang Obat 0 kejadian  Kesesuaian antara stock fisik Obat dengan kartu stock 95 %
  • 60.
    60 b. Pengukuran pencapaiansasaran keselamatan pasien Puskesmas menerapkan manajemen keselamatan pasien dan menetapkan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien, yaitu :  Ketepatan Identifikasi Pasien  Peningkatan Komunikasi Yang Efektif  Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Di Waspadai (High-Allert)  Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan Tepat Operasi  Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan  Pengurangan Resiko Pasien Jatuh Pengukuran, penilaian dan evaluasi atas pencapaian sasaran dilakukan oleh tim PMKP Puskesmas secara rutin sesuai rencana manajemen mutu dan insidentil sesuai kebutuhan. Upaya peningkatan terhadap pencapaian dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan. 18 Poli IMS Kelengkapan pengisian Epuskesmas 100% 19 Aster 1. Semua pasien HIV mendapatkan pengobatan sesuai standar 100% 2. Semua pasien HIV yang mendapatkan pengobatan ARV dan tidak ada IO TBC mendapatkan PP INH 60% 20 Poli Lansia Semua pasien lansia dilakukan skrining P3G 20% 21 Rekam Medis Kehilangan rekam medis 0 Kejadian 22 Kesehatan Anak 1. Ketepatan Kunjungan Imunisasi 100% 2. Pelaksanaan SDIDTK 70% 23 Catin 1. Tertanganinya pasien catin yang beresiko 80% 24 PKPR 1. Kelengkapan pengisian status MTPKR 100% 2. Skrining HEEADSSS (Home, Education & Employment, Eating & Exercise, Activities & Peer Relationships, Drug use, Sexuality, Suicide and Depression, Safety) 50% 25 PTM Pasien Hipertensi terkendali di poli PTM 30% 26 PPI Kepatuhan pengguna Alat Pelindung Diri (APD) di poli 100% Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) 85%
  • 61.
    61 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN DIPUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG NO UNIT INDIKATOR TARGET 1 Loket Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100% 2 BPG Ketepatan identifikasi pasien (Petugas menanyakan nama, tanggal lahir, alamat) 100 % Kepastian tepat lokasi, prosedur, operasi (melakukan layanan sesuai SOP, pemantauan anestesi saat pencabutan gigi beserta nama elemen gigi) 100 % Pencegahan risiko infeksi (Petugas menggunakan APD dan cuci tangan 6 langkah) 100% 3 KI Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Komunikasi Efektif 100% Ketepatan prosedur tindakan medis dan kepatuhan 100% Pencegahan infeksi 100% 4 KB Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100% Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan dan keperawatan 100% Tidak terjadinya infeksi paska tindakan 100% 5 RB Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pelaksanaan komunikasi efektif (melakukan rujukan RS dengan cara menelepon RS terlebih dahulu ) 100 % Kepastian tepat prosedur ( Petugas melakukan layanan sesuai SOP) 100 % Pengurangan risiko infeksi : Penggunaan masker, baju pelindung, handscoon, pelindung kepala, sepatu boots) 100 % Cuci tangan 6 langkah 100 % Tidak ada pasien jatuh 100 % 6 Farmasi Ketepatan identifikasi pasien 100 % Peningkatan komunikasi efektif 100% Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai dengan pemberian label LASA dan pemberian label HIGH ALERT 100%
  • 62.
    62 7 BPU Ketepatanidentifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pelaksanaan komunikasi efektif ( Petugas merujuk ke poli tindakan dan menerima jawaban konsul ) 100 % Pengurangan risiko infeksi : 1. Penggunaan masker 100 % 2. Cuci tangan 6 langkah 100 % 8 Poli 24 Jam Ketepatan identifikasi pasien (nama, tanggal lahir dan alamat) 100% Pencegahan pasien resiko jatuh 100% Penanganan penyebaran infeksi 100% 9 MTBS Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100 % Terjadinya komunikasi efektif dalam pelayanan klinis 100 % Pengurangan risiko infeksi (cuci tangan dan pakai masker) 100% 10 Poli Kusta Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 11 Laboratorium Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pelaksanaan komunikasi efektif (pemeriksaan berulang ) 100 % Pengurangan risiko infeksi : 1. Penggunaan masker, jas lab, handscoon, 100 % 2. Cuci tangan 6 langkah 100 % 12 TB Ketepatan identifikasi pasien 100% Pelaksanaan komunikasi efektif 100% Pengurangan risiko infeksi 100% 13 Poli Jiwa Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 14 Kesehatan Anak Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Kepastian Tepat Prosedur 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 15 Catin Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
  • 63.
    63 Kepastian Tepat Prosedur100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 16 PKPR Ketepatan Identifikasi Pasien 100% Kepastian Tepat Prosedur 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100% 17 PTM Ketepatan Identifikasi Pasien 100% 18 Tindakan Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pelaksanaan komunikasi efektif ( Petugas poli tindakan memberi jawaban konsul ke poli umum ) Kepastian tepat lokasi, prosedur, operasi (Petugas melakukan layanan sesuai SOP) 100 % Pengurangan risiko infeksi : 1. Penggunaan masker 100 % 2. Cuci tangan 6 langkah 100 % 19 Poli Gizi Ketepatan Identifikasi Pasien 100% 20 Poli IMS Ketepatan identifikasi pasien ( melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir, alamat ) 100 % Pengurangan risiko infeksi : 1. Penggunaan masker dan handscoon 100 % 2. Cuci tangan 6 langkah 100 % 21 Aster Ketepatan identifikasi pasien (melakukan identifikasi dengan menanyakan nama, tanggal lahir dan alamat) 100 % Pencegahan risiko infeksi (petugas menggunakan masker dan cuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah melakukan tindakan 100% 22 Poli Lansia Petugas menanyakan nama, tanggal lahir dan alamat pasien 100% Petugas melakukan layanan klinis sesuai SOP 100% Penggunaan masker dan cuci tangan 6 langkah 100% Kepastian Tepat Prosedur 100% Pencegahan Resiko Infeksi 100%
  • 64.
    64 c. Pelaporan insidenkeselamatan pasien Tim PMKP Puskesmas melakukan identifikasi, monitoring dan membuat laporan atas insiden/adverse event (yang berdampak terhadap keselamatan pasien) yang terjadi selama proses penyelenggaraan pelayanan klinis. Rekaman hasil kegiatan dipelihara dan dijaga sesuai ketetapan. d. Analisis dan tindak lanjut Tim PMKP Puskesmas melakukan analisa terhadap insiden/adverse event yang terjadi untuk kemudian membuat laporan hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut. Tindak lanjut diterapkan, dimonitoring dan dievaluasi ulang untuk disesuaikan dengan rencana tindak lanjut yang telah ditetapkan sebelumnya. e. Penerapan manjemen risiko Puskesmas menerapkan manajemen resiko dengan mengidentifikasi resiko terkait proses yang ada dalam penyelenggaraan UKP dan melakukan upaya pengurangan resiko sesuai kemampuan dan kebutuhan. Rekaman hasil kegiatan dipelihara dan dijaga sesuai ketetapan. 6. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum Puskesmas Kecamatan Cakung merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan/ penyempurnaan yang dibutuhkan untuk : 1) Terciptanya kesesuaian layanan. 2) Memastikan Kesesuaian dengan Standar Akreditasi Puskesmas. 3) Tercapainya peningkatan mutu. 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan Pelanggan Wakil manajemen mutu beserta tim mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pengukuran tingkat kepuasan pelanggan sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi No 16 Tahun 2014 Tentang pedoman Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik.Kegiatan survey dilakukan minimal 1 tahun sekali sesuai dengan waktu yang ditentukan. Hasil pengukuran kemudian dianalisa dan didistribusikan kepada pihak yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut yang sesuai.
  • 65.
    65 b) Audit Internal Puskesmasmelakukan Audit Mutu Internal secara periodik sesuai dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Lead Auditor. Pelaksanaan audit akan dilakukan oleh personal yang telah terlatih dan tergabung dalam Tim Auditor Internal. Hasil temuan Audit Mutu Internal dicatatkan dalam Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan. Tindakan Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas pelaksanaannya dan dicatatkan pada Laporan Audit yang sama. Laporan Hasil Audit ini akan disimpan oleh Lead Auditor, sebagai bahan dalam Tinjauan Manajemen. c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan dengan menggunakan daftar tilik Standar Operasional Prosedur (SOP) yang dilakukan setiap 6 bulan sekali. Pemantauan dan pengukuran kinerja dari tiap unit pelayanan dengan menggunakan KPI (Key Performance Indicator) yang dilakukan setiap bulan. d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pemantauan dan pengukuran hasil layanan secara kualitatif dan kuantitatif. Kualitatif melalui Survei Kepuasan Pelanggan, sedangkan kuantitatif melalui pengukuran indikator mutu dari tiap unit pelayanan. 3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai Puskesmas Kecamatan Cakung : 1) Menetapkan Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian tidak diinginkan yang terjadi pada pelanggan dan kesalahan administratif yang langsung ataupun tidak langsung berdampak kepada pelanggan yang terdiri dari dari : a) Kejadian Tidak Diharapakan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Potensial Cidera (KPC), Kejadian Tidak Cidera (KTC). b) Keluhan Pelanggan 2) Melakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap layanan yang tidak sesuai. 4) Analisis data 1) Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan pencapaian Indikator Kinerja , hasil survei , keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam
  • 66.
    66 penerapan Sistem ManajemenMutu Puskesmas Kecamatan Cakung 2) Wewenang dan Tanggung Jawab Koordinator Penunjang dan pelayanan kesehatan / Satuan pelaksana Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. 3) Kebijakan Operasional Puskesmas Kecamatan Cakung : 1. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta mengevaluasi apakah perbaikan berkesinambungan dari Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerjadapat dilakukan. Hal ini harus mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumbert lain yang relevan 2. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan : a. Kepuasan Pelanggan b. Kesesuaian pada persyaratan layanan 3. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan pencegah a. Pemasok ( Kecamatan ) b. Dokumen terkait : Prosedur Pemantauan Layanan Medis dan Analisa Data. 4) Peningkatan berkelanjutan Dapat dilakukan kegiatan inovasi tidap kegiatan / program yang berkelanjutan 5) Tindakan Korektif Melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan Perbaikan yang dilakukan sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
  • 67.
    67 Menetapkan prosedur untukpengendalian tindakan perbaikan dengan tahapan : 1) Meninjau ketidaksesuaian (temasuk keluhan pelanggan). 2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian. 3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan. 4) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan. 5) Meninjau tindakan perbaikan yang dilakukan untuk memastikan efektivitas. 6) Tindakan Preventif Puskesmas menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-sesuaian yang potensial. Menetapkan prosedur untuk tindakan pencegahan dengan : 1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya. 2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian. 3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan. 4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan.
  • 68.
    68 BAB VII PENUTUP Dokumen upayapeningkatan mutu Puskesmas sudah tersusun sudah tersusun, dimana dapat digunakan sebagai acuan dalam penerapan dan pemeliharaan Upaya Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Kecamatan Cakung, dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan pelayanan puskesmas kepada masyarakat sehingga dapat meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan pelayanan prima Dokumen Terkait : 1. Struktur Organisasi Puskesmas Kecamatan Cakung dan Kelurahan 2. Job Spesifikasi 3. Standar Kompetensi 4. Gap Analisis 5. Tupoksi/Uraian Tugas Karyawan 6. SK Penanggung Jawab Pelayanan dan Program 7. SK Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien 8. SK Penetapan Wakil Manajemen Mutu 9. SOP Pengendalian Dokumen 10.SOP Pengendalian Catatan Mutu 11.SOP Audit Mutu Internal 12.SOP Pengendalian Layanan Tidak Sesuai 13.SOP Permintaan Perbaikan dan Pencegahan 14.SOP Tinjauan Manajemen 15.SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan 16.SOP Penanganan Keluhan Pelanggan Resume : Dalam menyusun berdasarkan prinsip manajemen : 1. Kebijakan 2. Penetapan tim mutu dan tim audit internal 3. Penyusunan rencana kerja tim mutu 4. Penetapan Indikator Kinerja 5. Menyusun program kerja 6. Menyusun SPO untuk mencapai Indikator Kinerja 7. Pelaksanaan program kerja 2
  • 69.
    69 8. Audit internal 9.Tinjauan manajemen 10.TIndakan korektif dan tindakan preventif Ditetapkan di : J a k a r t a pada Tanggal : 1 Februari 2021 KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR JUNAIDAH NIP 196507171992032009